Introdução

A violência é um fator preocupante na atualidade, tendo se manifestado na maioria dos ambientes de trabalho do setor saúde, em ambos os sexos e em distintos grupos profissionais, com maior frequência em profissionais de enfermagem.^(1-3) Pode ser expressa por agressão física, abuso verbal, assédio moral, assédio sexual e outros,⁽⁴⁾ que têm gerado consequências. Entre as formas de violência, pode-se citar a associação da exposição à violência com sintomas depressivos,⁽⁵⁾burnout ,^(6,7) transtornos psíquicos menores,⁽⁶⁾ dor lombar⁽⁸⁾ e uma série de outros impactos psicológicos, físicos, laborais, institucionais e/ou sociais.

Em alguns locais de trabalho na área da saúde, os trabalhadores têm maior risco de sofrer violência ocupacional. O trabalho em emergência e em departamentos de internação de pacientes, por exemplo, estiveram positivamente associados com a violência no trabalho.⁽⁹⁾

Estudo envolvendo 30 trabalhadores da equipe de enfermagem de um serviço de pronto atendimento hospitalar do Rio de Janeiro identificou que, destes, a maioria (76,7%) foi vítima de violência no contexto laboral. A forma de agressão mais frequente foi a agressão verbal, e os principais perpetradores foram os acompanhantes e pacientes.⁽¹⁰⁾

A alta carga de atividades laborais é uma característica do processo de trabalho de prontos-socorros.⁽¹¹⁾ Nesses espaços, os trabalhadores convivem com expressiva demanda e pressões para a agilização dos atendimentos. São condições de trabalho na maioria das vezes penosas, que, somadas a alta demanda, repercutem na dificuldade de se tomarem decisões, no atendimento aos usuários, favorecendo os conflitos⁽¹¹⁾ e a violência.

Assim, identifica-se a necessidade dos decisores políticos, da comunidade científica, dos serviços de saúde e das partes interessadas em discutir e estabelecer estratégias e programas de segurança e saúde, voltados à prevenção e à gestão da violência no trabalho.⁽⁹⁾ Para tanto, é necessário identificar se a violência se apresenta e, se sim, como se expressa em cada contexto de trabalho. Logo, um dos aspectos que pode subsidiar a superação dos limites atuais do contexto laboral remete às investigações centradas na análise das exposições, que podem contribuir na perspectiva de atuação sobre os determinantes.⁽¹²⁾

Nesse contexto, os instrumentos de coleta de dados destinados à identificação e à caracterização da violência no trabalho são fundamentais. Todavia, é reduzido o rol de instrumentos validados nesse tema e passíveis de utilização no contexto brasileiro. Nesta perspectiva, a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde⁽¹³⁾ tem, entre suas prioridades, a “tradução, adaptação e validação, no Brasil, dos instrumentos de aferição da violência, existentes em outros países”.

Diante do abordado, a elaboração desse questionário foi motivada por não se ter encontrado instrumento brasileiro validado de medida da ocorrência de violência no trabalho a ser utilizado em uma pesquisa com trabalhadores de enfermagem e que englobasse todas as variáveis/características de interesse à investigação.

Desse modo, este estudo teve por objetivo elaborar um questionário para avaliação da violência no trabalho sofrida ou testemunhada por trabalhadores de enfermagem e avaliar sua validade aparente.

Métodos

Estudo metodológico,⁽¹⁴⁾ com o desenvolvimento de um questionário, o qual foi avaliado e aperfeiçoado.

Para elaboração do instrumento, inicialmente foi realizada uma busca pelos estudos existentes e pelos instrumentos de coleta de dados utilizados. A partir disso, optou-se pelo desenvolvimento da estrutura e do conteúdo do questionário, tendo como referência o modelo apresentado pela Organização Mundial da Saúde, Organização Internacional do Trabalho e de Serviços Públicos e Conselho Internacional de Enfermagem,⁽⁴⁾ baseando-se na redução da violência no trabalho em saúde e seus impactos, permitindo a identificação das vítimas de violência nos últimos 12 meses.⁽⁴⁾ Este período de mensuração tem sido utilizado por diversos estudiosos no tema.^(15-18)

Também, para a elaboração do questionário, contou-se de modo complementar com o instrumento elaborado por Contrera-Moreno,⁽¹⁹⁾ principalmente no que se refere à questão de mensuração das consequências da violência ocupacional para o trabalhador. Houve ainda a utilização da literatura especializada como orientadora do processo.

