versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.3 São Paulo mai./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.03.011
Vários estudos populacionais em diferentes regiões geográficas e grupos étnicos têm relatado a prevalência de distúrbios respiratórios do sono (DRS) decorrentes da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A SAOS é uma doença relativamente mais comum em homens do que em mulheres, especialmente homens de meia-idade.1 De acordo com vários estudos, a incidência de SAOS em mulheres aumenta após a menopausa.1,2 Assim, além de diferenças entre os sexos, a incidência de SAOS pode ser causada pela influência de hormônios que mudam com a idade, composição racial e diferenças na dieta.
As opções de tratamento para a SAOS incluem controle de peso, uso de máquina para pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) e tratamento cirúrgico; no entanto, a chave para o sucesso está em ter um plano de tratamento personalizado. A esse respeito, de acordo com o sexo e a idade, a determinação da gravidade da SAOS, o padrão e o grau de colapso das vias respiratórias são muito importantes na adaptação individual de um tratamento. Um estudo comparativo da SAOS entre homens e mulheres com base no estado fisiológico natural do sono dos indivíduos ainda não foi feito. A nasoendoscopia do sono ou a endoscopia do sono induzido por fármacos (DISE), introduzida pela primeira vez por Croft e Pringle,3 em 1991, é um procedimento que usa um nasoendoscópio flexível para visualizar as vias respiratórias superiores sob sedação. A DISE avalia a localização de vibração e colapso em pacientes com DRS. Vários centros atualmente fazem a DISE em clínicas de sono. Embora a DISE tenha algumas limitações, como período restrito de observação e múltiplos sistemas de classificação, ela aborda o estado fisiológico natural do sono mais do que qualquer outra ferramenta de diagnóstico disponível no momento.4
A chave para o sucesso do tratamento de SAOS é adaptá-lo individualmente. Assim, é muito importante determinar a gravidade da SAOS, o seu padrão e a extensão do colapso por sexo, idade e IMC, de forma a construir um plano de tratamento personalizado. A menopausa está associada a importantes alterações físicas e hormonais em mulheres e, portanto, deve ser considerada no planejamento das abordagens terapêuticas. Buscou-se compreender as características da apneia obstrutiva do sono em mulheres na pós-menopausa, comparar mulheres na pós-menopausa e pré-menopausa e com homens, com a DISE. Esperamos que o nosso trabalho ajude a comunidade médica a consultar, diagnosticar e tratar a SAOS de maneira mais eficaz.
O estudo retrospectivo observacional foi conduzido em nosso Departamento de Otorrinolaringologia, no qual a DISE foi feita por um examinador em 273 indivíduos (195 homens, idade média de 41,1 anos; e 78 mulheres com idade média de 46,0 anos), pacientes com SAOS consecutivos de 2013 a 2014.
Antes da DISE, todos os pacientes foram submetidos a exame minucioso da orelha, nariz e garganta, com foco nas alterações nasais, tamanho das tonsilas, aspecto da úvula e palato e tamanho da língua. Sua história clínica foi levantada. Todos os pacientes foram submetidos a polissonografia durante toda a noite (PSG, WEE-1000 K, Nihon Kohden, Japão). Para minimizar o viés morfológico, foram excluídos os pacientes com anomalias estruturais esqueléticas, tais como aqueles com retrognatismo ou retrusão maxilar graves. Além disso, para excluir viés introduzido pelo tamanho das tonsilas, foram excluídos os pacientes com tonsilas de graus III e IV. Os pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia do palato mole ou língua também foram excluídos. A pós-menopausa foi definida como uma paciente sem menstruação havia mais de um ano e as mulheres pós-menopausa em terapia de reposição hormonal também foram excluídas. Os grupos femininos consistiram em 41 pacientes do sexo feminino na pré-menopausa (idade média de 36,7 anos) e 37 pacientes na pós-menopausa (idade média de 56,3 anos). Todas as pacientes do sexo feminino pós-menopausa tinham mais de 50 anos. Indivíduos com um IMC de 25 a 29,9 foram considerados com sobrepeso, enquanto os indivíduos com um IMC de 30 foram classificados como obesos.5 Os limites de pareamento foram 50 anos ou mais para idade e 25 kg/m2 ou mais para o IMC.
