Aspectos de comunicação oral em pacientes com doença de Parkinson submetidos à Estimulação Cerebral Profunda

Aspectos de comunicação oral em pacientes com doença de Parkinson submetidos à Estimulação Cerebral Profunda

Autores:

Aline Nunes da Cruz,
Bárbara Costa Beber,
Maira Rozenfeld Olchik,
Márcia Lorena Fagundes Chaves,
Carlos Roberto de Mello Rieder,
Sílvia Dornelles

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.4 São Paulo jul./ago. 2016 Epub 18-Ago-2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015169

INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurológica, crônica e progressiva, que acomete os circuitos cerebrais responsáveis pelo controle motor do movimento. É resultante da degeneração das células da substância negra responsáveis pela produção de dopamina(1). A DP se manifesta através de sintomas motores característicos como tremor de repouso, rigidez muscular, instabilidade postural e lentidão na execução dos movimentos, também chamada de bradicinesia. Além disso, os pacientes com DP podem apresentar dificuldades na comunicação oral, a qual depende do funcionamento dos aspectos respiração, fonação (voz), articulação (fala), linguagem e cognição(2-4).

As características vocais mais frequentes nos pacientes com DP, descritas pela literatura, são: tremor vocal, monotonia de frequência, loudness reduzida e qualidade vocal rouca, áspera ou soprosa(2,3). As alterações vocais apresentadas pelos pacientes com DP, quando associadas a alterações na respiração, articulação, ressonância, prosódia e/ou fluência, caracterizam a disartria. As disartrias são alterações de origem neurológica que afetam a comunicação oral devido a déficits no controle dos músculos da fala. A disartria presente na DP é classificada como hipocinética, devido à imprecisão na articulação das consoantes, ressonância hipernasal, alterações de fluência e velocidade variável de fala(4).

Há tratamentos disponíveis para amenizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, sendo que os métodos usualmente aplicados são medicamentosos, psicoterápicos e cirúrgicos(1,2,5). Entre os recursos mais atuais, a Estimulação Cerebral Profunda (ECP) vem mostrando resultados satisfatórios em relação aos sintomas cardinais motores, porém os achados sobre os impactos na comunicação oral dos sujeitos implantados são reservados.

A ECP é uma implantação cirúrgica, uni ou bilateral, de três componentes: eletrodo cerebral quadripolar, cabo extensor subcutâneo e gerador de impulsos interno. Depois da implantação do eletrodo, o gerador é colocado na região subclavicular e os cabos são tunelizados sob a pele, conectando os eletrodos ao gerador(2,5). A cirurgia é indicada em pacientes que não obtiveram o controle adequado dos sintomas motores com terapia farmacológica. Sabe-se que a Levodopa é o tratamento mais eficaz para o controle das alterações físicas e é a medicação indicada desde a fase inicial da doença(2,5).

Espera-se como resultado da ECP a redução da gravidade dos períodos off (período de oscilação da função motora no qual o estado motor costuma apresentar-se inferior), aumento do tempo em on (período de oscilação da função motora no qual o estado motor costuma apresentar-se bom ou superior), redução de discinesias, supressão do tremor refratário ao tratamento medicamentoso, melhor desempenho nas atividades de vida diária e consequentemente aumento na qualidade de vida(5). A ECP não tem como objetivo principal a redução das alterações na comunicação e, além disso, pouco se sabe sobre seus efeitos sobre esse aspecto.

Observa-se a necessidade da realização de estudos com o objetivo de verificar os efeitos da ECP na comunicação de pacientes com DP. Antes disso, o estudo de casos isolados pode contribuir para identificar possíveis perguntas de pesquisa e assim nortear as pesquisas futuras.

Deste modo, a presente pesquisa teve como objetivo verificar se dois casos de pacientes com DP, submetidos à ECP, apresentaram padrão semelhante de interferência da ECP em diferentes aspectos da comunicação oral. Para isso, foram avaliados aspectos gerais da cognição, linguagem, fala, voz, e autopercepção em situação pré e pós a cirurgia de implantação da ECP. Este estudo tem caráter inovador e de suma importância nos estudos em DP, bem como para a fonoaudiologia, uma vez que os efeitos da ECP na comunicação de sujeitos implantados são pouco explorados e inconclusivos na literatura especializada. Além disso, o estudo pode ser caracterizado como estudo-piloto para nortear futuras investigações.

MÉTODO

Os dados dos casos clínicos apresentados neste artigo são dados preliminares de um projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética da instituição de origem, sob número 15-0080.

