Assessment of the frailty level of elderly people with chronic kidney disease undergoing hemodialysis

Assessment of the frailty level of elderly people with chronic kidney disease undergoing hemodialysis

Autores:

Fabiana de Souza Orlandi,
Gabriela Dutra Gesualdo

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400007

Introdução

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial. O Brasil, antes considerado um país de jovens, com percentual de idosos abaixo de 6%, atualmente possui aproximadamente 10,8% (20,6 milhões) de pessoas com 60 anos ou mais. As estimativas para 2025 é que este percentual chegará a 14% (32 milhões de idosos).( 1 )

Dentre as doenças crônicas não transmissíveis podemos ressaltar a doença renal crônica, para a qual os idosos são mais susceptíveis devido às alterações que ocorrem no envelhecimento, como a redução do número de néfrons funcionantes e diminuição da filtração glomerular.(2)

No Brasil há 91.314 em tratamento dialítico, sendo 31,5% deles com idade igual ou superior a 65 anos. Dentre as formas de terapia renal substitutiva, 90,6% dos pacientes realizam a hemodiálise, em contraposição 9,4% dos pacientes realizam diálise peritoneal.( 3 )

Os idosos com doença renal crônica em estágio terminal necessitam de tratamento hemodialítico, que é de difícil enfrentamento, já que o paciente sofre uma brusca mudança em sua vivência, um tratamento doloroso e o pensamento na morte, cabendo destacar que estes fatores podem contribuir para fragilidade.

A fragilidade é frequente entre os pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador e dialítico.( 4 )

O termo fragilidade em idosos surgiu em 1991 com a seguinte definição: "Idosos frágeis são adultos mais velhos ou indivíduos idosos que estão com falta generalizada de força e são susceptíveis, de maneira atípica, as doenças ou outras infecções " .( 5 )

A fragilidade é uma síndrome clínica caracterizada pela diminuição da reserva de energia e pela resistência reduzida aos estressores. Porém, ela não está associada diretamente à perda de peso, podendo ser observada em pessoas obesas.( 6 , 7 )

Na tentativa de obter consenso sobre o termo fragilidade, atualmente existem duas equipes que buscam unificar sua definição. Uma equipe é a dos Estados Unidos da América que propõe uma lista de critérios mensuráveis, diferenciando essa síndrome fisiológica das entidades clínicas, comorbidades e incapacidade. E a outra é do Canadá, a Canadian Initiative on Frailty and Aging (CIF-A) que atua juntamente com alguns países da Europa, Japão e Israel, onde também estabelece distinção entre fragilidade, comorbidades e incapacidade, porém diverge dos pesquisadores dos EUA, sobre a inclusão de uma medida de função cognitiva em seus critérios.( 8 )

Existem instrumentos na literatura internacional que propõem medir a fragilidade em idosos. Entre eles podemos ressaltar o desenvolvimento e validação da Edmonton Frail Scale na Universidade de Alberta, Canadá. A escala foi validada para a língua portuguesa e avalia os seguintes nove domínios: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, incontinência e desempenho funcional.( 9 , 10 )

Este estudo teve como objetivo avaliar o nível de fragilidade de idosos renais crônicos em tratamento hemodialítico.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido com 60 participantes em uma Unidade de Terapia Renal Substitutiva no Estado de São Paulo, região sudeste do Brasil.

A população foi composta por indivíduos com 60 anos ou mais, portadores de doença renal crônica em tratamento hemodialítico.

Os sujeitos foram entrevistados antes da sessão de hemodiálise, com a utilização da Edmonton Frail Scale, que avalia nove domínios, descritos a seguir:

  • Cognição: Teste do Relógio para deficiência cognitiva;

  • Estado Geral de Saúde;

  • Independência Funcional;

  • Suporte Social;

  • Uso de Medicamentos;

  • Nutrição;

  • Humor;

  • Continência;

  • Desempenho Funcional: levante e ande, cronometrado para equilíbrio e mobilidade.

A pontuação máxima que pode ser obtida na escala é de 17 pontos, representando o nível mais elevado de fragilidade. Os escores para análise da fragilidade são: 0-4 não apresenta fragilidade, 5-6 aparentemente vulnerável, 7-8 fragilidade leve, 9-10 fragilidade moderada e 11 ou mais fragilidade severa.

