Introdução

As infecções agudas de vias aéreas têm indicadores expressivos de morbimortalidade em crianças e caracterizam-se por processos inflamatórios agudos, infecciosos ou não, que acometem alvéolos, bronquíolos, brônquios e espaço intersticial. O vírus sincicial respiratório é um dos principais agentes etiológicos envolvidos na infecção respiratória aguda.^{( 1 )}

Globalmente, estima-se que o vírus provoca 2,3% de mortes entre recém-nascidos de 0-27 dias de idade; 6,7% entre crianças de 28-364 dias. Além disso, os episódios de infecções respiratórias acometem cerca de 34 milhões de crianças abaixo de cinco anos de idade e levam 10% dos casos à internação. Nos Estados Unidos, de 1997 a 2006, estimou-se que foram internadas entre 132.000 e 172.000 crianças menores de cinco anos por infecção pelo virus sincicial respiratório.^{( 2 )}

No Brasil, o vírus tem sido responsável por 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias em crianças abaixo de um ano de idade. Normalmente, sua evolução se dá como um resfriado comum, porém 25% das crianças apresentam complicações do quadro, levando a internações.(1) Em São Paulo, no sudeste do Brasil, entre os anos de 2008 a 2012, foram internadas 147.532 crianças com diagnóstico de bronquiolite/bronquite aguda e pneumonia. Nos primeiros seis meses de 2013, houve 10.745 internações.^{( 3 )}

Os fatores de risco associados à infecção do trato respiratório inferior e, assim, suscetíveis à infecção pelo vírus são: crianças menores de seis meses de idade, particularmente aqueles que nascem durante a primeira metade da temporada sazonal e aqueles que frequentam creche, bebês e crianças com doença pulmonar subjacente, como a doença pulmonar crônica, bebês nascidos antes de 35 semanas de gestação, bebês e crianças com doença cardíaca congênita, crianças expostas ao fumo passivo e pacientes imunocomprometidos (por exemplo, grave imunodeficiência, leucemia combinada, ou de medula óssea ou transplante de pulmão). A predisposição genética também tem sido apontada como um potencial fator.^{( 2 )}

Atualmente, o tratamento profilático para a infecção pelo vírus é realizado com aplicação de um anticorpo monoclonal humanizado de classe IgG, que neutraliza a proteína F do vírus, impede a entrada dele no interior da célula hospedeira e, subsequentemente, não permite a formação dos sincícios.^{( 4 )}

Essa imunoprofilaxia foi aprovada pela Food and Drug Administration(FDA) para a prevenção de doença do trato respiratório inferior grave, provocada por vírus sincicial respiratório em crianças até os 2 anos de idade, que se enquadram em um ou mais dos seguintes critérios para o alto risco: idade gestacional inferior a 35 semanas, doença pulmonar crônica, cardiopatia congênita cianótica ou outras complexidades.^{( 4 )}

No Brasil, o palivizumabe é comercializado com o nome de Synagis(r) e foi recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Unico de Saúde em julho de 2012 para prevenção da infecção grave associada ao vírus sincicial respiratório em crianças do subgrupo de mais alto risco para internações ou complicações, ou seja, prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e crianças até 2 anos, portadoras de doença pulmonar crônica e doença cardíaca congênita.^{( 1 )}

O farmáco é apresentado em frasco-ampola em forma de pó liofilizado de coloração branca esbranquiçada que, após a reconstituição, torna-se límpida e levemente opalescente, que deve ser utilizada em até 6 horas. A posologia recomendada é de 15mg/kg administrados por via intramuscular uma vez por mês no período da sazonalidade do vírus sincicial respiratório, cinco meses por ano. Doses maiores de 1ml devem ser subdivididas.⁽⁵⁾

A Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo desde 2006, disponibilizava o fármaco por via judicial.⁽⁶⁾ A direção técnica do Hospital Maternidade Leonor Mendes Barros, um dos hospitais localizados na região leste do município de São Paulo vem desenvolvendo o programa baseado em legislação local a partir de 2008, algumas crianças com indicação de palivizumabe já passaram a receber durante o período de internação, por se entender o seu compromisso no Sistema Único de Saúde e com a linha de cuidado do binômio mãe e filho. Efetivamente, a partir de 2010, houve a preocupação com os registros dos casos e assim, até 2013, a unidade imunizou um total de 1.141 crianças entre 1 dia e 2 anos de vida.

