Descrição do método de coleta de evidência

Foram realizadas buscas ativas nas bases de dados Pubmed/MEDLINE, EMBASE, Scielo/LILACS e Bibiloteca Cochrane utilizando os seguintes termos descritivos (MeSH terms): Sleep Apnea Syndromes, Sleep Disorders, Sleep Apnea, Obstructive; Sleep Initiation and Maintenance Disorders, Circadian Rhythm, Sleep, REM/physiology*, Snoring, Disorders of Excessive Somnolence, Restless legs Syndrome, Comparative Effectiveness Research, Polysomnography, Actigraphy, Sleep; Monitoring, Physiologic; Monitoring Ambulatory, home care services, laboratory techniques and procedures, complications, adverse effects, Severity of Illness Index, Mortality, Patient Compliance, Patient Education as Topic, Patient Selection, Attitude of Health Personnel*, Decision Making, Physician-Patient Relations*,Therapy, adverse effects, quality of life, Continuous Positive Airway Pressure, Positive-Pressure Respiration, CPAP, BI-level Positive Airway Pressure, BIPAP, Automatic Positive Airway Pressure, APAP Servo, Orthodontic Appliance Design, Orthodontic Appliances, Oral; Occlusal Splints, Orthodontic Appliances, Dental Arch/pathology, Airway resistance, nasal cavity/physiopathology; nasal obstruction, rhinomanometry, supine position, Removable, Hygiene, weight loss, Drug Therapy, Speech Therapy, Position, Patient Positioning, Posture; Surgical Procedures, Operative; Oral Surgical Procedures, Surgery, Surgery, Oral; Catheter Ablation, Laser Therapy, Cryosurgery, electrocoagulation, Otorhinolaryngologic Surgical Procedures, Tracheostomy, Nose/surgery, Pharynx/surgery, Palate/surgery, Tongue/surgery, Uvula/surgery, Adenoids/surgery, Adenoidectomy, Tonsillectomy, Facial Bones/surgery, Maxilla/surgery, Mandibular Advancement, pain, postoperative; postoperative hemorrhage, postoperative complications.

Graus de recomendação e força de evidência

Objetivo

Avaliar as modalidades de tratamento para a síndrome da apneia obstrutiva do sono e ronco enfocando dados sobre o tratamento clínico, uso de aparelhos intraorais, pressão positiva e tratamento cirúrgico.

Introdução

O tratamento da SAOS é de fundamental importância. Os recentes conhecimentos sobre a fisiologia e fisiopatologia da doença ainda são pontos de necessário aprofundamento, tanto aos profissionais da saúde como aos pacientes que necessitam o diagnóstico e o tratamento.

A evolução natural da doença com o aparecimento de graves comorbidades precisa ser enfatizada de maneira precoce, pois a adesão a qualquer modalidade terapêutica passa pelo envolvimento e pela persistência tanto da equipe profissional como do paciente.

A escolha pela melhor opção terapêutica ainda está por se elucidar. A existência de vários métodos de tratamento pressupõe um tratamento individualizado, específico a cada paciente, levando-se em conta os fatores anatômicos, índices de gravidade da doença, comorbidades, adesão ao tratamento e a necessidade de um seguimento periódico baseado em critérios objetivos.

O envolvimento multidisciplinar e multiprofissional é a melhor alternativa a ser oferecida, independentemente da opção de tratamento a ser escolhida.

1. Há benefícios na indicação do uso de aparelhos de pressão positiva na via aérea superior (PAP) para tratamento da SAOS?

O PAP consiste em um método não invasivo de aplicação de pressão positiva na via aérea superior, evitando o seu colapso por meio da formação de um coxim pneumático. Ele é eficaz na melhoria dos sintomas da SAOS, da sonolência diurna na escala de Epworth, na qualidade de vida medida em questionários específicos e reduz as complicações cardiovasculares^{1 , 2} (A) ³ (B). Há diferença significativa de - 9,48 na escala de Epworth sobre sonolência diurna, diminuindo de 16,13 (± 1,03) antes do tratamento para 6,65 (± 0,68) após. Avaliando-se a saúde física e mental por meio do Short Form Health Survey (SF-36) observamos melhoria da saúde física de + 4,18 (p < 0,002), passando de 46,53 (± 1,92) para 50,71 (± 1,58), sem diferença para a saúde mental (p = 0,606). A análise do impacto da sonolência diurna excessiva por meio do Functional Outcomes Sleep Questionnaire (FOSQ) mostra melhoria da produtividade geral de + 3,99 (p < 0,002) e da vigilância de + 8,52 (p < 0,00)¹ (A).

O uso do PAP, com nível de pressão aplicada de 8,8 cm H₂O (± 1,6), está associado à redução significante de 1,5 mmHg (95% IC 0,4-2,7) na média da medida ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA), sendo redução de 2,1 mmHg (95% IC 0,4-3,7) para pressão sistólica e 1,3 mmHg (95% IC 0,2-2,3) para pressão diastólica. Há significante recuperação do descenso noturno fisiológico da pressão arterial em pacientes hipertensos com SAOS, com redução de 2,1 mmHg (95% IC 0,5-3,6), apresentando impacto positivo na redução de riscos cardiovasculares⁴ (A).

Estima-se que o uso do PAP reduziria em 0,89 mmHg na média da pressão arterial de 24 horas para cada melhoria de 10 pontos do índice apneia-hipopneia e reduziria em 1,39 mmHg para cada uma hora aumentada de uso efetivo do PAP⁵ (A).

Pacientes com SAOS tratados com PAP e submetidos a teste automobilístico apresentam melhor desempenho e menor tempo de reação aos estímulos comparados com placebo, sugerindo que o tratamento com PAP pode reduzir a taxa de acidentes automobilísticos em pacientes com SAOS⁶ (B).

