Desenho de estudo, local e participantes

Estudo de intervenção prospectivo, exploratório, quase-experimental, pré e pós-teste com grupo controle, cego ao avaliador. Participaram 18 professores voluntários de uma escola pública de ensino médio da cidade de Salvador. A instituição possuía 143 docentes e 3.143 alunos na época do estudo, distribuídos em sua maior parte no Ensino Médio (2.787) e Educação de Jovens e Adultos (1.256). No momento da coleta, realizada entre os meses de maio a agosto de 2008, 86 professores estavam em exercício profissional. A pesquisa obteve anuência da Secretaria de Educação do Estado da Bahia, sendo aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual Paulista (UNESP-Marília), sob o nº 1.952/2005, em acordo com a Declaração de Helsinki e Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Critérios de inclusão/exclusão

Adotaram-se como critérios de inclusão: lecionar no período da manhã e apresentar habilidade na realização do procedimento de intervenção. Excluíram-se os professores que apresentavam qualquer doença que pudesse comprometer a qualidade vocal ou a ressonância como: resfriados, gripes, crise alérgica, rinite, sinusite; e que realizassem tratamento fonoaudiológico simultâneo, por seus potenciais fatores confundidores.

Procedimentos

Todos os professores da escola foram convidados a participar da pesquisa, sendo que os concordantes (n=54) assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) previamente ao início da coleta. Após a aplicação do questionário, realizou-se o convite para uma segunda etapa do estudo, perfazendo um número inicial de 24 professores. Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo experimental (GE), com 11 professores; e grupo controle (GC), com 13 participantes. Os professores alocados no GE realizaram o aquecimento prévio e desaquecimento vocal posterior à aula. Os professores alocados no GC ministraram suas aulas sem aquecimento vocal prévio, realizando repouso vocal ao final das aulas.

Coleta de dados

Após a aplicação do questionário (etapa 1), procedeu-se à execução da segunda etapa. Verificou-se a habilidade de execução dos exercícios propostos no procedimento e demais critérios de inclusão/exclusão, de modo a alocar os professores no grupo experimental (n=11) e controle (n=13), perfazendo um total de 24 professores na etapa 2. Foram excluídos os docentes que realizaram uso prévio da voz antes da aula, de modo que o grupo experimental (GE) foi composto por AV (n=8), DV (n=7); e o grupo controle (GC) por aula (n=10) e repouso vocal (n=6), perfazendo 18 participantes ao final.

Obteve-se, como linha de base, a gravação da voz antes de qualquer intervenção. Após a gravação inicial, os participantes do GC seguiram para ministrar suas aulas, sendo que os participantes do GE realizaram AV prévio e tiveram a voz novamente captada e o protocolo de desconforto preenchido. Ao final do turno de aulas, após nova gravação e preenchimento do protocolo, os professores do GE ficaram em Repouso Vocal (RV), conforme descrito nos procedimentos. Os participantes de ambos os grupos (GC e GE) gravaram novamente a voz e preencheram o protocolo de desconforto. As etapas da pesquisa encontram-se sumarizadas no fluxograma abaixo (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da Pesquisa 

Grupo controle vs. grupo experimental

Ensaio clínico randomizado comparando dois procedimentos (aquecimento vocal e exercícios respiratórios) em professores de ensino médio de uma escola pública, durante seis semanas, também não demonstrou diferença significativa entre os grupos analisados⁽¹⁷⁾, provavelmente devido ao número reduzido de sujeitos em ambas as investigações.

A literatura apresenta como valores de f0 para mulheres adultas o valor de 202Hz⁽²²⁾ a 205Hz⁽²¹⁾ e para homens os valores de 113Hz⁽²¹⁾ a 125Hz⁽²²⁾. Os resultados encontrados neste trabalho no grupo com AV, no momento pós-aula, para as mulheres, aproximaram-se dos valores da literatura. Entretanto, para os homens, tal valor apresentou-se ligeiramente elevado. O mesmo pode ser observado com os resultados de f0 no grupo sem AV.