Após a incorporação da tecnologia no Estado de São Paulo e, mais recentemente em todo o país,⁽⁷⁾ criou-se um processo sistematizado para gerenciar a a administração desse fármaco, visando a redução de custos com otimização das doses.

Na perspectiva de colaborar com a construção de conhecimentos acerca de novas técnicas que favoreçam a otimização de recursos e a redução da morbimortalidade infantil, o estudo teve como objetivo analisar o processo diferenciado de aspiração do palivizumabe, do planejamento para a administração, do perfil da clientela e da economia obtida pela otimização das doses no processo sistematizado de gestão criado para a administração desse medicamento no referido hospital.

Métodos

Estudo transversal sobre o processo diferenciado de aspiração do palivizumabe, realizado no polo de administração do medicamento no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros.

As variáveis de estudo foram: informações sobre o perfil das crianças assistidas, quantidade de doses adquiridas e administradas, procedimento de aplicação diferenciado e doses otimizadas. Os dados foram extraídos dos relatórios de gestão da assistência nos anos de 2012 e 2013, elaborados em Excel(r) pela equipe da unidade, que disponibilizou aos pesquisadores, com anuência do diretor técnico da instituição.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas eticas nacionais e internacionais de pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Desde o início da implantação do polo de administração de medicamentos imunobiológicos no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, a equipe técnica teve preocupação de otimizar os recursos com vistas à ampliação do acesso às crianças com indicação de palivizumabe. Dentre as estratégias desenvolvidas, a aspiração do fármaco com maior precisão foi aprimorada e estudada impulsionadas especialmente pela percepção de que usualmente sobrava um quantitativo de solução no frasco logo após a diluição (diluente e soluto), conforme recomendação do fabricante.

Na figura 1, pode-se observar o frasco com palivizumabe e agulha de aspiração comumente utilizada (à esquerda) e com agulha raquidiana (à direita) com ponta Quinke, demonstrando o alcance até a solução e a flexibilidade que pode oferecer ao técnico a aspiração de toda a parede do frasco denominada nessa oportunidade como uso off label.

Figura 1 Frasco com solução de palivizumabe com agulha comum e agulha raquidiana 

A segunda estratégia criada pela equipe de imunização foi desenvolver um processo de gestão assistencial que contemplasse o aproveitamento total do medicamento preparado para o grupo de crianças agendadas e confirmadas para a administração do fármaco.

O fluxo dessa atenção convencionalmente se inicia na Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, que recebe as solicitações e prescrições médicas das crianças com indicação do tratamento e que atendam aos critérios pré-estabelecidos para o acesso à intervenção. Esses usuários são distribuídos para receber o palivizumabe em polos de administração de medicamentos imunobiológicos, como o Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, ou nas farmácias de componente especializado que recebem os frascos (via judicialização) administrados no local de escolha pelo responsável da criança.

A Secretaria de Saúde envia eletronicamente a lista com os nomes das crianças autorizadas, com as informações: nome do responsável, identificação da criança, telefone de contato e munícipio de residência. Em posse dessas informações, a equipe do hospital entra em contato telefônico com o responsável, complementando e atualizando dados, dentre eles, o mais importante é o peso estimado e atualizado da criança, que é a base de cálculo para o preparo total das doses, o que viabiliza planejar o volume necessário para um dia de trabalho. Nesse processo, também é necessário conhecer as condições clínicas básicas da criança, como estado febril, sinais de infecção, entre outros que, quando presentes, contraindicam a administração do medicamento na data agendada, sendo remarcada para quando houver total condição de a criança receber o fármaco.

