INTRODUÇÃO

A atuação da fisioterapia no Sistema Único de Saúde (SUS) mostra que há espaços para ampliar a cobertura e a resolutividade de suas ações, principalmente quando nos referimos a serviços de assistência aos trabalhadores^{1), (2}.

A complexidade e multicausalidade dos agravos à saúde são ainda pouco exploradas na fisioterapia em decorrência da prática profissional que, historicamente, concentrou-se em aspectos biológicos e reabilitação, negligenciando o conhecimento do processo causal da lesão^{2), (3}.

No Brasil, uma das principais causas de consultas médicas ambulatoriais são as queixas musculoesqueléticas, influenciadas pela sobrecarga de trabalho, que determinam grande parte das demandas em fisioterapia^{4), (5}.

No âmbito da saúde ocupacional, a ferramenta utilizada para registro e controle das notificações é a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) que registra os agravos sofridos pelos trabalhadores e permite a caracterização do nexo com o trabalho pela Previdência Social, gerando afastamento legal do trabalhador para que recupere suas condições de saúde. No entanto, a não emissão da CAT causa subnotificação dos acidentes de trabalho^{5), (6), (7), (8}.

Com intuito de interferir na subnotificação, a Previdência Social criou a lei 11.430/2006, regulamentada pelo Decreto nº 6.042, apontando o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP), que é a relação entre Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) e Classificação Internacional de Doenças (CID-10)⁹. Por meio desse nexo, chega-se à conclusão de que pertencer a um determinado segmento profissional constitui fator de risco para o trabalhador apresentar uma doença^{8), (10} e, durante o processo terapêutico, o fisioterapeuta pode identificar relações entre o adoecimento e a lesão.

Portanto, no atendimento ao trabalhador, o fisioterapeuta não pode desvalorizar seu contexto histórico e sociodemográfico, devendo atuar e intervir na organização do trabalho, contribuindo de forma mais eficaz na identificação dos problemas relacionados à atividade ocupacional e na prevenção das recidivas.

Com foco no processo saúde-doença do trabalhador, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre o diagnóstico clínico com a situação ocupacional de usuários de um serviço de fisioterapia do município de Presidente Prudente (SP).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo transversal, com uma amostra de 656 usuários atendidos no Centro Municipal de Reabilitação e Fisioterapia (CRF) de Presidente Prudente (SP).

Estabeleceu-se como critério de inclusão: usuários avaliados no CRF entre janeiro de 2013 e julho de 2014. Os dados coletados dos prontuários foram: sexo, idade, cor da pele autorreferida, diagnóstico clínico, situação ocupacional e especialidade em que o usuário foi atendido (fisioterapia ortopédica ou neurológica). O diagnóstico clínico do encaminhamento médico foi descrito segundo a CID-10¹¹. Foram considerados para a análise apenas os prontuários que continham todas essas informações, portanto, foram critérios de exclusão: prontuários incompletos e fora do período definido.

A análise dos dados foi exploratória, processada no programa Stata IC, versão 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX). Foram realizadas análises para caracterizar a população estudada, identificar as principais lesões e as situações ocupacionais mais frequentes. Associação entre lesão e situação ocupacional foi realizada pela análise bivariada (teste qui-quadrado). Foi utilizado modelo de regressão logística uni e multivariada, estimando-se a razão de chances (odds ratio ou OR) como medida de associação entre as variáveis e seus respectivos intervalos de confiança (IC) 95%, controlando para os efeitos cor da pele, sexo e grupo etário, com nível de significância de 95%.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que a média de idade dos participantes foi de 49,4±17,6 anos com a maioria (59,2%) do sexo feminino e 414 (63,1%) participantes entre 20 e 59 anos. Quanto aos dados de diagnóstico clínico após a CID-10, identificou-se que as lesões não traumáticas de naturezas distintas (categorias G, I, M) foram predominantes (47,7%), enquanto as lesões traumáticas, caracterizadas pelas fraturas (categoria S), apresentaram prevalência de 18,5%.

Levando em consideração a relação entre lesões e situação ocupacional, foram analisadas as principais situações ocupacionais e sua distribuição em relação a sexo, grupo etário, cor da pele e especialidade de encaminhamento, como mostrado na Tabela 2. Os dados obtidos indicaram que seis situações ocupacionais ocorreram com mais frequência. As outras situações, com ocorrência menor que 3%, foram agrupadas e representaram 44,5% do total e devido à pulverização não foram consideradas na análise de risco.

Na Tabela 3, descreve-se a relação entre situação ocupacional e lesões, com associação de três situações com lesões distintas (p<0,050).

A regressão logística apresentada na Tabela 4 mostra o risco de determinada situação ocupacional desenvolver a lesão em relação às demais situações. Na análise multivariada para serviços domésticos, não foi possível o ajuste por sexo, porque apenas um sujeito era do sexo masculino. Para os aposentados, o ajuste foi feito apenas por sexo e etnia, já que a grande maioria dos indivíduos pertencia ao grupo etário acima de 60 anos.

DISCUSSÃO

Ao agrupar as lesões não traumáticas por segmento do corpo humano, observou-se que as lesões de coluna vertebral (M47, M51 e M54) foram as mais prevalentes (22,6%) sendo a principal razão de procura pelo serviço de fisioterapia. A literatura tem apontado que dores nas costas são importantes causas de afastamento do trabalho e um dos principais problemas da indústria mundial, além de terem alto custo para serviços públicos^{12), (13}. A lombalgia afeta 90% da população ao longo da vida, sendo mais prevalente em alguns grupos populacionais e profissionais^{14), (15}.