Assim, cabe ponderar que o questionário desenvolvido, sua estrutura e conteúdo têm sustentação nos instrumentos citados e na literatura especializada, incluindo conteúdo da Organização Mundial da Saúde e de outros órgãos internacionais correlatos. Frente à necessidade observada de um questionário que mensurasse variáveis de interesse a uma pesquisa que seria realizada com trabalhadores de enfermagem e que trouxesse uma abordagem diferente às questões e/ou as opções de resposta, com auxílio da literatura especializada, houve adequações conceituais, nas seções, nas questões, na maioria das possibilidades de resposta e inclusão de novas variáveis de interesse para identificação e caracterização da violência sofrida por trabalhadores de enfermagem, e se os mesmos foram testemunhas de violência física, abuso verbal e assédio sexual no ambiente de trabalho.

Para fins conceituais, definiu-se a violência relacionada ao trabalho “como toda ação voluntária de um indivíduo ou grupo contra outro indivíduo ou grupo que venha a causar danos físicos ou psicológicos, ocorrida no ambiente de trabalho, ou que envolva relações estabelecidas no trabalho ou atividades concernentes ao trabalho”.⁽²⁰⁾ Por isso, optou-se por dar maior ênfase, no questionário, à violência (física, abuso verbal e assédio sexual) ocorrida no ambiente de trabalho.

A violência física foi definida pelo uso da “força física contra outra pessoa ou grupo, que resulta em dano físico, sexual ou psicológico”,⁽⁴⁾ incluindo assalto, empurrões, puxões, cuspir, morder ou arranhar, chutes e outros atos.⁽²¹⁾ O abuso verbal foi definido como comportamento de gritar com alguém, degradando e mostrando falta de respeito pelo valor e dignidade.⁽⁹⁾ O assédio sexual foi definido como o comportamento indesejado no qual a vítima se percebe colocada a uma condição de natureza sexual, de ofensa, humilhação ou ameaça ao seu bem-estar.⁽²²⁾

Para avaliação da validade aparente, considerada um subtipo da validade de conteúdo,⁽¹⁴⁾ o questionário foi avaliado por cinco juízes (especialistas).⁽²³⁾ Logo, este tipo de validade não é verificada usando-se a estatística, no entanto, especialistas e/ou pesquisadores podem participar da avaliação quanto à relevância de uma escala.⁽²⁴⁾

No que se referiu aos juízes, estes atuavam em áreas afins, acadêmicas e/ou profissionais, tendo sido selecionados a critério de competência. Eles tinham formação superior em enfermagem, sendo três doutores e dois mestres, com experiência em pelo menos uma das seguintes áreas: adaptação e validação de instrumentos de medida, saúde do trabalhador, violência ocupacional, assistencial ou administrativa na atenção à emergência e/ou hospitalar.

Os juízes realizaram a análise de acordo com a ausência ou presença dos critérios: abrangência, objetividade, organização e pertinência.⁽²⁵⁾ Definiu-se por “[...] abrangente aquela questão que contêm as informações importantes para alcance do objetivo do estudo, enunciada de maneira compreensível; […] objetiva aquela questão de fácil entendimento; organização […] a disposição das questões e alternativas como também seu conteúdo; […] pertinente aquela questão relevante para alcançar o objetivo da pesquisa”.⁽²⁵⁾

