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Aspectos clínicos e otorrinolaringológicos do linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal,

Aspectos clínicos e otorrinolaringológicos do linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal,

Autores:

Marcel Menon Miyake,
Mariana Vendramini Castrignano de Oliveira,
Michelle Menon Miyake,
Julio Oliva de Almeida Garcia,
Lidio Granato

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.80 no.4 São Paulo jul./ago. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.05.013

Introdução

O linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal (LNKTN) é uma doença que acomete preferencialmente a cavidade nasal e os seios paranasais,1 sendo o otorrinolaringologista invariavelmente o primeiro especialista a avaliar estes pacientes. É uma doença rara, mais frequente em adultos de meia-idade do sexo masculino, com grande prevalência no leste da Ásia, onde representa de 3% a 10% de todos os tumores malignos e é o mais prevalente linfoma, e em descendentes de ameríndios das Américas do Sul e Central.1 - 3 Outro fator que tem papel importante na gênese da doença é a infecção pelo Epstein-Barr vírus (EBV).4 , 5

Historicamente, o LNKTN recebeu diferentes denominações. Pela dificuldade em se determinar claramente o mecanismo fisiopatológico da doença no passado, os termos "granuloma letal da linha média" e "granuloma médio-facial" compreendiam, além do LNKTN, outras doenças de evolução agressiva e que também acometiam o andar médio da face, como a granulomatose de Wegener e as doenças infecciosas, como a leishmaniose. Já os termos "reticulose polimorfa" e "linfoma angiocêntrico" foram tentativas de caracterizar histopatologicamente o LNKTN, mas também foram descartados, uma vez que tais padrões nem sempre estão presentes.1 , 6 , 7 A denominação atual "linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal" foi adotada pela classificação REAL (Revised European American Lymphoma Classification), proposta pela OMS em 2001 e reforçada em 2008.8

Na maioria dos casos, os sintomas nasais iniciais são inespecíficos, como rinorreia, obstrução nasal e epistaxe, mimetizando um quadro de infecção nasossinusal e dificultando o diagnóstico do linfoma de células T/NK.1 Com a progressão da doença, ocorrem edema, necrose e destruição de estruturas adjacentes, podendo causar o desabamento da parede lateral da cavidade nasal e uma fístula oronasal. Em pacientes que se encontram em um estágio avançado da doença, com grande quantidade de necrose e pouco tecido sadio, há dificuldade em se estabelecer o diagnóstico histológico, podendo ser necessárias múltiplas biópsias até o diagnóstico definitivo.1 , 9 Manifestações extranasais também são possíveis, associadas ou não à lesão nasal, e os principais sítios acometidos são: pele, laringe, testículos, trato gastrointestinal e rins.1 , 10 Linfadenopatia inflamatória ou tumoral também pode ser observada, especialmente em pacientes com acometimento nasal.10

Como a maioria dos artigos disponíveis na literatura sobre o linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal possuem casuística de países asiáticos ou apresentam enfoque principal em aspectos hematológicos e imunológicos, o objetivo deste estudo foi apresentar a casuística de um hospital quaternário brasileiro, destacando os aspectos clínicos dos pacientes e correlacionando aos achados mais recentes da literatura.

Método

O estudo realizado é composto de uma série de casos, sendo baseado em prontuários de pacientes atendidos no Ambulatório de Otorrinolaringologia da nossa instituição entre janeiro de 2005 e junho de 2013.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes com o diagnóstico de linfoma de células T/NK, selecionados através do banco de dados eletrônico do Departamento de Patologia desta instituição.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o parecer 444.035, de 18 de outubro de 2013.

Resultados

Os resultados do trabalho foram expostos na tabela 1.

