Introdução

A força de preensão manual é reconhecida como um estimador da força global e tem sido apresentada como biomarcador de importantes desfechos em saúde ¹. Estudos realizados predominantemente com indivíduos de meia-idade e idosos demonstram que a baixa força de preensão manual está associada à sarcopenia ², às limitações e à incapacidade funcional ³, à queda em idosos ⁴, à densidade mineral óssea e ao risco de fraturas ⁵, sendo ainda considerada marcador útil para fragilidade em idosos ⁶. Entre homens de 40-68 anos, seguidos por 25 anos, a baixa força de preensão manual foi preditora de limitações funcionais e de incapacidades, e maior nível de força de preensão manual na meia-idade pareceu atuar na proteção desses agravos na idade avançada, indicando que a força de preensão manual pode ser usada para a triagem precoce de pessoas com maior risco de incapacidade física na velhice ⁴. O declínio da força de preensão manual durante esse período de seguimento foi de 8-9kg, em média, e inversamente associado à idade e à glicose, mas diretamente associado à função cognitiva, ao índice de massa corporal (IMC) e ao nível de hemoglobina ⁷.

Além dos distúrbios inerentes ao sistema musculoesquelético, a baixa força de preensão manual também tem sido apresentada associada às mudanças no estado nutricional ⁸, às complicações clínicas pós-cirúrgicas ⁹, ao tempo de hospitalização ¹⁰, a diferentes morbidades crônicas ^11,12 e à mortalidade ¹³, embora os mecanismos dessas relações ainda não sejam bem compreendidos.

Baixos níveis de força de preensão manual foram associados a maiores chances de ansiedade, acidente vascular cerebral (AVC), doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e hipertireoidismo, em homens, e anemia, quedas e cifose, em mulheres ¹⁰. Entre homens e mulheres de 30-72 anos, seguidos por 22 anos, foi identificada a associação do declínio da força de preensão manual com a incidência de doenças crônicas, como as do sistema cardiovascular, diabetes mellitus, bronquite crônica, dor lombar crônica, hipertensão e asma, assim como com a perda acentuada de peso, sedentarismo e tabagismo persistente ¹². No que concerne à síndrome metabólica, um estudo brasileiro aponta que mulheres com a doença possuem menor força de preensão do que aquelas saudáveis ¹⁴, enquanto que um outro estudo estadunidense com homens mostrou efeito protetor da força muscular para doenças metabólicas, independente da aptidão cardiorrespiratória e do excesso de peso ¹⁵. A diabetes mellitus, por sua vez, foi associada ao declínio da força de preensão manual em diversos estudos dedicados à doença ^16,17,18.

O seguimento de uma coorte com um milhão de homens a partir do seu alistamento ao exército sueco (idade média de 18,2 anos), por 37 anos, permitiu identificar a associação inversa entre força e risco de doenças do coração e AVC ¹⁹. Por outro lado, o seguimento de idosos longevos, por sete anos, mostrou menor variação na força de preensão manual entre aqueles com maior força de preensão manual inicial, independentemente do sexo, sendo a força de preensão manual uma importante preditora de mortalidade ¹³.

O potencial de predição de morbidades a partir da medição da força de preensão manual aponta para a possibilidade do uso da variável como biomarcador na avaliação da condição de saúde em populações, sendo importante o acúmulo de conhecimento proporcionado por estudos em diferentes contextos no sentido da determinação de pontos de corte para diferentes agravos, não disponíveis hoje na literatura.

Apesar das evidências dos estudos internacionais, não há conhecimento de um estudo epidemiológico sobre a temática, incluindo amplo espectro etário, realizado no Brasil. Este trabalho teve como objetivo, portanto, preencher parte dessa lacuna, buscando identificar a associação da força de preensão manual com morbidades e multimorbidade entre adultos de Rio Branco, Estado do Acre, Brasil.

Métodos

Estudo transversal de base populacional com adultos no Município de Rio Branco, no escopo do projeto Saúde e Nutrição de Crianças e Adultos de Rio Branco, Acre, realizado no período de novembro de 2007 a outubro de 2008.

A amostragem foi probabilística por conglomerados em dois estágios, tendo, na unidade primária, 35 setores censitários, 31 da zona urbana e quatro da zona rural. Foram sorteados 25 domicílios de cada setor censitário, os quais constituíram a unidade secundária, acrescida em 15% para suprimir eventuais perdas ou recusas, totalizando 977 domicílios, nos quais todos os residentes com 18 anos ou mais e com capacidade para responder as questões foram convidados a participar do estudo.