Esta escala é uma proposta clínica mais completa, de fácil manuseio e aplicação para a detecção da fragilidade entre idosos.( 10 )

Os dados foram armazenados em uma planilha no Excel(r) e foi realizada análise descritiva, com apresentação em tabelas e gráficos, contendo medidas de tendência central (média, mediana, mínima e máxima) e medidas de dispersão (desvio-padrão).

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Os 60 sujeitos estudados caracterizaram-se pela diferença entre os sexos (70,0%, sexo masculino e 30,0% sexo feminino), idade compreendida entre 60 e 89 anos, com média de 71,1 (± 6,9) anos (Tabela 1). Entre os idosos do sexo masculino, a idade média foi de 70,4 (± 7) anos.

Tabela 1 Características sociodemográficas 

Variável Média
(±DP)*
Mediana Variação observada Categorias n(%)
Gênero Masculino
Feminino
42(70,0)
18(30,0)
Idade
(anos)
71,1 (± 6,8) 70 60-89 60-74
75-89
46(76,7)
14(23,3)
Cor da pele Branca
Negra
Parda
47(78,3)
8(13,3)
5(8,4)
Situação conjugal Com parceiro
Sem parceiro
Não informou
42(70,0)
16(26,6)
2(3,4)
Anos de estudo Nenhum
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 anos ou mais
14(23,3)
22(36,7)
11 (18,3)
13(21,7)
Renda per capita
(em salários mínimos)**
2,8 (± 2,5) 2 1-13 Até 1
De 1,1 a 5
Mais de 5
Não Informou
13(21,7)
34(56,7)
7(11,6)
6 (10,0)
Religião Católica
Evangélica
Outras
45(75,0)
9 (15,0)
6 (10,0)
Moradia Própria
Aluguel
Outros
53(86,7)
5 (8,3)
2 (5,0)

* DP - Desvio Padrão

Como observado na tabela 1, houve o predomínio da etnia branca (78,3%). A maioria dos pacientes possuía parceiro fixo (70,0%). Com relação à renda per capita, a média foi de 2,8 (± 2,5; mediana 2) salários mínimos (SM) com variação entre 1 e 13 SM. No que se refere à escolaridade a maioria dos participantes apresentaram de 1 a 4 anos de estudo (36,7%).

Todos os respondentes possuíam uma religião, sendo que 75% (n= 45) eram católicos, 15% (n=9) evangélicos, seguido de outras (10,0%). Ao serem questionados sobre a moradia, 86,7% possuíam casa própria, 8,3% pagavam aluguel e 5% possuíam outros tipos de moradia.

Observa-se na tabela 2 que as principais causas de doença renal crônica foram a hipertensão arterial sistêmica (51,7%) e de diabetes mellitus tipo 2 (38,3%). Uma pequena parcela apresentou glomerulopatias (3,3%) e 6,7% não souberam informar tal condição.

Tabela 2 Características clínicas 

Variável Média
(±DP)*
Mediana Variação observada Categorias n(%)
Tempo de hemodiálise
(em meses)
40,7
(± 52,3)
24 2,0 -295,0 Até 12
12,1 a 60
60,1 a 300
20(33,3)
30(50,0)
10(16,7)
Acesso vascular Fístula Arteriovenosa
Cateter de Duplo Lumen
46(76,7)
14(23,3)
Doença de base Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus Tipo 2
Não informou
Glomerulopatias
31(51,7)
23(38,3)
4(6,7)
2(3,3)
Medicamentos 4,4 4 1-13 1 a 5
6 a 10
Não utiliza/Não informou
Acima de 10
41(68,3)
13(21,7)
4(6,6)
2(3,4)
Quedas Não
Sim
Não lembrou/Não informou
41(68,3)
17(28,3)
2(3,4)

* DP - Desvio Padrão

O tempo médio de tratamento hemodialítico dos pacientes foi de 40,7 (± 52,3) meses, oscilando entre 2,0 e 295,0 meses. Quanto ao acesso venoso para a hemodiálise, 76,7% (n=47) apresentavam fístula arteriovenosa. Quanto ao uso de medicamentos, uma parte significativa dos idosos utilizavam medicamentos diariamente (91,7%) e 8,3% não utilizavam terapia medicamentosa ou não souberam informar. Cabe salientar que houve variação de um a 13 medicamentos por dia, com média de 4,3 (Tabela 2).