O presente estudo foi realizado em um hospital universitário de referência na área. O procedimento cirúrgico é realizado em um número limitado de pacientes e, portanto, esta pesquisa contou com a participação de dois sujeitos, um do gênero masculino e um do gênero feminino. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos utilizados pela Academia Brasileira de Neurologia para implantação de ECP(5). Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo com a realização e divulgação deste estudo e seus resultados.

As avaliações foram realizadas com o paciente em estado on de medicação. As avaliações no momento pré ECP foram realizadas na semana que antecedeu a cirurgia e as avaliações do momento pós ECP foram realizadas entre 6 e 9 meses após a implantação, com o estimulador ligado.

Avaliação da cognição e da linguagem

O teste de rastreio cognitivo Montreal Cognitive Assessment (MoCA)(6) foi utilizado para a avaliação da cognição nos casos aqui descritos. O MoCA é sugerido pela literatura como o teste de rastreio mais sensível para detecção de alterações cognitivas na DP, uma vez que avalia funções executivas as quais costumam estar predominantemente prejudicadas na DP(7-8). Foi utilizada também uma avaliação breve da linguagem por meio da fluência verbal semântica(9), fonêmica(10) e de verbos(11); e da nomeação oral de figuras de ações e objetos que utilizou 60 imagens do Object and Action Naming Battery(12,13).

As figuras do teste de nomeação foram marcadas para as seguintes características psicolinguísticas: frequência da palavra, tamanho (número de letras e sílabas), complexidade visual, familiaridade e imageabilidade. As respostas foram gravadas em áudio, em um gravador digital Sony® modelo ICD-P210.

Para ter um parâmetro de comparação com sujeitos saudáveis, foram incluídos na tabela de resultados os valores de referência obtidos na literatura para a população brasileira nas avaliações da cognição e da linguagem. Esses valores foram pontos de corte ou foram valores de referência baseados em um desvio padrão de 1,5 abaixo da média obtida pelos estudos.

Avaliação de fala e voz

As gravações coletadas durante o teste de nomeação foram editadas e padronizadas separadamente, no estado pré e no pós-cirúrgico de cada paciente, e armazenadas em uma pasta de compartilhamento com identificação numérica. Tais amostras vocais foram avaliadas quanto aos aspectos vocais e da fala por uma fonoaudióloga juíza, com mestrado e doutorado na área, que foi cegada para os momentos da avaliação e para os objetivos do estudo.

Os aspectos vocais avaliados nos momentos pré e pós ECP foram a qualidade vocal, picth, loudness e ressonância. A fala foi avaliada nos momentos pré e pós ECP quanto à inteligibilidade, velocidade, fluência e articulação.

Avaliação da autopercepção

Foi aplicado um protocolo autodeclarado, elaborado especificamente para este estudo, com o objetivo de verificar a autopercepção dos pacientes sobre os efeitos que a ECP ocasionou nos aspectos de comunicação oral. Portanto, o protocolo foi aplicado apenas no momento pós ECP.

Apresentação dos casos

Caso I

Gênero masculino, 45 anos, aposentado, 14 anos de escolaridade, diagnosticado com DP em 2003. Os sintomas da doença iniciaram com bradicinesia e rigidez em membro superior direito. Esteve em uso de medicação dopaminérgica desde o diagnóstico e a duração do efeito não era satisfatória. Em 2010, iniciou acompanhamento ambulatorial apresentando bradicinesia acentuada bilateralmente, instabilidade postural, tremor de repouso e rigidez, piores em membros direitos. Foi indicada a ECP em março de 2012, realizando-a em dezembro do mesmo ano. A cirurgia contou com implante bilateral de eletrodos no núcleo subtalâmico e ocorreu 9 anos após o início dos sintomas da DP.

No momento pré ECP, o Caso I apresentava alteração cognitiva, de acordo com o resultado no rastreio feito pelo MoCA, para o qual apresentou escore abaixo do ponto de corte. Seu desempenho na fluência semântica e fonêmica foi semelhante ao desempenho de sujeitos saudáveis, exceto o da fluência de verbos que esteve ligeiramente abaixo do escore de normalidade. Quanto ao teste de nomeação utilizado, o paciente não apresentou erros na nomeação de objetos, porém apresentou desempenho abaixo do ponto de corte para nomeação de ações (Tabela 1). Em relação aos aspectos vocais julgados no período pré ECP, foi encontrada alteração na qualidade vocal (rugosidade), o pitch e a loudness apresentaram-se inadequados e a ressonância equilibrada. A fala foi julgada adequada em todos os aspectos (Tabela 2).

