Caracterização dos usuários e da terapia ARV dispensada

Foram incluídos no estudo 538 usuários assistidos no hospital A (25%) e B (75%) (Figura 1) cuja caracterização está apresentada na Tabela 1.

Figura 1 Número de pacientes incluídos e excluídos do banco de dados dos Hospitais A e B. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2015. 

A maior parte dos pacientes possuía entre 40 e 60 anos de idade, faixa etária esperada, considerando os avanços no tratamento ARV e aumento da sobrevida de PVHA^5,6. Em média, os pacientes do hospital B eram 2,4 anos mais velhos do que os pacientes do hospital A. O perfil observado foi parecido ao de outros estudos nacionais^18,19,39,40. Cerca de 60% dos usuários que compuseram a amostra eram do sexo masculino (Tabela 1), o que condiz com o atual perfil de PVHA².

A amostra estudada possuía, em sua maior parte, alto grau de escolaridade, em ambos os hospitais. Alguns autores apontam que o baixo grau de instrução pode influenciar negativamente no tratamento^41,42. A maioria dos usuários declarou-se parda, solteira e morador em uma cidade diferente do local de dispensação. Destaca-se o número de solteiros no Hospital B, compondo cerca de 80% da amostra e nenhum casado. Alguns autores sugerem que o suporte social pode estar relacionado à forma pela qual o indivíduo conduz seu tratamento. Bonolo et al.²⁰ demonstraram que mulheres casadas têm mais dificuldade em aderir ao tratamento quando comparado a homens casados. Kardas et al. apontaram que boa estrutura familiar favorece a adesão ao tratamento⁴². A informação sobre o estado civil é relevante para a equipe de saúde que acompanha PVHA, considerando-se a abordagem sobre prevenção da doença para os solteiros⁴³ e a busca pelo suporte social em qualquer situação.

Foram encontrados 58 esquemas diferentes e a maioria da amostra recebia esquemas de primeira linha de tratamento (Tabela 1). As mudanças de critérios de início de tratamento aliadas às mudanças no tratamento ARV poderiam justificar tais achados^5,6,44. Considerando as trocas de tratamento, foram prescritos 34 diferentes esquemas ARV no hospital A. Sete esquemas preconizados como primeira linha, 11 esquemas como segunda linha, 12 esquemas resgate e os outros quatro não estavam previstos nas diretrizes de tratamento vigentes na época (Tabela 2). Neste hospital, 44% (72) estavam em uso de esquemas de 1ª linha, 45% (73) 2ª linha, 9% (14) usavam esquemas resgate, enquanto 3% (5) usavam os considerados não classificados. No hospital B, foram encontrados 46 esquemas, dos quais cinco foram classificados como de primeira linha, 11 como de segunda linha, 15 como de resgate e 15 como não classificáveis segundo o protocolo clínico (Tabela 2). Aproximadamente, 47% (199) da amostra do hospital B estavam em uso de esquemas de 1ª linha, 40% (168) usaram esquemas de 2ª linha de tratamento, enquanto 8% (30) usaram esquemas resgate, os outros 6% (24) usaram esquemas não classificáveis. Ao longo do tempo, a adesão ao tratamento tende a diminuir^5,6,41,45 e uma das implicações da não adesão ao tratamento ARV é a resistência viral e falha virológica, que justificaria a troca de tratamento¹³ e o uso de esquemas resgate e não classificados pelo PCDT⁷. Por outro lado, avanços de conhecimento sobre os ARV permitiram que os pacientes permanecessem mais tempo em uso de esquemas de 1ª linha de tratamento^5-7.

Considerando a complexidade do tratamento antirretroviral, eram esperadas diferentes combinações terapêuticas. Os hospitais estudados são Centros de Referência no tratamento de PVHA^22,23 e podem concentrar casos mais graves, o que justificaria a diversidade de esquemas. Pondera-se que, o número de esquemas utilizados foi bastante superior aos 28 esquemas observados na pesquisa realizada em outro hospital universitário brasileiro no estado de Minas Gerais, em um período maior de estudo¹⁹.

