Apneia obstrutiva do sono e qualidade de vida em idosos portadores de marca-passo
Apneia obstrutiva do sono e qualidade de vida em idosos portadores de marca-passo
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal Brasileiro de Pneumologia
versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.45 no.1 São Paulo 2019 Epub 11-Fev-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20170333
INTRODUÇÃO
A apneia obstrutiva do sono (AOS), é um distúrbio respiratório muito comum, podendo acometer até um terço da população adulta e chegar a uma prevalência ainda maior nos idosos.1 A AOS tem sido associada a várias condições mórbidas, entre as quais doenças cardiovasculares, problemas ocupacionais e acidentes automobilísticos, resultando em diminuição da qualidade de vida (QV) e aumento da morbidade e da mortalidade.2-4
Entende-se que a QV é algo intrínseco, só possível de ser avaliada pelo próprio sujeito. Desde que as expectativas relacionadas à saúde e à habilidade de lidar com limitações podem afetar a percepção que uma pessoa tem da sua saúde e da sua satisfação com a vida; duas pessoas com a mesma condição de saúde podem apresentar QV bem diferentes.5-7
Nas últimas décadas, o Brasil apresentou uma nítida mudança demográfica com relação ao envelhecimento populacional, acompanhando o ritmo de muitos países em desenvolvimento. Estima-se que, em 2020, o Brasil terá a sexta maior população idosa do mundo, com cerca de 32 milhões de pessoas.8,9)
Os sinais e sintomas clássicos do adoecer mostram-se incapazes de expressar aspectos da vida relacionados ao mundo psíquico e social nos indivíduos idosos, pois o bem-estar na velhice está relacionado com o equilíbrio entre várias dimensões da QV. O conceito de saúde na velhice se traduz mais por sua condição de autonomia e independência do que pela presença ou ausência de doença.6,10 Nesse sentido, a autoavaliação, além de ser bastante prática, é um instrumento fortemente associado ao estado real de saúde das pessoas idosas.6,10,11
A AOS pode afetar domínios importantes da QV que permanecem não explorados durante o exame do sono, como limitações de atividades, aspectos emocionais e relações interpessoais. Assim, o presente estudo objetivou avaliar a QV em indivíduos idosos e sua associação com a AOS.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de corte transversal. A população foi composta por 72 pacientes idosos (idade ≥ 60 anos), portadores de marca-passo cardíaco, atendidos no Ambulatório de Marca-Passo do Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco (PROCAPE) da Universidade de Pernambuco, localizado na cidade do Recife (PE), no período entre dezembro de 2013 e setembro de 2014. A variável dependente foi a QV. Foram analisadas as seguintes variáveis independentes: idade, sexo, escolaridade, atividade física, ansiedade, depressão, uso de medicações psicotrópicas, presença de AOS, sonolência diurna excessiva, índice de massa corpórea, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio e diabetes mellitus. Pacientes com déficits cognitivos/neurológicos ou descompensação cardíaca foram excluídos. O protocolo de pesquisa foi elaborado em conformidade com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil. Depois de obtida a anuência para a realização dessa pesquisa no Ambulatório de Marca-Passo do PROCAPE, o projeto foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Oswaldo Cruz/PROCAPE através da Plataforma Brasil (CAAE no. 07859513.4.0000.5207). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentos de avaliação
Um único pesquisador realizou a coleta das informações. As informações relativas às variáveis demográficas e clínicas foram obtidas a partir de entrevista com o paciente utilizando fichas de coleta padronizadas.
Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey
O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) é um questionário genérico, autoaplicável, formado por 36 itens agrupados em oito domínios: capacidade funcional (CF), aspectos físicos (AF), dor, estado geral de saúde (EGS), vitalidade, aspectos sociais (AS), função emocional (FE) e saúde mental (SM).12
Hospital Anxiety and Depression Scale
O Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) possui quatorze itens, dos quais sete são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete para a depressão (HADS-D).13 Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a 3, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala. Para evitar a interferência de distúrbios somáticos nos escores, todos os sintomas de ansiedade/depressão relacionados a distúrbios físicos, como tonturas, dores de cabeça, insônia e fadiga, foram excluídos. Sintomas relacionados a distúrbios mentais graves também foram excluídos, uma vez que os estudos apontam que se trata de um instrumento válido e confiável para avaliar ansiedade e depressão em pacientes não psiquiátricos.14
Estudo do sono
Todos os participantes foram monitorizados no Laboratório do Sono e Coração do PROCAPE por uma noite com um monitor respiratório portátil validado (Embletta, PDS; Medcare, Reykjavik, Islândia) que avaliou continuamente oximetria, cinta toracoabdominal para detecção de esforço respiratório, fluxo aéreo através de cânula nasal de pressão, detector de posição, captura de parâmetros de frequência cardíaca provindo da oximetria de pulso e detecção de ronco. Apneia foi diagnosticada quando houve redução de mais de 90% do fluxo aéreo. Da mesma forma, hipopneia foi diagnosticada quando da redução de 30% do fluxo, associada a uma queda da saturação de 4%.14 O resultado final foi expresso em termos de índice de apneia-hipopneia, calculado dividindo o número total de apneias e hipopneias pelo tempo total no leito. Utilizou-se um valor maior ou igual a 15 eventos/h para o diagnóstico de AOS. Além disso, a escala de sonolência de Epworth15 foi utilizada para avaliar a sonolência subjetiva. Uma pontuação total > 10 foi considerada como presença de sonolência diurna excessiva.16
Análise estatística
Para a análise dos dados, as variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e relativas. Os dados numéricos foram apresentados por meio de médias, desvios-padrão e valores mínimos e máximos. As comparações de proporções entre dois ou mais grupos foram realizadas por meio do teste do qui-quadrado de Pearson. Para as comparações de médias, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes e o de Mann-Whitney para a comparação de medianas. Em todos os testes foi adotado o nível de significância de p < 0,05. A análise estatística foi realizada com o software Stata versão 12.1SE (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).
RESULTADOS
Dentre os 72 pacientes do estudo, 17 (23,6%) apresentaram AOS, dos quais 9 (52,9%) eram homens. A média de idade foi de 73,4 anos no grupo com AOS e de 70,8 anos no grupo sem AOS (p = 0,294). As demais características demográficas e clínicas dos pacientes com e sem AOS estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 Características demográficas e clínicas dos pacientes portadores de marca-passo com e sem apneia obstrutiva do sono.a
| Características | Grupos | p* | |
|---|---|---|---|
| Sem AOS | Com AOS | ||
| (n = 55) | (n = 17) | ||
| Sexo masculino | 18 (32,7) | 9 (52,9) | 0,132 |
| Idade, anos | 70,8 ± 8,7 | 73,4 ± 9,3 | 0,294 |
| IMC, kg/m2 | 27,4 ± 4,6 | 27,7 ± 5,0 | 0,790 |