No ano de 2012, foram agendadas, 409 crianças para receberem o palivizumabe no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, porém, efetivamente compareceram 393, sendo o absenteísmo de 3,9%, tendo como principal causa (56,2%) a não localização da criança por registros incorretos ou deficitários. Das que foram atendidas, a maioria (34,0%) tinha diagnóstico de prematuridade, seguido de cardiopatia em 12,0%. A maior parte (34,0%) residia em São Paulo, região sudeste do Brasil, com menos de um ano de idade (33,7%). Já em 2013, o absenteísmo foi de 2,7%, porém, para 84,6% dos casos, o principal motivo foi de internação no período da aplicação de algumas doses. Foram encaminhadas 478 crianças e o medicamento aplicado em 465, com predomínio de 34,6% de crianças prematuras (assim como em 2012), 18,1% provindas de São Paulo e 13,5% menores de um ano.

Quanto à economia obtida pela equipe ao utilizar a nova técnica de aspiração, o quadro 1 apresenta os valores com comparação entre doses, frascos e gastos com palivizumabe.

Quadro 1 Comparação entre doses, frascos consumidos e gastos com palivizumabe * Para esse cálculo desconsideramos as crianças que necessitariam de dois frascos por terem prescrição médica que excedeu 1 ml do volume do fármaco 

O custo com a aspiração do palivizumabe com as agulhas raquidianas, em 2012, foi de R$373,70 (101 agulhas utilizadas) e em 2013 R$436,60 (118 agulhas utilizadas). A economia total, subtraindo o gasto com essas agulhas, foi de R$ 1.143.537,22, isto é, mais de um milhão e cem mil reais (Quadro 1).

Discussão

O fato de não ter sido realizado acompanhamento dos 54 pacientes que usufruíram das doses excedentes do palivizumabe constitui uma das limitações da análise mais detalhada dos resultados da pesquisa, uma vez que estudos têm mostrado que a utlização do medicamento em crianças reduz significantemente o número de internações pelo vírus sincicial respiratório.

O propósito do presente estudo foi apresentar o processo diferenciado de aspiração e gerenciamento do palivizumabe com vistas à otimização das doses e maior cobertura aos usuários que necessitam do medicamento realizado pela equipe do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros.

Diante da observação diária no preparo do palivizumabe, algumas estratégias foram sendo testadas pela equipe do hospital para que se pudesse ter aspiração completa do medicamento, uma vez que era percebido o desperdício de doses excedentes.

Foi identificada, dentre os insumos hospitalares do cotidiano da instituição, uma agulha com propriedades que permitiam a retirada de toda a solução do frasco, a agulha raquidiana. A primeira característica que essa agulha tem é com relação à ponta Quinke, descrita pelos principais fabricantes como um formato de bisel que possibilita um melhor retorno do líquor e que, nesse processo de aspiração do palivizumabe, tem facilitado o retorno de toda a solução do fármaco para a seringa. A segunda caracteristica é a flexibilidade da agulha, o que tem possibilitado o contato com toda a parede do frasco que permite sorver o máximo da solução e uma terceira é o comprimento que alcança a altura total do frasco.

O uso off label da agulha tem permitido uma aspiração completa da solução do fármaco, contribuindo para o seu aproveitamento.

O preço comercializado da agulha raquidiana com ponta Quinkeé em torno de R$ 3,70 (valor pago pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 2013) enquanto a agulha simples de administração de medicamentos custa menos de três centavos de real.^{( 6 )} Em um primeiro momento, parece estranho e desnecessário o uso de uma tecnologia mais dispendiosa para aspiração com tanta precisão, porém quando se reflete que o frasco de palivizumabe, após diluição, tem um volume de aproximadamente 1 ml e custa para a Secretaria da Saúde R$4.204,61,^{( 2 )} deixar de aspirar 0,1 ml corresponde a uma economia por volta de R$ 420,00, que implica em oportunizar uma dose a uma criança de 700g, quando atendida em polo de aplicação, o que contribui para o acesso dela ao sistema de saúde.

Quanto ao planejamento da aplicação do medicamento, no hospital a dose compartilhada do palivizumabe é esboçada no dia anterior do agendamento das crianças, considerando o peso que cada responsável relatou no contato telefônico prévio.

O processo de trabalho atento da equipe possibilitou verificar que mesmo com todo o cuidado para evitar o desperdício, ainda havia sobras diárias de doses, seja pelo processo criterioso de aspiração do fármaco, seja pela não utilização devido à falta de crianças no dia agendado ou ainda do acerto correto da prescrição com verificação do peso. Essas doses foram aproveitadas, sendo aplicadas nas crianças internadas na instituição, com conformidade para receberem o medicamento.

