Introdução

A sibilância no primeiro ano de vida pode ocorrer de modo isolado e ocasional - sibilância ocasional (SO) - ou de forma recorrente, caracterizando a síndrome do lactente sibilante (SLS). Ambas são condições clínicas frequentes, heterogêneas, causadas por numerosas doenças e situações de agravos às vias aéreas e se manifestam clinica e laboratorialmente como vários fenótipos. ^{( 1 , 2 )}

Algumas crianças têm SLS precoce transitória, enquanto, em outras, os sintomas respiratórios, que ocorrem no início da vida, podem ser a primeira manifestação de asma. Nas últimas décadas, fatores de risco para a SLS e sua relação com o desenvolvimento de asma têm sido investigados, o que é fundamental para a prevenção da asma. ^{( 1 )} A maioria das crianças com história de asma e função pulmonar alterada em idade escolar tem um histórico de SO ou SLS no primeiro ano de vida.

Estudos no Brasil^{( 2 - 8 )} e em outros países^{( 9 - 12 )} têm mostrado que a SO e a SLS, no primeiro ano de vida, são frequentes, com uma prevalência variando de 13,0 a 80,3% em diferentes centros. Apesar da elevada prevalência de SLS, o desaparecimento da mesma, após a primeira infância, é referenciada na literatura.^{( 1 )} Pela elevada prevalência, torna-se necessário conhecer a gravidade e os fatores de riscos envolvidos nessas síndromes, no primeiro ano de vida, em diferentes regiões do nosso país.

Dois aspectos chamam a atenção para a SO e a SLS no primeiro ano de vida: (i) aqueles expostos a fatores de riscos para SO ou SLS têm maior probabilidade para desenvolver asma; (ii) a maioria dos pacientes com SLS tem exacerbações por vírus, sem atopia, e não desenvolve asma.^{( 2 , 13 )}

Estudos de prevalência de SO e SLS, no primeiro ano de vida, têm evidenciado vários fatores de riscos associados, tais como antecedentes familiares para asma; determinados hábitos alimentares e ocupacionais durante a gestação; tabagismo passivo; ausência de amamentação ao seio materno; gênero masculino; hábito de frequentar creche; determinados poluentes ambientais (fumaça de cigarro, sensibilização a aeroalérgenos de ácaros, baratas e epitélios de animais); ocorrência de pneumonia ou infecções respiratórias virais por vírus sincicial respiratório ou rinovírus; e uso de antibióticos ou paracetamol.^{( 2 - 12 )}

Com o objetivo de avaliar a prevalência, a gravidade e as características de sibilância no primeiro ano de vida na América Latina e na Europa foi criado em 2005 um questionário denominado Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL).^{( 10 )}

O questionário EISL foi aplicado em um estudo multicêntrico internacional, do qual participaram países da América Latina, Espanha e Holanda, tendo sido padronizado e validado nos centros participantes, inclusive no Brasil.^{( 6 , 10 , 14 - 16 )}

O presente estudo teve como objetivo verificar a prevalência e identificar os fatores de risco para SO e SLS no primeiro ano de vida na cidade de Blumenau (SC).

Métodos

Realizou-se um estudo de corte transversal, prospectivo, em 43 centros de saúde da cidade de Blumenau, Brasil; a ferramenta utilizada foi o questionário escrito do EISL.^{( 9 - 12 )}

Para o cálculo do tamanho da amostra, o método utilizado foi o mesmo do EISL,^{( 14 )} sendo considerada uma prevalência de 25-30% para sibilância. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi considerado um poder amostral de 95% e α de 0,01, obtendo-se o valor de 1.100 crianças no primeiro ano de vida a serem incluídas no estudo.

O QE-EISL contém 50 perguntas sobre sibilância, fatores de risco, e características demográficas e ambientais, tendo sido traduzido para o português e validado para nossa população. ^{( 2 )}

O QE-EISL foi aplicado pelo pesquisador principal e por funcionários dos Centros de Saúde, previamente treinados, e respondidos pelos cuidadores dos lactentes (faixa etária de 12-15 meses), conforme o método preconizado e utilizado no estudo original,^{( 14 )} durante consultas para a imunização de rotina ou consultas de puericultura nos centros de saúde num período de 18 meses.

Os responsáveis que aceitaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo tiveram o lactente incluído. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Universidade Regional de Blumenau, sob o número 039/08.

Os indivíduos com diagnóstico pré-existente de doença genética, neuropatia, miopatia, doença cardíaca, desnutrição primária ou secundária, fibrose cística e malformações somáticas, assim como aqueles com expectativa de vida limitada, foram excluídos do estudo. Os lactentes foram divididos em três grupos: SLS (apresentaram três ou mais episódios de sibilância); SO (apresentaram menos de três episódios); e não sibilantes (nunca apresentaram sibilância).

