Introdução

A saúde da criança e os inúmeros fatores que a influenciam têm gerado grande interesse dos pesquisadores ao longo dos anos. Dentre esses fatores destacam-se o nível socioeconômico, a dinâmica familiar, os aspectos nutricionais, o tipo de serviço de saúde utilizado, a cobertura por plano de saúde e a salubridade da moradia^1-13. Há evidências de que a saúde na infância pode exercer importante influência sobre muitos aspectos da adolescência e da vida adulta dos indivíduos^14-16. O desenvolvimento cognitivo e a aprendizagem, por exemplo, podem ser comprometidos quando a criança experimenta eventos adversos em sua saúde¹⁴. Estes déficits cognitivos e de aprendizagem traduzem-se em um desempenho ruim no mercado de trabalho, com baixos salários e subempregos¹⁵. Assim, indivíduos que enfrentam problemas de saúde na infância chegam à idade adulta com menor status socioeconômico e em piores condições de saúde¹⁶.

Os fatores mais comumente apontados como associados à saúde na infância, são: as questões socioeconômicas, como a renda familiar^1-13 e a escolaridade dos pais, em especial a escolaridade da mãe^2,5,7,13,17; o comportamento parental, principalmente o materno durante a gravidez e os fatores de risco associados ao mesmo, como tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas ilícitas, obesidade, entre outros^2,4-6,13,17; os hábitos alimentares da criança, como o aleitamento materno, o consumo regular de vegetais e frutas, de produtos derivados do leite, de bebidas com excesso de açúcar e de alimentos com altos índices de gordura e sódio^5,10,18,19; e a saúde dos pais, particularmente a saúde da mãe^4,5,9,18.

Uma das dimensões da saúde materna apontada como relevante para inúmeros aspectos da saúde e desenvolvimento da criança é a saúde mental, em especial a depressão^20-25. Em estudo recente, observou-se que cerca de 20% das mulheres em países em desenvolvimento apresentaram depressão após o nascimento do filho²⁶, valor bem acima do observado em países desenvolvidos²⁷. A despeito de alguns mecanismos de transmissão dos efeitos da depressão materna à saúde e desenvolvimento da criança serem de natureza genética⁴ é razoável supor que há uma via comportamental através da qual a saúde mental da mãe afeta a criança^4,25.

Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi explorar a associação entre a saúde da criança, a posição socioeconômica e a depressão materna, controlando outros fatores possivelmente associados aos desfechos. Além disso, buscou-se verificar também como a associação entre a saúde da criança e a depressão materna ocorre nos diferentes níveis de renda. Ainda que os efeitos adversos da depressão materna sobre a saúde e o desenvolvimento da criança, especialmente no que diz respeito a questões psicopatológicas, estejam estabelecidos na literatura, a relação com a saúde física da criança, bem como a variação da associação por posição socioeconômica é pouco investigada. Ademais, este trabalho contribui com a discussão sobre os fatores associados à saúde da criança ao trazer uma análise utilizando a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios de 2008, pesquisa esta com abrangência nacional, sendo a mais recente disponível (as divulgações preliminares da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, não contemplaram informações sobre posição socioeconômica). A maioria dos trabalhos que buscam fazer esse tipo de análise usa dados mais específicos, focados em regiões, ou mesmo em cidades.

Método

O estudo utilizou informações provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e sua pesquisa suplementar sobre saúde, do ano de 2008. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realiza a PNAD anualmente e, em cinco pesquisas (1981, 1986, 1998, 2003 e 2008)²⁸, foram investigadas características de saúde da população. A pesquisa é realizada por meio de amostra probabilística de domicílios, obtida em três estágios de seleção. No primeiro estágio, os municípios foram classificados em auto representativos, com probabilidade 1 de pertencer a amostra, e não auto representativos, estes últimos foram estratificados e, em cada estrato, foram selecionados com reposição e probabilidade proporcional à população residente de acordo com o Censo Demográfico 2000. No segundo estágio, os setores censitários, em cada um dos municípios da amostra, também foram selecionados com reposição e com probabilidade proporcional ao número de unidades domiciliares existentes por ocasião do Censo Demográfico 2000. No terceiro estágio, as unidades domiciliares foram selecionadas com equiprobabilidade em cada um dos setores censitários da amostra²⁹. Assim, a PNAD para o ano de 2008 incluiu 850 municípios, 150.591 domicílios e 391.868 indivíduos.