A amostra selecionada foi composta por 1.516 adultos de 18-96 anos, cujos procedimentos já foram apresentados ²⁰. Na presente investigação, foram excluídos as mulheres grávidas e os participantes que não realizaram o teste de força de preensão manual, levando a uma perda de 121 sujeitos (7,8%), sem diferença estatisticamente significativa no que tange ao perfil sociodemográfico. A amostra final resultou em 1.395 participantes, sendo consideradas as características demográficas (sexo e idade), a prática de atividade física de lazer e as morbidades referidas, além das variáveis biométricas altura, peso e força de preensão manual.

A variável independente força de preensão manual foi obtida por meio de um dinamômetro hidráulico de mão (SAEHAN SH5001, Saehan Corp., Dangjin, Coreia do Sul) com resolução em kgf. Na avaliação, foram adotados a posição sentada e o cotovelo a 90º, seguindo os procedimentos adotados pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mãos ²¹. O escore da força de preensão manual foi constituído pelo maior valor de duas avaliações da mão dominante. O tercil dos escores da força de pressão manual foi categorizado como forte (tercil superior), médio (tercil intermediário) e fraco (tercil inferior).

As variáveis dependentes – morbidades referidas – foram identificadas pelo relato do diagnóstico realizado por profissional da saúde para as seguintes morbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus, eventos cardiovasculares (infarto, derrame ou acidente vascular cerebral), dislipidemia (colesterol ou triglicéride elevado), depressão, doença renal crônica e distúrbio musculoesquelético (tendinite, lesão por esforço repetitivo, doença da coluna ou costa, artrite, reumatismo não infeccioso, gota e osteoporose). A variável multimorbidade foi construída adotando, como definição, a ocorrência simultânea de duas ou mais doenças crônicas num mesmo indivíduo. Em cada variável indicadora da ocorrência de morbidade, foi atribuído o valor 1 para “sim” e 2 para “não”.

As covariáveis foram idade, prática de atividade física de lazer e IMC. A variável idade foi categorizada nas faixas 18-39 anos e 40 anos ou mais. A atividade física de lazer foi identificada considerando-se a duração e a frequência semanal da modalidade praticada. Conforme as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) ²², foram classificados como ativos aqueles que somaram 150 minutos de atividades moderadas ou 75 minutos de atividades vigorosas, e sedentários os sujeitos que não atingiram esses critérios. O IMC foi identificado pela razão do peso pelo quadrado da altura, sendo considerados os pontos de corte adotados pela OMS ²³: magreza (IMC < 18,5); eutrófico (IMC = 18,5-24,9); sobrepeso (IMC = 25-29,9) e obeso (IMC ≥ 30).

Os dados foram duplamente digitados e validados utilizando-se o software Epi Info 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos).

Na análise descritiva, foram verificadas as frequências absolutas e relativas de todas as variáveis analisadas por sexo, sendo estimadas as diferenças nas frequências entre homens e mulheres pelo teste de qui-quadrado de Pearson, assumindo-se o nível de significância α = 0,05. Obteve-se, ainda, a distribuição da força de preensão manual, com medidas de tendência central e dispersão, segundo o sexo e o grupo etário.

Modelos de regressão logística estimaram, para homens e mulheres, a magnitude de associação, em odds ratio (OR), entre as variáveis dependentes indicadoras de morbidades e força de preensão manual em tercil, considerando-se o tercil superior (maior força) da força de preensão manual como referência. Para cada variável dependente, três modelos foram estimados: o primeiro modelo centrando-se na associação bruta entre morbidade e força de preensão manual; o segundo modelo na associação ajustada pela faixa etária; e o terceiro modelo na associação ajustada pela faixa etária, IMC e, quando significativa, atividade física de lazer. Foram testadas interações da idade com a força de preensão manual. O nível de significância considerado foi de α = 0,05.

Todas as análises levaram, em conta o efeito do desenho amostral e os pesos das observações, usando os procedimentos surveyfreq, surveymeans e surveylogistic do SAS versão 9.3 (SAS Inst., Cary, Estados Unidos). O projeto que obteve os dados aqui utilizados foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Acre sob o protocolo n^o 2307.001150/2007-22, sendo obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de todos os participantes.