Os dados obtidos pelo QE-EISL foram codificados e transferidos para um banco de dados elaborados no Microsoft Excel^(r) 2007 e analisados estatisticamente com a utilização do programa Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A análise estatística para os fatores de risco entre os lactentes com e sem sibilância e entre os grupos SO e SLS foi realizada pelo teste de regressão logística bivariada e multivariada. Os resultados estão apresentados em OR e IC95%. Foram descritas as variáveis que apresentaram valores significantes para a associação estudada. A significância estatística nos testes foi considerada para um valor de α < 0,05.

Resultados

Foram entrevistados os cuidadores de 1.269 lactentes com idade entre 12 e 15 meses de idade, sendo que 1.211 (95,43%) eram caucasoides. Dos 1.269 pacientes incluídos, episódios de sibilância foram verificados em 715 (56,34%), dos quais 343 (27,03%) e 372 (29,31%) apresentavam, respectivamente, SO e SLS.

O questionário foi respondido, respectivamente, pelas mães, pais e outros - 1.073 (84,55%), 106 (8,35%) e 90 (7,09%). Em relação à idade em meses, a distribuição foi a seguinte: 12 meses, em 549 lactentes (43,26%); 13 meses,em 295 (23,25%); 14, em 331 (26,08%); e 15, em 94 (7,41%).

Os fatores de risco identificados e que mostraram ORs positivas estão descritos nas figuras e nas tabelas. A Figura 1A e a Tabela 1 mostram a análise bivariada para a presença de sibilância na população estudada. A Figura 1B e a Tabela 1 mostram a análise multivariada para a presença de sibilância na população estudada. Nas Figuras 1A/B e na Tabela 1 foram incluídos todos os indivíduos do estudo, sendo a comparação realizada entre os lactentes com sibilância (grupos SO e SLS combinados) e sem sibilância (grupo NS). A Tabela 1 mostra a distribuição dos fatores de risco com os respectivos ORs e IC95% para a presença ou não de sibilância entre os lactentes estudados.

Figura 1 - Fatores associados à sibilância em lactentes (sibilantes, n = 715; não sibilantes, n = 554; total, n = 1269) nos primeiros 12 meses de vida (análise de regressão logística). Em A, análise bivariada; em B, análise multivariada. Hosp: hospitalização por... 

A análise multivariada mostrou que alguns fatores de risco permaneceram. A Figura 2A mostra a análise bivariada para fatores de risco para a SLS, enquanto a Figura 2B mostra a análise multivariada para fatores de risco para a SLS. A comparação foi realizada entre os lactentes dos grupos SO e SLS. A Tabela 2 mostra a distribuição dos fatores de risco com os respectivos ORs e IC95% para a gravidade da recorrência de sibilância entre os lactentes estudados.

Figura 2 - Fatores associados à recorrência da sibilância em lactentes (= 3 crises, n = 232; < 3 crises, n = 343; total, n = 715) nos primeiros 12 meses de vida nos primeiros doze meses de vida (análise de regressão logística). Em A, análise bivariada; em B, análise multivariada. Hosp: hospitalização por. 

Discussão

O presente estudo foi o primeiro sobre a prevalência e os fatores de risco para sibilância em lactentes no estado de Santa Catarina, com a maior prevalência de sibilância em lactentes no primeiro ano de vida entre os estudos realizados no Brasil utilizando o QE-EISL. As seguintes prevalências foram encontradas para a presença de sibilância em lactentes: 43%, em Recife^{( 7 )}; 43,2%, em Cuiabá^{( 8 )}; 45,4%, em Curitiba^{( 3 )}; e 46%, em São Paulo.⁽⁴⁾ Já para a prevalência de SO e SLS, respectivamente, houve os seguintes achados: 22,7% e 22,6%, em Curitiba^{( 2 )}; 19,4% e 26,6%, em São Paulo^{( 5 )}; 54,1% e 45,9%, em Cuiabá^{( 6 )}; e 61% e 20% em Porto Alegre;^{( 17 )} enquanto, no presente estudo, essas foram 27,00% e 29,31%. Na América Latina, Europa e Holanda, as prevalências de sibilância no mesmo tipo de população foram de 21,4%, 15,0% e 14,5% respectivamente, também menores que os nossos achados.^(10,11)

Características sociais, econômicas, climatológicas, ambientais e de latitude do local estudado têm sido citadas para explicar as diferenças nos índices de prevalências entre os centros estudados.^{( 10 , 16 )}

No presente estudo, os fatores de risco tanto para SO quanto para SLS foram semelhantes a de outros estudos no Brasil.^{( 2 - 7 )} Nosso estudo mostrou a associação da SLS com infecções das vias aéreas superiores e inferiores. É sabido que nesse período da vida os lactentes têm muitos episódios de infecções por vírus^(18-21) e que muitos vírus estão associados à SO e SLS. Para a maioria das crianças, episódios de sibilância com infecções respiratórias diminuem com a idade; porém, para algumas delas, as crises de chiado no início da vida podem marcar o início de asma.^{( 18 - 21 )}