A população de referência do presente estudo correspondeu a indivíduos com idade até 9 anos na condição de filhos ou filhas da pessoa de referência do domicílio, totalizando 46.874 observações. Foram considerados apenas indivíduos com até 9 anos de idade a fim de minimizar potenciais problemas de causalidade reversa entre a condição de saúde e a renda, uma vez que a proporção de crianças nessa faixa etária que trabalham e ajudam a compor a renda domiciliar é bastante pequena³⁰. Além disso, as evidências sugerem que, em geral, a saúde da criança não influencia a decisão de trabalhar dos pais e nem a renda da família³¹.

As perguntas contidas no questionário da PNAD buscaram contemplar uma ampla gama de características do domicílio, família e indivíduos, tais como renda, escolaridade, tabagismo, saúde, incidência de doenças crônicas, entre outras³².

Foram utilizados três desfechos para a saúde da criança, um subjetivo e dois objetivos. O subjetivo diz respeito a saúde reportada pelos pais ou responsáveis da criança, codificada para indicar estado de saúde regular ou ruim (regular, ruim ou muito ruim = 1; muito boa ou boa = 0). Já os desfechos objetivos foram: 1) se a criança apresentou alguma restrição em suas atividades consideradas habituais por motivo de saúde nas duas semanas que antecederam a pesquisa (sim/não); e 2) se a criança apresentou algum episódio de acamamento durante o mesmo período (sim/não).

As variáveis independentes dizem respeito a posição socioeconômica, representada pela renda mensal domiciliar per capita (em quintis, sendo o 1° quintil o de menor renda) e as seguintes características maternas: idade (15-29/30-39/≥ 40 anos), escolaridade em anos de estudo completos (zero/1-3/4-7/8-10/≥ 11 anos), tabagismo diário atual (sim/não), saúde autorreferida (muito boa e boa = 1; regular, ruim ou muito ruim = 0), e depressão (sim/não), sendo esta última obtida por meio da seguinte pergunta: Algum médico ou profissional da saúde disse que você tem depressão? Além destas, foram utilizados outros controles, a saber: idade (em meses), sexo (masculino/feminino), e cor da pele (branco/não branco) da criança, região geográfica (Centro-O-este, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul), situação censitária (urbano/rural) e número de moradores do domicílio.

Os dados foram analisados por meio do software estatístico Stata, versão 13.0. Por se tratar de uma pesquisa com estrutura amostral complexa, com múltiplos estágios de seleção, conforme exposto, o delineamento amostral da PNAD foi considerado em todos os cálculos deste trabalho. Para tanto, o presente estudo utilizou o comando svyset para definir os pesos e conglomerados da amostra, e, em seguida, o prefixo svy foi empregado em todas as mensurações. O método utilizado nas estimações foi o modelo de regressão Poisson, o qual permite estimar a razão de prevalências ou o risco relativo diretamente pelos coeficientes de regressão do modelo³³. Assim, foram calculadas razões de prevalências brutas e ajustadas para cada um dos desfechos. Foi adotado o nível de significância de 5%.

O presente estudo não precisou passar por aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa, tendo em vista que os dados utilizados são de domínio público, com acesso irrestrito e não identificam os indivíduos³⁴.

Resultados

Em 2008, a renda domiciliar per capita média foi de R$378,06 (DP: R$ 5,36) (dado não apresentado em tabelas), que correspondia a pouco mais de 91% de um salário mínimo (R$415,00). A Tabela 1 apresenta a descrição da amostra utilizada no presente trabalho. Das crianças que compõem a amostra, 34,7% têm até 3 anos, 30,1% têm entre 4 e 6 anos, e 35,2% estão na faixa etária de 7 a 9 anos. A proporção de meninos é ligeiramente maior (50,7%) e as cores de pele com maior representatividade são branca (48,2%) e parda (47,2%).

