INTRODUÇÃO

A voz possui características individuais comparáveis a uma impressão digital e resulta da inter-relação de aspectos multifatoriais como: a genética, a anatomia, o meio social e as emoções. A voz além de ser um mecanismo para a comunicação verbal, também está relacionada com a exteriorização do estado emocional em uma situação vivenciada, e pode revelar alguns aspectos da personalidade⁽¹⁾.

Quando existe uma alteração nessas características que comprometem e desarmonizam a comunicação oral, temos como resultado uma produção vocal alterada e o surgimento de alguns sintomas, dentre estes, a fadiga e perda na projeção da voz, esforço à fonação, instabilidade da qualidade vocal, dor e ardor à emissão, baixa resistência e perda da eficiência da voz, dentre outros. A esta alteração na produção vocal chamamos de disfonia⁽²⁾.

Dentro dessa perspectiva, as disfonias podem ser classificadas em funcionais, organofuncionais e orgânicas⁽²⁾. As duas primeiras podem ainda ser categorizadas como comportamentais, pois possuem como fator etiológico o comportamento vocal, tais como, a falta de conhecimento vocal, o modelo vocal deficiente e a manutenção de hábitos nocivos à voz^(3,4).

O cerne da reabilitação vocal nesses casos é a terapia fonoaudiológica, que objetiva uma mudança do mau comportamento vocal instalado, por meio de orientações de hábitos saudáveis (terapia indireta) e realização de exercícios de voz (terapia direta), sendo imprescindível a participação ativa do paciente durante todo o período de intervenção terapêutica^(3-5).

Nesse contexto, a adesão é um fator essencial para um efetivo tratamento terapêutico da voz, pois a aderência às recomendações envolve as modificações necessárias de condutas e atitudes do paciente para o sucesso da terapia^(3,6).

Sabe-se que a adesão, assim como a voz, é influenciada por diversas variáveis, externas e internas ao sujeito, como as socioambientais, psicológicas e culturais⁽⁶⁾. Portanto torna-se necessário compreender as variáveis supracitadas que podem interferir na mudança imediata de hábitos e nas nuances de comportamento do paciente em relação ao tratamento ^(6,7).

As modificações de determinados comportamentos na área da saúde são pesquisadas por alguns modelos teóricos. Dentre eles, destaca-se o Modelo Transteórico dos Estágios de Mudança (MTT), o qual estuda a motivação do indivíduo, sob uma ótica longitudinal de estágios de prontidão, e não de maneira pontual, o que possibilita acompanhar a evolução do paciente, bem como lançar mão de estratégias a fim de se atingir um resultado esperado^(3,7-9).

Considerando que o MTT possui o objetivo clínico de percepção das mudanças de comportamento do paciente, estudos^(9-10) sugerem o monitoramento das ações do cliente disfônico, por meio do modelo transteórico, durante o tratamento.

A qualidade de vida também é um parâmetro que pode auxiliar na avaliação da eficácia da adesão ao tratamento⁽¹¹⁾. Pode ser definida como a autopercepção da posição de vida e sistema de valores do indivíduo que se relacionam com os seus objetivos e expectativas⁽¹²⁾. O protocolo Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)⁽¹¹⁾ propõe uma autoavaliação do impacto da disfonia nas atividades diárias do indivíduo. Estudos da área de voz que utilizaram o PPAV como marcador do tratamento na qualidade de vida do paciente demonstram uma melhora significativa de seus domínios após alta fonoaudiológica, indicando a eficiência do tratamento^(4,13,14).

Diante disso, existe a necessidade de estudos que verifiquem a associação dos estágios motivacionais e a autoavaliação do impacto da disfonia nas atividades diárias do paciente, durante o processo terapêutico. Desta forma, esta pesquisa tem o objetivo de analisar a associação entre a adesão da terapia vocal, perfil de atividades vocais em pacientes disfônicos comportamentais e seus possíveis fatores associados (número de sessões, faixa etária, tipo de disfonia comportamental, gênero e tratamento fonoaudiológico anterior).

