Introdução

A maloclusão caracteriza-se como um transtorno do desenvolvimento que afeta o complexo craniofacial, sendo resultado da interação de fatores genéticos e ambientais, que compromete aspectos funcionais e estéticos dos indivíduos^1-4. Sua ocorrência tem sido associada a diferentes fatores, tais como, desigualdades sociais⁵, comportamentos⁶ e outras doenças bucais, como a cárie dentária⁷. Além disso, a maloclusão tem sido associada ao impacto negativo na vida diária das pessoas^8,9, ressaltando a necessidade do reconhecimento de grupos mais acometidos, além do diagnóstico e tratamento adequado, a fim de minimizar tais impactos.

Apesar disto, no campo da saúde bucal, observou-se historicamente uma desvalorização da maloclusão como problema de saúde pública¹⁰, assim como outros agravos bucais, em vista da prioridade conferida ao tratamento da cárie dentária e suas sequelas^10-12. No entanto, devido ao evidente declínio da cárie dentária na população mundial nos últimos anos¹³, observa-se uma valorização de outros problemas bucais, com destaque para a maloclusão¹⁴. Dessa forma, os problemas ortodônticos ganharam maior enfoque no processo de atenção à saúde, decorrente da sua alta prevalência, impacto na estética e influência em aspectos funcionais e sistêmicos¹⁴, os quais podem comprometer a qualidade de vida.

Nesse contexto, foram desenvolvidos diferentes índices com o intuito de diagnosticar e mensurar a presença e gravidade dos problemas relacionados a oclusão dentária^7,15,16, entre eles destaca-se o DAI (Dental Aesthetic Index)¹⁵. O DAI foi indicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como forma de avaliar a presença de oclusopatias a nível populacional, sendo caracterizado pela combinação de medidas as quais expressam a condição oclusal do indivíduo e sua necessidade de tratamento¹⁷. Tal índice vem sendo amplamente utilizado em estudos populacionais em diferentes populações^5,18-20, sendo indicado e aplicado, principalmente, para crianças de 12 anos de idade. Dessa forma, este instrumento tem sido utilizado por estudos prévios com intuito de estimar os diferentes níveis de gravidade da maloclusão^18-20, assim como a necessidade de tratamento ortodôntico⁵.

A prevalência da maloclusão entre crianças de 12 anos tem variado em diferentes países, com taxas próximas aos 30% em países como Índia²⁰ e Espanha²¹. Ressalta-se que apesar de serem países com diferentes níveis de desenvolvimento socioeconômico a prevalência é próxima entre estes países, o que pode ser atribuído a características locais restritas a população alvo dos estudos, dificultando assim a diferenciação entre países desenvolvidos e em desenvolvimento em termos de prevalência de maloclusão. Além disso, estudos de abrangência nacional abordando a maloclusão são escassos, o que dificulta essas comparações. No Brasil, tal prevalência é ainda mais elevada, segundo dados dos dois últimos levantamentos epidemiológicos de base nacional realizados no pais: 58,1% e 38,9%, respectivamente, em 2002/2003 e 2010^11,12. Apesar da representativa redução dessa prevalência, considerando os levantamentos realizados, sua ocorrência ainda é preocupante, principalmente ao considerar as desigualdades sociais e regionais associadas a presença desse agravo na população brasileira¹⁴.

No entanto, apesar da reconhecida associação entre aspectos sociodemográficos com a maloclusão entre crianças brasileiras, tal fato tem sido investigado apenas em relação a presença geral de maloclusão, não diferenciado por gravidade de acometimento, ou com seus níveis de gravidade mais severos^14,22. A influência dos aspectos sociodemográficos pode variar de acordo com a gravidade da maloclusão, possibilitando a identificação de grupos vulneráveis e adoção de medidas de diagnóstico e tratamento. Neste sentido, o presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência de maloclusão em escolares brasileiros e verificar a influência dos aspectos sociodemográficos em função da gravidade da maloclusão.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional, transversal e analítico que utilizou a base de dados do levantamento epidemiológico das condições de Saúde Bucal da população brasileira, realizado pelo Ministério da Saúde no ano de 2010¹², conduzido de acordo com os princípios éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde n°196/96, sendo aprovado e registrado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep).

Seguindo os critérios propostos pela OMS (1997)¹⁷, uma amostra representativa da população brasileira nas faixas etárias índices foi entrevistada e examinada em seus domicílios quanto às condições de saúde bucal, demográficas e socioeconômicas, uso de serviços odontológicos e questões subjetivas de saúde bucal.