Tabela 1 Descrição dos dados pré e pós-cirúrgicos de cognição, nomeação e fluência verbal 

Caso 1 Caso 2 Ponto de corte
Pré Pós Pré Pós
MoCA 22 25 30 29 25,00(6)
NOMEAÇÃO
Objetos 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 29 (96,66%) 99%(13)
Ações 27 (90%) 24 (80%) 28 (93,3%) 29 (96,66%) 96%(13)
FLUÊNCIA VERBAL
Fluência Fonêmica (FAS) 34 40 49 41 22,00(10)
Fluência Semântica 13 12 18 13 7,90(9)
Fluência de Verbos 7 12 13 14 8,00(11)

Tabela 2 Descrição do julgamento das vozes e da fala 

Caso 1 Caso 2
Pré Pós Pré Pós
Voz
Qualidade Vocal Rugosidade Soprosidade Tensão Rugosidade e tensão
Pitch Inadequado Adequado Adequado Adequado
Loudness Inadequado Inadequado Adequado Adequado
Ressonância Equilibrada Hiponasal leve Equilibrada Adequado
Fala
Inteligibilidade Inteligível Inteligível Inteligível Inteligível
Velocidade Adequada Reduzida Adequada Adequada
Fluência Adequada Inadequada Adequada Adequada
Articulação Adequada Inadequada Adequada Adequada

No momento pós ECP, o Caso I apresentou melhora importante dos sintomas motores bem como diminuição da dose de medicação dopaminérgica. Em relação aos aspectos cognitivos avaliados neste estudo, foi possível observar melhora no teste de rastreio cognitivo (MoCA), assim como na fluência verbal fonêmica e de verbos. Na nomeação de ações, o paciente manteve-se abaixo do ponto de corte com desempenho inferior ao momento pré ECP. A nomeação de objetos e a fluência semântica não apresentaram alteração importante após a implantação da ECP (Tabela 1). A qualidade vocal manteve-se alterada (soprosidade), o pitch foi avaliado como adequado, a loudness permaneceu inadequada e a ressonância julgada hiponasal leve. A fala continuou inteligível, porém com a velocidade, a fluência e a articulação da fala alteradas (Tabela 2).

Na avaliação da autopercepção, o Caso I percebeu alterações negativas na fala, considerando-a mais “arrastada” e menos fluente. Controversamente, relatou que a articulação melhorou. O paciente não percebeu alteração na voz nem na velocidade de fala. De modo geral, avaliou sua comunicação pós ECP muito ruim (Tabela 3).

Tabela 3 Respostas do protocolo autodeclarado 

Caso 1 Caso 2
1. Você percebe alterações na sua fala após a cirurgia de ECP? Sim Sim
1.1 Em caso afirmativo na resposta anterior, as alterações são: Negativas Negativas
1.2 Defina em termos únicos as alterações percebidas Fala está mais arrastada Fala está mais travada
2. Com relação à sua voz, o som da fala: Igual Está melhor
3. Com relação à sua articulação, a forma de falar as palavras: Está melhor Está melhor
4. Com relação à velocidade da fala: Igual Está pior, mais rápida
5. Com relação à fluência, a cadência dos sons da fala: Menos fluente Mais fluente
6. De maneira geral, como você avalia a sua comunicação após a cirurgia: Muito ruim Melhor

Caso II

Gênero feminino, 47 anos, auxiliar de escritório, 12 anos de escolaridade e foi diagnosticada com DP em 2006. Os sintomas iniciaram com diminuição de movimentos da mão direita, seguidos de bradicinesia progressiva para os quatro membros e perda do equilíbrio. Iniciou o uso de medicação dopaminérgica no mesmo ano do diagnóstico, com boa resposta aos sintomas motores. Posteriormente passou a apresentar rigidez e bradicinesia piores em membros direitos. A paciente foi indicada para implante de ECP em 2010, realizando-o em maio de 2013. O implante foi executado bilateralmente no núcleo subtalâmico e ocorreu 7 anos após o início dos sintomas da DP.

No momento pré ECP, a paciente apresentou desempenho cognitivo e de linguagem semelhante ao descrito em estudos com sujeitos saudáveis (Tabela 1), exceto na nomeação de ações, que esteve ligeiramente abaixo do ponto de corte. Em relação aos aspectos vocais e de fala julgados no período pré ECP, o único considerado como alterado foi a qualidade vocal (tensão) (Tabela 2).