Infecções respiratórias virais podem provocar efeitos adversos graves em pacientes com asma e são responsáveis por quase 80% dos episódios de exacerbação da mesma, tanto em crianças quanto em adultos. Se as infecções respiratórias determinam a progressão da SLS ou a sua eventual gravidade da doença ainda é pouco claro na literatura. Atualmente tem-se estabelecido que, enquanto alguns vírus são asmogênicos, outros são protetores para o aparecimento de asma. ^{( 20 )} Estudos de seguimento revelam que a data de nascimento em relação à sazonalidade e ao pico da temporada de bronquiolite viral foram associados a um alto risco de se desenvolver SLS e asma.^{( 18 - 21 )} Tais estudos sugerem que crianças que têm um maior risco de bronquiolite viral aguda são também mais propensas a desenvolver SLS e asma.^{( 17 - 21 )}

Em nosso estudo, os lactentes que frequentavam creches tiveram um maior risco para a SO e SLS do que aqueles que não as frequentavam. Pais e médicos são conhecedores de que o hábito de frequentar creches nos dois primeiros anos de vida é um fator de risco para infecções respiratórias de repetição. Esse é um aspecto muito estudado. Em contrapartida, resultados contraditórios indicam que lactentes que frequentam creches ou que têm irmãos mais velhos têm um risco maior^{( 22 , 23 )} ou menor^{( 24 , 25 )} para desenvolver asma do que aqueles que não frequentam creches. Assim, o hábito de frequentar creches como um fator de risco para SLS é intrigante porque parece ter efeitos contrastantes. Se, por um lado, a frequência a creches estiver associada à presença de sibilos recorrentes, o prognóstico desses pacientes, em longo prazo, é provavelmente bom. Por outro lado, se frequentar creches for um fator de risco para a sibilância grave, isso implica um risco aumentado de desenvolvimento de asma. Dessa maneira, estudos em longo prazo e com o isolamento dos vírus envolvidos são necessários para esclarecer o papel de permanência em creches como um fator de risco para o desaparecimento ou para a persistência de sibilância.^{( 11 )}

Nossos dados apontam que lactentes do gênero masculino apresentam uma maior chance de apresentar sibilância. Tal fato tem sido verificado em outros estudos, e sabe-se que os meninos têm as vias aéreas mais estreitas que as meninas, demonstram maior grau de sensibilização a aeroalérgenos e têm níveis mais elevados de IgE no início da vida.⁽²⁶⁾ Entretanto, essa maior prevalência de sibilância recorrente em meninos diminui à medida que a criança cresce e atinge a adolescência.^{( 1 , 27 )}

Embora nós não tenhamos avaliado a gravidade dos quadros de sibilância, cada vez mais estudos mostram a importância do aleitamento materno, principalmente na proteção contra episódios de sibilância grave em lactentes. Um estudo, que avaliou 12.474 crianças com bronquiolite, das quais 1.588 necessitaram de internação, demonstrou que lactentes cujas mães não deram início ao aleitamento materno na maternidade apresentavam um maior risco para internação por bronquiolite viral.^{( 28 )}

Um grupo de autores estudou crianças internadas com bronquiolite viral aguda e observou que a duração do aleitamento materno foi inversamente relacionada ao tempo de utilização de oxigênio e à duração da internação, evidenciando que, para cada mês de aleitamento materno, havia uma redução de onze horas no tempo de utilização de oxigênio.⁽²⁹⁾ Assim, estratégias para que as mães aumentem o período de amamentação de seus filhos e evitem creches antes dos 6 primeiros meses de vida devem ser estimuladas.

Outros autores^{( 30 )} verificaram que a não exposição ao tabaco e o aumento da ingestão de óleo de peixe durante a gravidez e na primeira infância podem ser eficazes na redução da incidência de asma aos dois anos de idade. O impacto diferencial em meninos e meninas indica que a fisiopatologia da asma pode depender do gênero dos filhos.

Um dos fatores de risco para SLS e asma em crianças é a presença de antecedentes de atopia e alergia nos pais e familiares. Em nosso estudo, encontramos que lactentes que tinham pais com asma e alergia apresentaram uma maior chance de ter episódios SO e SLS do que aqueles cujos pais não apresentaram história familiar de asma e alergia, evidenciando que fatores genéticos são importantes para a SO e a SLS.

O presente estudo apresentou como limitação a não inclusão de novos questionamentos sobre possíveis fatores de risco que podem ser específicos na população estudada. Em contrapartida, esse fato pode ser motivo de novos estudos, como a análise de frequência em creches e a presença/ausência de irmãos mais velhos.

Em conclusão, a prevalência de sibilância em lactentes na cidade de Blumenau foi de 56,34%, sendo 27,31% e 29,31% de SO e SLS, respectivamente. Tais resultados elevados são multifatoriais e sujeitos a fatores de risco intrínsecos e extrínsecos. Entre os fatores de maior risco para sibilância encontram-se as infecções do trato respiratório, a presença de alergia nos pais, o hábito de frequentar creches e a idade precoce do surgimento de chiado. A elevada prevalência da SLS, com um alto índice de fatores de risco intrínsecos na população estudada, indica a necessidade e a oportunidade para estudos epidemiológicos e genéticos nessa população.