Seleção de estudos

Por meio dos termos “PTPN22 polymorphism” e “endometriosis”, foram buscados na base de dados MEDLINE, utilizando-se o PubMed, estudos de associação publicados a partir de 27 de abril de 2014. Os estudos eram considerados elegíveis se tivessem dados genotípicos com um desenho caso-controle. A busca produziu sete citações; duas foram excluídas por serem revisões e não abordarem a endometriose. Os resumos (abstracts) das cinco citações restantes foram lidos, e um foi excluído por não se tratar de PTPN22. Artigos na íntegra dos quatro restantes foram extraídos, lidos e considerados incluídos na metanálise.^13-16 Ammendola et al.,¹³ e Gloria-Bottini et al.,¹⁶ forneceram dois e seis grupos de conjuntos de dados genotípicos, respectivamente, sendo considerados dois e seis estudos, respectivamente. Acrescentados aos dois artigos^14,15 com conjuntos de dados únicos, o número final de estudos incluídos na metanálise foi de 10.

Extração de dados

Dois investigadores extraíram dados de modo independente e chegaram a um consenso sobre todos os itens. As seguintes informações foram obtidas de cada publicação: nome do primeiro autor, ano de publicação, país de origem, ancestralidade dominante da população de estudo, estado dos controles, critérios correspondentes, tipo de amostra do alelo dominante, metodologia da genotipagem, frequência dos genótipos, número de casos e controles. Também foram calculadas as frequências dos alelos e os desvios do equilíbrio de Hardy-Weinberg (EHW).

Avaliação de qualidade dos estudos

O escore de avaliação de qualidade Newcastle-Ottawa (NOS)¹⁷ foi usado para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Estes estudos foram julgados com base em três amplas perspectivas: seleção, comparabilidade e exposição (estudos caso-controle) ou desfecho (estudos com coorte), por um sistema de avaliação de ‘estrelas’ com uma pontuação que variava de zero estrela (pior) a nove estrelas (melhor). Um escore de sete estrelas ou superior indicava que o estudo tinha alta qualidade.

Metanálise

Os dados foram analisados por meio do Review Manager 5.1 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011). A razão de chance (OR odds ratio) da associação com o genótipo TT variante comparado ao genótipo CC tipo selvagem foi estimado. Para avaliar a importância do genótipo heterozigoto, os modelos dominante e recessivo também foram aplicados. Assim, o contraste de genótipos TT e TC + CC, além dos genótipos TT + TC e CC, foram examinados. Esses contrastes correspondem aos efeitos recessivo e dominante do alelo T. Para comparar os efeitos sobre o mesmo valor inicial, foram utilizados dados brutos para frequências de genótipos a fim de calcular as estimativas específicas do estudo do OR. Os OR agrupados foram obtidos usando os modelos de efeitos fixos¹⁸ (na ausência de heterogeneidade) ou aleatórios¹⁹ (na sua presença). A heterogeneidade entre os estudos foi abordada de várias maneiras. Primeiro, foi estimada usando o teste Q baseado no χ².²⁰ Ao ser reconhecido o baixo poder deste teste,²¹ estabeleceu-se o limiar de significância em p=0,10. Segundo, foi explorada usando a análise de subgrupo²⁰ e a população como variável. Terceiro, foi quantificada com a estatística I² que mede o grau de inconsistência entre estudos.²¹ A análise de sensibilidade, que envolveu omitir um estudo por vez, fazendo o recálculo do OR agrupado, foi também aplicada para testar a robustez dos efeitos resumidos. A significância foi estabelecida com p≤0,05 para todos os itens, exceto na estimativa de heterogeneidade.

Viés de publicação

Ammendola et al.,¹³ tiveram zero conjunto de dados homozigóticos e recessivos em casos e controles, o que não permitiu estimativas; portanto, o número total de estudos foi nove para esses modelos genéticos. Quando o número de estudos é menor que dez,²² os testes qualitativos e quantitativos para viés de publicação se tornam menos sensíveis, afastando a investigação do viés de publicação. Dados não zero nos modelos dominante e codominante estabeleceram o número geral total de estudos em 10, justificando o teste de viés de publicação nesses modelos. Neste caso, utilizou-se o teste de regressão assimétrica de Egger et al.,²³ assim como o diagnóstico de Begg et al., (coeficiente de correlação σ não paramétrico).²⁴ Para ambos os testes, utilizou-se o software WINPEPI (PEPI for Windows).²⁵

Estudos incluídos

As características epidemiológicas e clínicas dos artigos incluídos são apresentadas na tabela 1. Os resultados de NOS mostraram que três dos quatro artigos tiveram pontuação sete, e o escore médio foi x̅=6,75±0,50. Essas duas características indicam que a qualidade metodológica dos artigos foi de média à alta. A tabela 2 resume as características quantitativas dos dez estudos de genotipagem (443 casos/1.181 controles) na metanálise que examinou as associações do polimorfismo de PTPN22 (C1858T) com endometriose. Oito estudos de dois artigos^13,16 incluíam participantes italianos (132 casos/528 controles), enquanto um deles tinha participantes brasileiros¹⁵ e outro, poloneses¹⁴, com 140 casos/180 controles e 171 casos/310 controles, respectivamente.