MÉTODO

Esta pesquisa caracteriza-se como transversal, descritiva e inferencial, elaborada a partir de abordagem quantitativa, com amostra por conveniência. Foi desenvolvida no Serviço de Fonoaudiologia do Centro Especializado em Reabilitação - CER III da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Os pacientes foram contatados após a terapia, em sala reservada, sendo que o preenchimento dos instrumentos de coleta foi realizado em horário apropriado, sem prejuízo das atividades da clínica e do paciente. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição com o protocolo de n° 1.033.236 /2015.

A amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico fonoaudiológico de disfonia comportamental, estar em tratamento regular no Serviço de Fonoaudiologia da instituição, possuir exame otorrinolaringológico de videonasolaringoscopia e/ou videolaringoscopia e apresentar idade superior a 18 anos, para não haver interferências do período de muda vocal. Todos os pacientes incluídos nos critérios mencionados aceitaram participar da pesquisa, o que resultou em uma amostra de 18 indivíduos.

O instrumento utilizado para verificar a adesão da terapia vocal foi a escala URICA-VOZ, baseada no MTT, adaptada em 2013 para a área de voz⁽¹⁰⁾. Consta de 32 itens, divididos em quatro estágios de mudança: pré-contemplação (PC), contemplação (C), ação (A) e manutenção (M). Para cada item, são propostas possibilidades de resposta do tipo likert de cinco pontos, com oito questões correspondentes a cada estágio. Para encontrar o escore de prontidão, realiza-se a média do somatório de pontos correspondentes a cada estágio, posteriormente usa-se a soma das médias de contemplação, ação e manutenção, com a subtração da média de pré-contemplação. A pontuação com valores menores que 8 indica que o indivíduo está em estágio de PC, entre 8 e 11 (C), entre 11 e 14 (A) e acima de 14 (M)^(3,10).

Para avaliar as limitações do problema vocal e a disposição do indivíduo em participar de atividades diárias, utilizou-se o protocolo Perfil de Participação em Atividades Vocais (PPAV) que é um questionário de autoavaliação vocal, validado no Brasil em 2006⁽¹¹⁾. Possuí 28 itens, distribuídos em aspectos de autopercepção da intensidade do problema vocal, efeitos no trabalho, na comunicação diária, na comunicação social e na manifestação das emoções. Utiliza uma escala analógica visual com dez centímetros, sendo que a pontuação para cada questão pode variar de zero a dez e o escore total máximo é de 280. A pontuação máxima para a “autopercepção do grau de seu problema vocal” é de 10 pontos; para o aspecto “efeitos no trabalho” é de 40 pontos; “efeitos na comunicação diária” é de 120 pontos; para o aspecto “efeitos na comunicação social” 40 pontos; e para os “efeitos na sua emoção” 70 pontos. O protocolo ainda oferece dois escores extras: Limitação de atividades (PLA) e Restrição de participação (PRP), o escore do PLA é obtido por meio da soma das dez questões pares dos aspectos “trabalho”, “comunicação diária” e “comunicação social”, enquanto que para encontrar o valor do PRP, somam-se as questões impares dos mesmos aspectos, com valores máximos de 100 pontos cada. Quanto maiores os resultados obtidos nos itens do PPAV, maior é o impacto negativo da voz nas atividades diárias⁽¹¹⁾.

Foram ainda coletadas por meio da entrevista com o paciente e análise dos seus respectivos prontuários, as variáveis: número de sessões, faixa etária, classificação da disfonia comportamental (disfonia funcional e disfonia organofuncional) e realização de tratamento fonoaudiológico anterior.