Em relação à idade de interesse, foram entrevistadas e examinadas 7328 crianças de 12 anos, residentes em 177 municípios, incluindo as 27 capitais brasileiras, das cinco macrorregiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), selecionados por amostragem probabilística por conglomerados, em múltiplos estágios, com probabilidade proporcional ao tamanho e considerando um efeito de desenho (deff) igual a 2²³.

Na presente investigação utilizou-se um recorte do banco de dados, sendo incluídas apenas as crianças que tiveram suas condições oclusais clinicamente avaliadas a partir do DAI. Optou-se pela exclusão daqueles indivíduos que autodeclaram sua raça como “amarelo” ou “indígena”, devido sua baixa representatividade de acordo com estudo prévio²².

A gravidade da maloclusão – variável dependente – foi avaliada utilizando o índice DAI, composto por dez características oclusais dispostas em três dimensões: (1) dentição; (2) espaço, o qual se baseia na presença ou ausência de apinhamento no segmento incisal, espaçamento no segmento incisal, diastema incisal, desalinhamento no maxilar e mandibular anterior; e (3) a dimensão da oclusão com os componentes overjet maxilar anterior e mandibular anterior, mordida aberta anterior e relação molar ântero-posterior^15,17.

Para a interpretação dos resultados da maloclusão estimou-se uma equação matemática na qual as dez características oclusais foram medidas e os valores a elas atribuídos foram multiplicados pelos seus respectivos pesos e os resultados totalizados com a adição de uma constante (Quadro 1). Ao final, foi obtido um escore compreendido entre treze e oitenta, que permitiu a classificação dos indivíduos em uma de quatro categorias: ausência de anormalidade ou maloclusão leve, cujo tratamento ortodôntico é desnecessário (DAI ≤ 25); maloclusão definida, cujo tratamento é eletivo (DAI = 26 a 30); maloclusão grave, cujo tratamento é altamente desejável (DAI = 31 a 35) e maloclusão muito grave ou incapacitante, cujo tratamento ortodôntico é fundamental (DAI ≥ 36).

Em relação aos aspectos sóciodemográficos avaliados, considerou-se as seguintes variáveis independentes: macrorregião brasileira (Norte, Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste, Sul) localização geográfica (capital, interior), sexo (masculino, feminino), cor de pele (branco, negro/pardo), renda familiar (mais de R$ 1500,00, Até R$ 1500,00) e avaliação da saúde bucal (satisfeito, nem satisfeito nem insatisfeito, insatisfeito).

Inicialmente, as variáveis foram descritas por meio de suas distribuições de frequências, sendo estimados os intervalos de 95% de confiança para as prevalências dos componentes do DAI, bem como para o desfecho (gravidade da maloclusão). Na análise bivariada, utilizou-se teste do Qui-quadrado para avaliar a existência de associação entre o desfecho e as variáveis independentes. As variáveis que apresentaram nível descritivo (valor-p) menor ou igual a 0,20 foram selecionadas para o modelo múltiplo. Na análise múltipla adotou-se o modelo de regressão logística multinomial, utilizando a razão de chances (OR) como medida de associação. Foram estimadas OR brutas (análise bivariada), bem como OR ajustadas (análise múltipla) com seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Na análise múltipla o nível de significância adotado foi de 0,05. Foi adotado o teste da deviance para avaliar a qualidade do modelo ajustado. Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa SPSS 18.0.

Resultados

Foram incluídas no presente estudo 5539 crianças de 12 anos de idade. A amostra foi composta, em sua maioria, por crianças do sexo feminino, residentes no Nordeste e que se avaliaram como “satisfeito” quanto às suas condições de saúde bucal (Tabela 1). No que diz respeito a prevalência da maloclusão e sua gravidade, como pode ser observado na Tabela 2, 41,0% das crianças avaliadas foram classificados com a presença de oclusopatia em um de seus níveis de gravidade, sendo que a oclusopatia definida acometeu 21,2%, a grave, 10,4% e a muito grave, 9,4% dos indivíduos examinados. Além disso, a amostra foi caracterizada quanto aos componentes do DAI, sendo identificada uma baixa prevalência de overjet mandibular ≥ 4 mm (0,2%), de crianças com dentes ausentes nas arcadas superior (3,2%) ou inferior (2,7%) ou com presença de mordida aberta anterior (5,0%).

Na análise bivariada identificou-se que apenas a renda familiar (p = 0,388) não se manteve associada (p ≤ 0,20) às diferentes gravidades da maloclusão para compor o modelo múltiplo, mantendo-se na regressão as variáveis região, localização, sexo, cor da pele e avaliação da saúde bucal (Tabela 3).