Existem tipos diferentes de PAP: o PAP convencional e mais utilizado é aquele com pressão fixa ou contínua, o CPAP. Na tentativa de aumentar o conforto e a adesão dos pacientes, modificações do CPAP foram desenvolvidas, acarretando maiores custos, como o CPAP com redução da pressão na fase expiratória. Outro tipo é o APAP, ou PAP automático, que permite o ajuste automático da pressão a partir de variáveis como ronco, fluxo, saturação de O₂. Porém, estudos comparando o CPAP com o CPAP com alívio expiratório e com o APAP não mostraram superioridade entre eles na adesão dos pacientes, tampouco melhores resultados clínicos⁷ (A) ^{8 - 11} (B). Há diferenças significativas na redução da escala de Epworth (p = 0,031) e maior tempo tolerável de PAP (p = 0,047) para a forma automática em relação ao PAP fixo. Todos os outros parâmetros avaliados não apresentam diferença significativa entre os dois tipos de PAP: pressão média utilizada, índice de apneia-hipopneia residual, teste de vigilância psicomotora, sonolência objetiva no teste de Osler, melhoria na qualidade de vida, na saúde física e mental⁷ (A).

O bilevel é uma variação de PAP que utiliza níveis de pressão inspiratória e expiratória independentes. Está indicado para casos específicos de pacientes com SAOS e doença pulmonar, síndrome da hipoventilação pela obesidade e pacientes que necessitam de elevada pressão de CPAP (> 15 cm H₂O)¹² (B) ¹³ (C). Há ainda o servoventilador, que faz o ajuste automático da pressão por análise ventilação a ventilação, efetivo para tratar casos com predomínio de apneias mistas, respiração de Cheyne-Stokes e apneia complexa¹⁴ (B).

Diante disso, os PAP estão indicados para tratar os pacientes com SAOS sintomática, em especial casos moderados e severos. Ainda há controvérsias sobre a eficácia da PAP para SAOS leve, com a limitação da menor adesão por parte desses pacientes, que em geral são menos sintomáticos. Dessa forma, o PAP poderia ser uma segunda opção para os casos leves^{1 , 2} (A) ^{3 , 17} (B). Pacientes com SAOS leve utilizam tempo médio de PAP (3,53 h/noite), o que permite reduzir o IAH para 4,24 na noite. A utilização do PAP na SAOS leve melhoria os sintomas de ronco, sonolência diurna e irritabilidade, mas não leva a melhoria significativa nas escalas Sonolência de Epworth, qualidade de vida (SF36), na função neurocognitiva, do humor ou no controle pressórico¹⁸ (B).

2. Como deve ser o seguimento de pacientes em uso de PAP?

A indicação do uso da pressão aérea positiva (PAP) para o tratamento da SAOS pressupõe um tratamento vitalício. Os critérios de adesão à terapia com PAP definem o uso mínimo de 4 horas por noite em 70% das noites num período de 30 dias consecutivos¹⁷ (B).

A adesão à terapia com PAP tem índices bastante variáveis. Definindo-se a aderência com mínimo de 4 horas por noite, os índices de não adesão têm variado entre 29% a 83%. Mesmo com alta efetividade no controle da SAOS, a baixa adesão determina a falha do tratamento¹⁸ (D).

O seguimento do uso de PAP deve ser feito por meio de medidas objetivas. O armazenamento de dados de uso vem sendo realizado nos próprios equipamentos e permite a emissão de um relatório informando todos os dados. A análise periódica desses relatórios permite o acompanhamento, bem como solucionar fatores que atrapalhem o correto uso^{9 , 19} (B)²⁰ (D).

A avaliação de diferentes impactos na qualidade de vida de usuários de PAP, medida por diferentes questionários Escala de Sonolência de Epworth (ESE) e Funcional Outcomes Sleep Questionnaire (FOSQ), além dos Múltiplos Testes de Latência do Sono (MSLT), revela que o tempo ideal de uso mínimo deveria ser 6 horas por noite²¹ (B).

Vários fatores preditivos têm sido listados para a melhoria na adesão em longo prazo da terapia com PAP. Desde o tipo de titulação, diferentes tipos de pressão, uso de umidificadores, troca de interfaces (máscaras) até medidas educacionais e comportamentais²² (D).

O uso de diferentes equipamentos de PAP, com a incorporação de recursos tecnológicos e consequente aumento nos custos, como redução da pressão expiratória, automatizados - APAP, além do Bilevel e dos servoassistidos, ainda não demonstrou melhoria na adesão a longo prazo. Aparentemente, os pacientes preferem o uso de Auto PAP, porém não houve melhoria estatística significante na comparação com a pressão fixa. O uso de umidificadores também não significou melhoria na adesão^{18 , 22} (D) ²³ (B).

Existem diferentes interfaces ou máscaras disponíveis. As máscaras nasais tipo pillow e oronasal devem ser alternativas à falha no uso da máscara nasal - a qual é a primeira opção. A máscara facial é uma opção na obstrução nasal e em casos de ressecamento nasal que limitam o uso da máscara nasal²⁴ (B). O uso adequado das máscaras com a correta adaptação deve ser fator de acompanhamento frequente na avaliação da adesão^{18 , 22} (D).

Para melhoria da adesão, a implantação de medidas educacionais como a apresentação prévia da terapia de PAP é importante²⁵ (B), além de encorajamento e reforço na importância do seu uso, necessitando estreitar o relacionamento médico-paciente. Estima-se que somente 48% dos pacientes com indicação utilizarão a PAP e colaboram para esta adesão um maior IMC do paciente, um maior grau do distúrbio respiratório, o maior nível de conhecimento sobre o SAOS e ter maior nível econômico²⁶ (B). Uma alternativa para aumentar esta adesão está na realização de apoio intensivo aos pacientes que vão iniciar a PAP, que incluiu visitas domiciliares mensais, reforço na educação e monitorizarão dos resultados obtidos por meio de nova polissonografia. Estas medidas conseguiram aumentar o uso de PAP (sem diferenças significativas entre CPAP ou Bilevel) de 68% para 88% dos pacientes²⁷ (B). A terapia cognitiva comportamental tem papel importante no aumento da média de uso dos equipamentos²⁸ (B).

A gravidade da doença com valores de IAH mais significativos não tem sido apontada isoladamente como fator facilitador na adesão. A presença de sonolência excessiva diurna avaliada pela escala de sonolência de Epworth - acima de 10 - tem se associado a maior adesão¹⁹ (B).

