versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.24 no.2 São Paulo abr./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16846124022017
La multicausalidad en lesiones relacionadas al trabalho (Ler) es poco explorada en fisioterapia y su comprehensión basada en el Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP) puede proporcionar al fisioterapeuta condición de actuar en los procesos de trabajo. El objectivo fue analizar la asociación entre diagnóstico clínico y situación laboral de usuarios de servicio de fisioterapia. En estudio descritivo transversal, fueron recogidas informaciones de los prontuários de 656 usuarios atendidos de enero de 2013 a julio de 2014, como sexo, edad, color de la piel, diagnóstico clínico y situación laboral. Pruebas chi-cuadrado y regresión logística fueron utilizadas para análisis de la asociación entre diagnósticos y situaciones laborales en población con edad media de 49,4 años, mayoría mujeres, color blanco y predominancia de lesiones no traumáticas. La regresión múltiple mostró asociación entre servicios domésticos y síndrome de túnel del carpo (odds ratio o OR=2,54) y lesiones en el hombro (OR=1,82); entre trabajo en la construcción civil y algias en la columna (OR=5,78) y fracturas distales de miembros inferiores (OR=3,53); y entre jubilados gonartrose (OR=3,76), artrose en la columna (OR=2,24), accidente cerebrovascular (ACV) (OR=2,03), lesiones en el hombro (OR=0,27) y fracturas distales de miembros inferiores (OR=0,15). El estudio mostró riesgo para lesiones de miembros superiores en servicios domésticos; para lesiones en la columna vertebral y fracturas distales de miembro inferior en la construcción civil; y para artroses y ACV en jubilados. Jubilados presentaron factor de protección para lesiones de hombro y fracturas de miembros inferiores. La actuación fisioterapéutica puede ser ampliada con conocimiento del nexo causal. Lo fisioterapeuta puede actuar en selección de indicadores epidemiológicos, formulación de orientaciones ergonómicas y elaboración de conducta terapéutica.
Palabras clave: Salud del Trabajador; Modalidades de Fisioterapia; Riesgo Laboral
A atuação da fisioterapia no Sistema Único de Saúde (SUS) mostra que há espaços para ampliar a cobertura e a resolutividade de suas ações, principalmente quando nos referimos a serviços de assistência aos trabalhadores1), (2.
A complexidade e multicausalidade dos agravos à saúde são ainda pouco exploradas na fisioterapia em decorrência da prática profissional que, historicamente, concentrou-se em aspectos biológicos e reabilitação, negligenciando o conhecimento do processo causal da lesão2), (3.
No Brasil, uma das principais causas de consultas médicas ambulatoriais são as queixas musculoesqueléticas, influenciadas pela sobrecarga de trabalho, que determinam grande parte das demandas em fisioterapia4), (5.
No âmbito da saúde ocupacional, a ferramenta utilizada para registro e controle das notificações é a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) que registra os agravos sofridos pelos trabalhadores e permite a caracterização do nexo com o trabalho pela Previdência Social, gerando afastamento legal do trabalhador para que recupere suas condições de saúde. No entanto, a não emissão da CAT causa subnotificação dos acidentes de trabalho5), (6), (7), (8.
Com intuito de interferir na subnotificação, a Previdência Social criou a lei 11.430/2006, regulamentada pelo Decreto nº 6.042, apontando o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP), que é a relação entre Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) e Classificação Internacional de Doenças (CID-10)9. Por meio desse nexo, chega-se à conclusão de que pertencer a um determinado segmento profissional constitui fator de risco para o trabalhador apresentar uma doença8), (10 e, durante o processo terapêutico, o fisioterapeuta pode identificar relações entre o adoecimento e a lesão.
Portanto, no atendimento ao trabalhador, o fisioterapeuta não pode desvalorizar seu contexto histórico e sociodemográfico, devendo atuar e intervir na organização do trabalho, contribuindo de forma mais eficaz na identificação dos problemas relacionados à atividade ocupacional e na prevenção das recidivas.
Com foco no processo saúde-doença do trabalhador, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre o diagnóstico clínico com a situação ocupacional de usuários de um serviço de fisioterapia do município de Presidente Prudente (SP).
Trata-se de um estudo descritivo transversal, com uma amostra de 656 usuários atendidos no Centro Municipal de Reabilitação e Fisioterapia (CRF) de Presidente Prudente (SP).