No que se refere a quedas, 68,3% relatou que não sofreu nenhum tipo de queda no ano anterior, 28,3% informou quedas no ano anterior e 3,4% não se lembrou ou não soube informar.

Em relação à fragilidade dos idosos renais crônicos em tratamento hemodialítico, verifica-se na tabela 3 que 35% (n=21) dos sujeitos avaliados não apresentavam fragilidade; 26,7% (n=16) estavam aparentemente vulneráveis; 20% (n=12) apresentavam fragilidade leve; 13,3% (n=8) fragilidade moderada e 5% (n=3) apresentavam fragilidade severa.

Discussão

O limite dos resultados do presente estudo refere-se ao desenho de pesquisa ser de corte transversal, que não permite o estabelecimento da relação de causa e efeito.

A presente pesquisa possibilitou a identificação de idosos renais crônicos frágeis, pré frágeis e vulneráveis à fragilidade, permitindo que novas intervenções de cuidado gerontológico de enfermagem possam ser planejados e executados junto à população renal crônica, com o intuito de minimizar a síndrome de fragilidade, impedindo sua evolução e/ou prevenindo a fragilidade entre os vulneráveis.

O predomínio do sexo masculino e da cor branca, no presente estudo é semelhante a outras pesquisas internacionais e do Brasil. Estudos identificaram a prevalência do sexo masculino e da etnia branca. Isto mostra que o sexo masculino pode estar mais susceptível ao acometimento de tal patologia.( 11 , 12 )

A média de idade neste estudo foi 71,1 (±6,8) anos. Um estudo realizado na mesma região geográfica mostrou que a média de idade dos participantes foi de 70,0 (±7,5) anos.( 2 )

A maioria dos participantes possuía parceiro fixo (70,0%). Em um estudo que tinha o objetivo de caracterizar a população de pacientes adultos e idosos em hemodiálise, desenvolvido em quatro centros de Diálise na cidade de Ribeirão Preto, interior do estado de São Paulo foi identificado que 61,8% dos entrevistados possuíam parceiro fixo.

Com relação aos anos de estudo, a maioria dos entrevistados possuía de um a quatro anos de escolaridade (36,7%) e 23,3% não tinham nenhum ano de estudo, sendo analfabetos. Em um estudo realizado em um Serviço de Nefrologia de um Hospital Universitário foi identificado que 40% dos entrevistados apresentaram de um a quatro anos de escolaridade e 6,2% eram analfabetos.( 13 )

O baixo nível socioeconômico informado pelos idosos, já que a renda per capita média foi de 2,8 salários mínimos, pode estar vinculada aos meios de obtenção da mesma, tais como a aposentadoria, visto que todos os entrevistados eram aposentados. O trabalho exprime relevância na vida das pessoas como a autorrealização profissional, bem como de ordem financeira na manutenção da instituição familiar.

Quanto as variáveis relacionadas à religiosidade, 76% relataram a religião católica. A relação de religiosidade com a saúde tem se tornado um claro paradigma a ser estabelecido na assistência à saúde; a comprovação da utilização desses fenômenos como suporte em condições variadas de doença tem constituído um desafio para a ciência. A religiosidade e a espiritualidade possuem um papel importante para o paciente em diálise, relacionando-se com pontos importantes, como qualidade de vida e enfrentamento da doença, devendo ser considerada pelos profissionais que assistem esse tipo de paciente.( 14 , 15 )

Em relação às variáveis clínicas, os resultados mostraram que a doença de base mais prevalente foi à hipertensão arterial sistêmica (51,7%). No estudo sobre a qualidade de vida dos pacientes renais crônicos em hemodiálise no mesmo estado também identificaram que 55,4% dos entrevistados possuíam como causa principal a hipertensão arterial.( 16 )