De acordo com esses critérios, foram comparados os achados da DISE entre pacientes do sexo feminino pré-menopausa e pós-menopausa, ou entre mulheres pós-menopausa e homens pacientes pareados por idade (mais de 50 anos) e IMC.
Todos os procedimentos de DISE foram feitos pelo mesmo otorrinolaringologista em uma sala de operação semiescura e silenciosa, com cada paciente deitado em decúbito dorsal. O sono foi induzido por administração intravenosa de midazolam com monitoração respiratória. O anestesista lentamente titulou o fármaco a 0,07 mg/kg por paciente; bólus de 1-2,5 mg foram administrados (para um máximo de 7,5 mg por paciente), com um sistema de infusão controlada. Um bólus extra quase sempre foi necessário para pacientes que estavam extremamente nervosos. Após o paciente estar profundamente adormecido o suficiente para roncar, ter apresentado obstruções e respondido lentamente a uma glabela leve ou a estímulo auditivo intenso (nível de escala de sedação 5 de Ramsay),6 um videolaringoscópio flexível de 4 mm de diâmetro foi suavemente introduzido pelo nariz. As imagens de vídeo de todos os procedimentos de DISE foram posteriormente avaliadas por um único otorrinolaringologista.
Frequentemente fazemos DISE no pós-operatório para observar a extensão da melhoria após a cirurgia; procedimentos pré-operatórios são principalmente de natureza diagnóstica.
Cada procedimento levou entre 20-30 min. Quando possível, foi feito apenas um ciclo, depois de uma preparação cuidadosa, para minimizar o risco de complicações respiratórias.
A faringe foi dividida em duas partes: nível retropalatal (a região posterior ao palato mole) e nível retrolingual (a região da faringe posterior à porção vertical da língua). O sistema de classificação foi o mesmo usado em nossos procedimentos previamente publicados,4,7 inclusive o local de obstrução, o grau de DRS e a estrutura anatômica que mais contribuiu para a apneia do sono. O nível retropalatal foi subdividido em palato (diâmetro anteroposterior), parede lateral da faringe (diâmetro lateral) e tonsilas (estrutura específica que contribui para a obstrução). O nível retrolingual foi dividido em base da língua (diâmetro anteroposterior), parede lateral da faringe (diâmetro lateral) e epiglote (estrutura específica para contribuir para a obstrução). O grau de obstrução das vias aéreas foi categorizado como sem obstrução (classificado como 0), obstrução parcial (classificado como 1; 50-75% obstrução) e obstrução completa (classificado como 2, > 75%) (tabela 1).
Tabela 1 Sistema de classificação DISE
| Nível de obstrução | Configuraçãoa | ||
|---|---|---|---|
| Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Estrutura contribuinte | |
| Retropalatal | Palato AP | LPW | Tonsila |
| 0/1/2 | 0/1/2 | 0/1/2 | |
| Retrolingual | Base da língua AP | LPW | Epiglote |
| 0/1/2 | 0/1/2 | 0/1/2 | |
AP, anteroposterior.
aGrau de obstrução tem um número para cada estrutura: 0, sem obstrução (sem vibração); 1, obstrução parcial (vibração, 50‐75%); 2, obstrução completa (colapso, > 75%).Adaptado de Koo et al.7.
A diferença entre os grupos de pacientes femininos e masculinos foi avaliada de acordo com os achados de DISE. O teste t de Student foi usado para comparar IMC, índice de apneia-hipopneia (IAH) e menor saturação arterial de oxigênio (SaO2) entre pacientes do sexo masculino e feminino. O teste U de Mann-Whitney foi usado quando os dados não eram distribuídos normalmente. Todos os testes estatísticos foram feitos com o programa SPSS versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago IL, EUA). A significância estatística foi alcançada quando o valor p era menor do que 0,05.
O protocolo de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Institutional Review Board (IRB número de aprovação BSM 2014-131).