Estabeleceu-se como critério de inclusão: usuários avaliados no CRF entre janeiro de 2013 e julho de 2014. Os dados coletados dos prontuários foram: sexo, idade, cor da pele autorreferida, diagnóstico clínico, situação ocupacional e especialidade em que o usuário foi atendido (fisioterapia ortopédica ou neurológica). O diagnóstico clínico do encaminhamento médico foi descrito segundo a CID-1011. Foram considerados para a análise apenas os prontuários que continham todas essas informações, portanto, foram critérios de exclusão: prontuários incompletos e fora do período definido.
A análise dos dados foi exploratória, processada no programa Stata IC, versão 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX). Foram realizadas análises para caracterizar a população estudada, identificar as principais lesões e as situações ocupacionais mais frequentes. Associação entre lesão e situação ocupacional foi realizada pela análise bivariada (teste qui-quadrado). Foi utilizado modelo de regressão logística uni e multivariada, estimando-se a razão de chances (odds ratio ou OR) como medida de associação entre as variáveis e seus respectivos intervalos de confiança (IC) 95%, controlando para os efeitos cor da pele, sexo e grupo etário, com nível de significância de 95%.
A Tabela 1 mostra que a média de idade dos participantes foi de 49,4±17,6 anos com a maioria (59,2%) do sexo feminino e 414 (63,1%) participantes entre 20 e 59 anos. Quanto aos dados de diagnóstico clínico após a CID-10, identificou-se que as lesões não traumáticas de naturezas distintas (categorias G, I, M) foram predominantes (47,7%), enquanto as lesões traumáticas, caracterizadas pelas fraturas (categoria S), apresentaram prevalência de 18,5%.
Tabela 1 Descrição da amostra e principais lesões segundo a CID-10
| Variáveis | nº | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Feminino | 388 | 59,9 |
| Masculino | 268 | 40,1 |
| Grupo etário | ||
| < 20 anos | 40 | 6,1 |
| ≥ 20 e ≤ 39 | 136 | 20,7 |
| ≥ 40 e ≤ 59 | 278 | 42,4 |
| ≥ 60 | 202 | 30,8 |
| Cor da pele | ||
| Branca | 428 | 65,2 |
| Preta | 36 | 5,5 |
| Parda | 107 | 16,3 |
| Amarela | 2 | 0,3 |
| Não declarou | 83 | 12,7 |
| Especialidade | ||
| Ortopedia | 586 | 89,4 |
| Neurologia | 69 | 10,6 |
| Lesão | ||
| Síndrome do túnel do carpo (G56) G56 | 31 | 4,7 |
| Sequela de AVE (I69) | 38 | 5,8 |
| Gonartrose (M17) | 36 | 5,5 |
| Artrose na coluna (M47) | 47 | 7,2 |
| Hérnia de disco vertebral (M51) | 37 | 5,6 |
| Algias na coluna (M54) | 64 | 9,8 |
| Lesões no ombro (M75) | 60 | 9,2 |
| Fratura de ombro e braço (S42) | 26 | 3,9 |
| Fratura de antebraço (S52) | 30 | 4,6 |
| Fratura de punho e mão (S62) | 25 | 3,8 |
| Fratura distal de membro inferior (S82) | 41 | 6,2 |
| Outras lesões# | 221 | 33,7 |
# Lesões com ocorrência <3%
Fonte: Banco de dados CRF 2013/2014
Levando em consideração a relação entre lesões e situação ocupacional, foram analisadas as principais situações ocupacionais e sua distribuição em relação a sexo, grupo etário, cor da pele e especialidade de encaminhamento, como mostrado na Tabela 2. Os dados obtidos indicaram que seis situações ocupacionais ocorreram com mais frequência. As outras situações, com ocorrência menor que 3%, foram agrupadas e representaram 44,5% do total e devido à pulverização não foram consideradas na análise de risco.