A análise dos juízes deu-se por item a ser avaliado com o auxílio de um guia de avaliação.⁽²⁵⁾ Foram estes: violência física no ambiente de trabalho; abuso verbal no ambiente de trabalho; assédio sexual no ambiente de trabalho; outros tipos de violência no ambiente de trabalho referidos pelo trabalhador; e prevenção e redução da violência no ambiente de trabalho. Para cada item, o juiz teve a possibilidade de indicar a ausência ou a presença do critério correspondente e de destacar se existiam itens que eram necessários, porém estavam ausentes no instrumento, itens desnecessários do instrumento, e outros comentários/sugestões nos espaços em aberto.⁽²⁵⁾ Foram considerados 70% como concordância mínima dos juízes,⁽²⁶⁾ identificada neste estudo por meio do porcentual de presença do critério no item avaliado.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

O questionário se estruturou em seções, sendo inicialmente realizada apresentação conceitual, uma vez que sua estrutura teve como modelo a do instrumento apresentado pela Organização Mundial da Saúde, Organização Internacional do Trabalho e de Serviços Públicos e Conselho Internacional de Enfermagem. Considerando essa estrutura, foi dada ao participante a possibilidade de informar se foi ou não vítima da violência mencionada; se sim, houve orientação para responder as questões inerentes à caracterização do evento; se não, houve orientação para seguir para a questão que avaliava se foi testemunha do incidente mencionado.

Após adequações, o questionário resultante foi estruturado em cinco seções, sendo uma para cada tipo de violência a ser estudada: (a) violência física no ambiente de trabalho; (b) abuso verbal no ambiente de trabalho; (c) assédio sexual no ambiente de trabalho; (d) outros tipos de violência no ambiente de trabalho referidos pelo trabalhador; e (e) prevenção e redução da violência no ambiente de trabalho.

O questionário foi posteriormente submetido ao processo de avaliação da validade aparente, que ocorreu em etapas, sendo que, em ambas, foram analisadas e, na maioria das vezes, incorporadas as sugestões de modificação realizadas pelos juízes. Após retorno da primeira rodada de avaliação, foram realizadas modificações relacionadas à formatação, mudança na numeração das questões, alteração ou inclusão das questões e/ou das opções de resposta, troca de conceitos e/ou terminologias, adequando conforme a literatura utilizada.

Na tabela 1, é apresentada a avaliação dos juízes segundo a ausência ou presença dos critérios por item avaliado na primeira e segunda rodada.

Após retorno da segunda rodada, obteve-se avaliação favorável dos juízes, alcançando-se, no mínimo, 80% de respostas que indicavam a presença do critério no item. O item avaliado “violência física no ambiente de trabalho” foi considerado abrangente, objetivo, organizado e pertinente para 100% (5/5) dos juízes. O mesmo para os itens “abuso verbal no ambiente de trabalho; assédio sexual no ambiente de trabalho; e outros tipos de violência no ambiente de trabalho referidos pelo trabalhador”. O item “prevenção e redução da violência no ambiente de trabalho” foi considerado organizado por 100% (5/5) dos juízes e por 80% (4/5), abrangente, objetivo e pertinente.

Cabe salientar que, considerando as justificativas dadas, após o retorno da segunda rodada de avaliação, foram realizadas algumas modificações, atendendo a maioria das sugestões realizadas por dois juízes, incluindo a listagem de possíveis respostas em algumas questões abertas. Assim, mesmo quando o item foi considerado abrangente, objetivo, organizado e pertinente por 80% ou mais dos juízes, as sugestões/justificativas de alteração do item foram analisadas e, na maioria das vezes, atendidas, tendo em vista a qualificação do instrumento quanto à sua forma e ao conteúdo.

No quadro 1, é apresentada a versão resultante do questionário.

Discussão

Nesse estudo, reconhece-se como limitação, além do questionário ter se estruturado tendo como referência instrumentos já existentes, o fato de que não foi possível aplicar outros testes de validação. Também não foi realizada uma terceira rodada de avaliação posterior à realização de algumas modificações sugeridas por dois juízes, após o retorno da segunda rodada de avaliação.

