Aprendizagem baseada em problemas no ensino da Tanatologia, no curso de graduação em Enfermagem

Aprendizagem baseada em problemas no ensino da Tanatologia, no curso de graduação em Enfermagem

Autores:

Cynthia Lima Sampaio,
Maria Fabiana de Sena Neri,
Michell Ângelo Marques Araújo,
Joselany Áfio Caetano,
Suzana Mara Cordeiro Eloia,
Ângela Maria Alves e Souza

ARTIGO ORIGINAL

Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.22 no.3 Rio de Janeiro 2018 Epub 25-Jun-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0068

INTRODUÇÃO

A Tanatologia é uma ciência interdisciplinar que tem como foco o estudo da morte e do morrer. Nos últimos anos, tem-se estudado sobre o processo de morte e morrer, mas ainda é um desafio a aceitação da temática com naturalidade e resiliência. Ademais, o fenômeno é influenciado pela idade, pelos problemas físicos, pelas condições psiquiátricas, pela etnia, religiosidade, pelas personalidades, experiências e crenças socioculturais.1

A Enfermagem é uma profissão que cuida do ser humano em todo o ciclo vital e está presente também no momento da morte, seja no cuidado domiciliar, hospitalar ou em emergências. Porém, enfermeiros apresentam dificuldades de assistirem pacientes com prognóstico reservado e em fase terminal, uma vez que a proximidade da morte destes pode gerar sentimento de impotência e culpa no profissional envolvido no cuidado. A morte mostra-se como insucesso, gerando reações e sentimentos disfóricos, como tristeza, decepção, inconformismo, insatisfação, culpa, angústia, ansiedade, depressão, fragilidade, autorreprovação, baixa autoestima, injustiça, desamparo, fracasso, impotência, choque, aversão, raiva ou frustração.2

Os cursos de Enfermagem oferecem pouco espaço para discussão da Tanatologia, acarretando em uma prática incipiente. Professores relatam lacuna durante a formação acadêmica e perpetuação dessa prática devido ao despreparo teórico e à carga horária pequena nas disciplinas, com priorização de técnicas de Enfermagem e do cuidado do corpo físico, evidenciando a necessidade da abordagem da temática de maneira interdisciplinar e/ou direcionada, por meio de disciplina complementar.3

Mudanças no paradigma da educação em Enfermagem implicam exigência de profissionais que, além do conhecimento técnico-científico, tenham habilidades para lidar com os próprios sentimentos e utilizá-los com atenção humanizada ao cuidado prestado ao paciente e à respectiva família.

Para isso, a academia e as instituições de saúde precisam desenvolver competências em alunos e profissionais de saúde, não somente em aspectos técnicos, mas em questões ligadas à emoção, vislumbrando a terminalidade da vida e o desenvolvimento de intervenção que provoque mudanças na relação do sujeito com as alterações aversivas do ambiente e, consequentemente, ajustes para o enfrentamento dos estressores associados ao tratamento da morte.4,5 O pensamento crítico é um dos critérios mais importantes relacionado ao desenvolvimento de competências, que são intrínsecas à melhoria da prática profissional de Enfermagem.1

No Brasil, as Diretrizes de Bases da Educação vêm norteando modificações que possam tornar a Educação mais flexível, crítica, reflexiva, constante e com respostas aos desafios de cuidado em saúde da população e da formação profissional. Apontam para necessidade de formar profissionais com competência para atuar com responsabilidade social, além de exercerem papel de promotores da saúde, fundamentados nos princípios da Reforma Sanitária Brasileira e do Sistema Único de Saúde.1

Para o alcance da humanização nas práticas relacionadas à morte e o morrer, valorizando os sujeitos envolvidos, como recomenda a Política Nacional de Humanização (PNH), e um cuidado de excelência, o enfermeiro precisa articular saberes, somá-los às próprias experiências de vida, e enfrentar barreiras pessoais (medo, angústia, trauma) e impostas pelo sistema (superlotação e falta de recursos). Esse preparo deve ser iniciado, ainda, na graduação, por discussões em grupo sobre essa realidade e a melhor maneira de enfrentá-la e/ou encaminhamentos necessários para logoterapia, etc.6

Saber lidar com os sentimentos oriundos da morte é o ponto inicial dessa preparação, pois enquanto a temática for negligenciada das reais dimensões e significados, será tida como algo distante até o momento de confronto com a finitude de si ou de entes queridos.7 Acredita-se que o enfermeiro, quando está seguro de suas emoções, reconhecendo limites e potencialidades, apresenta melhor preparo para lidar com o sofrimento do outro, demonstrando sensibilidade, apoio e identidade do papel, sem desenvolver sofrimentos mentais por essa conduta.