Mais de 90% dos pais ou responsáveis consideraram a saúde dos filhos muito boa ou boa, e 8,9% a consideraram regular, ruim ou muito ruim. A prevalência de episódios de acamamento nas duas semanas que antecederam a pesquisa foi de 3,6%. Já 8,4% das crianças deixaram de realizar alguma atividade habitual por motivo de saúde durante o período de referência.

A maioria das mães (85,6%) apresentou idade entre 15 e 39 anos, e 35,1% possuía 11 anos ou mais de escolaridade. A prevalência de saúde muito boa ou boa foi de 76,7%, ao passo que 5,5% reportou que algum médico ou profissional da área da saúde indicou a existência de depressão. Acerca do tabagismo, 12,5% informaram fumar diariamente algum produto do tabaco.

A Tabela 2 apresenta a prevalência e as razões de prevalências brutas e ajustadas de saúde rregular, ruim ou muito ruim da criança segundo posição socioeconômica e características maternas. Em relação a posição socioeconômica, observaram-se diferenças relevantes por categoria de rendimento. Na análise bruta a prevalência de saúde regular, ruim ou muito ruim no quintil de menor renda foi 3,26 vezes maior do que no de maior renda. Após ajuste, a prevalência de crianças com estado de saúde regular, ruim ou muito ruim no primeiro quintil foi 1,97 vezes maior do que a observada no quinto quintil. De modo geral, a prevalência de saúde regular, ruim ou muito ruimfoi significativamente menor no quintil de maior renda quando comparada aos demais.

No que se refere as caraterísticas maternas, na análise bruta, constatou-se que entre as mães que possuem depressão, 13,9% apresentam filhos com estado de saúde regular, ruim ou muito ruim comparadas com 8,6% das mães que não possuem depressão. Após o ajuste pela posição socioeconômica e demais características maternas apresentadas na Tabela 2, a prevalência de saúde ruim da criança foi 1,18 vezes maior entre as mães com depressão comparada às sem depressão.

Ao analisar os resultados ajustados para as demais características maternas, observou-se que a saúde autorreferida, a idade e a escolaridade (11 anos ou mais de estudo) da mãe mostraram-se associadas a saúde da criança, ao contrário do tabagismo, em que não se observou associação estatisticamente significativa.

A prevalência e as razões de prevalências brutas e ajustadas de crianças com restrição das atividades habituais por motivo de saúde nas duas semanas que antecederam a entrevista, segundo posição socioeconômica e características maternas, são apresentadas na Tabela 3. Percebe-se que a posição socioeconômica não se mostrou associada ao desfecho. Os resultados para a depressão evidenciam que entre as mães com esta condição, 12,7% apresentaram filhos com restrição das atividades habituais comparadas a 8,1% entre as mães sem depressão. Ao passo que a prevalência de crianças com restrição das atividades habituais, após o ajuste, foi 35% maior entre as mães com depressão.

Ainda com base na Tabela 3, constatou-se que saúde autorreferida e idade maternas apresentam-se como fatores significativamente associados à ocorrência de restrição das atividades habituais. A escolaridade e o tabagismo da mãe, por outro lado, não apesentaram associação com o desfecho, ao se considerar o modelo ajustado.

A Tabela 4, por sua vez, apresenta a prevalência e as razões de prevalências brutas e ajustadas de crianças com episódios de acamamento nas duas semanas que antecederam à entrevista da PNAD, segundo posição socioeconômica e características maternas. No que diz respeito à posição socioeconômica, as razões de prevalências brutas indicam que as prevalências de episódios de acamamento são maiores no primeiro, segundo e terceiro quintis, quando comparadas à prevalência observada no quinto quintil. Após o ajuste, no entanto, o resultado foi estatisticamente significativo apenas para o primeiro quintil.