No momento pós ECP, o Caso II apresentou melhora dos sintomas motores e diminuição do uso da medicação dopaminérgica. Houve declínio no desempenho da fluência verbal fonêmica e semântica. Houve declínio na nomeação de objetos e de ações. A fluência de verbos e o teste MoCA pareceram ser pouco influenciados pela implantação da ECP, neste Caso (Tabela 1). A qualidade vocal continuou alterada (com rugosidade e tensão), enquanto as outras características vocais não sofreram alterações, assim como os aspectos de fala.

Na avaliação da autopercepção, o Caso II percebeu alterações negativas na fala, descrevendo-a como mais “travada”. Acredita que sua voz, sua articulação e sua fluência melhoraram. Relata que a velocidade de fala piorou (está mais rápida). De um modo geral, o Caso II avaliou sua comunicação pós ECP como melhor (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente artigo objetivou caracterizar os aspectos da comunicação, cognição, linguagem, voz, fala e autopercepção de dois pacientes com DP em situação pré e pós a cirurgia de implantação da ECP. Os dois casos do estudo são pacientes jovens e de alta escolaridade que foram submetidos ao mesmo tratamento cirúrgico para a DP. Ambos os casos apresentaram melhora nos sintomas cardinais da doença e diminuição da demanda dopaminérgica, atingindo assim, os principais objetivos deste tratamento. No entanto, foi observado um perfil distinto entre eles quanto aos aspectos da comunicação avaliados.

Observou-se no momento pré ECP que o Caso I apresentava comprometimento na triagem cognitiva (MoCA), em aspectos da linguagem e voz, enquanto que o Caso II apresentava alteração apenas na qualidade vocal. No entanto, foi encontrado um padrão oposto de efeito da ECP, quando analisados os dados pós-cirúrgicos, referente à comunicação. O Caso I, que era considerado com o maior prejuízo no período anterior à cirurgia, apresentou melhora em alguns aspectos, enquanto o Caso II, que era observado com menos prejuízo comunicativo previamente à cirurgia, apresentou piora em outros aspectos.

Os diferentes padrões comunicativos que cada caso apresentava anteriormente à cirurgia, assim como os efeitos que a ECP pode ter ocasionado sobre a comunicação desses casos, podem ser discutidos à luz das diferentes condições clínicas da DP que cada sujeito apresentava. O Caso I, mais comprometido no momento pré ECP, mas que pareceu se beneficiar mais do procedimento para sua comunicação, apresentava todos os sintomas motores da DP no início e também durante a evolução da doença. Porém o Caso I apresentava maior tempo de doença quando foi implantado, o que pode explicar um pior desempenho na avaliação da comunicação.

Entre as avaliações cognitivas e de linguagem que pareceram sofrer mais a influência da DP e da ECP, chama-se a atenção para o MoCA, a nomeação de ações e as fluências fonêmica e de verbos. Todos esses testes avaliam funções predominantemente executivas e, portanto, dependentes predominantemente de áreas frontais e conexões frontossubcorticais(6,10,11,14). Há relatos na literatura da deterioração das funções executivas na DP e após a cirurgia da ECP, porém também foi sugerido que esse efeito deletério da ECP sobre as funções executivas possa ser transitório(15).

A depleção da dopamina que ocorre na DP leva a uma disfunção da via frontoestriatal(1). A ECP, quando implantada no núcleo subtalâmico, realiza uma neuromodulação dessa via(5). Portanto, do ponto de vista fisiopatológico, é justificável que a cognição na DP tenha como principal característica cognitiva o prejuízo executivo e também que a ECP interfira nesse domínio. No entanto, ainda não se compreende se a neuromodulação da ECP gera efeitos positivos ou negativos nesses aspectos da cognição.

O MoCA é um teste de triagem cognitiva muito utilizado em pacientes com DP pela sua sensibilidade para detectar prejuízo cognitivo com predomínio em funções executivas 678. O caso I apresentou melhora no desempenho do MoCA no momento pós ECP enquanto o caso II não apresentou diferença expressiva no escore do MoCA entre os dois momentos avaliados. Em um estudo que comparou aspectos não motores na DP nos momentos pré e pós ECP, não houve diferença no desempenho do MoCA(16).