3. Quais são as indicações, limitações e possíveis complicações do aparelho intraoral (AIO)?

Os AIO podem ser divididos em dispositivos de avanço mandibular e retentores linguais. Esses aparelhos possuem diversos modelos e podem ser feitos por vários tipos de materiais. A sua utilização é recomendada a pacientes com SAOS leve a moderada ou com ronco primário, que preferiram o AIO ao CPAP ou tiveram problema de adaptação do CPAP³¹ (D).

Os aparelhos de avanço mandibulares proporcionam a redução média de 14,1 eventos respiratórios obstrutivos no IAH (95% IC 7,4 a 20,8; p = 000,1), quando comparados ao uso de AIO sem avanço mandibular, mostraram redução média de 0,9 eventos (p = 0,69) e ao controle apresentaram redução média de um evento (p = 0,67), ambos sem significância estatística. Aparelhos de avanço mandibulares reduzem o escore da escala de sonolência de Epworth em 3,3 (95% IC 1,8-4,8) e têm taxa de abandono de tratamento de 14,8% dos casos³² (B).

Comparando o AIO de avanço mandibular com AIO sem avanço há redução significante na escala de sonolência de Epworth (9 ± 1 vs. 7 ± 1 com p < 0,0001, respectivamente). Como medida objetiva de sonolência foi usado o teste das latências múltiplas do sono onde, com o uso do aparelho com avanço mandibular, apresenta latência média de 10,3 ± 0,5 minutos comparada com 9,1 ± 0,5 minutos do aparelho placebo (p = 0,01)³³ (B).

O AIO de avanço mandibular após 4 semanas de uso proporciona a redução da pressão arterial média das 24h, devido principalmente às reduções da pressão sistólica e diastólica enquanto acordado, com diminuição de -3,0 ± 1,0 para PAS (95% IC -5,7-0,4), com p = 0,003 e -3,1 ± 0,8 para PAD (95% IC -5,2 - 1,1), com p < 0,001. A polissonografia demonstra aumento da saturação de oxigênio de 2 ±1 (95% IC 1-4), com p < 0,001 e redução do IAH de -12 ±1 (95% IC -16 - 8), com p < 0,0001³⁴ (B).

Comparando o AIO com avanço mandibular com o CPAP, o último é mais eficaz para todo grau de gravidade da SAOS. A resposta completa (redução do IAH > 50% e IAH < 5h) é obtida em 73,2% dos usuários de CPAP e em 42,8% dos pacientes tratados com aparelho de avanço mandibular. Considerando-se como falha de tratamento não atingir a redução de 50% de IAH há falha de 5,3% dos casos em uso de AIO com avanço mandibular e 3,5 % com CPAP. Considerando pacientes com SAOS moderadas a resposta completa com o AIO aumenta para 58,3%, enquanto em pacientes com SAOS grave reduz para 31,2%. Existe uma aceitação maior do uso do AIO (71,2%) quando comparado ao CPAP (8,5%), porém a taxa de abandono é maior com o AIO (16,6% vs. 6,9% de intolerância ao tratamento)³⁵ (B). O AIO também é considerado mais fácil de usar do que o CPAP (escala de 1 a 6: AIO 1,8 ± 1,1; CPAP 3,1 ± 1,5 com p < 0,05)³⁶ (B).

Comparado com AIO placebo, o aparelho com avanço mandibular apresentou uma proporção maior de efeitos colaterais: desconforto em mandíbula (p < 0,0001), sensibilidade dental (p < 0,0001) e sialorreia (p < 0,05); porém essas queixas eram consideradas leves pelos pacientes³³ (B).

Em um estudo, o retentor lingual apresentou falha em 54,5% dos casos, enquanto o aparelho de avanço mandibular não obteve sucesso em 31,8%. Todos os pacientes que utilizaram o aparelho de avanço mandibular ficaram satisfeitos com o dispositivo, enquanto apenas 59,1% consideraram o retentor lingual satisfatório. Houve preferência para o aparelho de avanço mandibular para 90,9% dos indivíduos estudados³⁷ (B).

4. Quais são as outras opções de tratamento clínico para o ronco e SAOS?

Têm-se, além dos aparelhos de pressão positiva (PAPs) e dos dispositivos AIO, outras opções de tratamento não cirúrgico para os pacientes portadores de ronco primário e SAOS. Dentre elas, tornam-se relevantes as seguintes opções: higiene do sono, perda ponderal, terapia posicional, tratamento medicamentoso e fonoterapia (exercícios mio e orofaciais).

A perda ponderal, por meio de cirurgias bariátricas e de dietas de baixas calorias, é efetiva e comprovada³⁸ (A) e tem sido advogada como uma das primeiras opções de tratamento para SAOS em pacientes obesos^{38 , 39} (A). Pode-se afirmar que tratamento com dieta de baixas calorias para pacientes com obesidade e SAOS moderada e grave reduz significativamente o IAH, de 37 para 23 eventos/h após perda média de 20 Kg, e que aqueles portadores de SAOS grave são os que se beneficiam mais significativamente com este tipo de intervenção³⁸(A). Há redução significativa do IMC acompanhada de redução no IAH ³ (B) ^{40 , 41} (D).

Obesos mórbidos avaliados com polissonografia antes de três meses após a cirurgia bariátrica apresentam perda de peso que variou de 17,9 Kg/m² até 55,3 Kg/m², passando de apneia severa de IAH = 54,7 eventos/h (95% IC 49-60) para apneia leve-moderada com IAH = 15,8 eventos/h (95% IC 12,6-19,0); portanto a cirurgia bariátrica reduz significativamente a apneia/hipopneia sem curar a SAOS, mas minimiza as suas complicações⁴² (B).