As respostas foram digitadas em planilha do EXCEL e, a seguir, submetidas à análise estatística inferencial. Para verificar a associação entre os escores do PPAV e os estágios de adesão da terapia vocal, número de sessões e faixa etária, foi utilizado o Teste de Correlação de Spearman (r_s). O coeficiente de correlação r_s linear é um número puro que varia de –1 a +1 e sua interpretação pode ser avaliada qualitativamente em: nula (0,00); fraca (0,00-0,30); regular (0,31-0,60); forte (0,61-0,90); muito forte (0,91-0,99); plena/perfeita (1,00)⁽¹⁵⁾.

Para comparação de grupos independentes dos estágios de adesão da terapia vocal e dados ordinais, como faixa etária e número de sessões foi utilizado o teste Mann-Whitney, pois as variáveis não apresentaram distribuição normal pelo teste t de dados amostrais. Utilizou-se o teste não paramétrico Exato de Fisher para verificar a associação entre as variáveis nominais e os estágios do URICA-VOZ. Por meio do teste Teste T: Amostras Independentes foram comparadas aos escores dos aspectos do PPAV pelo tipo de disfonia comportamental, gênero e tratamento fonoaudiológico anterior.

Os resultados estatísticos foram analisados no nível de significância de 5% (0,05). A apreciação dos dados foi realizada utilizando o programa BioEstat em sua versão 5.3.

RESULTADOS

A faixa etária dos pacientes disfônicos comportamentais variou de 23 a 64 anos (média=40,4 anos; desvio padrão - DP=12,5), sendo seis do gênero masculino e doze do feminino.

Em relação aos estágios motivacionais da escala URICA-VOZ, observou-se que 33,3% (n=6) dos pacientes estavam no período de contemplação, 66,7% (n=12) em ação e 0% nos estágios de pré-contemplação e manutenção.

Constatou-se que, com o avanço do estágio de adesão da terapia, o número de sessões e a faixa etária também aumentam de forma progressiva na amostra estudada, com diferença estatisticamente significante (Tabela 1). Entretanto não houve associação significativa entre o perfil de participação em atividades vocais e as variáveis supracitadas (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra a comparação dos escores do PPAV de todos os sujeitos pelo tipo de disfonia comportamental, gênero e tratamento fonoaudiológico anterior. Os resultados do protocolo demonstram que existe diferença estatisticamente significante entre o tipo de disfonia comportamental e os aspectos de efeitos no trabalho, efeitos na comunicação social, efeitos na emoção; o escore Total e a pontuação PRP do PPAV. Constatou-se que as médias dos aspectos (autopercepção da intensidade do problema vocal e efeitos na comunicação diária) e a pontuação PLA não são estatisticamente diferentes pelo tipo de disfonia comportamental. Não houve diferença estatística entre as variáveis gênero e tratamento fonoaudiológico anterior com o PPAV.

O tipo de disfonia comportamental associou-se significativamente, com os estágios da escala URICA-VOZ. Esse resultado sugere maior adesão da terapia vocal em indivíduos com disfonia organofuncional. O teste Exato de Fisher não revelou associação entre as variáveis gênero e tratamento fonoaudiológico anterior com a escala (Tabela 4).

De acordo com o Teste de Correlação de Spearman (R_s=0,637, p=0,004), existe uma associação considerada forte e positiva entre o aspecto Efeitos na Emoção do PPAV e os estágios de adesão da terapia vocal. Observa-se que os pacientes que estão no estágio de ação apresentam escores mais elevados no respectivo aspecto. Não houve diferença significativa entre os demais escores do PPAV e a escala de adesão (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Estudos^(10,16) utilizaram a escala URICA-VOZ para avaliar a adesão da terapia vocal e encontraram que a maioria dos pacientes estava no estágio de contemplação, seguidos por pré-contemplação e ação. A amostra dos estudos foi constituída por pacientes em atendimento fonoaudiológico com disfonias comportamentais e não comportamentais⁽¹⁰⁾, como em pacientes comportamentais em atendimento, alta e lista de espera⁽¹⁶⁾. Uma pesquisa de intervenção, com seis sessões de terapia de voz, encontrou a maior parte dos sujeitos disfônicos comportamentais no estágio de contemplação e aumento no percentual de ação no pós-terapia⁽³⁾. Outro estudo avaliou professoras da rede pública com queixas vocais, a maioria (59,4%) estava no estágio de pré-contemplação, porém 78,3% da amostra nunca tinha procurado tratamento fonoaudiológico⁽¹⁷⁾.

