INTRODUÇÃO

A reabilitação vocal é considerada a melhor forma de tratamento para disfonia comportamental. Seu foco consiste em melhorar a produção da voz e reduzir o impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Apesar dos esforços científicos, a literatura apresenta somente pequena quantidade de evidências que comprovam a efetividade da reabilitação fonoaudiológica como tratamento dos distúrbios vocais comportamentais^{( 1 , 2 )}. Uma das limitações na obtenção de evidências de qualidade não é a ausência de efeito terapêutico positivo, mas a imprecisão metodológica dos experimentos, particularmente quanto ao detalhamento do programa empregado^{( 2 )}.

A tradição terapêutica brasileira na reabilitação vocal tem grande enfoque sintomático e holístico^{( 3 , 4 )}. O reconhecimento do uso de abordagens múltiplas de modo organizado e racional é evidente em alguns textos que propõem intervenção eclética^{( 5 )} com aspectos de diversas orientações filosóficas.

O modelo de atendimento apresentado foi inicialmente proposto no Instituto da Laringe (INLAR) na década de 1970 e expandido para utilização nos Ambulatórios de Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo, passando a ser disseminado no Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz na década de 1990. A abordagem descrita a seguir foi denominada Programa Integral de Reabilitação Vocal (PIRV), uma consolidação da experiência anterior. A publicação das bases do PIRV, na década de 1990^{( 5 )}, foi ampliada e reorganizada na década de 2000^{( 6 )} e consta de três pilares: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal.

Para entender a filosofia do programa é necessário refletir sobre os aspectos que podem comprometer o sucesso do tratamento: cronicidade do distúrbio, natureza da alteração da voz, histórico médico, presença ou ausência de ganhos secundários com a disfonia, variabilidade das técnicas vocais, duração do tratamento^{( 7 )}, habilidades e conhecimento do clínico^{( 7 , 8 )} e personalidade do clínico^{( 9 )}. Além destes, também são apontadas a motivação do paciente^{( 10 , 11 )}, confiança no tratamento^{( 7 , 8 )}, adesão^{( 12 , 13 )}, necessidade de faltar ao trabalho para comparecer ao tratamento e dificuldade de modificar o comportamento vocal^{( 14 )}.

Um programa definido aumenta as chances do vínculo terapêutico e da adesão do paciente, por conhecer antecipadamente as etapas do trabalho e os objetivos a serem alcançados. A premissa do PIRV é entender o indivíduo com alteração comportamental vocal de forma ampla e seguir uma proposta segmentada de aprendizado do processo terapêutico. O tratamento envolve identificação, conscientização e modificação de hábitos vocais negativos, proposição de técnicas de associação corpo-voz, ajuste glótico e equilíbrio ressonantal. Estes aspectos, associados à precisão articulatória dos sons da fala, impactam na coordenação pneumofonoarticulatória e na projeção vocal.

O pilar de orientação vocal diz respeito às questões de higiene ou bem-estar vocal, por meio da identificação de comportamentos e hábitos negativos à saúde vocal, oferecendo substitutos validados pelo paciente.

Para o trabalho de psicodinâmica vocal, utilizam-se arquivos de áudio e vídeo na identificação dos desvios vocais e análise do impacto das vozes alteradas, dos pontos de vista profissional, social e emocional. A imagem vocal é trabalhada com o paciente, que define os aspectos que gostaria de modificar.

O terceiro pilar, de treinamento vocal, é crucial nas terapias diretas^{( 15 )} e consiste em exercícios para os subsistemas da fala, durante as sessões e nos seus intervalos, de três a cinco vezes ao dia, registrados em mídia para auxiliar a execução. A prática diária oferece aumento de resistência e massa muscular da laringe e aprendizado em nível cortical, retenção da aquisição e memorização do aprendizado^{( 14 )}.

O programa privilegia cinco aspectos: corpo-voz, fonte glótica, ressonância, coordenação pneumofonoarticulatória e atitude comunicativa. A integração corpo-voz tem papel fundamental nos disfônicos; trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepção do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular, utilizando-se de feedback visual, auditivo e cinestésico. Em profissionais da voz são discutidos aspectos relacionados às situações específicas de trabalho.

O trabalho na fonte glótica exige raciocínio fisiológico e consiste na seleção de técnicas que melhoram a coaptação glótica e aumentam a eficiência vocal, além de exercícios que mobilizam a mucosa das pregas vocais, aumentando a amplitude de vibração.

A intervenção sobre a ressonância vocal é feita com exercícios de integração fonte-filtro, para favorecer a produção da voz sem esforço excessivo. A percepção e o controle sobre a ressonância são difíceis para o paciente, e o desafio é calibrá-lo com pistas cinestésicas para facilitar a transferência para a fala.

O controle pneumofonoarticulatório é um recurso de utilização da respiração diretamente na construção da comunicação oral. Os exercícios contribuem para a coordenação entre os subsistemas respiratório, fonatório, ressonantal e articulatório, favorecendo a qualidade vocal, fluência e inteligibilidade da fala. Embora o processo possa ser inicialmente consciente, o objetivo é automatizá-lo.

A atitude comunicativa permeia todo o processo; não apresenta estratégias específicas, mas se baseia no vínculo terapeuta-paciente e na forma pela qual a comunicação se desenvolve nas sessões, com reforço positivo e apresentação de situações desafiadoras. O paciente não deve realizar os exercícios mecanicamente, e sim focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor associado à produção vocal ideal.

O processo de aprendizagem é variado entre os indivíduos e a proposta inicial de seis sessões, com frequência semanal e exercícios para casa, podendo ser adaptada de acordo com a evolução de cada paciente (Quadro 1).

Quadro 1 Descrição das seis sessões do Programa Integral de Reabilitação Vocal 

INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA O PROGRAMA

O PIRV foi atualizado e organizado para o trabalho com disfonia comportamental, particularmente em profissionais da voz, podendo ser empregado em casos de disfonia por tensão muscular.

O programa segue os princípios gerais de aprendizagem motora, permitindo controle das fases do tratamento. Sua sistematização, sugestão de procedimentos alternativos, incentivo à prática diária, além da validação de novos hábitos vocais, aliados à construção de uma imagem vocal competente, contribuem para o sucesso do atendimento.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA E A PESQUISA

É importante desenvolver estudos clínicos randomizados e controlados para determinar o nível de efetividade dos tratamentos em voz, a dose de sessões e exercícios e o seguimento para garantir o resultado obtido.

A influência do tempo da queixa e do número de sintomas na duração e resultado do programa precisa ser mais bem explorada, além de se comprovar ou não o benefício de afastar o sujeito de sua atividade profissional durante a reabilitação.

CONCLUSÃO

O PIRV sistematiza o conhecimento de mais de duas décadas de atendimento de pacientes com disfonia comportamental. A proposta inclui seis sessões iniciais, de dificuldade crescente, explorando aspectos inicialmente apresentados na abordagem global nas disfonias. É uma abordagem holística que entende o distúrbio vocal como multifatorial, o que exige diversas perspectivas de intervenção.

* MB e PP pela criação, elaboração e definição do programa; MB e VP foram responsáveis pela redação do texto inicial, MB, VP, RY e GM pela elaboração do quadro; todos os autores pela correção e revisão do manuscrito final