Diante da necessidade de formar o enfermeiro crítico, humanizado, seguro quanto às emoções no âmbito pessoal e profissional, surgiu o questionamento: como melhorar o ensino na disciplina de Tanatologia? Considerando tratar-se de um aprendizado teórico e prático, buscou-se utilizar metodologias de aprendizagem ativa para o desenvolvimento de habilidades no aluno e a construção do aprendizado deste. Assim, este estudo objetivou relatar uma experiência metodológica de aprendizagem baseada em problemas na disciplina de Tanatologia.

O uso da Aprendizagem Baseada em Problemas (Problem-Based Learning - PBL),8 no ensino da Tanatologia, pode estimular o pensamento crítico, o trabalho em equipe e a reflexão sobre a atuação nos diversos cenários de prática, além de facilitar a discussão de vários assuntos com conforto, cuidados paliativos, família e, consequentemente, irá contribuir para formação mais ativa, autônoma e dialógica.

MÉTODO

Trata-se de relato de experiência de docentes do curso de Bacharelado em Enfermagem de uma universidade pública federal, ao utilizar situações-problema, influenciadas pela Metodologia da Problematização e o PBL, adotada na disciplina de Tanatologia, a qual é optativa, com carga horária de 32 horas, dividida em 16 encontros, abrangendo os conteúdos: Espiritualidade e Luto; História da morte e Tanatologia; Bioética; Psico-Oncologia; Cuidados paliativos; Comunicação de más-notícias; e Suicídio.

A disciplina propôs a essência mínima do PBL: 1) o aluno como centro; 2) resolução de situações-problema da vida real; 3) processo de aprendizagem que envolve estudo autodirigido e autoavaliação; 4) currículo composto por problemas-conteúdos apropriados para o curso; 5) professor como facilitador do processo de aprendizagem; 5) aprendizagem em grupo.7

Dezenove estudantes do curso de Enfermagem e um do curso de Psicologia realizaram-na no primeiro semestre de 2014. O corpo docente foi constituído por três professores do curso de Enfermagem, com a participação de uma mestranda do programa de pós-graduação em Enfermagem.

O planejamento do processo de aprendizagem utilizado na disciplina de Tanatologia teve início no ano de 2014. O grupo de docentes reuniu-se para discutir o que deveria mudar em relação à ementa da disciplina e como poderiam ser implementadas as mudanças necessárias para aderir à estratégia de aprendizagem com as situações-problema. Durante os encontros de planejamento, foram levantadas experiências vivenciadas pela mestranda na especialização em Ativação de Processos de Mudança na Formação Superior de Profissionais da Saúde, curso realizado em 2013, cuja proposta foi trabalhar situações-problema, em que os alunos/profissionais passassem a conduzir autonomamente o processo de aprendizagem ao longo da vida profissional, de exercer proatividade nas mudanças necessárias, com senso crítico, decisão, visão humanística e ética.2,9 A vivência da mestranda nessa especialização trouxe princípios dos métodos PBL e da Problematização que colaboraram com a transformação de conteúdos de aulas teóricas da disciplina de Tanatologia em situações-problema.

As situações foram elaboradas com objetivo de oferecer aproximação com os desafios proporcionados pelo mundo do trabalho, trazendo características culturais regionais, elementos da rotina da unidade, relações interpessoais e participação da equipe multiprofissional e da família no ambiente hospitalar.