Apesar de não atingirem significância estatística, as medidas acústicas (f0, jitter, shimmer e ruído) apresentaram-se mais elevadas e GNE mais reduzido, após a aula com AV em comparação à aula sem AV, o que poderia sugerir piores resultados nesses indicadores com a realização do procedimento. Embora a explicação mais plausível seja o número restrito de sujeitos desta pesquisa ou variação por mero acaso, é possível justificar a obtenção de menores valores de f0 no GC como resposta aos efeitos negativos da sobrecarga vocal no exercício docente para os professores que não realizaram AV antes da aula, tendo como decorrência um provável edema nas pregas vocais após seu uso intenso em sala de aula, sem a devida proteção. Esse edema aumentaria o peso das pregas vocais, reduzindo a f0. Da mesma maneira que esse possível edema auxiliaria no fechamento glótico, devido ao aumento de massa das pregas vocais. Esta condição diminuiria a presença de ruído e elevaria a proporção GNE, como ocorre nos leves edemas⁽²¹⁾. Contudo, a confirmação dessa hipótese só seria possível com a realização de laringoscopia, o que não foi o objetivo deste estudo. Ressalta-se que, fisiologicamente, tanto o aquecimento vocal⁽¹⁸⁾ quanto a aula^(23-26) provocam elevação de f0, sendo mais danoso às pregas vocais elevação forçosa de f0, decorrente da sobrecarga vocal durante a aula, sem a preparação da voz por meio do AV.

Sobre os índices de perturbação a curto prazo (jitter e shimmer), destaca-se a ocorrência de um maior desvio padrão para o grupo que realizou AV, indicando comportamentos discrepantes entre os participantes. Outra possível explicação é a diminuição dessas medidas após a aula⁽²⁶⁾, especialmente para indivíduos sem queixa vocal⁽²⁵⁾, como resposta à hiperfunção vocal.

Efeitos imediatos do aquecimento vocal e aula

O restrito número de artigos encontrados sobre aquecimento vocal em professores nos direcionou a pesquisas não publicadas em periódicos para a realização desta discussão. Em consonância com os resultados apresentados, dissertação de mestrado com professores de cursinho evidenciou melhora na qualidade vocal em 63,15% dos participantes, após a execução de AV imediato⁽¹⁸⁾.

Os resultados da análise acústica do GE não revelaram diferenças significativas na comparação entre os momentos pré-AV vs. pós-AV imediato neste estudo. Ensaio clínico randomizado com professores de ensino médio de uma escola pública demonstrou redução da f0 após 6 semanas de intervenção (AV)⁽¹⁷⁾.

Por outro lado, quando o GC é analisado separadamente, observa-se uma elevação significativa da f0 na comparação pré-aula vs. pós-aula sem aquecimento vocal. Embora o AV não tenha demonstrado melhora nos indicadores vocais, o que confirmaria a hipótese deste estudo, sua execução antes da aula permitiu que a qualidade vocal não se deteriorasse, evidenciando um possível efeito protetor.

Pesquisadores⁽²⁴⁾ demonstraram que, além do tempo de fala, elevação de f0 e intensidade podem ser responsáveis pelo aumento da sobrecarga vocal, favorecendo o aparecimento de disfonias. A elevação desses indicadores também pode ser compreendida como uma resposta fisiológica ao aumento da atividade muscular, revelando impacto laríngeo na produção vocal durante a atividade docente^(25,26) e, portanto, expondo os professores a risco para um distúrbio de voz. Esta condição revela prejuízos se o uso intenso da voz não for precedido da devida preparação, com um programa de aquecimento vocal, o qual proporcionaria uma elevação paulatina e gradual de f0, menos danosa às pregas vocais.

A redução do grau de desconforto, após execução do AV, também indicou uma melhor condição para produção vocal. Todos os escores ficaram abaixo do ponto médio estabelecido, sendo que os aspectos relacionados ao corpo foram os que apresentaram menor desconforto, atingindo significância estatística. Considerando-se que a produção vocal não é o resultado de um único órgão, mas sim de um conjunto de estruturas que se coordenam, pode-se inferir que qualquer comprometimento na movimentação corporal influenciaria os ajustes vocais⁽²⁷⁾ e, portanto, a qualidade vocal. Sendo assim, um corpo que apresenta movimentos harmônicos, com diminuição de pontos de tensão, pode favorecer a movimentação livre da laringe e, consequentemente, a produção de uma voz mais saudável. Em ensaio clínico randomizado com professores de ensino médio de uma escola pública estadual, também foram encontrados escores menores do Índice de Desvantagem Vocal após seis semanas de realização do aquecimento vocal⁽¹⁷⁾. Embora utilizando instrumentos de avaliação e tempos distintos, ambos estudos demonstraram autopercepção de melhora após a realização do procedimento.

Em oposição, o aumento do desconforto global e dos aspectos relacionados à voz foi observado após a aula, com escores próximos ao ponto médio. Situação análoga foi verificada em estudo de professores com queixas vocais, induzindo à fadiga vocal após a jornada de trabalho⁽²⁵⁾, o que nos leva a compreender a evidência de sobrecarga vocal imposta à atividade docente. Pesquisa com professores do ensino infantil e fundamental⁽²⁸⁾ apontou aumento nos escores de escala de desconforto do trato vocal, de maneira progressiva, após 4 e 8 horas de aula, especialmente em docentes com maior risco vocal. Para os autores, o esforço empregado no ato de lecionar pode aumentar a sensação de desconforto, levando a um risco adicional de alterações vocais⁽²⁸⁾.