Pacientes com DP apresentam dificuldade na realização de tarefas que exigem a produção de verbos, como é o caso da nomeação de ações e da fluência de verbos(17). Acredita-se que o processamento de verbos dependa, predominantemente, de regiões cerebrais frontais e circuitos frontossubcorticais, enquanto que o processamento de substantivos dependa de circuitos mais posteriores do cérebro. Como pacientes com DP apresentam alterações frontoestriatais, é esperado que eles apresentem um maior prejuízo em tarefas com verbos do que substantivos. No entanto, ainda há poucos estudos procurando verificar os efeitos da ECP sobre a produção de verbos. Um estudo avaliou a nomeação de ações e objetos em situação on (ligado) e off (desligado) da ECP e os pacientes foram mais lentos e menos acurados na nomeação de ações do que seus controles saudáveis. Quando as condições on e off foram comparadas, observou-se que a estimulação propiciou melhora na nomeação de verbos e substantivos e esta melhora foi maior para os verbos(18).

Quanto à fluência verbal, estudos mostram que pode haver uma diminuição progressiva da fluência verbal após a cirurgia de ECP(19). A fluência verbal fonêmica melhorou no Caso I e piorou no Caso II, enquanto a fluência verbal semântica permaneceu igual no Caso I e piorou no Caso II. Já a fluência de verbos melhorou no Caso I e permaneceu igual no Caso II. Percebe-se uma variação de resultados nas fluências, mas não um declínio global das fluências em ambos os casos, talvez pelo intervalo de tempo curto após a cirurgia.

Em relação à fala e voz, o Caso I apresentou mais alterações, e o único aspecto que pareceu alterado, e assim permaneceu em ambos os casos, foi a qualidade vocal. O Caso I apresentou rugosidade no pré cirúrgico e no pós, soprosidade. No Caso II, a voz foi primeiramente considerada tensa e, posteriormente à cirurgia, rugosa e soprosa. Aspectos específicos da voz como pitch, loudness e ressonância foram observados neste estudo, para os quais apenas o Caso I apresentou alterações. Pitch e loudness foram julgados inadequados na avaliação pré e somente o pitch melhorou após a cirurgia. A ressonância no Caso I passou de equilibrada a hiponasal leve. Não há estudos na nossa população que relatem avaliação desses aspectos comparando o período pré e pós ECP, porém, na prática clínica, observamos que a configuração do estimulador pode ter grande influência sobre a voz desses pacientes.

A velocidade da fala, fluência e articulação pioraram após a ECP no Caso I. Em relação à fluência, um estudo de dois casos avaliou a fluência da fala nos momentos on e off da ECP e concluiu que, em ambos os pacientes, a fluência da fala melhorou consideravelmente quando o estimulador foi desligado, sugerindo que a ECP pode afetar a fluência da fala negativamente(20). Sobre a articulação, esta sofre influência direta dos sintomas motores da DP e, portanto, espera-se melhora após a ECP, apesar de outras variáveis poderem interferir nesses resultados, como a evolução da doença e o uso da medicação dopaminérgica.

Na avaliação da autopercepção, o único aspecto da fala considerado melhor pelos pacientes após a cirurgia foi a articulação. Sob um amplo aspecto, ambos relataram alterações negativas na fala após a ECP. Quanto às percepções vocais, o Caso I não percebeu alteração na voz e o Caso II declarou melhora, sugerindo que a voz no momento pré ECP poderia estar mais afetada pelos sintomas da DP do que na pós.

A comunicação geral desses pacientes foi modificada após a cirurgia da ECP. O Caso I avaliou que sua comunicação após a cirurgia da ECP está muito ruim, enquanto o Caso II avaliou que houve melhora em sua comunicação após a cirurgia da ECP. Em um estudo prévio, as mudanças geradas pela ECP em pacientes com DP foram percebidas também em diferentes aspectos da comunicação. Porém, os pacientes de um outro estudo relataram os benefícios gerais da cirurgia em termos de aumento da mobilidade devido à melhora dos aspectos motores. Apesar dos efeitos colaterais diferentes, eles ainda sentiam que a cirurgia, de um modo geral, havia sido positiva(21).

COMENTÁRIOS FINAIS

Este estudo traz evidências de que os pacientes com DP submetidos à ECP podem ser influenciados de modo diferente nos aspectos de comunicação, tanto de modo positivo quanto de modo negativo. O estudo dos casos evidencia uma variabilidade nos efeitos da ECP e a necessidade de investigar os fatores associados aos diferentes efeitos causados pela ECP sobre a comunicação dos pacientes com DP. Dessa forma, ressalta-se a importância de estudar todos os aspectos da cognição, linguagem, fala e voz em pesquisas com um maior número de sujeitos e em condições controladas para outras variáveis como a região de colocação dos eletrodos, a configuração do estimulador, o uso de medicação, a aplicação de testes no período pré e no pós ECP e em comparação com indivíduos controles.

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