As situações-problema incorporaram a problematização, permitindo analisar as características pelo Método do Arco de Charles Maguerez: observação da realidade (problema), extração de pontos-chave, teorização, hipóteses de solução e aplicação à realidade (prática); e o método PBL que permitiu trabalhar intencionalmente com problemas elaborados por uma equipe de docentes para cobrir todos os conhecimentos essenciais do currículo e explorou a participação dos alunos e autoavaliações de conhecimentos e habilidades.10

As estratégias de ensino envolviam mais do que somente o "fazer", mas associá-lo ao pensar crítico e reflexivo diante das situações de aprendizagem. O conceito-chave desse modelo pedagógico é o de aprender fazendo, compreendendo uma sobreposição da "ação-reflexão-ação" sobre o tradicional binômio teoria/prática no desenvolvimento do conhecimento. Esse modelo integra os atuais ciclos básicos e clínicos, por meio da problematização, orientando a busca pelo conhecimento e pelas habilidades que fundamentem as intervenções, trabalhando com as questões apresentadas, tanto do ponto de vista da clínica quanto da saúde coletiva.1

Uma vantagem da implantação de situações-problema é o baixo custo para aplicação, quando comparada a outras metodologias ativas comumente utilizadas, como website, simulação, dentre outros.

A experiência de utilização das situações-problema como estratégias de aprendizagem para o cuidado em Enfermagem em Tanatologia é apresentada a seguir. São descritos os processos de implantação das situações-problema, bem como a discussão com o grupo sobre as temáticas que despertaram a necessidade de subsídios teóricos e reflexivos.

O funcionamento das situações-problema

A partir da leitura das situações-problema, os participantes eram convidados a expressarem saberes prévios, captando o problema da situação (primeira etapa do processo de aprendizagem). O grupo era instigado a formular hipóteses e/ou explicações sobre o problema (segunda etapa) e elaborar questões de aprendizagem direcionadas a checar e/ou fundamentar as hipóteses levantadas (terceira etapa). A busca individual e a discussão em grupo permitiriam a construção de novos significados com base no perfil de competência (quarta e quinta etapas).11 O processo era concluído com a avaliação do conjunto de todas essas etapas de aprendizagem.

Assim, um texto era lido, dando início à abertura da situação-problema, em seguida, os alunos extraiam os pontos-chave e elaboravam a questão de aprendizagem, que consistia em uma pergunta norteadora que contemplasse a todos os participantes. Os alunos ensaiavam várias perguntas, até chegarem a um consenso de uma questão que abrangesse todos os pontos-chave listados. Esse momento motivou a participação da turma para pesquisar o que lhe era de interesse, tornando a aprendizagem significativa.

No segundo encontro de cada situação-problema os alunos partilharam como realizaram a busca e o que procuraram, desenvolvendo a teorização sobre o assunto. O facilitador teve o papel de instigá-los a seguir uma linha de raciocínio que levasse à resposta da questão, preferencialmente, por meio de perguntas. O incentivo à participação de todos foi fundamental. O docente passou de depositador a ativador e seguiu coordenando a discussão para que se formasse subsídio para elaboração de um texto abrangendo a resposta da questão de aprendizagem.

Na última aula sobre cada situação-problema, foi realizado o fechamento que consistiu na complementação da discussão anterior, resposta clara e objetiva dos elementos que respondessem à síntese, resgate dos conceitos apreendidos e avaliação do fechamento da situação-problema. Essa avaliação consistiu na fala dos alunos sobre o aprendizado adquirido. Também entregaram as sínteses que respondiam às questões de aprendizagem, que foram lidas e devolvidas na aula seguinte, com observações sobre o conteúdo e a troca de informações em sala.

Nesses encontros, surgiram vivências dos alunos e facilitadores que permitiram a visualização da aplicação teórica na prática e vidas pessoais, fosse no âmbito pessoal ou profissional. A pesquisa e a discussão proporcionaram aos estudantes o entendimento do que é o processo de luto, como deve ser o aconselhamento por parte do profissional, assim como a evolução histórica do conceito de morte e o significado para diferentes culturas, atuação profissional no cuidado ao suicídio e cuidados paliativos. A Tanatologia, portanto, demonstra relevância no cuidado em Enfermagem em qualquer âmbito de atenção, pois a morte e o luto fazem parte da rede de atenção aos cuidados como consequência natural da vida. Os programas precisam ocorrer não somente no processo educacional curricular, mas, também, como parte da orientação para os membros da equipe de saúde e como educação permanente nas instituições.4

Construindo o aprendizado

As situações-problema foram denominadas por "Experiências de Mariana", "O estágio de Cláudio" e "O projeto de Amanda e Sara", conforme a Figura 1.

Figura 1 Apresentação das situações-problema. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014. Fonte: Elaborado pelos autores. 