| Baixo peso | 7 (13,0) | 2 (11,8) | 0,991 |
| Adequado ou eutrófico | 19 (35,2) | 6 (35,3) | |
| Sobrepeso | 28 (51,9) | 9 (52,9) | |
| Nível de escolaridade | 0,948 | ||
| Analfabeto | 14 (25,5) | 5 (29,4) | |
| Alfabetizado | 27 (49,1) | 8 (47,2) | |
| Ensino fundamental ou mais | 14 (25,5) | 4 (23,5) | |
| Atividade física | 12 (21,8) | 3 (17,6) | 0,711 |
| Ansiedade | 0,888 | ||
| Normal | 31 (56,4) | 9 (52,9) | |
| Leve | 13 (23,6) | 5 (29,4) | |
| Moderada ou severa | 11 (20,0) | 3 (17,6 | |
| Depressão | 0,726 | ||
| Normal | 41 (74,5) | 13 (76,5) | |
| Leve | 4 (7,3) | 2 (11,8) | |
| Moderada ou severa | 10 (18,2) | 2 (11,8) | |
| Uso de medicações psicoativas | 8 (14,5) | 3 (17,6) | 0,756 |
| Sonolência diurna excessiva | 0,947 | ||
| Normal | 17 (30,9) | 5 (29,4) | |
| Risco moderado | 5 (9,1) | 2 (11,8) | |
| Risco elevado | 33 (60,0) | 10 (58,8) | |
| IAH, eventos/h | 7,4 [4,5-12,0] | 26,9 [23,2-35,7] | <0,001 |
| SpO2 mínima, % | 87 [79-90] | 82 [72-84] | 0,006 |
| Índice de dessaturação (n dessaturações/h) | 7,4 [3,2-12,6] | 29,0 [18,0-34,9] | 0,000 |
| Tempo com SpO2 < 90%, h | 0,5 [0-2,1] | 2,8 [1,4-9,9] | 0,002 |
| Comorbidades | |||
| Infarto agudo do miocárdio | 10 (18,5) | 4 (23,5) | 0,651 |
| Hipertensão arterial sistêmica | 42 (77,8) | 13 (76,5) | 0,910 |
| Diabetes mellitus | 14 (25,9) | 1 (5,9) | 0,077 |
| Dislipidemia | 18 (34,0) | 6 (33,3) | 0,961 |
AOS: apneia obstrutiva do sono; IMC: índice de massa corpórea; e IAH: índice de apneia-hipopneia. aValores expressos em n (%), média ± dp ou mediana [intervalo interquartil]. *Proporções comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson; médias, pelo teste t de Student; e medianas, pelo teste de Mann-Whitney.
Considerando-se os oito domínios do SF-36, a média do escore da população estudada foi de 56,6 no physical component summary, que engloba as dimensões físicas do SF-36 (CF, AF, Dor e EGS); entre esses domínios, a menor média de escore alcançado foi no AF (49,0 ± 25,6) e a maior foi no Dor (60,8 ± 28,3). Já no mental component summary, que é constituído pelas dimensões Vitalidade, AS, FE e SM, a média do escore atingido foi de 69,2, sendo o domínio SM com a menor pontuação (67,6 ± 26,8) e o AS com a maior (70,5 ± 29,9).
Não houve diferenças entre os grupos com e sem AOS quando se avaliou cada um dos domínios separadamente. Todavia, destacamos que, em cinco domínios (CF, AF, Vitalidade, FE e SM), o grupo com AOS apresentou escores mais elevados. No grupo com AOS, o menor escore obtido foi no domínio AF (50,0 ± 29,3), e o maior foi no Vitalidade (75,6 ± 17,1). Comparando-se as médias obtidas em cada domínio do SF-36, observou-se que os escores mais altos foram aqueles relacionados aos componentes mentais do SF-36 (Vitalidade, AS, FE e SM; Tabela 2).
Tabela 2 Comparação de médias relativas aos domínios do Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey entre os pacientes portadores de marca-passo com e sem apneia obstrutiva do sono.a
| Domínios | Grupos | p* | |
|---|---|---|---|
| Sem AOS | Com AOS | ||
| (n = 55) | (n = 17) | ||
| Capacidade física | 57,3 ± 25,9 | 67,1 ± 24,2 | 0,171 |
| Aspectos físicos | 48,6 ± 30,6 | 50,0 ± 29,3 | 0,872 |
| Dor | 61,4 ± 27,6 | 59,2 ± 31,4 | 0,783 |
| Estado geral da saúde | 57,4 ± 19,5 | 56,4 ± 20,7 | 0,847 |
| Vitalidade | 66,6 ± 24,4 | 75,6 ± 17,1 | 0,164 |
| Aspectos sociais | 71,1 ± 29,8 | 68,4 ± 31,0 | 0,743 |
| Função emocional | 69,1 ± 30,0 | 72,5 ± 31,7 | 0,683 |
| Saúde mental | 66,6 ± 27,5 | 70,8 ± 25,1 | 0,576 |
AOS: apneia obstrutiva do sono. aValores expressos em média ± dp. *Teste t de Student para amostras independentes.