As atualizações das diretrizes terapêuticas para o tratamento de adultos com HIV/AIDS têm trazido avanços substanciais, como a possibilidade de início do tratamento independentemente da contagem linfocitária e substituição ou inclusão de ARV em diferentes linhas de tratamento. Apesar destas alterações, manteve-se a estrutura das opções terapêuticas, sendo a primeira linha composta por dois inibidores nucleosídeos/nucleotídeos da transcriptase reversa (INTR) associados a um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (INNTR), e a segunda linha composta por dois INTR associados a um inibidor de protease com reforço de ritonavir (IP/r). Nos esquemas de resgate é preconizado o uso de diversos ARV, definidos caso a caso, considerando-se as associações de ITRN, ITRNN (Etravirina), IP/r (darunavir/r), raltegravir ou maraviroque, dependendo da suscetibilidade viral verificada por exames de genotipagem, que são avaliados com o auxílio da Câmara Técnica de aids da Secretaria Estadual de Saúde⁷.

Em ambos os hospitais, os esquemas de primeira e segunda linha continham o ITRN lamivudina. Este ITRN também foi o mais observado nos esquemas de resgate. A lamivudina tem boa resposta de supressão virológica e atividade residual, podendo ser usada mesmo em alguns casos de resistência⁷. Dois outros estudos brasileiros^18,19, ambos realizados no estado de Minas Gerais, observaram elevado número de esquemas contendo zidovudina+lamivudina. À época do estudo, a associação zidovudina+lamivudina era a opção preferencial de tratamento recomendada pelo MS²⁹.

As diretrizes terapêuticas orientam o cuidado, norteando a equipe de saúde frente às decisões a respeito da assistência prestada. Alguns autores, no entanto, observaram que nem sempre as recomendações são seguidas, pois cada indivíduo responde de uma maneira ao tratamento proposto⁴⁶. Gomes et al.¹⁸, num estudo realizado em 2009, encontraram dez esquemas (de um total de 43 utilizados) considerados “incompletos” devido à falta de algum ARV²⁵. Hirsch et al.⁴⁷ também encontraram, em 2011, esquemas ARV “contraindicados” (10% a 14%) em farmácias sem atuação do profissional farmacêutico⁴⁷. Em nosso estudo observou-se que 5% dos esquemas utilizados não estavam preconizados pelo MS. Este percentual foi considerado baixo, quando comparado aos estudos mencionados anteriormente^18,47. O estado do Rio de Janeiro apresentava o maior número de óbitos associados a Aids² e esquemas menos complexos e preconizados podem viabilizar a manutenção em tratamentos de primeira linha por longos períodos^7,44. Além disso, por tratar-se de serviços especializados, espera-se que a vigilância sobre os esquemas ARV seja maior^35,48,49.

Comportamento relacionado à retirada dos medicamentos

A literatura apresenta diversos indicadores para a análise da posse de medicamentos. A escolha destas medidas deve basear-se na pergunta da pesquisa, na disponibilidade dos dados e nas características da doença estudada^{19,27,33,34,36,38}.

A Proportion of Days Covered (PDC – proporção de dias cobertos) e o Medication Possession Ratio (MPR – taxa de posse de medicamentos) estão entre os indicadores mais utilizados^8,18,26,37. Enquanto o numerador da PDC considera como posse a retirada de todos os medicamentos prescritos, o numerador do MPR é a média da posse de cada medicamento retirado no período observado^11,19,27,38. A vantagem de usar a PDC em polifarmácia deve-se ao fato de que este indicador fornece um resultado mais conservador, quando usado na avaliação da posse de medicamentos de uma mesma classe terapêutica^26,27,31. A terapia ARV só é eficaz se todos os medicamentos que compõem o esquema são utilizados simultaneamente pelos pacientes^5-7.

A média de PDC da amostra estudada foi igual a 88% (± 0,16). A posse de ARV estimada foi melhor que a observada nos estudos internacionais e nacionais exemplificados a seguir.

Salinas et al.¹³ avaliaram a persistência ao tratamento de primeira linha de tratamento ARV em pacientes peruanos, através do indicador MPR. A persistência calculada foi de 66% e, a cada incremento de 10% na MPR, observou-se uma redução no risco de progressão para os esquemas da segunda linha de tratamento. No Peru, os esquemas de primeira linha e de segunda linha preconizam a mesma associação indicada pelas atuais diretrizes brasileiras¹³.

O estudo brasileiro que avaliou, por registro de farmácia, a adesão de pacientes virgens de tratamento em Minas Gerais, realizado por Gomes et al.¹⁸, verificou uma alta prevalência de abandono (30,3%) e de retirada irregular (57,9%). Um dos fatores associados foi a ausência de IP/r nos esquemas, diferentemente do observado em 2013 por Salinas et al.¹³.