A primeira situação-problema trouxe a experiência de uma jovem brasileira que estava na Alemanha, pelo programa Ciências sem Fronteiras, e se deparou com as diferenças culturais que regem um funeral. Os estudantes tiveram aproximação com a Tanatologia, examinando fatores culturais que influenciam no fenômeno da morte, trazidos por eles no primeiro contato. Ainda, há pesquisas limitadas em Enfermagem que examinam os fatores culturais e religiosos e suas influências no acontecimento da morte, juntamente às abordagens comparativas entre culturas.4

Cada um trouxe o aspecto da situação-problema que se destacou e buscou responder às inquietações (Quadro 1). As fases do luto e a diferenciação do luto normal e do patológico foram os aspectos melhores apreendidos por todos os envolvidos, alguns alunos também trouxeram particularidades culturais interessantes, vivências individuais de perdas e outros assuntos foram trabalhados nas abordagens seguintes. Essa ênfase pode reduzir a cultura da morte como um tabu para os profissionais de saúde e intensificar a qualidade das comunicações e, portanto, percepções de cuidados entre profissionais de saúde e pacientes e familiares.4

Quadro 1 Pontos-chave e questões de aprendizagem que culminaram da situação-problema intitulada “Experiências de Mariana”. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014. 

Pontos-chave Questões de aprendizagem
Culpa, impotência, diferenças culturais, isolamento, solidariedade, identificação, homenagem ao falecido, negação, atuação profissional, medo, dor, enfrentamento do luto, espiritualidade, religiosidade, resiliência. Como ocorre o enfrentamento do luto no âmbito pessoal, familiar e profissional nas diferentes culturas?

Fonte: Elaborado pelos autores.

Antes de iniciar a segunda situação-problema, foi realizada visita, in loco, a dois cemitérios da cidade, um antigo e um mais moderno. A visita proporcionou aos alunos o conhecimento dos rituais da morte, fazendo a relação com a história da morte, as fases do luto e a espiritualidade, considerando, também, a história da cidade, e os aspectos econômicos e artísticos. No dia da última visita, em local confortável, foi pedido que os alunos desenhassem e escrevessem o que gostariam que tivesse escrito na lápide. A dificuldade de se reconhecer morto foi quase geral, nesse momento, sensibilizou- para reflexão sobre a própria finitude.

A segunda situação-problema tratou da experiência de um estudante de Enfermagem do último semestre da graduação que cuidou, durante o estágio curricular, de um paciente vítima de tentativa de suicídio, com prognóstico reservado (Quadro 2). A situação-problema trouxe aspectos bastante complexos, porém já havia aproximação temática com a disciplina de Ética e Legislação em Enfermagem. Os estudantes, então, foram capazes de relacionar as disciplinas e aprofundar os aspectos práticos, principalmente por meio do relato de situações vivenciadas por professores e alunos. Nesse momento, fez-se presente a multidisciplinariedade por meio de resgates das disciplinas: Ética, Epidemiologia, Cuidar do Adulto, Saúde Mental, além do enfoque principal, abordagem profissional diante do suicídio (Epidemiologia, Fatores de Risco, Prevenção e Conduta), desmistificando os ideais populares. Foram discutidos, também, os conceitos de eutanásia, distanásia, ortotanásia, mistanásia e comunicação de más notícias.

Quadro 2 Pontos-chave e questões de aprendizagem que culminaram da situação-problema intitulada “O estágio de Cláudio”. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014. 

Pontos-chave Questões de aprendizagem
Comunicação de más notícias, eutanásia, distanásia e ortotanásia, quando não reanimar, sensibilidade e preparação profissional diante da morte, respeito, barrar a visita, suicídio, transtorno bipolar, esclarecimento ao familiar, acolhimento, preconceito dos profissionais em relação ao suicida e à família. Como deve ser a atitude do profissional diante do suicídio, no âmbito da bioética, em relação ao paciente e à família?

Fonte: Elaborado pelos autores.

A ética, ressaltada nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Enfermagem, deve ser compreendida por meio de experiências reais e diretas, vivenciadas no cotidiano dos serviços, permeando o desenvolvimento de conteúdos curriculares e estabelecendo relação dialógica entre estudantes e professores.11

A última situação-problema tratou do cuidado ao paciente oncológico realizado no projeto de extensão com duas estudantes, uma de Enfermagem e uma de Psicologia (Quadro 3). Foram discutidas, finalmente, as competências necessárias para atuação profissional com pacientes e familiares em processo de morte e morrer. Foram amplamente debatidos o vínculo e a relação terapêutica ideal para o cuidado.