Com relação aos sintomas de ansiedade, 40 pacientes (55,6%) apresentaram escores dentro da faixa de normalidade; 18 (25,0%) apresentaram sintomas leves; e apenas 14 pacientes (19,4%) apresentaram sintomas moderados ou graves, dos quais apenas 3 pacientes (21,4%) tinham AOS. Não foi observada associação entre essa variável e AOS (p = 0,89; Figura 1).
Figura 1 Distribuição dos escores de ansiedade avaliados pelo Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety entre os pacientes portadores de marca-passo com e sem apneia obstrutiva do sono.
No tocante aos sintomas de depressão, 54 pacientes (75,0%) apresentaram escores dentro da categoria normal; 6 pacientes (8,3%) apresentaram sintomas leves de depressão; e 12 pacientes (16,6%) apresentaram sintomas moderados ou graves, dos quais 2 (16,6%) tinham AOS. Sintomas depressivos não se mostraram significativamente associados à AOS (p = 0,73; Figura 2).
Figura 2 Distribuição dos escores de depressão avaliados pelo Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression entre os pacientes portadores de marca-passo com e sem apneia obstrutiva do sono.
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou a QV em pacientes idosos com e sem AOS e encontrou dados interessantes. A comparação das médias das variáveis relativas aos domínios do SF-36 entre os pacientes com e sem AOS não mostraram associações entre a QV e a presença da AOS. Nenhuma dimensão do referido instrumento mostrou associação com AOS.
Por se tratar de um estudo cuja população foi constituída exclusivamente por idosos, algumas especificidades dessa população podem justificar os resultados obtidos. Com o passar dos anos, quase todas as funções fisiológicas deterioram-se, o que contribui para que o sono dos idosos seja mais desestruturado. Assim, espera-se que os distúrbios respiratórios do sono e a prevalência da AOS aumente com a idade.17) No entanto, a frequência de AOS foi relativamente baixa (~24%) em comparação à de outros estudos populacionais com subgrupos de mesma idade (~37% a 44%).1,18 O índice de massa corpórea mais baixo (~27 kg/m2) e o uso de monitorização portátil, que utilizou um critério mais rigoroso de dessaturação (diferença de 4%), sem a utilização de eletrocardiograma, podem ter contribuído para esse achado.18 Entretanto, essa realidade não implica que haja, necessariamente, um impacto negativo na QV. É importante destacarmos que o instrumento utilizado para a avaliação da QV, o SF-36, é baseado na percepção que o sujeito tem da sua vida, ou seja, uma avaliação subjetiva que sofre a interferência de vários fatores. Assim, mesmo apresentando todo o quadro de limitações impostas pela idade, o idoso pode perceber isso de várias formas. Um dos fatores relacionados com a boa saúde em idosos é o engajamento social nas atividades de vida diária e esse aspecto não é contemplado nas escalas que avaliam a QV e nas escalas de ansiedade e depressão.