Outra pesquisa brasileira, realizada por Fonseca et al.¹⁹ também em Minas Gerais, indicou que os esquemas com IP/r se associavam a um relevante percentual de retirada irregular e de abandono de tratamento¹⁹.

Não se observou, neste estudo, associação entre a PDC e as variáveis sexo, faixa etária, estado civil, raça, local de residência, troca do esquema terapêutico e hospital de origem (Tabela 3). Notou-se, no entanto, uma tendência à diminuição da PDC, conforme aumento do tempo de tratamento. Sabe-se que a aids é uma doença crônica e ainda relacionada a muitos estigmas e existe preocupação quanto ao tempo de tratamento^5,6 e a posse de ARV^11,13,14. Os resultados desta pesquisa reforçam a necessidade de estratégias de orientação e sensibilização de PVHA com maior tempo de uso de ARV.

As informações sobre escolaridade, estado civil e raça foram, em nosso estudo, aquelas com maior dificuldade de recuperação (tabela 1). Este fato pode estar associado à falta de conhecimento sobre a importância destas informações na prestação da assistência por parte dos digitadores, à falta de treinamento no uso do sistema^50-52 ou a algumas modificações do próprio SICLOM^28,53.

Por outro lado, a coleta de dados secundários per si está sujeita a missings, devido à adaptação dos sistemas administrativos para a utilização com fins clínicos e assistenciais^32,51. Em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro avaliando os fatores preditivos do abandono do tratamento contra o HIV/Aids mediante a obtenção de informações de prontuário, o percentual de missings foi de 25%⁵⁴. Também é possível que os usuários tenham se recusado a fornecer os dados.

Houve associação entre a PDC e a linha de tratamento prescrita (tabela 3). A maior média da PDC esteve associada a esquemas de resgate e a menor a esquemas ARV não classificados, segundo os critérios do PDCT^7,29. Os três esquemas ARV com maior percentual de utilização foram os mesmos nas duas unidades investigadas (Tabela 2).

Com o avanço dos ARV e os conhecimentos acerca desses medicamentos, os tratamentos foram modificados e as opções terapêuticas se tornaram de mais fácil manejo, tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde^5-7. Os dados deste estudo reforçam a expectativa de manutenção dos pacientes nas opções de primeira e segunda linha de tratamento^5,6,19.

As atualizações dos protocolos de tratamento e a reorganização dos ARV dentro das diferentes indicações e opções terapêuticas, aliadas ao entendimento da equipe de saúde sobre a importância de seguir os protocolos e recomendações nacionais, poderiam justificar o fato de que 48% da amostra utilizava ARV da primeira linha de tratamento^5-7,29. Esse aspecto é relevante, sobretudo, pelo fato de que 69% estavam em tratamento há, no mínimo, quatro anos.

No entanto, é preocupante a existência de pacientes em uso de esquemas resgate, especialmente os multiexperientes, em que a falta de adesão pode levar à perda da efetividade de uma classe, minimizando as opções futuras de tratamento, o que, por conseguinte, por ter má influência sobre o sucesso do combate à doença^7,55.

Espera-se que a evolução dos tratamentos e dos conhecimentos sobre os ARV contribuam para que os usuários permaneçam na primeira linha de tratamento, dada a possibilidade de supressão viral e boa qualidade de vida^5,6,56. A tendência a um menor valor de PDC, observada em usuários do esquema de segunda linha pode estar relacionada aos inibidores de protease. Essa classe de ARV provoca muitas reações adversas, associadas principalmente ao trato gastrointestinal^7,18,57.

O valor da PDC observado para usuários com os esquemas resgate foi melhor que o esperado, considerando a maior complexidade terapêutica destes esquemas e a possibilidade de não ter havido adesão prévia ao tratamento⁷. No entanto, o melhor comportamento quanto às retiradas regulares dos medicamentos pode ser também explicado pela vulnerabilidade em se adquirir infecções oportunistas e por internações sucessivas desses pacientes sob maior risco, fazendo com que as experiências negativas acabassem por incentivar a adesão^55,57,58.