Efeitos do desaquecimento e repouso vocal

Estudos sobre DV em professores são ainda mais restritos, não sendo encontradas pesquisas na literatura sobre o efeito de sua aplicação imediata. Deste modo, discutiremos mais amplamente os resultados obtidos. Ressalta-se que, embora o repouso vocal seja utilizado na clínica da voz como estratégia terapêutica, optamos por considerá-lo como controle da intervenção, de modo a verificar se os potenciais efeitos do desaquecimento vocal superariam essa estratégia.

Na avaliação perceptivo-auditiva, observou-se que a maioria das respostas da juíza apontou para a piora da qualidade vocal ou para a sua não modificação, com diferença estatística próxima à significância. Acredita-se que tal piora possa ter ocorrido em virtude do retorno da voz a um ajuste coloquial mais relaxado e, portanto, com uma possível instabilidade vocal. Em oposição, na exigência de uma maior intensidade para a aula, a laringe ficaria submetida a um ajuste muscular mais tenso, em direção ao hiperfuncionamento vocal, deixando o sistema mais rígido e, portanto, obtendo-se uma voz mais estável como efeito secundário⁽²⁹⁾, embora às custas de um maior esforço vocal.

Houve diferença estatística nos valores de f0 após a realização do DV, apontando para uma diminuição do valor desse indicador. Considerando-se que o DV tem como objetivo a acomodação vocal para os padrões habituais de fala, a medida inicial (pré-aula) de f0 (156,72 Hz) pode ter se alterado cumulativamente com a realização do AV (160,94 Hz) e, ainda mais, após o período de uso vocal nas aulas (181,16 Hz), sofrendo uma nova elevação. O efeito protetor do procedimento se desenha, tendo em vista o aumento gradual e paulatino da f0 pós-AV e aula, assim como sua redução e retorno ao ajuste coloquial pós-DV. Os exercícios propostos para o DV são específicos para desativar a postura profissional de corpo e voz, além de proporcionarem o retorno à intensidade e f0 coloquiais⁽¹⁵⁾, diminuindo a tensão cervical e laríngea e ativando a contração do músculo tireoaritenoideo, responsável pela produção dos sons graves. Desta maneira, proporciona a redução do atrito vocal, minimizando o desenvolvimento de lesões laríngeas.

A redução do grau de desconforto pós-DV sugere que os professores, desgastados após ministrarem as aulas, perceberam mais evidentemente os efeitos do procedimento no desconforto global, provavelmente também cumulativo à percepção inicial de redução do desconforto relacionado ao corpo, após a realização do AV. Contudo, quando analisado isoladamente, os efeitos do DV são mais evidentes nos aspectos relacionados à voz, mais impactados pelos exercícios propostos na intervenção. Tais resultados apresentaram médias de escores abaixo do ponto médio para todas as variáveis e apontam para os efeitos positivos tanto do AV quanto do DV, contribuindo para a redução dos efeitos da sobrecarga de aula na qualidade vocal e nas sensações proprioceptivas.

Por fim, ressalta-se que a maioria dos indicadores acústicos analisados (jitter, GNE e ruído) apresentaram-se dentro dos padrões de normalidade estabelecidos pelo programa Voxmetria, havendo uma menor probabilidade de se encontrar diferenças em vozes adaptadas ou saudáveis, em comparação a vozes disfônicas. Deste modo, a intervenção também perderia a capacidade de demonstrar mais fortemente seus efeitos numa população não disfônica. Tal situação pode ser descrita como viés do trabalhador sadio e é comumente encontrada no contexto ocupacional, no qual trabalhadores adoecidos são naturalmente excluídos do emprego⁽³⁰⁾. A única exceção ocorreu na medida shimmer, elevada nos dois grupos de participantes antes e após a execução dos procedimentos. É possível que este indicador, sensível a ruído⁽²¹⁾, tenha sido afetado pela presença de um nível máximo mais elevado de ruído ambiental num momento específico da gravação da voz. Infere-se, ainda, que o comportamento distinto e o número reduzido de sujeitos não permitiram que se encontrasse significância estatística nos demais indicadores.

Este estudo, de natureza exploratória, apresenta limitações quanto ao número reduzido de participantes, o que impactou o poder estatístico de análise. A não randomização das amostras, assim como a ausência de teste de homogeneidade entre os grupos, poderia induzir a um provável viés de seleção. Contudo, permitiu a organização de um protocolo de procedimentos e análises que pode constituir um ponto de partida para que novos estudos randomizados e com maior poder estatístico sejam realizados, confirmando as hipóteses levantadas.