A dose compartilhada, respeitando-se o seu fracionamento de acordo com a posologia do palivizumabe preconizada pelo Ministério da Saúde, somada à técnica asséptica de diluição, além das normas de armazenamento pós-diluição, contribui para o uso racional do medicamento.^{( 8 )}

O compartilhamento das doses colabora para economia considerável ao se comparar a dispensação do frasco. Há crianças que utilizam frações de um frasco, sendo desprezado o restante que poderia ser utilizado em um ou mais usuários, dependendo da dose prescrita, segundo critérios descritos anteriormente.

No ano de 2012, o polo de administração de medicamentos imunobiológicos do hospital recebeu da Secretaria Estadual de Saúde, 1.360 frascos sendo administrado em 44 crianças internadas, utilizando-se 88 sobras de doses. Já em 2013 foram recebidas 1.605 doses, sendo que 54 crianças foram favorecidas com 78 sobras.

Entre as doses fracionandas, o volume utilizado com maior frequência em 2012 foi de 0,90 a 0,99 ml (20,8%) e, em 2013, de 0,60 a 0,69 ml (19,1%). O preparo do medicamento era realizado logo no início do plantão, considerando o peso referenciado pelos responsáveis no agendamento telefônico. O cálculo exato para a dosagem a ser aplicada era realizado momentos antes da administração com a verificação do peso da criança e acerto da prescrição.

Quanto à economia expressa com a utilização da nova técnica de aspiração, se compararmos com doses individuais, caso o usuário fosse adquiri-las nas farmácias de componente especializado do Estado de São Paulo, haveria uma economia na ordem de 272 frascos em um valor monetário de R$ 1.144.347,52, tomando por base o preço de R$ 4.204,61, por frasco pago pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo no ano de 2013. Se o cáculo fosse realizado considerando o preço comercial do medicamento que é de R$ 6.748,54, a economia passaria a ser de R$1.835.592,00.

As evidências da eficácia do uso de palivizumabe para o vírus sincicial respiratório já foram extensamente apontadas em revisões sistemáticas, porém, há uma preocupação em relação ao alto custo do fármaco e o acesso da população com indicação. Estudos econômicos têm sido conduzidos para verificar e determinar quais populações poderiam ser beneficiadas e de uma forma mais custo-efetiva, já que muitos deles apontam para a não custo-efetividade para todas as crianças.^{( 9 )}

No Brasil, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde recomendou, em 2012, a incorporação do palivizumabe para a prevenção da infecção grave associada ao vírus em crianças do subgrupo de mais alto risco para internações ou complicações, ou seja, prematuros com idade gestacional menor do que 28 semanas e crianças até 2 anos portadoras de doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita, com as seguintes condições: elaboração de orientação de uso pelo Ministério da Saúde; e redução significativa de preço do medicamento.^{( 1 )}

No ano de 2012, foram analisados 252 instrumentos de um total de 393. Com relação às internações, 91 não realizaram o exame diagnóstico para vírus sincicial respiratório. No ano de 2013, foram respondentes 258 de um total de 463; desses, 42 internaram-se, sendo que 39 não realizaram o teste diagnóstico.

Verificamos a redução da hospitalização em 47,2% entre 2012 e 2013, o que permite inferir que houve uma tendência à queda, porém a precisão dos dados dependeria de exame diagnóstico comprobatório, o que não foi realizado na maior parte das internações.

Conclusão

Os resultados do estudo permitiram concluir que a aplicação da técnica de aspiração do fármaco com o uso off label da agulha raquidiana favoreceu a viabilização do medicamento para 54 crianças além das programadas, por meio da utilização de 78 sobras. A gestão do agendamento das crianças com planejamento prévio do volume preparado, de acordo com o perfil das mesmas, em especial o peso atualizado, favoreceu a inclusão de novos neonatos internados. A sistematização do processo de trabalho da equipe para a administração de palivizumabe implicou monetariamente em uma redução de gastos públicos.