Como ocorreu com os outros dois desfechos analisados, a depressão materna mostrou-se associada aos episódios de acamamento da criança. Na análise bruta, esse desfecho foi de 6,7% entre as mães que apresentavam depressão, valor 1,95 vezes maior do que o observado entre as mães que não possuíam a condição. No modelo ajustado, a prevalência de crianças que estiveram acamadas por pelo menos um dia no período de referência de duas semanas foi 54% maior entre as mães que apresentavam depressão comparada as que não apresentavam. Acerca das demais características maternas, apenas saúde autorreferida e idade (30 a 39 anos) mostraram associação com os episódios de acamamento.

Por fim, a Tabela 5 apresenta as razões de prevalências brutas e ajustadas de crianças com saúde ruim segundo a interação entre a posição socioeconômica e a depressão materna. Analisando a posição socioeconômica para as mães que não possuem depressão, foi possível observar uma associação direta entre a renda e a saúde da criança; a prevalência de crianças com saúde ruim no primeiro quintil de renda entre as mães que não possuem depressão, por exemplo, foi 133% maior quando comparada a prevalência observada no quintil de renda mais elevada entre as mães que também não possuem depressão. Além disso, analisando a diferença entre as razões de prevalências em cada quintil de renda, dada a presença ou não de depressão, observou-se que as mesmas foram estatisticamente significativas – com exceção do segundo quintil –, sendo esta diferença menor no quintil mais elevado de renda.

Discussão

A saúde na infância e os fatores passíveis de influenciá-la têm sido cada vez mais objeto de estudo, muito devido a observação de que a saúde nessa fase pode exercer influência sobre muitos aspectos ao longo da vida do indivíduo^14-16. Neste trabalho buscamos analisar a associação entre a saúde da criança, a posição socioeconômica e algumas características maternas, sobretudo a depressão, no Brasil, utilizando informações da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) para o ano de 2008, a qual incluiu um inquérito suplementar sobre saúde. Uma base representativa como a PNAD permite obter um panorama nacional dos fatores associados a saúde das crianças, o que pode contribuir à formulação de políticas no âmbito da saúde pública.

A posição socioeconômica^1-13 e as características maternas de saúde^1,4,5,9,18, idade¹³, escolaridade^{2,5,7,10,12,13,17,30} e tabagismo^2,13,17 são apontados como associados a saúde da criança por muitos trabalhos. Uma posição socioeconômica mais elevada permite a aquisição de bens e serviços relacionados a saúde⁹ e possibilita melhor recuperação de eventos adversos sofridos pela criança³⁰, ou mesmo a protege da ocorrência de tais eventos³⁵. Os resultados do presente estudo mostraram associação entre a posição socioeconômica e a saúde da criança apenas para a saúde reportada, provavelmente devido ao caráter de curto prazo dos outros desfechos e ao fato de muitas morbidades não restringirem as atividades e nem deixarem a criança acamada. Já a saúde muito boa ou boa da mãe apresentou forte associação inversa com os três desfechos, evidenciando que mães com saúde ruim têm maior chance de terem filhos menos saudáveis, seja pela suscetibilidade herdada para determinadas doenças ou mesmo pela restrição que a mãe doente tem para oferecer o cuidado adequado ao filho^1,9,30. A idade materna apresentou-se como um fator de proteção para a saúde da criança, possivelmente devido a maior capacidade em dispensar cuidados adequados que a experiência traz. Inesperadamente, a escolaridade e o tabagismo maternos mostraram-se não associados à saúde da criança.

A depressão materna tem sido apontada como um importante fator de risco para a saúde e desenvolvimento da criança^20-25. Goodman e Gotlib²⁵ propõem um modelo para entender os mecanismos de transmissão do risco para psicopatologias em crianças com mães depressivas. Os autores sugerem a existência de pelo menos quatro mecanismos, dentre eles a exposição a problemas cognitivos, comportamentais e de afeto que as mães com depressão estão propensas a apresentar, bem como ao contexto estressante de vida dessas crianças. As consequências da depressão materna para a saúde física da criança têm recebido menos atenção do que a dispensada à saúde mental, ainda que a depressão da mãe possa apresentar efeitos diretos sobre ambas^4,36.