Resultados

Com a expansão da amostra utilizando os pesos amostrais, as 1.395 observações corresponderam a 248.479 pessoas. As estimativas apontam para uma população predominantemente feminina (54,6%) e com idade até 39 anos (59,3%). Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) na distribuição, entre os sexos, das variáveis atividade física de lazer, IMC, hipertensão, dislipidemia, depressão, distúrbio musculoesquelético e multimorbidade (Tabela 1).

A média da força de preensão manual no grupo foi de 36kg, sendo maior entre homens (44,8kg) do que entre mulheres (29kg). Independentemente do sexo, também foi maior na faixa etária de 18-39 anos do que de 40 anos ou mais. Na análise por tercil da força de preensão manual, homens fortes e fracos tiveram, em média, uma força de preensão manual de 55,3kg e de 34,1kg, respectivamente, enquanto mulheres fortes e fracas apresentaram, em média, força de preensão manual de 36,1kg e de 20,6kg (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra os resultados obtidos para os três modelos de regressão logística utilizados na análise da associação de diferentes morbidades com força de preensão manual entre homens. Após ajuste pela faixa etária, foram observadas, estatisticamente, maiores chances de ocorrência de hipertensão entre indivíduos classificados como de força média e fracos, assim como de ocorrência de diabetes mellitus, distúrbio musculoesquelético e multimorbidade entre indivíduos classificados como fracos, mantendo-se, como referência, o grupo de indivíduos classificados como fortes. Considerando os modelos com ajuste pela faixa etária, IMC e, quando significativa, atividade física de lazer, observou-se que, apesar de alguma variação nas magnitudes das associações identificadas com o ajuste somente por faixa etária, os resultados se mantiveram consistentes. As chances de ocorrência de todas as morbidades contempladas mostraram-se aumentadas na faixa etária mais velha, enquanto o aumento do IMC foi significativo para a hipertensão, diabetes, dislipidemia e multimorbidade. A realização de atividade física de lazer mostrou- se positivamente associada à multimorbidade.

A Tabela 4 apresenta resultados, correspondentes aos da tabela anterior, para mulheres, mostrando associações entre ser classificada como fraca (versus forte) e evento cardiovascular, dislipidemia, distúrbio musculoesquelético e multimorbidade, somente no modelo não ajustado por outras variáveis.

Tanto nos modelos multivariados da Tabela 3 quanto nos da Tabela 4, termos de interação de força de preensão manual e faixa etária foram testados, mas não foram estatisticamente significativos (p < 0,05).

Discussão

Os resultados mostraram associação da força de preensão manual ao autorrelato de hipertensão, diabetes, distúrbio musculoesquelético e multimorbidade somente no sexo masculino. Foi observada redução da força no grupo etário com 40 anos ou mais, condição conhecida como dinapenia ².

Neste estudo, há diferenças expressivas na magnitude e no gradiente da força muscular entre homens e mulheres, conforme já mostrado em estudos anteriores ^11,24, que podem ser explicadas por diferenças hormonais inerentes ao sexo.

Não foi identificada associação estatisticamente significativa entre força de preensão manual baixa e ocorrência de evento cardiovascular. Entretanto, um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, a síndrome metabólica, constitui-se exatamente pela combinação da dislipidemia, da hiperglicemia e da hipertensão ²⁵, que se mostraram individualmente associadas à força de preensão manual entre homens. Os componentes da síndrome metabólica estão associados à inflamação crônica sistêmica, com aumento da interleucina-1 e 6 (IL-1 e IL-6) e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) ²⁶. Níveis elevados de marcadores inflamatórios como IL-6 e proteína C-reativa (CRP) aumentam o risco de perda de força muscular em homens e mulheres mais velhos ²⁷, que, assim, tendem ao declínio da função física, à incapacidade funcional, à dependência nas atividades da vida diária e à mortalidade ^28,29. Evidências foram reportadas acerca da redução progressiva da força de preensão manual na presença de biomarcadores catabólicos (CRP, IL-6, IL-1RA, TNF-α) ³⁰, os quais aumentam o estresse oxidativo, atuando na redução da massa muscular e consequente perda de força em pessoas idosas ^2,31,32.

Os resultados aqui encontrados coincidem com os de outras pesquisas que mostraram que homens diabéticos apresentam menores níveis de força que os não diabéticos, mas que o mesmo fato não se evidencia entre as mulheres ^11,17. Estudos prospectivos apontam que o diabetes tipo 2 opera na redução da força e da massa muscular ¹⁸, e que o maior nível de força atua como proteção para o desenvolvimento da doença ³³. Evidências clínicas in vitro e in vivo fornecem provas de que a hiperglicemia afeta a função contrátil e a produção da força muscular ³⁴.