Na análise múltipla de regressão logística multinomial, identificou-se associações (p ≤ 0,05) da maloclusão definida apenas com auto avaliação da saúde bucal, sendo a presença deste tipo de maloclusão maior entre aqueles que avaliaram a saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeito. A chance da maloclusão grave foi maior nos residentes das macrorregiões brasileiras Sudeste e Sul, indivíduos do sexo masculino, que se declararam com cor de pele negro/pardo e entre aqueles que avaliaram a saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeito. Para maloclusão muito grave, a chance foi maior entre os residentes em capitais e entre aqueles que avaliaram a saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeito (Tabela 4).

Discussão

A prevalência da maloclusão entre crianças brasileiras de 12 anos incluídas no presente estudo foi de 41,0%, considerando-se os diferentes níveis de gravidade. Ao considerar a totalidade das crianças de 12 anos examinadas nos inquéritos epidemiológicos de saúde bucal da população brasileira realizado em 2003¹¹ e 2010¹², observa-se não apenas uma redução de 19% na prevalência geral da maloclusão, mas também de 14% nos níveis mais severos. A prevalência da presença de oclusopatia foi semelhante àquelas identificadas em estudos prévios realizados em outros países, tais como Índia (33,4%)²⁰ e Irã (45,5%)²⁴. Resultados próximos também foram identificados em estudos realizados em localidades brasileiras, como Pelotas-RS (40,2%)²⁵ e Manaus-AM (42,3%)²⁶, mas prevalência superior foi identificada em Belo Horizonte-MG (62,0%)²⁷. Ressalta-se que apesar desses estudos terem utilizado o DAI como critério de avaliação, considera-se as diferenças regionais e culturais, assim como o acesso ao tratamento ortodôntico de cada localidade. Considerando os relevantes avanços alcançados no processo de atenção à saúde bucal no Brasil, assim como a possibilidade de acesso ao tratamento ortodôntico em alguns serviços públicos no pais a partir de 2011^5,28, a prevalência da maloclusão entre crianças brasileiras ainda é bastante elevada. Além disso, possivelmente essa prevalência pode estar relacionada a adoção de comportamentos inadequados que podem agir como fatores de risco para ocorrência desse agravo.

Além disso, nota-se iniquidades sociais no perfil de acometimento de oclusopatias nesse contingente populacional¹⁴, o que salienta a compreensão dos aspectos sociodemográficos associados as diferentes gravidades da maloclusão com intuito de descentralização das ações de saúde.

Adicionalmente, constatou-se a associação entre as diferentes gravidades da maloclusão com variáveis referentes aos aspectos sociodemográficos e auto avaliação da saúde bucal. A prevalência da maloclusão definida foi maior entre aqueles que avaliaram sua saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeitos. A auto percepção da saúde bucal refere-se ao quanto os indivíduos se sentem afetados pelo seu estado de saúde ou pela presença de problemas bucais, sendo uma interpretação das expectativas e do estado de saúde no contexto da vida diária²⁹. Portanto, considerando os impactos funcionais e estéticos decorrentes da presença da maloclusão¹, é de se esperar que sua presença, independente da gravidade, possa afetar a percepção que as crianças possuem de suas condições de saúde bucal, levando à insatisfação. A associação entre condições normativas com a autopercepção da saúde bucal também tem sido identificada entre outros contingentes populacionais no Brasil, como o de adultos³⁰ e idosos²⁹. Estudos prévios realizados no Brasil têm demostrado que as crianças brasileiras, em sua maioria, demonstraram estar satisfeitas com suas condições de saúde bucal, como aqueles realizados em Caruaru-PE³¹ e Aracaju-SE³². Um estudo conduzido em Maringá-PR entre escolares (12 a 15 anos) identificou que a presença de problemas oclusais, avaliados a partir dos itens que compõem o DAI, mantiveram-se associados a uma pior percepção da fala e da mastigação³³, fatores estes que podem compor a auto percepção da saúde bucal. A associação entre a presença de maloclusão e a auto avaliação negativa da saúde bucal também foi identificada entre adolescentes japoneses³⁴, porém utilizando outro critério de diagnóstico. Ressalta-se que tal associação também foi identificada para os níveis grave e muito grave.

A prevalência da maloclusão no nível grave foi maior entre as crianças residentes na região Sudeste e Sul, do sexo masculino, com pele negra/parda e que avaliaram sua saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeito. Diferenças regionais no acometimento de outros agravos e doenças bucais, tais como cárie³⁵ e fluorose dentária³⁶, entre crianças brasileiras tem sido identificada em estudos prévios. Ressalta-se ainda que tanto as desigualdades sociais, como a presença de agravos bucais, podem comprometer a qualidade de vida e impactar negativamente na vida diária das pessoas³⁷. Ao considerar a totalidade das crianças de 12 anos incluídas no SB Brasil 2010, foi identificada em estudo prévio¹⁴ a inexistência de diferenças significativas no acometimento de oclusopatias graves entre as regiões brasileiras, mas sim diferenças entre as cidades. Além disso, ao considerar que a maloclusão pode ser influenciada por questões comportamentais, acredita-se que diferentes comportamentos podem ser identificados entre as regiões brasileiras decorrentes das diferenças culturais e regionais.

