Apresentacao do Programa Integral de Reabilitacao Vocal para o tratamento das disfonias comportamentais

Apresentacao do Programa Integral de Reabilitacao Vocal para o tratamento das disfonias comportamentais

Autores:

Mara  Behlau,
Paulo  Pontes,
Vanessa Pedrosa  Vieira,
Rosiane  Yamasaki,
Glaucya  Madazio

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.25 no.5 São Paulo set./out. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822013000500015

INTRODUÇÃO

A reabilitação vocal é considerada a melhor forma de tratamento para disfonia comportamental. Seu foco consiste em melhorar a produção da voz e reduzir o impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Apesar dos esforços científicos, a literatura apresenta somente pequena quantidade de evidências que comprovam a efetividade da reabilitação fonoaudiológica como tratamento dos distúrbios vocais comportamentais( 1 , 2 ). Uma das limitações na obtenção de evidências de qualidade não é a ausência de efeito terapêutico positivo, mas a imprecisão metodológica dos experimentos, particularmente quanto ao detalhamento do programa empregado( 2 ).

A tradição terapêutica brasileira na reabilitação vocal tem grande enfoque sintomático e holístico( 3 , 4 ). O reconhecimento do uso de abordagens múltiplas de modo organizado e racional é evidente em alguns textos que propõem intervenção eclética( 5 ) com aspectos de diversas orientações filosóficas.

O modelo de atendimento apresentado foi inicialmente proposto no Instituto da Laringe (INLAR) na década de 1970 e expandido para utilização nos Ambulatórios de Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo, passando a ser disseminado no Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz na década de 1990. A abordagem descrita a seguir foi denominada Programa Integral de Reabilitação Vocal (PIRV), uma consolidação da experiência anterior. A publicação das bases do PIRV, na década de 1990( 5 ), foi ampliada e reorganizada na década de 2000( 6 ) e consta de três pilares: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal.

Para entender a filosofia do programa é necessário refletir sobre os aspectos que podem comprometer o sucesso do tratamento: cronicidade do distúrbio, natureza da alteração da voz, histórico médico, presença ou ausência de ganhos secundários com a disfonia, variabilidade das técnicas vocais, duração do tratamento( 7 ), habilidades e conhecimento do clínico( 7 , 8 ) e personalidade do clínico( 9 ). Além destes, também são apontadas a motivação do paciente( 10 , 11 ), confiança no tratamento( 7 , 8 ), adesão( 12 , 13 ), necessidade de faltar ao trabalho para comparecer ao tratamento e dificuldade de modificar o comportamento vocal( 14 ).

Um programa definido aumenta as chances do vínculo terapêutico e da adesão do paciente, por conhecer antecipadamente as etapas do trabalho e os objetivos a serem alcançados. A premissa do PIRV é entender o indivíduo com alteração comportamental vocal de forma ampla e seguir uma proposta segmentada de aprendizado do processo terapêutico. O tratamento envolve identificação, conscientização e modificação de hábitos vocais negativos, proposição de técnicas de associação corpo-voz, ajuste glótico e equilíbrio ressonantal. Estes aspectos, associados à precisão articulatória dos sons da fala, impactam na coordenação pneumofonoarticulatória e na projeção vocal.

O pilar de orientação vocal diz respeito às questões de higiene ou bem-estar vocal, por meio da identificação de comportamentos e hábitos negativos à saúde vocal, oferecendo substitutos validados pelo paciente.

Para o trabalho de psicodinâmica vocal, utilizam-se arquivos de áudio e vídeo na identificação dos desvios vocais e análise do impacto das vozes alteradas, dos pontos de vista profissional, social e emocional. A imagem vocal é trabalhada com o paciente, que define os aspectos que gostaria de modificar.

O terceiro pilar, de treinamento vocal, é crucial nas terapias diretas( 15 ) e consiste em exercícios para os subsistemas da fala, durante as sessões e nos seus intervalos, de três a cinco vezes ao dia, registrados em mídia para auxiliar a execução. A prática diária oferece aumento de resistência e massa muscular da laringe e aprendizado em nível cortical, retenção da aquisição e memorização do aprendizado( 14 ).