Tabela 1 Os resultados do estudo 

Paciente EPS MAB ACS RGS ACM PLO HRA
Sexo Masculino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino
Idade 34 43 47 24 35 25 60
no diagnóstico
Etnia Pardo Pardo Branco Branco Pardo Branco Branco
Sinais e Rinorreia/ Rinorreia/ Rinorreia/ Rinorreia/ Rinorreia/ Rinorreia/ Rinorreia/
sintomas Epistaxe Abaulamento Obstrução Fístula Obstrução Epistaxe/ Lesão em
peri-amigdaliano/ nasal oro-nasal nasal/ Dor Massa nasal asa nasal
aumento de em palato
linfonodo
cervical
Tempo entre o 1 ano 7 meses 6 meses 3 meses 2 meses 4 meses 3 meses
início dos
sintomas e
o diagnóstico
Ciclos de ATB > 5 > 5 > 5 Entre 3 e 5 Entre 3 e 5 > 5 Entre 3 e 5
prévios à biópsia
Número de Bx 3 5 3 1 2 1 1
Sítios Mucosa nasal/ Mucosa nasal/ Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa
acometidos Palato mole Pele canto de nasal nasal nasal/ nasal nasal/
olho/linfonodo Palato duro/ Pele de
Laringe asa nasal
Sítio do Mucosa Pele canto Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa Mucosa
diagnóstico nasal de olho nasal do palato do palato nasal nasal/ Pele
de asa nasal
VEB Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
VEB na medula Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
HIV Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Tratamento RT + QT Não realizou RT + QT RT + QT RT + QT Em avaliação RT + QT
hematológica
Sobrevida 7 anos 7 meses Perda de 1 ano e 3 anos e 5 meses 6 meses
(vivo) seguimento 2 meses 4 meses (vivo) (viva) (vivo)
Evolução Cura e Rinossinusite Perda de Recidiva Recidiva Paciente 2 episódos
recidiva em fúngica seguimento após laríngea após recém- de
2011. invasiva 11 meses dois anos; diagnosticada neutropenia
Em progra- e óbito e óbito em novo febril
mação de ciclo de QT
TMO.
Sequelas Fístula Óbito Fístula Fístula Fístula Necrose da Necrose
oronasal/ oronasal oronasal/ oronasal pirâmide de asa
Necrose da óbito nasal nasal/
pirâmide Infiltrado
nasal em palato
duro

VEB, vírus Epstein-Barr

RT, radioterapia

QT, quimioterapia

TMO, transplante de medula óssea.

Discussão

As diferenças e semelhanças na apresentação, diagnóstico, tratamento e evolução dos casos clínicos documentados representam um panorama diversificado dos aspectos clínicos e otorrinolaringológicos do LNKTN.

Dos sete pacientes estudados (tabela 1), cinco eram adultos do sexo masculino e quatro tinham entre 34 e 47 anos, assemelhando-se ao perfil do paciente mais observado na literatura.1 , 2 Entretanto, nenhum deles possuía origem asiática ou ameríndia.

Todos os casos iniciaram o quadro com ao menos um sintoma nasossinusal (rinorreia/obstrução nasal), tendo sido medicados com antibióticos para o tratamento de rinossinusite aguda. Esta situação atrasa o diagnóstico e o tratamento do paciente com LNKTN que, em geral, só é submetido à biópsia após diversos tratamentos com antibióticos. Na nossa casuística, o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico histopatológico de LNKTN variou entre dois meses e um ano.

Conforme a indicação da biópsia se posterga, a evolução do LNKTN aumenta a quantidade de edema, crostas, erosão óssea e necrose na mucosa nasossinusal, dificultando o diagnóstico histopatológico frente a amostras pouco significativas de tecido acometido pela doença.1 Desse modo, quanto mais precocemente a biópsia é realizada, maior a chance de se obter uma amostra representativa da doença, diminuindo a quantidade de biópsias necessárias.9 O diagnóstico dos pacientes RGS, ACM e HRA, com três meses de história ou menos, foi feito com no máximo duas biópsias. Já os outros pacientes, com sintomas por seis meses ou mais, precisaram de três ou mais biópsias.