Os dados demográficos dos pacientes estão resumidos na tabela 2, com 273 indivíduos (195 homens, idade média de 41,1 anos; e 78 mulheres, com idade média de 46,0 anos). Os pacientes do sexo masculino tinham IMC significativamente maior (26,0 vs. 24,5; p = 0,001), maior IAH (23,2 vs. 13,9; p = 0,001) e menor SaO2 mínima (79,6 vs. 83,2; p = 0,026). As idades médias dos pacientes do sexo feminino na pré-menopausa e pós-menopausa foram 36,7 e 56,3 anos, respectivamente. Na PSG, as pacientes na pós-menopausa (que tinham um IMC significativamente mais elevado do que as pacientes na pré-menopausa; 25,6 vs. 23,5 kg/m2; p = 0,019) tendiam a ter um IAH maior e uma menor SaO2 mínima, mas as diferenças não atingiram significância estatística (tabela 2).
Tabela 2 Demografia e características do paciente de achados de PSG
| Sexo | Número | Idade (a) | IMC (Kg/m2) | IAH (eventos/h) | SaO2 mínima (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Homem | 195 | 41,1 | 26,0 | 23,2 | 79,6 |
| Mulher | 78 | 46,0 | 24,5 | 13,9 | 83,2 |
| pa | 0,005c | 0,001c | 0,001c | 0,026c | |
| Mulher | |||||
| Pacientes do sexo feminino pré‐menopausa | 41 | 36,7 | 23,5 | 12,8 | 85,0 |
| Pacientes do sexo feminino pós‐ menopausa | 37 | 56,3 | 25,6 | 15,0 | 81,2 |
| pb | < 0,0001c | 0,019c | 0,630 | 0,130 |
AHI, índice de apneia/hipopneia; IMC, índice de massa corporal; PSG, polissonografia; SaO2, saturação arterial de oxigênio.
aTeste t de Student entre homens e mulheres.
bTeste t de Student entre pacientes do sexo feminino na pré e pós‐menopausa.
cDiferenças estatisticamente significativas entre grupos com relação à Idade, IMC, IAH e SaO2 mínima.
As comparações entre os pacientes do sexo feminino na pré e pós-menopausa, de acordo com achado da DISE, estão resumidas na tabela 3. No achado da DISE, as pacientes do sexo feminino na pós-menopausa apresentaram valores mais elevados em todos os locais de obstrução. Uma diferença significativa foi observada tanto para as medidas de diâmetro lateral retropalatal (0,90 vs. 1,49; p = 0,001) como no nível retrolingual (0,61 vs. 1,14; p = 0,003) (tabela 3).
Tabela 3 Comparação de escore de DISE entre pacientes do sexo feminino na pré e pós‐menopausa
| Nível retropalatal | Nível retrolingual | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução tonsilar | Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução epiglótica | ||
| Pacientes do sexo feminino na pré‐menopausa (41) | 1,73 | 0,90 | 0,49 | 1,49 | 0,61 | 0,39 | |
| Pacientes do sexo feminino na pós‐menopausa (37) | 1,76 | 1,49 | 0,59 | 1,62 | 1,14 | 0,62 | |
| pa | 0,847 | 0,001b | 0,568 | 0,424 | 0,003b | 0,227 | |
AP, anteroposterior; DISE, endoscopia do sono induzido por fármacos; (), Número de pacientes.
aTeste t de Student.
bDiferenças estatisticamente significativas entre grupos.
Em comparação com os achados da DISE entre pacientes do sexo feminino pós-menopausa (n = 37) e pacientes do sexo masculino pareados por idade (mais de 50 anos) e IMC, o número total de pacientes do sexo masculino foi de 195. Desses, 25 e 31 foram pareados por idade (mais de 50 anos) e IMC (IMC < 25 kg/m2) e idade (mais de 50 anos) e IMC (IMC ≥ 25 kg/m2) com as mulheres. As pacientes do sexo feminino pós-menopausa apresentaram valores significativamente mais elevados em AP (p < 0,0001) e diâmetro lateral de nível retrolingual (p = 0,042) no grupo de IMC menor (IMC < 25) (tabela 4). No grupo de maior IMC (IMC ≥ 25), as pacientes do sexo feminino pós-menopausa tiveram valores significativamente maiores em diâmetro lateral (p = 0,017) e obstrução das tonsilas (p = 0,003) do nível retropalatal (tabela 5).