Tabela 2 Distribuição por sexo, grupo etário, cor da pele e especialidade de acordo com situação ocupacional
| Serviços domésticos | Aposentado | Serviços gerais | Estudante | Construção civil | Motorista | Outros | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (n=147) | (n=102) | (n=44) | (n=36) | (n=23) | (n=23) | (n=291) | ||||||||
| 22,41% | 15,55% | 6,71% | 5,49% | 3,51% | 3,51% | 44,51% | ||||||||
| N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | |
| Sexo | ||||||||||||||
| Feminino | 146 | 99,32% | 60 | 58,82% | 26 | 59,09% | 15 | 41,67% | 0 | - | 3 | 13,04% | 142 | 48,97% |
| Masculino | 1 | 0,68% | 42 | 41,18% | 18 | 40,91% | 21 | 58,33% | 23 | 100% | 20 | 86,96% | 149 | 51,03% |
| Grupo etário | ||||||||||||||
| < 20 anos | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 32 | 88,89% | 0 | - | 0 | - | 8 | 2,74% |
| ≥ 20 e ≤ 39 | 18 | 12,24% | 0 | - | 12 | 27,27% | 4 | 11,11% | 4 | 17,39% | 1 | 4,35% | 97 | 33,22% |
| ≥ 40 e ≤ 59 | 78 | 53,06% | 10 | 9,80% | 24 | 54,55% | 0 | 0,00% | 14 | 60,87% | 13 | 56,52% | 138 | 47,60% |
| ≥ 60 | 47 | 31,97% | 92 | 90,20% | 6 | 13,64% | 0 | 0,00% | 2 | 8,70% | 7 | 30,43% | 48 | 16,44% |
| Cor da pele | ||||||||||||||
| Branca | 99 | 67,35% | 68 | 66,67% | 26 | 59,09% | 23 | 63,89% | 10 | 43,48% | 12 | 52,17% | 190 | 65,07% |
| Preta | 11 | 7,48% | 8 | 7,84% | 5 | 11,36% | 0 | 0,00% | 0 | 0,00% | 11 | 47,83% | 11 | 3,77% |
| Parda | 20 | 13,61% | 13 | 12,75% | 5 | 11,36% | 6 | 16,67% | 7 | 30,43% | 4 | 17,39% | 51 | 17,81% |
| Amarela | 0 | - | 1 | 0,98% | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | - | 1 | 0,34% |
| Especialidade | ||||||||||||||
| Ortopedia | 134 | 91,16% | 83 | 81,37% | 39 | 88,64% | 33 | 91,67% | 19 | 82,61% | 21 | 91,30% | 256 | 87,67% |
| Neurologia | 9 | 6,12% | 19 | 18,63% | 3 | 6,82% | 1 | 2,78% | 1 | 4,35% | 0 | - | 35 | 12,33% |
# Lesões com ocorrência<3%
Fonte: Banco de dados CRF 2013/2014
Na Tabela 3, descreve-se a relação entre situação ocupacional e lesões, com associação de três situações com lesões distintas (p<0,050).
Tabela 3 Frequência absoluta e relativa de lesões (segundo a CID-10) segundo as principais situações ocupacionais
| Síndrome do túnel do carpo (G56) | Sequela de AVE (I69) | Gonartrose (M17) | Artrose na coluna (M47) | Hérnia de disco vertebral (M51) | Algias na coluna (M54) | Lesões no ombro (M75) | Fratura de ombro e braço (S42) | Fratura de antebraço (S52) | Fratura de punho e mão (S62) | Fratura distal membro inferior (S82) | |
| Serviços domésticos (n=147) | 13 (8,84%)* | 9 (6,12%) | 12 (8,16%) | 16 (10,88%) | 9 (6,12%) | 19 (12,93%) | 23 (15,65%)* | 2 (1,36%) | 7 (4,76%) | 3 (2,04%) | 6 (4,08%) |
| Construção civil (n=23) | 0 (0,0%) | 2 (8,7%) | 2 (8,7%) | 1 (4,35%) | 0 (0,0%) | 6 (26,09%)* | 1 (4,35%) | 0 (0,0%) | 1 (4,35%) | 1 (4,35%) | 4 (17,39%)* |
| Aposentado (n=102) | 3 (2,94%) | 12 (11,76%)* | 15 (14,71%)* | 15 (14,71%)* | 4 (3,92%) | 0 (0,0%) | 3 (2,94%)* | 4 (3,92%) | 0 (0,0%) | 4(3,92%) | 1 (0,98%)* |
| Estudante (n=36) | 1 (2,78%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 1 (2,78%) | 5 (13,89%) | 0 (0,0%) | 5 (13,89%) | 3 (8,33%) | 2 (5,56%) | 1 (2,78%) |
| Motorista (n=23) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 3 (13,04%) | 2 (8,7%) | 2 (8,7%) | 0 (0,00%) | 3 (13,04%) | 1 (4.3%) | 2 (8,7%) | 0 (0,0%) | 1 (4,35%) |
| Serviços gerais (n=44) | 4 (9,09%) | 2 (4,55%) | 2 (4,55%) | 3 (6,82%) | 4 (9,09%) | 6 (13,64%) | 5 (11,36%) | 1 (2,27%) | 4 (9,09%) | 2 (4,55%) | 2 (4,55%) |
| Outros (n=291) | 10 (3,42%) | 14 (4,79%) | 6 (2,05%) | 18 (6,16%) | 19 (6,51%) | 29 (9,93%) | 31 (10,62%) | 16 (5,48%) | 13 (4,45%) | 14 (4,79%) | 26 (8,90%) |
*p<0,05 (teste do qui-quadrado)
A regressão logística apresentada na Tabela 4 mostra o risco de determinada situação ocupacional desenvolver a lesão em relação às demais situações. Na análise multivariada para serviços domésticos, não foi possível o ajuste por sexo, porque apenas um sujeito era do sexo masculino. Para os aposentados, o ajuste foi feito apenas por sexo e etnia, já que a grande maioria dos indivíduos pertencia ao grupo etário acima de 60 anos.