Verificou-se na Tabela 3 a associação das lesões apresentadas com serviços domésticos e construção civil, principalmente, para as lesões do grupo M da CID-10, incluindo alguns distúrbios musculoesqueléticos. Essas alterações estão ligadas à sobrecarga tecidual e repetitividade de movimentos que levam a lesões crônicas de difícil controle, estando fortemente associadas às lesões por esforços repetitivos (LER)¹⁶.

Na análise de associação (Tabela 4), os trabalhadores do grupo serviços domésticos apresentaram OR=2,54 para síndrome do túnel do carpo e OR=1,82 para lesões no ombro. É interessante observar que no NTEP o serviço doméstico não apresenta nenhuma associação com grupos da CID-10. Esse mesmo decreto dispõe sobre a relação de atividades preponderantes e correspondentes graus de risco, considera serviços domésticos (CNAE-9700) como grau 2, o que corresponde ao risco mediano para lesões, sem especificá-las⁹. Na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), essa categoria é caracterizada como trabalho físico leve¹⁷. Entretanto, muitos estudos têm mostrado que trabalhadoras domésticas desenvolvem processos degenerativos nas articulações^{14), (18), (19}, o que poderia indicar limitação dessas ferramentas na determinação da causalidade nesse tipo de ocupação.

As lesões em membros superiores possivelmente são mais frequentes por que a realização de tarefas ocorre em amplitude articular de flexão de ombro acima de 60 graus, que causa prejuízo no aporte sanguíneo e faz com que o grupo de músculos e tendões envolvidos na estabilização da articulação sofra impacto sob o arco coracoacromial, além da carga gerada pela postura de trabalho associada à velocidade de movimentos das mãos⁷.

Na análise das associações, o trabalhador da construção civil mostra o risco de desenvolver algias na coluna (OR=5,78) e fraturas distais de membro inferior (OR=3,53). Esse achado vai ao encontro da literatura que aponta para a falta de segurança no trabalho e condições ergonômicas desfavoráveis nesse ambiente e da análise do NTEP, que mostra associação com muitos grupos da CID-10, além de indicar uma relação de risco grave (grau 3), independente do tipo de atividade na construção civil⁷. O conhecimento dessa relação evidencia possibilidades de ação da fisioterapia, já que estudos mostram que ginástica laboral e análise ergonômica aplicada no trabalho têm impacto na qualidade de saúde do trabalhador²⁰.

Em relação aos aposentados, não foi possível ter acesso à informação sobre a profissão anterior e as associações observadas neste estudo indicaram o efeito do processo de envelhecimento. Nesse grupo, houve associação de risco com gonartrose (OR=3,76), artrose na coluna (OR=2,24) e AVE (OR=2,03), indicando a presença de lesões degenerativas articulares e fenômenos vasculares característicos de idosos^{21), (22}.

O estudo mostrou que o fato de ser aposentado funcionou como fator de proteção para lesões no ombro (OR=0,27) e para fraturas distais dos membros inferiores (OR=0,15). No primeiro caso, isso pode ter ocorrido porque a causa da lesão está associada ao impacto da articulação em grandes amplitudes de movimento e aos esforços repetitivos, sendo que o envelhecimento leva à diminuição dessas situações e proteção da articulação. No caso das fraturas, a menor exposição do idoso a situações traumáticas externas, como acidentes de trânsito, principalmente com motocicletas, quedas de alturas e lesões esportivas²³ pode justificar essa associação de proteção.

A prática profissional do fisioterapeuta na saúde do trabalhador pode ser incrementada e ampliada com o conhecimento do nexo causal das lesões. É importante a participação desse profissional na seleção de indicadores epidemiológicos, formulação de orientações ergonômicas e elaboração de programas de atividades físicas funcionais^{24), (25}. Além disso, ao conhecer os riscos ocupacionais é possível incluir no tratamento condutas que possibilitem retorno seguro e efetivo do trabalhador, com prevenção de recidivas^{26), (27), (28}.

Como limitações do estudo, é importante mencionar que a natureza transversal desse estudo e o tipo de instrumento de coleta de dados não permitiram identificar outros aspectos que podem ter influenciado nas relações causais encontradas. Informações como a ocupação anterior dos aposentados, os diagnósticos clínicos detalhados e a falta de informação sobre vínculo profissional, nome da empresa ou ramo de atuação não puderam ser analisados, pois não constavam nos prontuários.

CONCLUSÃO

A maioria dos usuários do serviço de fisioterapia era indivíduos entre 20 e 59 anos, mulheres, com problemas ortopédicos relacionados, principalmente, aos membros superiores e coluna vertebral. Os serviços domésticos apresentaram-se como risco para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo e lesões de ombro. A construção civil mostrou risco para algias na coluna e fraturas distais de membros inferiores. Indivíduos aposentados apresentaram maior risco para AVE, gonartrose e artrose de coluna, caracterizando-se como fator de proteção para lesões de ombro e fraturas de membros inferiores.

A fisioterapia voltada à saúde do trabalhador deve elaborar ferramentas de diagnóstico da relação causal entre o problema de saúde e a situação ocupacional e conhecer as ferramentas oficiais existentes. O uso integrado desses instrumentos pode ampliar o entendimento do processo saúde-doença e subsidiar as ações fisioterapêuticas na organização do serviço e na elaboração do processo terapêutico.