Por vezes, pela falta de tecidos vitalizados e sem infecção secundária para a biópsia na cavidade nasal, ou mesmo pela maneira como o linfoma se estende, o diagnóstico do LNKTN é feito em outros sítios da doença, como palato e a pele, o que foi observado nos pacientes MAB, RGS e ACM. A disseminação para outros órgãos é atípica e pode acometer, além da pele, pulmão, trato gastrointestinal, rins, pâncreas, testículos e cérebro.1 , 2 Ainda mais rara é a manifestação primária do LNKTN fora da região médio facial, e quando ocorre acomete principalmente a pele.1 , 2

Outro problema causado pela presença de crostas e necrose na mucosa nasossinusal é a predisposição a infecções secundárias, especialmente por fungos. Esta condição pode ser um fator de confusão na interpretação do exame histopatológico, conduzindo a um diagnóstico equivocado de infecção fúngica isolada em um paciente que, na verdade, apresenta LNKTN com infecção fúngica secundária. Além disso, infecções secundárias podem piorar significativamente o prognóstico do paciente com LNKTN, pela piora do estado clínico do doente e por se tratar de condição que contraindica a administração da quimioterapia.1 O paciente MAB foi submetido a biópsias em quatro oportunidades distintas, em diferentes sítios, sempre com a presença de mucor e necrose no diagnóstico histopatológico. Como o tratamento com antifúngico vinha apresentando melhora apenas parcial e uma nova lesão em canto de olho havia se manifestado, optamos pela quinta biópsia neste sítio, que chegou ao diagnóstico de LNKTN. Entretanto, como o paciente já se encontrava debilitado clinicamente, não pôde iniciar a quimioterapia, indo a óbito na própria internação.

A presença de Epstein-Barr vírus na análise dos tecidos biopsiados foi positiva em quatro dos sete pacientes. A relação entre o EBV e o LNKTN já é bem estabelecida na literatura, entretanto seu mecanismo de ação ainda vem sendo estudado.4 , 5 , 10 Acredita-se, inclusive, que a carga viral de EBV possa ser fator prognóstico na evolução do LNKTN.4 , 10 Não foi verificada a presença de EBV na medula, nem sorologia positiva para HIV em qualquer dos pacientes.

Atualmente não existe um protocolo de tratamento padronizado para o LNKTN, sendo a radio e a quimioterapia associadas utilizadas rotineiramente.1 Todos os pacientes foram tratados dessa forma, exceto MAB, que foi a óbito antes do tratamento e PLO recém-diagnosticada. Outra possibilidade terapêutica estudada é o transplante de medula óssea, para a qual o paciente EPS está em programação.

A sequela mais comum entre os pacientes foi a fístula oronasal, presente em quatro pacientes. Um quinto paciente (HRA) apresenta lesão infiltrativa em palato duro, com provável evolução para fístula. Dentre os outros dois pacientes restantes, um foi recém-diagnosticado (PLO) e o outro apresentou rápida evolução da doença, evoluindo para óbito (MAB). Outra sequela observada com frequência foi o acometimento da pirâmide nasal, observada em três pacientes. Dois pacientes apresentaram complicações: MAB teve rinossinusite fúngica invasiva antes mesmo do diagnóstico de LNKTN e HRA teve dois episódios de neutropenia febril. Dois pacientes apresentaram acometimento extranasal: ACM, em laringe; e MAB, em pele de canto de olho e em linfonodo cervical. Na literatura, a manifestação extranasal do LNKTN é vista em um para cada três a quatro pacientes.10

Quanto à evolução e comportamento da doença, os pacientes estudados apresentaram características variadas. MAB teve uma evolução de apenas sete meses entre o início dos sintomas e o óbito, enquanto que EPS permanece vivo após sete anos do início dos sintomas, mesmo tendo um diagnóstico tardio (apenas após um ano de sintomas) e após recidiva tumoral em cavidade nasal. Além de EPS, dois outros pacientes também apresentaram recidiva: RGS apresentou recidiva do tumor em cavidade nasal e evoluiu a óbito; e ACM, com recidiva do tumor em laringe e em novo ciclo de quimioterapia. Em geral, o LNKTN apresenta pobre evolução, com sobrevida global em cinco anos variando entre 20% a 65%.10 - 12

Conclusão

Apesar de raro, o diagnóstico de linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal deve sempre ser lembrado em quadros de rinossinusites de repetição refratárias ao tratamento clínico. O otorrinolaringologista tem papel fundamental no prognóstico desta doença, podendo encurtar o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento do paciente, através de uma história clínica adequada que antecipe a realização de biópsias. Além disso, é importante também realizar a remoção de tecidos necróticos na cavidade nasal, prevenindo infecções oportunistas e permitindo que o paciente seja submetido a radio e quimioterapia em bom estado clínico.

REFERÊNCIAS

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