As menores PDC foram encontradas entre os esquemas não classificáveis de acordo com as recomendações do PDCT. Esse resultado pode refletir uma tentativa de manejo da doença em pacientes com poucas opções terapêuticas ou ainda a não adesão dos prescritores aos protocolos de tratamento⁴⁶. Não obstante, em outros estudos também se observa a presença de esquemas não recomendados pelo PCDT^18,47, o que reforça a importância da divulgação do PDCT e de suas atualizações. Este estudo não avaliou os dados de carga viral, pois não era um dado disponível no SICLOM. Rocha et al.¹⁷ sugeriram que as informações de carga viral e dados do SICLOM fossem combinadas para avaliação do perfil de não adesão de PVHA no país. Atualmente, as UDM estão sendo orientadas a incluir tais dados no SICLOM⁵⁹. Espera-se que esta nova informação tenha completitude no sistema e possa ser útil para a equipe monitorar clinicamente os usuários.

Apesar de não ser baixa, a posse média observada foi inferior ao ponto de corte de 95% indicado na literatura^16-19,60,61. Este dado deve servir de alerta para as unidades de assistência a pacientes com HIV/Aids, principalmente em unidades do Rio de Janeiro, estado em que o alto índice de óbitos associados à doença reforça a preocupação com o incentivo ao uso correto da farmacoterapia^2,48,55.

Alguns estudos consideram que há boa adesão quando se observa a posse dos medicamentos acima de 95% e que há utilização subótima quando o intervalo obtido está entre 80 e 95%^18,14,60,62. Considerar o processo de utilização de medicamentos como um comportamento dicotômico (adesão versus não adesão) é uma decisão difícil, uma vez que pode variar entre 0 e 100%⁸. Mesmo que o comportamento do paciente seja referido como dicotômico, a utilização de medicamentos raramente ocorre como um evento do tipo “tudo ou nada”⁸. Por este motivo, neste estudo, optou-se por considerar a variável continua, sem limitá-la aos parâmetros indicados acima.

A análise dos registros de dispensação de medicamentos oferece evidências sobre o recebimento (e posse) do medicamento. Estudos que utilizam este indicador para análise da adesão ao tratamento presumem, portanto, que o medicamento foi consumido. Contudo, questões relacionadas à complexidade do tratamento – número de medicamentos associados e a posologia de cada medicamento – bem como o estigma da doença podem influenciar o comportamento do paciente, face às diversas recomendações de um profissional de saúde, que não se limitam exclusivamente à retirada dos medicamentos. Também é possível que casais vivendo com HIV/Aids compartilhem os medicamentos retirados, impactando o período de retirada esperado na análise.

Diversos termos – aceitação, adesão, concordância, fidelidade e persistência – são utilizados na literatura para se referir a esse comportamento. Um maior detalhamento sobre a taxonomia destes conceitos e sobre as medidas (indicadores) da utilização dos medicamentos pode ser obtido pela leitura dos trabalhos mais recentes publicados neste campo^8,10,16,26. Alguns autores associam a disponibilidade ou falta de medicamentos, avaliada por indicadores, ao risco de não adesão ao tratamento^11-13,62. O uso de indicadores da posse de medicamentos é viável e considerando que a falta de adesão ao tratamento da aids é um problema de saúde pública, o uso de SICLOM para identificação de casos de utilização subótima é indicado, como também demonstrado por outros trabalhos nacionais^16-18.

Cabe considerar como limitações do estudo, a realização de um estudo observacional com coleta de dados secundários, o que poderia interferir na completitude das informações requeridas para avaliar a posse e seus fatores associados^16,32,63. Soma-se a isto o fato de o SICLOM não ter sido desenhado para avaliar a adesão ao tratamento da aids e existirem, por isso, dificuldades na sua utilização como meio de conhecer o perfil da população assistida nas UDM^32,53. Pela impossibilidade de acesso às informações de usuários com cadastro inativo no sistema, entende-se que a composição de uma amostra com cadastros ativos pode ter superestimado as análises. Destaca-se que ocorre inativação do cadastro em casos de interrupção do tratamento ou baixíssima adesão de PVHA. O cuidado, nestes casos, requer diferentes estratégias da equipe multidisciplinar. Assim, sua inclusão no estudo tornaria a amostra muito heterogênea, comprometendo a análise. Por outro lado, a estratégia do estudo com o uso do PDC como indicador de avaliação de posse de ARV permitiu a discussão do uso desta metodologia para identificação de PVHA com cadastro ativo e problemas da retirada do tratamento, e, consequentemente, a utilização sub-ótima deste, o que poderá contribuir com a realização de novos estudos no país.