As frequências no Grupo Controle ou nos controles do alelo variante nos estudos italianos variaram de 0,02 a 0,06, enquanto nas populações brasileira e polonesa foram de 0,09 e 0,12, respectivamente. Um estudo¹³ apresentou controles cujas frequências se desviaram do EHW, deixando nove estudos de três artigos^11-13 em EHW (311 casos/1.012 controles).

Análise global e de subgrupos

A figura 1 mostra os efeitos de risco gerais significativamente aumentados (p<0,0001-0,002) (OR: 3,14-5,55, intervalo de confiança de 95% - IC95%: 1,86-16,55) em todos os modelos genéticos. Os forest plots mostram que, virtualmente, todos os ORs específicos do estudo estão dentro da área de risco aumentado, em todos os modelos genéticos (Figuras 1 a 3). Não se observou viés de publicação nos modelos dominante e codominante (Tabela 3). Confinando os estudos àqueles no EHW, os achados gerais foram alterados de duas maneiras: (i) os efeitos foram exacerbados até OR: 9,45 (p=0,0002) no modelo homozigótico (Tabela 4 e Figura 2) e (ii) obtiveram ICs ainda mais amplos (IC95%: 2,91-30,71).

Figura 1 Efeito geral recessivo resumido do polimorfismo da proteína tirosina fosfatase não receptora 22 (C1858T) com a endometriose 

Figura 3 Efeitos resumidos da proteína tirosina fosfatase não receptora 22 sobre a endometriose no modelo homozigótico 

Figura 2 Resumo do efeito recessivo do polimorfismo da proteína tirosina fosfatase não receptora 22 (C1858T) com endometriose sem o estudo cujos controles desviaram do equilíbrio de Hardy-Weinberg 

A tabela 4 mostra os efeitos resumidos no subgrupo italiano e os compara com os OR específicos de estudo das populações brasileira¹² e polonesa.¹⁴ Os efeitos italianos significativos aumentaram até OR: 11,12 no modelo homozigótico, acompanhados por amplos IC (IC95%: 2,44-50,71) (Figura 3). As figuras 2 e 3 mostram que o EHW e os efeitos italianos agrupados podem ter sido atribuídos ao estudo do alelo C do genótipo ACP1, por Ammendola et al.,¹³ com seu OR específico do estudo de 122,69 e IC95%: 13,36-1126,84.

Em contraste com os efeitos italianos agrupados, os ORs específicos de estudo foram modulados nas populações brasileira (OR: 1,95-2,35) e polonesa (OR: 1,08-1,84). O tratamento de sensibilidade não alterou de forma significativa os resultados globais e de EHW como nos achados italianos, indicando robustez dos efeitos de resumo (dados não mostrados). Os 12 ORs agrupados foram heterogêneos, altos nos modelos dominante e codominante (P_{heterogeneidade}<0,00001, I²=76-88%), menores nos modelos homozigótico e recessivo (P_{heterogeneidade}=0,02-0,09, I²=43-59%).

Efeito global e de subgrupos

Com uma amostra de mais de 1.624 para o polimorfismo da PTPN22 (C1858T), a presente metanálise mostrou associações globais de risco aumentadas em até 5,6 vezes na endometriose, o que foi significativo em todos os modelos genéticos. A análise do EHW não alterou de modo significativo os achados globais, a não ser na exacerbação da suscetibilidade para até 9,5 vezes no modelo homozigótico. A interpretação de tal aumento deve, entretanto, ser tratada com cautela, considerando o amplo IC que acompanhou os efeitos agrupados. Margens amplas de IC tendem a realçar a incerteza e, portanto, conferem menos confiança na interpretação de resultados.

Como houve apenas um estudo brasileiro e um polonês e vários italianos, essas populações de etnia única foram comparadas com os efeitos italianos agrupados. Em geral, os efeitos italianos foram significativos até 11 vezes no modelo homozigótico com os ICs mais amplos em todo o corpo de resultados e heterogêneos. Em comparação, os efeitos de risco aumentado na população brasileira¹² foi de até 2,4 vezes e, bem mais modesto, 1,8 vezes na população polonesa.¹⁴

Essas diferenças entre as três populações podem estar associadas com os seguintes fatores: (i) as poucas frequências de alelos entre essas três populações se diferiram (italiana: até 0,06; brasileira: 0,09 e polonesa: 0,12); (ii) os controles no estudo polonês¹⁴ foram pareados com casos comparados a nenhum dos participantes italianos. Portanto, pode ser um aspecto ou uma combinação de características genéticas (frequências de alelos) e/ou epidemiológicas (correspondência dos participantes) que produziram diferenças nos efeitos de resumo entre as três populações.