O tema “violência no trabalho” tem ganhado destaque na comunidade científica pelos estudos realizados em diferentes países^(1,5,6,9) e na imprensa, de modo geral. No entanto, o número de instrumentos de coleta de dados para avaliação da violência no trabalho na área da saúde em diferentes contextos laborais brasileiros, que incluam a multiplicidade de variáveis para a caracterização do evento e que foram submetidos a algum processo de avaliação da sua validade, é ainda incipiente.

Os trabalhadores de enfermagem são fundamentais na composição da força de trabalho em saúde, pois, sem eles, grande parte do cuidado não se realiza. Todavia, a alta rotatividade entre enfermeiros, por exemplo, representa um dos grandes desafios dos serviços de saúde no mundo,⁽²⁷⁾ podendo estar relacionada a diversos fatores, como a exposição às situações de violência ocupacional.

Daí a importância de um instrumento de coleta de dados que tenha sido submetido a avaliação de experts e que auxilie na avaliação da ocorrência destes incidentes nos ambientes de trabalho da saúde. Sabe-se que, por meio do conhecimento da realidade, torna-se possível prover fundamentos e recursos que orientem a incorporação de programas de segurança e prevenção da violência ocupacional adequados às demandas de cada contexto laboral e, subsequentemente, com maior potencial de sucesso.

O questionário após avaliação dos juízes foi composto por 54 questões, assim distribuídas: violência física no ambiente de trabalho (17 questões), abuso verbal no ambiente de trabalho (16 questões), assédio sexual no ambiente de trabalho (16 questões), outros tipos de violência no ambiente de trabalho referidos pelo trabalhador (três questões), e prevenção e redução da violência no ambiente de trabalho (3 questões). Desse modo, a análise por parte dos juízes contribuiu sobremaneira para a qualificação do instrumento quanto à sua forma e conteúdo. Assim, acredita-se que a validade aparente, embora considerada por alguns um método pouco sofisticado, é importante na construção de um instrumento de medida.⁽²⁸⁾

Cabe ponderar que, se o trabalhador referir ter sofrido violência física, abuso verbal ou assédio sexual, nos últimos 12 meses, pode ser considerado vítima de violência no ambiente de trabalho, condição também adotada por um estudo.⁽²⁹⁾

Para a obtenção de dados sobre a ocorrência de violência ocupacional (violência física, abuso verbal ou assédio sexual) junto aos trabalhadores de enfermagem, considerou-se importante investigar variáveis como: número de vezes que sofreu violência física; profissão do agressor quando se tratar de colega que trabalha ou não na unidade; sexo do agressor e se este era ou não do mesmo sexo que a vítima; se o incidente aconteceu na unidade em que o trabalhador se encontra atualmente; se o trabalhador continuou trabalhando após o evento ou se foi liberado; se recebeu auxílio e, se sim, qual ou de quem; se houve registro do incidente experimentado; turno de ocorrência; se o trabalhador foi testemunha de violência física, abuso verbal ou assédio sexual e, se sim, o que sentiu; e outras.

Por meio de uma questão, buscou-se possibilitar ao trabalhador relatar caso considerasse que sofreu outro tipo de violência relacionada com seu trabalho. Dessa forma, embora se tenha enfocado na violência física, abuso verbal e assédio sexual, com esta questão dá-se a possibilidade de identificação de outros tipos de violência que, na opinião do trabalhador, possam estar presentes no ambiente de trabalho, sejam relacionados à estrutura, à instituição ou ao comportamento e/ou relações, dando possibilidade de abordagem às diferentes formas de manifestação da violência ocupacional⁽³⁰⁾ e a complexidade do fenômeno.

Conclusão

O questionário foi elaborado. A avaliação favorável dos juízes, obtida na segunda rodada de avaliação, sugeriu que este pode ser utilizado para mensuração da ocorrência de violência no ambiente de trabalho de profissionais de enfermagem ou da saúde, já que pode ser aplicado a diferentes grupos ocupacionais da área, representando uma possibilidade aos interessados no estudo do fenômeno.