Este estudo também coincide com outros da identificação da associação entre força baixa e hipertensão em homens, mas não em mulheres ^35,36. Tem sido reportado que o treinamento resistido parece atuar na prevenção de disfunções metabólicas como a dislipidemia, glicose alterada em jejum, pré-hipertensão e aumento de circunferência abdominal, mas não da hipertensão ³⁷, mesmo reconhecendo que o aumento da força possa melhorar a saúde vascular e reduzir o aparecimento de complicações ³⁸ e de mortalidade entre indivíduos hipertensos ³⁹. É possível que a associação da força de preensão manual com hipertensão reflita muito mais o fato da variável de força muscular expressar o nível de aptidão global dos indivíduos ⁴⁰ que propriamente uma relação direta da força de preensão manual com a doença.

A associação da força de preensão manual baixa com distúrbio musculoesquelético entre homens identificada em Rio Branco parece encontrar ressonância na relação entre força de preensão manual e força global, que reflete, em si, o funcionamento do sistema musculoesquelético ¹. Já foi reportada associação da baixa força à história de quedas em ambos os sexos e à cifose entre as mulheres ¹¹. Os achados aqui reportados, portanto, conferem importância ao uso da força de preensão manual como biomarcador do estado de saúde, compreendendo que níveis reduzidos da força muscular podem levar à limitação funcional e a incapacidades, sobretudo entre indivíduos mais velhos ^2,3,41. A avaliação da força de preensão manual durante a meia-idade pode permitir a identificação precoce de riscos de incapacidades futuras ³, de dependência nas atividades da vida diária e do declínio cognitivo em idade mais avançada ⁴. Também pode cumprir um papel na predição do risco de fraturas ⁵ e no rastreamento de sarcopenia ².

Algumas explorações feitas no processo de modelagem neste estudo centraram-se na diferenciação do grupo de indivíduos com 60 anos ou mais daqueles entre 40 e 59 anos, ratificando o peso do envelhecimento na ocorrência das doenças e endossando, de forma relativamente consistente, os resultados aqui apresentados. O pequeno número de indivíduos classificados como fortes na faixa de, pelo menos, 60 anos, principalmente entre homens, entretanto, deu margem à perda de poder nas inferências.

Estudos futuros contribuiriam ao buscar apreender o efeito da força de preensão manual em idades mais avançadas, assim como entender as diferenças aqui observadas no papel da força de preensão manual como preditora de morbidades entre homens e mulheres.

Ao que se sabe, este é o primeiro estudo a testar a interação da força de preensão manual e idade na apreciação da sua associação com morbidades. Os achados não indicam potencialização ou atenuação do efeito de se ter baixa força com a idade mais avançada na ocorrência de morbidades.

Alguns limites são reconhecidos neste estudo, tais como a impossibilidade de fazer inferências causais. As associações identificadas devem ser consideradas somente como associações, sendo pertinente a cautela no sentido de conjecturas acerca do que antecede o quê. Outro limite é a falta de parâmetros clínicos para as morbidades, embora as morbidades crônicas autorreferidas expressem uma medida aproximada das informações obtidas por exames clínicos ⁴².

Ainda assim, destaca-se o caráter inédito deste trabalho no Brasil, que se constitui na primeira pesquisa de base populacional com adultos a se ocupar com o estudo da força de preensão manual e morbidades. Também se destaca o fato dos modelos empregados terem considerado o efeito da força de preensão manual com ajustes pelas principais variáveis apontadas na literatura – idade, IMC e atividade física de lazer.

Conclusão

Os achados apresentados ratificam a associação entre força de preensão manual baixa e a ocorrência de morbidades crônicas, distúrbio musculoesquelético e multimorbidade entre homens, endossando a importância da avaliação da força muscular, medida pela dinamometria manual, como marcador útil, relativamente de baixo custo e de fácil aplicação para a avaliação clínica e o monitoramento do estado de saúde das pessoas, especialmente no nível da atenção básica.

Adicionalmente, este estudo aponta a necessidade de novas pesquisas epidemiológicas que permitam uma maior compreensão dos achados a partir de parâmetros clínicos de morbidades e com o foco em grupos etários específicos que expliquem as diferenças observadas entre homens e mulheres e que contribuam para a proposição de valores de referência e pontos de cortes para riscos à saúde.