Martínez-García et al.19) também não encontraram uma associação significativa entre a presença de AOS em idosos e prejuízo na QV (utilizando-se o SF-36) ao realizarem um estudo cujo objetivo principal foi analisar o impacto dos sintomas relacionados à AOS, especialmente a sonolência diurna excessiva na QV de uma população com mais de 65 anos de idade (n = 103), comparando-a com sujeitos jovens (n = 109). Os pesquisadores ressaltaram o fato de que muitos estudos indicam que os idosos atribuem a presença da sonolência diurna excessiva à idade, ao uso de certas medicações ou à redução da capacidade física, mas não a uma condição patológica.19
Sabe-se que alguns distúrbios mentais graves relacionados principalmente com a atividade verbal, a atenção, a memória e a reflexão lógica atingem as pessoas idosas.20) O déficit cognitivo frequentemente observado nos idosos pode também ter contribuído para uma avaliação distorcida da QV no presente estudo. Por sua vez, o déficit cognitivo pode estar associado à AOS.21-23
Outro aspecto que pode explicar os resultados obtidos diz respeito ao perfil da população estudada. Trata-se de pessoas predominantemente de uma realidade social marcada por muitas restrições, que se utilizam do serviço público de saúde por não terem uma condição socioeconômica favorável. É um público que se mostra carente de atenção e não dispõe de tempo durante as consultas de saúde para falar sobre sua vida e sua saúde como um todo. O momento da aplicação dos questionários foi, para muitos, segundo o relato dos próprios pacientes, um momento em que se sentiram escutados e acolhidos. Esse sentimento pode ter contribuído para que os sintomas negativos tenham sido subestimados como reflexo da sua condição de vida.
Glebocka et al.20) estudaram 63 pacientes com o objetivo de avaliar as relações entre AOS, QV e desempenho psicológico. Eles concluíram que não houve diferenças entre indivíduos com e sem AOS em termos de emoções positivas ou negativas experienciadas. Uma das possíveis explicações para a ausência de distúrbios psicológicos nos pacientes com AOS foi o fato de que pode ter havido uma melhora de seu humor após a admissão no hospital face à antecipação em ser cuidado por profissionais de saúde e receber um diagnóstico.
Todos os domínios estudados por Dutt et al.4 e Lacasse et al.24 foram afetados pela AOS, sugerindo uma QV ruim naqueles pacientes, resultado corroborado por Iacono Isidoro et al.,25 que destacaram que até a AOS leve interfere na QV. Entretanto, a média de idade dos indivíduos naqueles estudos não passava de 60 anos.4,24,25) Além disso, alguns estudos apontaram prejuízos na QV influenciados pela presença de AOS.26-30) Todavia, devemos destacar que grande parte desses estudos não foi conduzida em pacientes idosos. Mesmo nos poucos estudos realizados com idosos, há de se considerar diferenças em relação à média de idade da população estudada. Por exemplo, Baldwin et al.31 observaram um impacto negativo em todos os domínios do SF-36 na população de idosos estudada por eles, cuja média de idade foi de 63,2 anos. Tal média difere daquela observada em nosso estudo (72,1 anos), que se aproxima da média de idade do estudo de Martínez-García et al.,19 que destacaram que muitos autores têm proposto a existência de dois tipos de AOS, dependendo da idade. Uma que aparece em indivíduos mais jovens, apresentando uma sintomatologia mais evidente, e outra que aparece nas idades mais avançadas e que tem um impacto mais incerto. Os fatores associados aos indivíduos que dormem bem diferem nos mais velhos e nos mais novos. Essas diferenças refletem uma progressão relacionada à idade, que é universal, mais do que um fenômeno especificamente cultural.30
Outro aspecto digno de nota é a possível influência de fatores de confusão na associação entre QV e AOS, como estilo de vida, doenças crônicas e uso regular de medicações psicotrópicas.19 Em idosos, existem doenças subdiagnosticadas que alteram a QV e afetam o sono.
A população estudada apresenta algumas características que podem limitar a validade externa dos nossos resultados: todos os idosos avaliados eram portadores de marca-passo cardíaco e uma proporção significativa deles era composta por analfabetos ou possuía um nível muito baixo de escolaridade. Embora o desenho do estudo não permita conclusões acerca de uma relação causa-efeito, ressaltamos a inclusão, em nosso estudo, de um grupo de comparação com os idosos portadores de marca-passo com AOS.
Os resultados do presente estudo indicam que, na presente amostra, não houve uma associação entre a QV em idosos portadores de marca-passo e AOS.