Tabela 4 Comparação de escore de DISE entre pacientes do sexo feminino na pós‐menopausa (IMC < 25) e homens (Idade ≥ 50; IMC < 25)
| Nível retropalatal | Nível retrolingual | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução tonsilar | Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução epiglótica | ||
| Homens (26) | 1,81 | 0,88 | 0,31 | 0,85 | 0,81 | 0,62 | |
| Pacientes do sexo feminino na pós‐menopausa (17) | 1,88 | 1,24 | 0,35 | 1,76 | 1,24 | 0,71 | |
| pa | 0,710 | 0,166 | 0,935 | <0,0001b | 0,042b | 0,716 | |
AP, anteroposterior; DISE, endoscopia do sono induzido por fármacos; (), Número de pacientes.
aTeste de Mann‐Whitney.
bDiferenças estatisticamente significativas entre grupos.
Tabela 5 Comparação de escore de DISE entre pacientes do sexo feminino na pós‐menopausa (IMC ≥ 25) e homens (Idade ≥ 50; IMC ≥ 25)
| Nível retropalatal | Nível retrolingual | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução tonsilar | Diâmetro AP | Diâmetro lateral | Obstrução epiglótica | ||
| Homens (31) | 1,68 | 1,19 | 0,16 | 1,10 | 0,87 | 0,52 | |
| Pacientes do sexo feminino na pós‐menopausa (20) | 1,65 | 1,70 | 0,80 | 1,50 | 1,05 | 0,55 | |
| pa | 0,882 | 0,017b | 0,003b | 0,057 | 0,461 | 1,000 | |
AP, anteroposterior; DISE, endoscopia do sono induzido por fármacos; (), Número de pacientes.
aTeste de Mann‐Whitney.
bDiferenças estatisticamente significativas entre grupos.
A SAOS é geralmente mais comum e mais grave nos homens do que nas mulheres quando pareadas para os parâmetros de IMC e PSG, como IAH e menor saturação SaO2.1 Esses achados estão de acordo com nosso resultado e com relatos anteriores na literatura sobre pacientes de diferentes origens étnicas com apneia do sono.8-10 No entanto, as mulheres sofrem alterações relacionadas com hormônios, como menopausa e gravidez, que têm uma grande influência sobre a incidência de SAOS. Portanto, as diferenças de gênero são muito importantes na avaliação e no tratamento de distúrbios do sono.
A SAOS geralmente ocorre com mais frequência e com maior gravidade em mulheres na pós-menopausa do que em mulheres na pré-menopausa, pois as mulheres pré-menopausa têm níveis circulantes de progesterona mais elevados que poderiam impedir o fechamento das vias respiratórias, o que reduz a colapsibilidade do músculo genioglosso.10-15 Além disso, a influência do sexo e do estado da menopausa em mulheres na gravidade da SAOS ainda não está completamente esclarecida. Estima-se que a prevalência dessa condição entre as mulheres na sexta ou sétima décadas de vida varia de 4 a 22%, depende da definição usada e da população examinada.11 Em nosso estudo, pacientes do sexo feminino pós-menopáusicas com SAOS apresentaram um valor significativamente maior de IMC, maior IAH e menor saturação SaO2 mínima, embora as diferenças não sejam estatisticamente significativas. Assim, as pacientes do sexo feminino na pós-menopausa tendem a apresentar SAOS mais grave do que pacientes do sexo feminino na pré-menopausa. Embora causas claras para essas mudanças não tenham sido estabelecidas, os parâmetros de idade para a menopausa e tônus muscular da via respiratória superior podem ter contribuído.