O tempo médio de hemodiálise dos participantes foi de 40,7 (±52,3) meses, variando de dois a 295. Em um estudo realizado em uma Unidade de Terapia Renal Substitutiva do interior do Estado de São Paulo, cujo objetivo era caracterizar os idosos renais crônicos em hemodiálise e avaliar o nível de esperança por meio da Escala de Esperança de Herth identificaram que houve variação de um a 132 meses.( 12 )

No que diz respeito ao acesso vascular, 76,7% apresentaram como acesso venoso a fístula arteriovenosa que é citada como a melhor forma de acesso vascular para hemodiálise em idosos. Contudo, a maior fragilidade vascular, maior chance de doenças cardiovasculares e diabetes, bem como a ampla exploração vascular para confecção de acessos anteriores, aumentam a possibilidade de intercorrências e complicações com o acesso nos idosos. As complicações com acessos vasculares levam à maior morbidade do idoso e aumento de custos.

Quanto ao uso de medicamentos, a média de utilização foi de 4,4 medicamentos/dia, variando de no mínimo um medicamento até, no máximo, 13. Em um estudo com pacientes em hemodiálise a média de medicamentos foi de 4,1, oscilando entre um e 16 medicamentos. Os autores ressaltam que o grande número de medicamentos pode favorecer o não cumprimento do tratamento ou o esquecimento de alguns medicamentos, repercutindo em uma baixa adesão. Observa-se, portanto, resultados semelhantes aos da presente pesquisa.( 13 )

Em relação a quedas, 68,3% dos participantes relataram que não sofreram quedas nos últimos doze meses. Em outro estudo, quando questionados se sofreram quedas no ano anterior 47,5% dos entrevistaram afirmaram que não.( 17 )

Verificou-se que 38,3% dos respondentes possuía fragilidade em algum grau e 26,7% estava aparentemente vulneráveis.

No estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto, interior do Estado de São Paulo, onde o objetivo foi verificar a reprodutibilidade inter e intraobservadores da versão adaptada para o Brasil da Edmonton Frail Scale, em um grupo de idosos domiciliados, obtiveram como resultados que 49,3% dos sujeitos não apresentavam fragilidade, 20,9% estavam aparentemente vulneráveis, 16,4% possuíam fragilidade leve, 9% fragilidade moderada e 4,5% fragilidade severa. Totalizando 29,9% de respondentes com algum grau de fragilidade. Cabe informar que participaram do estudo 515 idosos da comunidade, porém para análise psicométrica da escala foi selecionada uma subamostra de 137 idosos, empregando-se a amostragem aleatória simples.( 18 )

Com o objetivo de explorar a prevalência da fragilidade por diferentes instrumentos e identificar os fatores associados com a fragilidade de uma comunidade do norte de Taiwan, os resultados mostraram que de 275 idosos avaliados por meio da Edmonton Frail Scale, 60,4% não tinham fragilidade, 24,4% estavam aparentemente vulneráveis e 14,9% apresentaram diferentes níveis de fragilidade.( 19 )

Em um estudo para verificar os níveis de fragilidade de idosos internados na Clínica Médica da Unidade de Emergência de um Hospital Universitário, observou-se que 4,8% estavam aparentemente vulneráveis, 33,3% possuíam fragilidade leve, 19% fragilidade moderada e 42,9% fragilidade severa.( 20 )

No estudo realizado na cidade de Embu das Artes, estado de São Paulo, cujo objetivo era identificar a presença de fragilidade em idosos foi constatado que 21,4% eram aparentemente vulneráveis e 30,1% apresentavam algum grau de fragilidade, entre leve, moderada e severa.( 21 )

Observou-se um alto percentual de respondentes com fragilidade em algum grau (38,3%). Além disso, verificou-se que 26,7% estavam vulneráveis à síndrome. Destaca-se, assim, a necessidade de mais estudos acerca da fragilidade da população renal crônica no Brasil e no mundo, almejando principalmente desenvolver intervenções na busca da minimização da referida síndrome, impedindo a evolução da mesma e/ou prevenindo a fragilidade junto aos vulneráveis.

Conclusão

O nível de fragilidade de idosos renais crônicos em tratamento hemodialítico foi elevado assim como foi alto o nível de idosos vulneráveis à fragilidade.

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