Higiene do sono, nomenclatura designada para a realização de medidas com potencial para interferir em hábitos que possam prejudicar a qualidade do sono ou induzir a distúrbios respiratórios do sono, é teorizada como medida benéfica para pacientes com distúrbios do sono em geral. As medidas incluídas na denominação higiene são evitar a privação de sono, dormir em cama confortável, evitar bebidas cafeinadas ou estimulantes da vigília antes de dormir, realizar atividade física durante o dia, evitar cochilos em horários não usuais e evitar consumo de bebidas alcoólicas antes de dormir³⁹ (A). Poucos estudos avaliando a higiene do sono estão disponíveis, porém um trabalho demonstrou aumento na colapsabilidade da via aérea superior (VAS) em pacientes submetidos à privação de sono⁴³ (B). O real valor destas primeiras medidas de higiene do sono ainda não está bem estabelecido, bem como quão efetivas elas são na redução dos sintomas de pacientes com distúrbios respiratórios do sono. Há falta de trabalhos prospectivos, randomizados e controlados para verificar a efetividade das técnicas de higiene do sono para a SAOS³⁹ (A). Apesar da ausência de evidência científica, estas medidas devem ser realizadas em pacientes com SAOS como opção inicial, já que não prejudicam outras opções de tratamentos que se mostram eficazes como os PAPs. Utilizar medidas de higiene do sono é importante, pois o tempo de sono por noite está associado com maior risco de morte. Pequena duração do sono aumenta o risco relativo de morte em 12% (RR = 1,12; 95% IC 1,061,18; p < 0,01) e muitas horas de sono também aumentam o risco relativo de morte em 30% (RR = 1,30; 95% IC 1,221,38; p < 0,0001)⁴⁴ (A). Pequena duração de sono também está relacionada com obesidade infantil (OR = 1,89; 95% IC 1,46-2,43) e em adultos (OR = 1,55; 95% IC 1,43-1,68), com p < 0,0001⁴⁵ (A). A privação do sono modifica mais o humor do que o desempenho cognitivo ou motor⁴⁶ (A).

Outra modalidade de tratamento não cirúrgico para a SAOS são os denominados exercícios orofaríngeos, que consistem em exercícios isométricos e isotônicos envolvendo a língua, o palato mole e a parede lateral da faringe, incluindo funções de sucção, deglutição, mastigação, respiração e fala, necessitando de avaliação da articulação temporomandibular prévia. Essa modalidade se mostrou benéfica em pacientes com SAOS moderada. Os critérios de avaliação foram objetivos (parâmetros polissonográficos) e subjetivos, como sintomas subjetivos do sono, incluindo intensidade de roncos, sonolência excessiva diurna (SED) e qualidade subjetiva do sono. Os exercícios orofaríngeos permitem redução significativa do IAH, de 22,4 ± 4,8 para 13,7 ± 8,5 eventos/h, melhoria dos parâmetros subjetivos do sono e redução significativa na medida da circunferência cervical (de 39,6 ± 3,6 para 38,5 ± 4,0 cm), quando comparados ao grupo controle⁴⁷ (B).

A terapia medicamentosa tem sido pesquisada como alternativa para tratamento do ronco e da SAOS. Apesar de alguns estudos indicarem que o tratamento clínico para rinite alérgica em pacientes com ronco ou SAOS sem indicação de cirurgia nasal é ineficiente na redução do IAH e da intensidade dos roncos, há trabalho que demonstra redução da gravidade da SAOS (analisando o IAH), sem alterações na intensidade dos roncos (avaliados objetivamente) com uso de fluticasona intranasal na dose de 100 mg por dia durante 4 semanas⁴⁸ (B).

O tratamento medicamentoso para controle do hipotireoidismo e da acromegalia, com reposição de hormônios tireoidiano e com supressão da secreção do GH respectivamente, mostra-se efetivo na redução do IAH e na melhoria de outros parâmetros polissonográficos, antes mesmo de a perda ponderal consequente destes tratamentos ocorrer⁴⁰ (D).

Os pacientes que possuem IAH pelo menos duas vezes maior em posição supina quando comparada com outras posições durante o sono, possuem a chamada apneia posicional. Terapia posicional é o nome dado ao tratamento realizado para evitar a posição supina durante o sono. Estudo comparativo para observar a efetividade da terapia posicional com o CPAP em pacientes portadores da apneia posicional (IAH < 5 em posição não supina) demonstra que o CPAP reduz significativamente o IAH e eleva a saturação mínima de oxihemoglobina em relação à terapia posicional. É importante salientar que a terapia posicional se mostrou efetiva, mesmo com resultados inferiores ao CPAP, além de ter sido altamente eficiente para reduzir o tempo em que o paciente ficou em posição supina durante o sono⁴⁹ (B). Comparando-se pacientes com apneia posicional (IAH < 5 em posição não supina) recebendo terapia posicional ou CPAP observa-se que as duas modalidades de tratamento tiveram resultados semelhantes na redução do IAH e na elevação da saturação mínima de O₂, mantendo a arquitetura e eficiência do sono sem diferenças significativas⁵⁰ (B). Estudando pacientes com apneia posicional em tratamentos com terapia posicional e CPAP observouse normalização do IAH (IAH < 10) em 13 dos 18 pacientes tratados com terapia posicional e em 16 dos 18 tratados com CPAP. Além disso, o grau de redução do IAH foi maior durante o tratamento com o CPAP⁵¹ (B).

5. Qual é o impacto do tratamento nasal no controle do ronco/SAOS?

Não se sabe ao certo qual é o papel da obstrução nasal na fisiopatologia da SAOS, além de ser discutível o melhor momento para indicação de correção cirúrgica da obstrução nasal⁵²(B). Recente revisão sistemática sobre cirurgia nasal para tratamento da apneia obstrutiva demonstra melhoria na qualidade do sono (p < 0,001), reduz a sonolência diurna e o ronco (p < 0,05); porém não melhoria o índice de apneia e hiponeia (IAH) das polissonografias (p = 0,69)⁵³ (B). Pacientes com SAOS apresentam maior frequência de sintomas e alterações nasais quando com parados a controles, com 49,8% de casos de hipertrofia de concha nasal contra 31% de pacientes sem apneia (p = 0,01) e mais desvio de septo. Não há diferenças significativas entre os desvios de septo graus I e II, porém pacientes com apneia apresentam mais desvio de septo grau III (5,8% vs. 1%, com p = 0,048)⁵⁴ (B).