Tabela 4 Análise da regressão logística entre principais lesões e situações ocupacionais
| Análise univariada | Análise múltipla | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Situação ocupacional | Lesão | OR | IC 95% | OR | IC 95% |
| Serviços domésticos | Síndrome do túnel do carpo (G56) | 2,65* | 1,26-5,54 | 2,54*§ | 1,16-5,56 |
| Lesões ombro (M75) | 2,01* | 1,17-3,46 | 1,82*§ | 1,00-3,29 | |
| Construção civil | Algias coluna (M54) | 3,03* | 1,15-7,95 | 5,78*# | 1,77-18,85 |
| Fratura distal membro inferior (S82) | 3,39* | 1,09-10,47 | 3,53*# | 1,01-12,23 | |
| Aposentado | Sequela de AVE (I69) | 2,07* | 1,32-5,56 | 2,03*¥ | 0,91-4,53 |
| Gonartrose (M17) | 3,81* | 1,92-7,54 | 3,76*¥ | 1,80-7,87 | |
| Artrose coluna (M47) | 2,28* | 1,20-4,31 | 2,24*¥ | 1,24-4,74 | |
| Lesões ombro (M75) | 0,23* | 0,07-0,77 | 0,27*¥ | 0,85-0,92 | |
| Fratura distal membro inferior (S82) | 0,13* | 0,17-0,94 | 0,15*¥ | 0,02-1,14 | |
IC: intervalo de confiança; OD: odds ratio. #Ajustadas por sexo, grupo etário e etnia; *p<0,05; §Ajustada somente por grupo etário e etnia; ¥Ajustada somente por sexo e etnia
Ao agrupar as lesões não traumáticas por segmento do corpo humano, observou-se que as lesões de coluna vertebral (M47, M51 e M54) foram as mais prevalentes (22,6%) sendo a principal razão de procura pelo serviço de fisioterapia. A literatura tem apontado que dores nas costas são importantes causas de afastamento do trabalho e um dos principais problemas da indústria mundial, além de terem alto custo para serviços públicos12), (13. A lombalgia afeta 90% da população ao longo da vida, sendo mais prevalente em alguns grupos populacionais e profissionais14), (15.
Verificou-se na Tabela 3 a associação das lesões apresentadas com serviços domésticos e construção civil, principalmente, para as lesões do grupo M da CID-10, incluindo alguns distúrbios musculoesqueléticos. Essas alterações estão ligadas à sobrecarga tecidual e repetitividade de movimentos que levam a lesões crônicas de difícil controle, estando fortemente associadas às lesões por esforços repetitivos (LER)16.
Na análise de associação (Tabela 4), os trabalhadores do grupo serviços domésticos apresentaram OR=2,54 para síndrome do túnel do carpo e OR=1,82 para lesões no ombro. É interessante observar que no NTEP o serviço doméstico não apresenta nenhuma associação com grupos da CID-10. Esse mesmo decreto dispõe sobre a relação de atividades preponderantes e correspondentes graus de risco, considera serviços domésticos (CNAE-9700) como grau 2, o que corresponde ao risco mediano para lesões, sem especificá-las9. Na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), essa categoria é caracterizada como trabalho físico leve17. Entretanto, muitos estudos têm mostrado que trabalhadoras domésticas desenvolvem processos degenerativos nas articulações14), (18), (19, o que poderia indicar limitação dessas ferramentas na determinação da causalidade nesse tipo de ocupação.