O comportamento de mães depressivas pode afetar negativamente inúmeros aspectos da vida das crianças, gerando desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais, as quais podem apresentar consequências adversas desde a infância até o início da idade adulta^20,37. Isso porque mães com depressão tendem a ser menos atentas aos seus filhos, conduzindo a um maior número de acidentes domésticos, ou mesmo apresentar dificuldades para reconhecer os sintomas de determinada morbidade e acabar procurando assistência médica tardiamente, além da possibilidade de apresentar inconsistência no cuidado e no uso de medidas preventivas para crianças que sofram de doenças crônicas⁴.

Além disso, o comportamento depressivo da mãe pode ter efeitos adversos na saúde da criança por estar relacionado à deterioração da relação materno-infantil²⁰. Ainda, a depressão da mãe pode aumentar o risco de a criança apresentar alterações na atividade cerebral³⁸. Tais resultados negativos sobre a saúde e o desenvolvimento da criança ocorrem porque a mãe depressiva está sujeita a apresentar: dificuldade de se conectar com seu filho³⁶ – se tornando menos sensível a responder aos sinais da criança²¹ –; desatenção no cuidado; indisponibilidade psicológica; irritabilidade; tristeza; ansiedade; e problemas em impor disciplina ao seu filho²⁰. Ademais, a depressão pode afetar a capacidade de a mãe amamentar e cuidar da saúde de seu bebê²², sendo um fator de risco para a desnutrição infantil²³.

Os resultados apresentados no presente estudo sugerem que a depressão materna exerce importante influência sobre a saúde da criança no Brasil. Para os três desfechos considerados, observou-se uma significativa associação entre a depressão da mãe e a saúde da criança, mesmo após controlar para a posição socioeconômica, demais características maternas, características da criança, além de fatores geográficos e relacionados ao domicílio.

Ademais, ao explorar a interação entre a posição socioeconômica e a depressão materna, este trabalho procurou entender como a associação entre estes fatores ocorre nos diferentes níveis de renda. A diferença entre a razão de prevalências em cada quintil de renda, dada a presença ou não da depressão, permitiu concluir que a relação entre a saúde da criança e a depressão materna é relevante mesmo entre os mais ricos. O terceiro quintil, de renda intermediária, foi o que apresentou a maior diferença entre as razões de prevalências. Tal resultado parece sugerir que a relação entre a depressão materna e a saúde da criança independe da posição socioeconômica. No entanto, ao se comparar os extremos, há alguma evidência de que a relação é mais acentuada entre os mais pobres, o que pode estar refletindo, de algum modo, em uma menor disponibilidade de recursos para o enfrentamento da depressão entre os mais pobres.

Em suma, este trabalho contribuiu para, além de reforçar algumas hipóteses levantadas em estudos anteriores, trazer evidência sobre o efeito da depressão através de uma base de dados com representatividade nacional. Em relação à situação econômica, encontramos um efeito positivo da renda na saúde da criança, destacado em inúmeros outros estudos. Acerca das características maternas, as evidências encontradas no presente estudo mostraram que a saúde da mãe – seja a percepção do estado geral de saúde ou a depressão – se associa fortemente à saúde da criança. A depressão materna tende a produzir efeitos adversos na saúde e desenvolvimento da criança, que podem se estender até a fase adulta. No entanto, outra contribuição deste trabalho foi evidenciar que a associação entre a depressão materna e a saúde da criança independe do nível de renda, afetando também os mais ricos. Nesse sentido, políticas de saúde pública, que busquem mitigar os efeitos adversos da depressão materna sobre a saúde das crianças, precisam considerar este estrato da sociedade.

Cabe salientar, no entanto, algumas limitações presentes neste trabalho. Em primeiro lugar, o caráter transversal da PNAD, não permitindo que as associações apresentadas aqui sejam interpretadas como relações causais. Em segundo lugar, no caso da saúde reportada, há a possibilidade de um problema de causalidade reversa na associação observada, uma vez que a mãe que recebeu diagnóstico recente de depressão pode ter apresentado tal morbidade devido ao fato de a criança estar doente. Nesse sentido, a associação observada pode estar refletindo o efeito da saúde da criança sobre a depressão, ao invés do contrário.