Vários são os trabalhos que utilizaram a rinomanometria ou a rinometria acústica para avaliar a cavidade nasal de pacientes com SAOS, e muitos deles demonstraram que pacientes com SAOS apresentam maior resistência nasal e valores menores de área e volume das fossas nasais quando comparados com controles^{55 - 57} (B).

Não há benefício do emagrecimento para correção da obstrução nasal, pois a perda de peso em pacientes com sobrepeso ou obesos (IMC 28-40 Kg/m²) e portadores de SAOS moderada permite redução dos valores do IAH, sem modificação da rinomanometria e mantendo a resistência nasal⁵⁸ (B). Pelo contrário, em pacientes não obesos a resistência nasal é preditor independente para apneia⁵⁷ (B).

Como as alterações nasais são mais frequentes em pacientes com SAOS é de se supor que cirurgias sobre esse sítio anatômico apresentem algum impacto no controle da doença. As cirurgias nasais realizadas em pacientes com SAOS incluem principalmente a correção dos desvios septais e da hiperplasia das conchas nasais inferiores. Pacientes com SAOS e desvio de septo realizaram septoplastia, tendo 85,2% dos casos melhoria da resistência nasal, mas sem correção efetiva da apneia⁵⁹ (B). Os portadores de polipose nasal com pelo menos 50% de obstrução nasal ao realizarem polipectomia endoscópica apresentam redução da resistência nasal (p < 0,01), melhoriando a qualidade do sono, mas sem melhoria dos IAH (p = 0,55)⁶⁰ (B).

Cirurgias nasais são capazes de melhoriar o ronco, a sonolência diurna e a qualidade de vida dos pacientes com SAOS, porém esses achados normalmente não são acompanhados pela melhoria dos parâmetros respiratórios polissonográficos (índice de apneia e hipopneia) e saturação da oxihemoglobina^{61 - 63} (B). Observa-se melhoria do IAH em parte dos pacientes submetidos à cirurgia nasal, com melhores resultados associados a menores graus do Índice de Mallampati modificado (boa relação entre língua e orofaringe) e a um espaço retroglossal maior, observado por nasofibrolaringoscopia⁶¹ (B). Melhores resultados são obtidos nas cirurgias nasais em pacientes com índice de massa corpórea menor, com menos queixa de sonolência diurna e com menores graus do índice de Mallampati modificado⁶³ (B).

As cirurgias nasais vêm sendo realizadas também com o intuito de otimizar o uso dos aparelhos de pressão aérea positiva, principal modalidade de tratamento para SAOS moderada a grave, em especial os de pressão contínua (CPAP)⁶⁴ (B). Valores menores de 0,6 cm² da área seccional ao nível da cabeça das conchas nasais inferiores apresentam sensibilidade de 75%, especificidade de 77%, fornecendo uma razão de verossimilhança baixa, mas significativa em predizer a não adesão ao CPAP com RV+ = 1,09 (95% IC 0,66-1,78)⁶⁵ (B).

Esses trabalhos vêm mostrando que a correção de alterações anatômicas nasais é capaz de reduzir os níveis pressóricos terapêuticos do CPAP, o que poderia tornar seu uso mais confortável e talvez melhoriar sua adesão^{64 , 66 , 67} (B), principalmente nos pacientes que necessitam pressões mais elevadas⁶⁸ (B). Porém, apenas um estudo, com 11 pacientes, avaliou de forma objetiva a adesão ao CPAP após a cirurgia, mostrando um aumento médio de 48,6 minutos no uso do CPAP após a cirurgia nasal (p = 0,003)⁶⁷ (B).

Pacientes brasileiros com intolerância ao uso de CPAP, portadores de SAOS severa (IAH = 38 ± 19) e sobrepeso ou obesidade (IMC = 30 ± 4 Kg/m^{2 ))} realizaram tratamento cirúrgico das vias aéreas superiores (redução da hiperplasia das cochas nasais inferiores por radiofrequência, septoplastia, turbinectomia, tonsilectomia e adenoidectomia). Houve redução da titulação do CPAP nasal, com média prévia de 2,5 ± 12,4 cm H₂O e passando para 10,2 ± 2,2 cm H₂O (p = 0,001). A redução igual a 1 cm H₂O ocorreu em 76,5% e igual a 3 cm H₂O ocorreu em 41,1% dos casos⁶⁶ (B). As cirurgias nasais são capazes de melhoriar o ronco, melhoriar a sonolência diurna e a qualidade de vida^{53 , 61 - 63} (B), bem como diminuir a pressão terapêutica de uso do CPAP⁶⁶ (B); porém sem benefício no controle da SAOS, principalmente no que se refere aos parâmetros objetivos da polissonografia ^{53 , 61 - 63} (B).

6. Qual é o papel das cirurgias faríngeas no tratamento da SAOS em adultos?

As principais modalidades cirúrgicas faríngeas para tratamento da SAOS são: uvulopalatofaringoplastia (UPFP), uvulopalatoplastia assistida por laser (LAUP), uvulopalatoplastia por ablação com radiofrequência e a faringoplastia lateral. Há grande heterogeneidade nos estudos das principais técnicas de cirurgia faríngeas para tratamento da SAOS, o que impossibilita adequada comparação entre as diferentes cirurgias e entre a cirurgia e tratamento com CPAP ou AIO. Os estudos sobre o tratamento cirúrgico da SAOS apresentam vieses relacionados ao pequeno tamanho das amostras, à seleção dos pacientes e ao seguimento por tempo limitado⁶⁸ (D). Também há falhas nos trabalhos quanto ao levantamento dos dados e quanto aos critérios utilizados para se considerar o sucesso cirúrgico⁶⁹ (B). Considerando-se sucesso cirúrgico a redução de 50% do IAH e uma redução deste para menos de 20 eventos/h temos até 55% de melhoria, entretanto se utilizar IAH = 10 o sucesso cirúrgico cai para 31,5%. Considerando-se sucesso a cura da SAOS, o IAH = 5, teremos sucesso cirúrgico em apenas 13% dos casos⁷⁰ (B). As cirurgias faríngeas são indicadas na presença de hipertrofia das tonsilas palatinas e são opções aos pacientes não aderentes ao uso de CPAP ou AIO⁷¹ (B).