Quadro 3 Pontos-chave e questões de aprendizagem que culminaram da situação-problema intitulada “Projeto de Amanda e Sara”. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014. 

Pontos-chave Questões de aprendizagem
Vínculo, medo de se envolver emocionalmente, relação terapêutica, medo da morte, cuidados paliativos, sofrimento/finitude, sentido da vida, esperança, idade para morrer. Como deve ser a relação terapêutica dos profissionais da saúde com pacientes gravemente enfermos?

Fonte: Elaborado pelos autores.

Durante a terceira situação-problema, após formulação da questão de aprendizagem, foi realizada vivência com os alunos, no Laboratório de Práticas Alternativas em Saúde, com iluminação, ambiente e som adequado, em que, em dupla, adotaram o papel de acompanhante e familiar que recebem a comunicação de má notícia. No momento de expressar os sentimentos sobre a vivência, a emoção brotou. O papel de enfermo foi melhor aceito do que o de familiar pela maioria. Situações particulares com familiares, medos e angústias foram reveladas e o grupo assumiu a função própria de um grupo terapêutico, proporcionando escuta e apoio, assim como empatia e compreensão da dor da perda.

Essas discussões são essenciais para formação de enfermeiros, profissionais que lidam com a morte no cotidiano e que devem atender às necessidades de saúde da população. No entanto, professores e alunos, na realidade, distanciam-se do diálogo, da compreensão das dificuldades do outro, da integralidade nas relações estabelecidas no processo de formação.12

Autoavaliação e avaliação em grupo

No encerramento da disciplina, solicitou-se que escrevessem uma carta de despedida. Alguns destinaram a carta a familiares, amigos, amores ou ambos e outros não especificaram o destinatário. Alguns fizeram como se a morte fosse no momento presente e outros no futuro distante. Mais uma vez, foi salientado que não há como determinar esse dia e que o sinal do desapego é escrevê-la como se fosse hoje.

A avaliação foi realizada por meio de portfólio, englobando: expectativas e escolha da disciplina; relato de como foi a construção de cada questão de aprendizagem, da busca na literatura, da elaboração da síntese individual e da partilha e debate em grupo; entendimento e aplicabilidade de cada questão de aprendizagem a outras disciplinas; síntese individual; avaliação de cada situação-problema; avaliação individual, do grupo e da facilitadora; avaliação da disciplina. Os portfólios trouxeram a trajetória da disciplina, com relatos particulares de enfrentamento, sínteses mais completas, atendendo às sugestões da facilitadora, fotos, desenhos, recortes e nova visão acerca da Tanatologia, apresentando vida e interesse, porém reconhecendo limitações, por necessidade de estudo contínuo e ausência de vivenciar determinada situação.

Há dificuldade no ensino da Tanatologia, devido a turmas numerosas, pequena carga horária, pouca idade dos alunos. No entanto, o desafio, diante do número de alunos matriculados e da proposta diferente do que estão acostumados, foi superado, e os objetivos foram alcançados de maneira prazerosa, corroborando com outras publicações que afirmam que o aprendizado por meio de metodologias ativas agrega conhecimento semelhante ao do método tradicional, porém, o desempenho do aluno em relação às habilidades e atitudes é superior, além da satisfação maior por parte dos acadêmicos, por considerarem que a utilização de casos práticos proporciona maior relação com a realidade, facilitando a fixação de conteúdos e promovendo o pensamento crítico.4

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O ensino da Tanatologia é uma necessidade real na prática profissional da Enfermagem. Os estudantes buscaram a disciplina por interesses diversos, curiosidade, necessidade pessoal, créditos a serem cumpridos e demonstraram interesse, participação, compromisso e amadurecimento nas questões sobre morte e morrer.

Essa metodologia empregada foi aprovada pelos estudantes, que se avaliaram agentes reflexivos e construtores do crescimento pessoal e profissional. A horizontalidade utilizada proporcionou momentos de discussões produtivas e desenvolvimento de habilidades, como a fala, a escuta, proporcionando, assim, momentos terapêuticos.

Destaca-se, ainda, a satisfação proporcionada aos docentes ao observarem o crescimento individual de cada estudante e o reconhecimento de uma prática exitosa.

REFERÊNCIAS

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