Considera-se ainda que as condições socioeconômicas possam influenciar na saúde bucal das pessoas, estabelecendo uma complexa relação com outros determinantes, tais como escolaridade, adoção de certos comportamentos e acesso a bens e serviços básicos, sendo tais associações identificadas em estudos prévios^22,38. Dessa forma, as ações de saúde devem considerar tais diferenças com intuito de atender apropriadamente a população. Da mesma forma como a maloclusão definida manteve-se associada a avaliação negativa das condições de saúde bucal, considera-se que quanto maior a gravidade da oclusopatia maior a chance de autopercepção negativa.

Em relação a maloclusão no nível muito grave, identificou-se que sua prevalência foi maior entre as crianças residentes na capital e que avaliaram sua saúde bucal como nem satisfeito/nem insatisfeito e insatisfeito. Assim como para maloclusão grave, identificou-se diferenças regionais no seu acometimento, diferindo entre capitais e cidades do interior. Ressalta-se que iniquidades sociais, tais como aquelas relacionadas à renda e raça, tem sido associadas à maloclusão muito grave entre crianças (12 anos) e adolescentes (15 a 19 anos) brasileiros²². Dessa forma, apesar de diferenças sociodemográficas, e maior concentração de recursos nas capitais, assim como um maior acesso aos serviços de sáude³⁹, considera-se que uma maior densidade populacional pode resultar em uma maior prevalência de agravos bucais e maior demanda a ser tratada pelos serviços de saúde. Considerando a possibilidade dos agravos bucais afetarem na percepção dos indivíduos quanto a sua saúde bucal²⁹, quanto maior sua gravidade, pior sua auto avaliação da saúde bucal. Dessa forma, assim como para os níveis definido e grave, era de se esperar que a maloclusão muito grave fosse associada à uma pior autoavaliação das condições de saúde bucal.

Ao considerar o impacto funcional e estético da maloclusão¹⁴, assim como seu impacto na vida diária e qualidade de vida dos indivíduos acometidos^8,9, as investigações que buscam identificar seu perfil de prevalência e possíveis fatores associados podem subsidiar ações de saúde e melhoria nas políticas públicas de saúde que visem uma melhor saúde bucal entre crianças. Além disso, a avaliação de possíveis fatores sociodemograficos associados às diferentes gravidades da maloclusão podem ser úteis na distribuição e locação de recursos, assim como nas prioridades de tratamento ortodôntico fundamentados no princípio da equidade da atenção à saúde bucal²². Ressalta-se que no Brasil os Centros de Especialidades Odontológicas, a partir no ano de 2011, podem incluir em suas atividades, a realização de tratamento ortodôntico. Porém, considerando a alta demanda de tratamento, o déficit no números e procedimentos realizados desde então e as diferenças regionais na distribuição desses procedimentos²², resultados positivos e uma redução na prevalência da maloclusão só serão visualizados a longo prazo.

Dentre as limitações do presente estudo, ressalta-se sua característica transversal, não sendo possível estabelecer relações de causa e feito entre os fatores associados. Apesar disso, os resultados apresentados são válidos e representativos da população de crianças de 12 anos do Brasil, situação que permitiu mais esclarecimentos sobre a associação de aspectos sociodemográficos com os diferentes níveis de gravidade da maloclusão nesta população. Salienta-se ainda que a maloclusão foi avaliada em um único momento, não sendo identificado há quanto tempo os indivíduos possuíam tal condição e, portanto, não explicando totalmente o papel das variáveis independentes no acometimento desse agravo bucal.

Considera-se que, no geral, as crianças brasileiras investigadas possuem uma alta prevalência de maloclusão em seus diferentes níveis de gravidade. Além disso, identificou-se que diferentes aspectos sociodemográficos, assim como auto avaliação da saúde bucal, mantiveram-se associados aos níveis de gravidade da maloclusão. Ressalta-se que, estudos futuros devem considerar a possível influência de características contextuais dos municípios, tais como a disponibilidade de serviços e profissionais especializados no tratamento desse agravo bucal e sua possível influência nos desfechos em saúde, em termos de maloclusão. Além disso, devem ser considerados em estudos epidemiológicos comportamentos prévios adotados durante a infância por parte das crianças e responsáveis, que possam representar fatores de risco à ocorrência da maloclusão.