A UPFP foi seguida de complicações peri e pós-operatórias incluindo morte, sangramentos ou comprometimento respiratório em 0% a 16% dos pacientes, sendo os maiores índices de complicações na década de 80 e os menores em estudo mais recentes⁷¹ (B). Estudo comparativo entre a técnica clássica da UPFP e uma técnica modificada na qual há ressecção parcial do músculo uvulae, houve redução significativa do IA e do IAH. O sucesso considerado uma redução maior de 50% do IAH e IAH inferior a 20 eventos/h foi obtido em 30% dos pacientes submetidos à técnica clássica e 40% nos pacientes com a técnica modificada⁷² (B).

A realização de cirurgia em múltiplos níveis faríngeos tem sido proposta para o tratamento da SAOS. A realização da UPFP associada à ressecção da base de língua por radiofrequência apresentou sucesso em 51,7% dos pacientes com SAOS moderada e grave, e a UPFP associada à suspensão da base da língua, cirurgia de maior morbidade, que teve sucesso em 57% dos pacientes, sem diferenças significativas entre as técnicas. Porém, quando a população estudada incluiu SAOS com obesidade, a UPFP associada à ressecção da base de língua por radiofrequência apresentou sucesso em somente 12,5% dos casos e UPFP com suspensão da base da língua sucesso de 10%, sendo preditor de sucesso a presença de IMC normal. Portanto, nenhuma das técnicas deve ser usada em pacientes obesos com SAOS. Neste estudo, sucesso foi considerado redução de 50% do IDR (índice de distúrbio respiratório) associada à IAH < 15 e com escala de sonolência de Epworth < 11⁷³ (B).

Para tratamento de pacientes com roncos simples, IMC < 35 kg/m² e SAOS leve (IAH < 15), a ablação com radiofrequência reduz a avaliação subjetiva do ronco e decréscimo na escala de sonolência Epworth em até 69% dos casos. Contudo, não há redução significativa nas medidas de AIH ou IDR, não sendo efetiva como tratamento único para SAOS leve⁷⁴ (B). Não há melhoria significativa da sonolência diurna, índice de apneia e qualidade de vida após LAUP e ablação por radiofrequência. Destaca-se a necessidade de um seguimento mais longo para avaliação dos efeitos adversos, principalmente em relação à deglutição⁷¹ (B). Há trabalhos demonstrando serem os dois métodos efetivos para o tratamento de ronco simples, sendo a ablação menos dolorosa na primeira semana de pós-operatório⁷⁵ (B). Com intuito de redução de roncos objetivamente medidos com microfone tanto a LAUP quanto a UPFP se mostraram eficientes para pacientes com palato "vibrante" à sonoendoscopia e IAH < 20⁷⁶ (B).

A uvulopalatofaringoplastia mostrou uma melhoria na sonolência diurna se comparada aos controles usuários de CPAP. Entretanto, não houve significativa melhoria do índice de dessaturação (queda de 4% da saturação da oxi-hemoglobina) no grupo tratado com cirurgia. A realização da UPFP associada a osteotomia mandibular para suspensão do hioide não apresentou diferença da UPFP isolada² (B).

A faringoplastia lateral produziu melhoria clínica (redução do ESE de 14 para 4, p < 0,001) e de resultados polissonográficos (IAH médio de 41,6 para 15,5 eventos/h) superiores a UPFP no tratamento da SAOS^{77 , 78} (B).

Em revisão sistemática sobre cirurgias no tratamento da SAOS, apenas sete estudos atingiram os critérios de elegibilidade. Destes não há evidências que suportem o tratamento cirúrgico para tratamento da SAOS, pois o benefício global do tratamento cirúrgico a longo prazo ainda não foi demonstrado⁷⁸ (B).

7. Quando realizar os procedimentos palatais ou sobre a língua?

A radiofrequência em palato apresenta redução do ronco segundo escala analógica visual relatada pelo companheiro de quarto. Há uma redução média de 8,1 para 5,2 (p = 0,045) quando usada a radiofrequência e de 8,4 para 8,0 quando utilizado controle⁷¹ (B), porém sem evidência de redução objetiva no nível do ronco⁷⁹ (B). A radiofrequência palatal não apresenta melhoria do índice de apneia-hipopneia ou da escala de sonolência de Epworth e não deve ser considerada como terapêutica em uma única sessão⁸⁰ (A). As complicações desse procedimento incluem hemorragias, infecções e casos raros de fístula velofaríngea⁷¹ (B). Leva a menos dor no pós-operatório do que os outros procedimentos palatais ou sobre a língua, porém, até o momento, o tempo de seguimento deste procedimento é pequeno⁸¹ (B).

Já a uvulopalatoplastia assistida por laser apresenta redução do ronco relatado segundo a escala analógica visual de 9,2 para 4,8 (p < 0,0001), quando no grupo controle houve redução de 8,9 para 8,5. Não há diferenças significativas da escala de sonolência de Epworth, porém há redução do IAH de 19 para 15 nos operados, enquanto que o controle aumentou de 16 para 23, com p = 0,004. As complicações desse procedimento incluem hemorragia, infecções e relato de uma morte por septicemia. Efeitos adversos persistentes podem chegar a existir em 48%-62% dos casos, como dificuldade de deglutição, regurgitação nasal e alterações da voz, do paladar e do cheiro. Com isto, a técnica entrou em desuso⁷¹ (B).