As lesões em membros superiores possivelmente são mais frequentes por que a realização de tarefas ocorre em amplitude articular de flexão de ombro acima de 60 graus, que causa prejuízo no aporte sanguíneo e faz com que o grupo de músculos e tendões envolvidos na estabilização da articulação sofra impacto sob o arco coracoacromial, além da carga gerada pela postura de trabalho associada à velocidade de movimentos das mãos7.
Na análise das associações, o trabalhador da construção civil mostra o risco de desenvolver algias na coluna (OR=5,78) e fraturas distais de membro inferior (OR=3,53). Esse achado vai ao encontro da literatura que aponta para a falta de segurança no trabalho e condições ergonômicas desfavoráveis nesse ambiente e da análise do NTEP, que mostra associação com muitos grupos da CID-10, além de indicar uma relação de risco grave (grau 3), independente do tipo de atividade na construção civil7. O conhecimento dessa relação evidencia possibilidades de ação da fisioterapia, já que estudos mostram que ginástica laboral e análise ergonômica aplicada no trabalho têm impacto na qualidade de saúde do trabalhador20.
Em relação aos aposentados, não foi possível ter acesso à informação sobre a profissão anterior e as associações observadas neste estudo indicaram o efeito do processo de envelhecimento. Nesse grupo, houve associação de risco com gonartrose (OR=3,76), artrose na coluna (OR=2,24) e AVE (OR=2,03), indicando a presença de lesões degenerativas articulares e fenômenos vasculares característicos de idosos21), (22.
O estudo mostrou que o fato de ser aposentado funcionou como fator de proteção para lesões no ombro (OR=0,27) e para fraturas distais dos membros inferiores (OR=0,15). No primeiro caso, isso pode ter ocorrido porque a causa da lesão está associada ao impacto da articulação em grandes amplitudes de movimento e aos esforços repetitivos, sendo que o envelhecimento leva à diminuição dessas situações e proteção da articulação. No caso das fraturas, a menor exposição do idoso a situações traumáticas externas, como acidentes de trânsito, principalmente com motocicletas, quedas de alturas e lesões esportivas23 pode justificar essa associação de proteção.
A prática profissional do fisioterapeuta na saúde do trabalhador pode ser incrementada e ampliada com o conhecimento do nexo causal das lesões. É importante a participação desse profissional na seleção de indicadores epidemiológicos, formulação de orientações ergonômicas e elaboração de programas de atividades físicas funcionais24), (25. Além disso, ao conhecer os riscos ocupacionais é possível incluir no tratamento condutas que possibilitem retorno seguro e efetivo do trabalhador, com prevenção de recidivas26), (27), (28.
Como limitações do estudo, é importante mencionar que a natureza transversal desse estudo e o tipo de instrumento de coleta de dados não permitiram identificar outros aspectos que podem ter influenciado nas relações causais encontradas. Informações como a ocupação anterior dos aposentados, os diagnósticos clínicos detalhados e a falta de informação sobre vínculo profissional, nome da empresa ou ramo de atuação não puderam ser analisados, pois não constavam nos prontuários.
A maioria dos usuários do serviço de fisioterapia era indivíduos entre 20 e 59 anos, mulheres, com problemas ortopédicos relacionados, principalmente, aos membros superiores e coluna vertebral. Os serviços domésticos apresentaram-se como risco para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo e lesões de ombro. A construção civil mostrou risco para algias na coluna e fraturas distais de membros inferiores. Indivíduos aposentados apresentaram maior risco para AVE, gonartrose e artrose de coluna, caracterizando-se como fator de proteção para lesões de ombro e fraturas de membros inferiores.
A fisioterapia voltada à saúde do trabalhador deve elaborar ferramentas de diagnóstico da relação causal entre o problema de saúde e a situação ocupacional e conhecer as ferramentas oficiais existentes. O uso integrado desses instrumentos pode ampliar o entendimento do processo saúde-doença e subsidiar as ações fisioterapêuticas na organização do serviço e na elaboração do processo terapêutico.