Em nosso estudo, as pacientes do sexo feminino na pós-menopausa apresentaram tendência a uma obstrução mais grave das vias respiratórias para todos os níveis, com um valor significativamente maior no diâmetro lateral do nível retropalatal e do retrolingual em comparação com as pacientes do sexo feminino na pré-menopausa. Esse fato sugere que a parede lateral da obstrução das vias respiratórias desempenha um papel significativo para as mulheres após a menopausa. Do ponto de vista terapêutico, essa é uma questão importante. Outros estudos de investigação de achados de DISE de pacientes com apneia obstrutiva do sono apresentaram resultados semelhantes, enfatizaram a importância do diâmetro lateral.4,16,17 No estudo atual da análise de DISE, o colapso completo de vários níveis foi mais prevalente em pacientes obesos e naqueles com SAOS mais grave. Os valores mais altos de IMC foram associados à maior probabilidade de colapso palatal concêntrico completo e também colapso completo da hipofaringe lateral, o que pode ser explicado pelo acúmulo de gordura nas paredes laterais da faringe.16 Ao contrário, menor valor de IMC foi associado a colapso da base da língua e isso pode ser resultado de menor acúmulo de gordura na parede lateral da faringe, o que possibilita maior movimento da língua para trás.16 Entre as pacientes do sexo feminino pós-menopausa ocorreu colapso palatal mais concêntrico (diâmetro lateral e obstrução tonsilar de nível retropalatal) naquelas com maior IMC e colapso retrolingual (AP e diâmetro lateral de nível retrolingual) naquelas com menor IMC do que em pacientes do sexo masculino e nosso resultado está de acordo com relatos anteriores. Esses achados indicam que pacientes do sexo feminino pós-menopausa apresentam maior tendência de mudança anatômica nas vias respiratórias do que os homens da mesma faixa etária e nível de obesidade. Portanto, devemos prestar mais atenção às alterações anatômicas durante o tratamento de pacientes com SAOS do sexo feminino na pós-menopausa.
Em geral, um volume grande de tecido mole nas vias respiratórias superiores nos homens pode contribuir para o aumento da prevalência da SAOS, em comparação com as mulheres. Além disso, a resistência das vias respiratórias superiores é relatada como mais elevada nos homens do que nas mulheres.17,18 No entanto, em nosso estudo, pacientes do sexo feminino na pós-menopausa apresentaram um quadro mais grave. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de que praticamente não existe tônus muscular nas mulheres pós-menopáusicas. No entanto, mais pesquisas são necessárias para explorar essa possibilidade.
Nosso estudo apresentou algumas limitações. A população foi pequena, o que reduziu o poder de análise. Além disso, os pacientes eram candidatos à cirurgia de apneia obstrutiva do sono e, portanto, não representam a população geral com SAOS. Como resultado, houve uma tendência inerente para a seleção de fármacos, procedimento e classificação a partir da DISE. É necessário um estudo em larga escala da população geral com SAOS, o que eliminaria esse viés do tratamento.
Pacientes do sexo feminino pós-menopausa apresentaram apneia do sono mais grave do que pacientes do sexo feminino na pré-menopausa. Em achados de DISE, as pacientes pós-menopáusicas apresentaram tendência a uma obstrução mais grave das vias respiratórias, especialmente na parede lateral. Entre as pacientes do sexo feminino na pós-menopausa, o grupo de maior IMC apresentou colapso palatal mais concêntrico e o grupo de menor IMC apresentou colapso mais retrolingual do que os pacientes do sexo masculino. As pacientes do sexo feminino na pós-menopausa apresentaram tendência à obstrução mais grave das vias respiratórias em todas as partes da via respiratória nos achados da DISE do que os homens com idade e IMC semelhantes. A chave para o sucesso do tratamento da SAOS é a adaptação individual. A esse respeito, determinar a gravidade da SAOS, o padrão e o grau de colapso de acordo com sexo, idade e IMC é muito importante para um plano de tratamento personalizado. Portanto, considerando alguns limites, o nosso estudo comparativo entre homens e mulheres por meio da DISE pode ajudar a comunidade médica a assistir, diagnosticar e tratar a SAOS de maneira mais eficaz.