Há benefícios dos implantes palatais em pacientes com SAOS leve ou moderada. Taxas de sucesso mostram que variam de 26% a 41,9% quando sucesso é definido pela redução de pelo menos 50% do IAH e com valor inferior a 20h, com melhoria significativa do IAH, escala analógica visual de intensidade de ronco dos questionários de qualidade de vida (QOL e SF-36)⁸² (A). Há controvérsias em relação à melhoria da escala de sonolência de Epworth ou dos roncos^{82 , 83} (A). Pacientes avaliados em até 18 meses após o procedimento de correção de ronco primário mantiveram a redução na escala analógica de intensidade de ronco, com redução de 9,1 ± 1,1 para 5,1 ± 3,15, com p < 0,05 e manutenção de 52,3% dos pacientes com redução do ronco >50%. Houve diminuição dos escores da escala de sonolência de Epworth, passando de 7,8 para 5,5, com p < 0,05⁸⁴(B). As complicações desses procedimentos são a extrusão do implante e infecção^{82 , 83} (A), sendo mais frequentes em mulheres (p = 0,001) e em quem necessitou de anestesia geral para realizar o procedimento (p = 0,009)⁸⁵ (B).

Pacientes com SAOS moderada ou grave que não se adaptem ou recusem o uso de CPAP podem se beneficiar de procedimentos sobre a língua associados à cirurgia faríngea. Considerando sucesso terapêutico a redução de pelo menos 50% do índice de apneia-hipopneia, sendo que este índice deva tornar-se inferior a 15h e apresentar escala de sonolência de Epworth inferior a 11, a radiofrequência em base da língua e a suspensão da base da língua associados à uvulopalatofaringoplastia apresentam taxa de sucesso de 51,7% e 57,1%, respectivamente, sem diferenças estatísticas. A eficácia da radiofrequência da base de língua e a suspensão da base da língua foram menores em pacientes obesos (12,5% e 10%, respectivamente) comparados com pacientes não obesos (66,6% e 83,8%, respectivamente). As complicações desses procedimentos incluem dor, ulceração da mucosa da língua, edema da língua e do assoalho da boca, abscesso lingual, submandibulite, pseudoaneurisma da artéria lingual e sangramentos intensos após 14 dias da aplicação, sendo mais frequentes na técnica de suspensão da base da língua^{71 , 77} (B).

8. Qual é o impacto do tratamento cirúrgico do esqueleto facial no controle do ronco/SAOS?

Dentre as possíveis cirurgias para o tratamento da SAOS, exceto a traqueostomia, o avanço maxilomandibular (AMM) tem sido a mais efetiva para o controle da SAOS⁸⁶ (B). A taxa de sucesso (redução do IAH em 50% do valor basal, estando ele abaixo de 20/hora) do AMM é de 82%, com possibilidade de cura (IAH < 5 eventos/hora) de 43,2%. Há poucas complicações pós-operatórias, entre 1-3,1%. Consegue redução significativa o IAH, passando de 63,9 eventos/h para 9,5 eventos/h. São fatores preditores de sucesso cirúrgico: idade mais jovem ao operar, menor IMC, menor IAH basal pré-operatório e atingir um maior grau de AMM⁸⁶ (B).

A traqueostomia é um procedimento utilizado diante de quadro agudo de insuficiência respiratória aguda ou diante da falha de todos os tipos de tratamento da SAOS⁸⁷ (D).

O grupo de Stanford foi pioneiro nas cirurgias craniofaciais para o controle da SAOS. Inicialmente propuseram o avanço do músculo genioglosso realizado por meio do avanço do tubérculo geniano obtido por uma osteotomia mandibular horizontal. É uma cirurgia que visa aumentar o espaço retrolingual e assim prevenir o colapso da faringe dos pacientes com SAOS. Essa técnica foi proposta por Riley e colaboradores em 1984 e normalmente associada à cirurgia faríngea (uvulopalatofaringoplastia), sendo denominada fase I do protocolo de Stanford⁸⁸ (B). A maior parte dos trabalhos associa cirurgia faríngea ao avanço genioglosso, o que dificulta a determinação da melhoria da SAOS pelo procedimento isolado. A taxa de sucesso desse procedimento varia na literatura de 39% a 79% (média 67%), e deve ser indicado preferencialmente quando se suspeita que o sitio de obstrução é a base da língua, com poucas complicações pós operatórias⁸⁹ (B).

O AMM inclui a osteotomia tipo LeFort I da maxila e osteotomias sagitais da mandíbula com posterior avanço e fixação das mesmas⁸⁸ (B).

Com a anteriorização da mandíbula e da maxila e com a consequente tração dos tecidos em contato é possível aumentar a dimensão da faringe e consequentemente prevenir o colapso faríngeo presente durante o sono de pacientes com SAOS⁹⁰ (D).

Inicialmente o AMM foi indicado como cirurgia de resgate para os pacientes que haviam sido submetidos a cirurgias faríngeas, em especial a uvulopalatofaringoplastia, com ou sem o avanço do músculo genioglosso (fase I de Stanford) sem sucesso no controle da SAOS; chamada então de fase II (protocolo de tratamento de Stanford)⁸⁸ (B). Atualmente, pode ser também indicado como primeira forma de tratamento cirúrgico em pacientes com SAOS grave que não tenham adaptado ao CPAP; ou ainda em pacientes que não tenham adaptado ou não tenham apresentado resposta terapêutica aos AIO de avanço mandibular (mais efetivos em pacientes com SAOS leve); independentemente de apresentarem ou não alteração craniofacial⁸⁷ (D).

O AMM tem se mostrado como um tratamento eficaz a curto⁹¹ (B) e longo prazo⁹² (B); com melhoria na qualidade de vida, na sonolência diurna e na memória^{93 , 94} (B). No seguimento de 13 ± 2,5 meses de pacientes portadores de SAOS que foram randomizados para receber tratamento com CPAP ou AMM observa-se não existir diferenças significativas entre a melhoria do IAH, nos escores da escala de sonolência, nem na diminuição do IMC entre os tratamentos⁹² (B). As complicações mais citadas são: má oclusão dentária, parestesia facial transitória e insuficiência velofaríngea⁹¹ (B) ^{95 , 96} (C).

Outras cirurgias craniofaciais são descritas para o tratamento do ronco/ SAOS no adulto, dentre elas a distração mandibular e/ou maxilar⁹⁷ (B) e a expansão maxilomandibular⁹⁸ (C), porem existem poucos trabalhos para que se determine para quais pacientes esse tipo de tratamento deve ser indicado e para que se afirme o real beneficio dessas técnicas no controle da SAOS.