O programa privilegia cinco aspectos: corpo-voz, fonte glótica, ressonância, coordenação pneumofonoarticulatória e atitude comunicativa. A integração corpo-voz tem papel fundamental nos disfônicos; trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepção do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular, utilizando-se de feedback visual, auditivo e cinestésico. Em profissionais da voz são discutidos aspectos relacionados às situações específicas de trabalho.

O trabalho na fonte glótica exige raciocínio fisiológico e consiste na seleção de técnicas que melhoram a coaptação glótica e aumentam a eficiência vocal, além de exercícios que mobilizam a mucosa das pregas vocais, aumentando a amplitude de vibração.

A intervenção sobre a ressonância vocal é feita com exercícios de integração fonte-filtro, para favorecer a produção da voz sem esforço excessivo. A percepção e o controle sobre a ressonância são difíceis para o paciente, e o desafio é calibrá-lo com pistas cinestésicas para facilitar a transferência para a fala.

O controle pneumofonoarticulatório é um recurso de utilização da respiração diretamente na construção da comunicação oral. Os exercícios contribuem para a coordenação entre os subsistemas respiratório, fonatório, ressonantal e articulatório, favorecendo a qualidade vocal, fluência e inteligibilidade da fala. Embora o processo possa ser inicialmente consciente, o objetivo é automatizá-lo.

A atitude comunicativa permeia todo o processo; não apresenta estratégias específicas, mas se baseia no vínculo terapeuta-paciente e na forma pela qual a comunicação se desenvolve nas sessões, com reforço positivo e apresentação de situações desafiadoras. O paciente não deve realizar os exercícios mecanicamente, e sim focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor associado à produção vocal ideal.

O processo de aprendizagem é variado entre os indivíduos e a proposta inicial de seis sessões, com frequência semanal e exercícios para casa, podendo ser adaptada de acordo com a evolução de cada paciente (Quadro 1).

Quadro 1 Descrição das seis sessões do Programa Integral de Reabilitação Vocal 

INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA O PROGRAMA

O PIRV foi atualizado e organizado para o trabalho com disfonia comportamental, particularmente em profissionais da voz, podendo ser empregado em casos de disfonia por tensão muscular.

O programa segue os princípios gerais de aprendizagem motora, permitindo controle das fases do tratamento. Sua sistematização, sugestão de procedimentos alternativos, incentivo à prática diária, além da validação de novos hábitos vocais, aliados à construção de uma imagem vocal competente, contribuem para o sucesso do atendimento.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA E A PESQUISA

É importante desenvolver estudos clínicos randomizados e controlados para determinar o nível de efetividade dos tratamentos em voz, a dose de sessões e exercícios e o seguimento para garantir o resultado obtido.

A influência do tempo da queixa e do número de sintomas na duração e resultado do programa precisa ser mais bem explorada, além de se comprovar ou não o benefício de afastar o sujeito de sua atividade profissional durante a reabilitação.

CONCLUSÃO

O PIRV sistematiza o conhecimento de mais de duas décadas de atendimento de pacientes com disfonia comportamental. A proposta inclui seis sessões iniciais, de dificuldade crescente, explorando aspectos inicialmente apresentados na abordagem global nas disfonias. É uma abordagem holística que entende o distúrbio vocal como multifatorial, o que exige diversas perspectivas de intervenção.

* MB e PP pela criação, elaboração e definição do programa; MB e VP foram responsáveis pela redação do texto inicial, MB, VP, RY e GM pela elaboração do quadro; todos os autores pela correção e revisão do manuscrito final

REFERÊNCIAS

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2. Bos-Clark M, Carding P. Effectiveness of voice therapy in functional dysphonia: where are we now? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19(3):160-4.
3. Beuttenmüller G, Laport N. Expressão vocal e expressão corporal. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1974.
4. Brandi E. Voz falada: estudo, avaliação e tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990.
5. Behlau M, Pontes P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
6. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Azevedo R, Gielow I, Rehder MI. Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. p. 410-565.
7. Van Lierde KM, Claeys S, De Bodt M, van Cauwenberge P. Long-term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach. J Voice. 2007;21(2):179-88.
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14. Patel RR, Bless DM, Thibeault SL. Boot camp: a novel intensive approach to voice therapy. J Voice. 2011;25(5):562-9.
15. Gartner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying component parts of indirect and direct voice therapy related to different voice disorders. J Voice. 2013;27(2):210-6.
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