Todavia, os seguintes aspectos dos estudos explicam as vantagens do subgrupo não italiano: (i) os efeitos homozigótico e recessivo nesta população foram obtidos com zero heterogeneidade; (ii) embora composto apenas de dois estudos (do total de 10), seus tamanhos combinados (n=801) respondem por mais de um terço (37,2%) do total de 2.152; (iii) os achados nesta população mostraram os ICs mais estreitos, realçando a precisão dos achados. Considerando esses aspectos dos estudos não italianos, é possível que esses valores estejam mais próximos aos valores reais de associação. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados. Mesmo assim, as associações observadas entre a PTPN22 e o risco de endometriose sugerem que este polimorfismo poderá ser um marcador útil de suscetibilidade para esta doença.

Associações funcionais da proteína tirosina fosfatase não receptora 22 (C1858T) com a endometriose

O gene PTPN22 codifica a tirosina fosfatase linfoide humana, que é uma enzima com expressão restrita em células hematopoiéticas. A tirosina fosfatase linfoide é um regulador crítico da sinalização por meio do receptor da célula T. Em células T, ela forma um complexo com a quinase Csk.⁸ A variante PTPN22 C1858T com associação autoimune não se liga bem às quinases, e parece codificar uma enzima de ganho de função.^12,26 O mecanismo de ação da PTPN22 na autoimunidade continua incerto. Entretanto, o aumento de inibição do receptor de sinalização da célula T causado pelo polimorfismo PTPN22 C1858T poderia se predispor para a autoimunidade, quer afetando a deleção tímica de células T autorreativas ou interferindo no desenvolvimento ou na função de células T regulatórias periféricas.²⁷ De fato, recentemente, a PTPN22 foi identificada como parte dos genes-alvo das células T regulatórias FoxP3 em CD4+CD25+.²⁸

Na presença de endometriose, o polimorfismo PTPN22 pode cooperar com fatores clínicos e genéticos para influenciar o curso da doença e as reações imunológicas. Essas interações de cooperação poderiam resultar em uma associação estatística entre PTPN22 e endometriose. Mais investigações são necessárias para esclarecer o possível papel da PTPN22 e de outros polimorfismos ou conjunto de polimorfismos no curso clínico da endometriose. Em participantes com endometriose, a PTPN22 pode contribuir para o desenvolvimento de fenômenos autoimunes na presença de circunstâncias peculiares.¹³ Dada a natureza multifatorial da endometriose, a análise dos fatores genéticos seria apropriada ao considerar a sinergia com influência ambiental junto com as interações epistáticas.¹⁶

Limitações e pontos fortes

As limitações deste estudo incluem os seguintes aspectos: (i) heterogeneidade predominante do corpo de resultados que indica variância dos estudos componentes, o que pode ter sido compensado pelo nosso ajuste para essa variância com o uso do modelo de efeitos aleatórios; (ii) desvio de um estudo¹³ do EHW, o que pode ter causado viés nos desfechos do resumo e apontado fraquezas metodológicas, tais como a seleção parcial de participantes, erros de genotipagem e estratificação de população.²⁹ Porém, omissão desse estudo seguido da reanálise não alterou muito a significância e a direção da associação, corroborando a estabilidade de nossos achados em geral; (iii) os efeitos homozigótico e recessivo foram caracterizados por ICs excepcionalmente amplos na análise em geral, que ficaram ainda mais amplos nas análises do modificador e do subgrupo e que se traduzem em precisão reduzida dos ORs agrupados, criando menos confiança nos achados; e (iv) não houve menção de correspondência, exceto em um¹⁴ dos artigos componentes.

Ainda, uma possível limitação poderia ser a heterogeneidade do Grupo Controle (v), como homens e mulheres hígidos,¹³ adultos hígidos anônimos,¹⁴ e doadores de sangue hígidos.¹⁶ Apenas um estudo¹⁵tinha como Grupo Controle mulheres férteis e não menopausadas, que haviam passado por ligadura tubária por motivos de planejamento familiar e não apresentavam sinais de endometriose em sua história clínica. A ausência de sintomas em mulheres não exclui a endometriose, já que 16% das pacientes com endometriose são férteis e assintomáticas.³⁰

Contudo, a despeito dessas limitações, os seguintes pontos fortes realçam a confiança nos presentes achados: (i) todos os estudos foram populacionais, o que facilitou a extrapolação dos resultados para a população geral; (ii) todas as fontes de tecidos foram sanguíneas; (iii) os diagnósticos de endometriose foram realizados por intervenção laparoscópica e confirmação histopatológica; (iv) todos os estudos usaram uma combinação de PCR e RFLP com restrição enzimática. Estes cinco itens acrescentam às homogeneidades epidemiológica e clínica dos estudos: consistência de aumento de efeitos de risco em todo o corpo de resultados; a análise de sensibilidade demonstrou que o corpo de resultados inteiro foi robusto, fundamentando a confiabilidade dos achados; e nenhum viés de publicação foi detectado, indicando que o corpo de resultados dominante e codominante pode estar sem viés.