9. Quais são as opções de tratamento de SAOS na criança?

É estimado que aproximadamente 3% das crianças apresentam apneia obstrutiva do sono (SAOS), com quadro clínico de ronco, respiração ofegante e hipóxia. As opções terapêuticas incluem corticoides intranasais, aparelhos orais, pressão positiva de vias aéreas positivas, correção cirúrgicas de maxilares e mandíbulas, cirurgia por ablação com radiofrequência, criocirurgia e adenotonsilectomia convencional.

Não há evidências de que os aparelhos orais sejam adequados para crianças e o uso de corticoide intranasais é melhor que o placebo ou soro fisiológico, porém não resolve todos os casos de SAOS em crianças⁹⁹ (A) ¹⁰⁰ (B).

No caso de crianças com hipertrofia de adenoides sem associação com hipertrofia tonsilar, deve-se considerar o tratamento com corticoide nasal^{101 - 103} (B), que poderá até evitar uma cirurgia adenoideana^{104 , 105} (B). Crianças obesas (idade média de 10,8 ± 2,3 anos e com IMC 27,4 ± 5,1) comparadas com crianças com peso normal (idade média de 11,7 ± 2,1 anos e com IMC 18 ± 1,8) apresentam aumento de risco de SAOS, variando de 26% a 32,6%, e a associação de hipertrofia adenotonsilar aumenta a chance, com OR = 12,67 (95% IC 2,14 -75,17)¹⁰⁶ (B), sendo necessária uma avaliação mais precisa desta população¹⁰⁷ (B).

O principal tratamento da SAOS na criança é cirúrgico, por meio da adenotonsilectomia, baseado na sua etiologia mais comum, que é a hipertrofia adenotonsilar. A taxa de sucesso da cirurgia é variável, de 25%¹⁰⁸ (C) a 82,9%¹⁰⁹ (C), considerandose critérios polissonográficos (IAH < 1/h), mas quase todos os pacientes apresentam redução significativa do IAH em relação ao índice pré-operatório¹¹⁰ (B) (C),^{108 , 109 , 111} repercutindo em melhoria da qualidade de vida, do comportamento e da função cognitiva da criança em longo prazo^{112 , 113} (B) ¹¹⁴ (C). São fatores de risco para SAOS residual a obesidade, idade superior a 7 anos, asma, e SAOS severa¹¹⁰ (B) ¹⁰⁸ (C). A média de redução de IAH após a adenotonsilectomia foi 18,2 ± 21,4 eventos/h para 4,1 ± 6,4 eventos/h, com p < 0,001¹¹⁰ (B) e o aumento da saturação de oxigênio de 71,1 ± 11,1% para 91,2 ± 3,4%, com p < 0,001¹¹⁴ (C). Ao considerar como "cura" da SAOS quando se atinge IAH < 1/h estima-se que 59,8% das crianças operadas de adenotonsilectomia chegam a estes valores, fato que justifica a realização de polissonografia de controle no pós-operatório¹¹¹ (C).

Tradicionalmente, a tonsilectomia é realizada a frio, mas outras técnicas vêm sendo desenvolvidas. A dissecção com eletrocautério tem a vantagem de melhoriar a hemostasia, porém aumenta a dor no pós-operatório. Crianças submetidas a tonsilectomia com dissecção com eletrocautério necessitaram de mais analgésicos em relação àquelas que fizeram tonsilectomia a frio; demoraram mais tempo para retornar a dieta normal e procuraram atendimento ambulatorial por dor de garganta, otalgia, baixa ingesta alimentar, febre ou hemorragia em 54% dos casos contra 23%, com significância estatística. Portanto, apesar de melhoriar a hemostasia, a tonsilectomia com eletrocautério aumenta a morbidade em pacientes pediátricos¹¹⁵ (B).

Uma técnica alternativa é a tonsilectomia parcial intra-capsular, que pode ser feita com radiofrequência, laser de CO₂, microdebridador ou coblation. Ao comparar a tonsilectomia tradicional com a parcial intracapsular por radiofrequência observa-se menor sangramento, menor dor a partir da segunda hora de pós-operatório e ausência de dor a partir de três dias do procedimento, necessitando de menor prescrição de analgésicos e/ou anti-inflamatórios. No 9º dia de pós-operatório, as crianças submetidas à tonsilectomia tradicional perderam uma média de 660 g de peso, enquanto as crianças que fizeram por radiofrequência ganharam 127 g. O resultado cirúrgico foi semelhante entre os grupos^{112 , 116}(B). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre a tonsilectomia tradicional com a realizada com laser de CO₂ ¹¹⁷ (B). Crianças tratadas com micro-debridador têm duas vezes mais chances de retornar às atividades habituais em 2,5 dias e três vezes mais chances de interromper os medicamentos para dor até o quarto dia, sem diferenças significativas para o retorno à dieta normal. No seguimento, observam-se cinco vezes mais chances de permanecer com tecido tonsilar residual, sem conhecermos a incidência de obstrução decorrente deste fato¹¹⁸ (A). No acompanhamento médio de 20 meses este tecido tonsilar residual não aumentou o risco de infecção¹¹⁹ (B). Ao comparar a tonsilectomia tradicional com o Coblation esta última técnica levou a cicatriz mais rápida, redução da dor pós-operatória, retorno mais cedo à dieta habitual, sem diferenças significativas de hemorragia primária ou secundária^{120 , 121} (A). No que tange à eficácia na resolução da SAOS, não há diferença significativa entre as técnicas¹²² (A) ¹²³ (B). Esta última técnica alternativa não é acessível para a maioria dos serviços de saúde, que não disponibilizam esses equipamentos de maior custo¹²² (A) ^{123 , 124} (B)¹²⁵(C).

Na presença de anomalias craniofaciais, estão indicados cirurgias ortognáticas ou tratamentos ortodônticos, como distração mandibular, distração maxilar e expansão rápida de maxila, combinadas ou não com adenotonsilectomia, havendo significativa melhoria da SAOS^{126 - 128} (B) ¹²⁵ (C).