Na presente pesquisa, os resultados da escala URICA-VOZ demonstram que a maior parte dos pacientes se encontram no estágio de ação (66,7%) e 33%, em contemplação. Nesse estágio de ação, o paciente é capaz de modificar sua rotina em benefício do tratamento. Utiliza as sessões para discutir questões pertinentes e realizar adequadamente as técnicas propostas⁽⁹⁾. Esse achado difere dos estudos anteriormente citados, assim como a amostra da pesquisa que é constituída apenas de disfônicos comportamentais que estavam em terapia fonoaudiológica. Este resultado pode ser justificado pelo fato de a pesquisa ter sido realizada em uma clínica escola, na qual o paciente ao entrar em atendimento assina um termo de ciência e é orientado a respeito das faltas que implicam desligamento da terapia fonoaudiológica. Acredita-se que este sistema do serviço também tenha influenciado para um estágio mais avançado de prontidão dos pacientes.

Com relação ao número de sessões realizadas, a análise dos resultados demonstrou que houve uma comparação significativa (p=0,046) entre o número de sessões e os estágios de prontidão, ou seja, quanto maior o número de sessões de fonoterapia na área de voz, maior é a tendência de o paciente encontrar-se em estágio de prontidão mais elevado, resultado que não se assemelha ao estudo de adaptação do protocolo URICA para a área de voz⁽¹⁰⁾. Entretanto, outro estudo⁽³⁾ constatou que 10% dos pacientes passaram do estágio de contemplação (em que a maioria se encontrava) para o de ação após oito sessões de fonoterapia. A literatura aponta ainda que a cada sessão de terapia vocal, as chances de o paciente concluir o tratamento são 1,64 vezes maiores⁽¹⁸⁾.

Em relação à variável faixa etária, os sujeitos mais velhos atingiram um nível maior de adesão. Esse dado assemelhasse com outro estudo que relacionou a adesão de tratamento crônico com a idade e comprovou que nos pacientes mais idosos, a adesão é maior⁽¹⁹⁾. Contudo, outros estudos não demonstraram corroborar este resultado^(3,5,10). Cabe ressaltar que essa é uma variável controversa, pois não mensura a maturidade e a função que a voz desempenhou durante a vida, o que pode fazer a diferença diante da adesão de tratamentos.

Quanto à análise dos escores do PPAV com número de sessões e faixa etária, não houve associação estatisticamente significante. Em pesquisa com indivíduos sem queixas vocais, também não foi constatado diferença entre os escores médios do PPAV e as diferentes faixas etárias⁽²⁰⁾. Não foram encontrados outros estudos que abordassem a problemática do número de sessões.

Quanto à variável tipo de disfonia comportamental, os indivíduos com disfonia organofuncional apresentaram maior impacto vocal em todos os itens avaliados pelo PPAV, entretanto não houve diferença estatística em dois aspectos e um escore adicional.

O resultado do primeiro aspecto, a autopercepção da intensidade do problema vocal indica não existir diferença significante em relação à satisfação sobre a qualidade da produção vocal, entre os sujeitos com disfonia funcional e organofuncional. Embora pesquisas revelem correlação positiva do referido aspecto com os demais do PPAV^(11,21), a literatura também sugere que a mensuração da autopercepção do problema de voz não deve ser realizada apenas por Escala Analógica Visual, pois pode apresentar discrepância com o diagnóstico fonoaudiológico⁽²²⁾. Vale ressaltar que, apesar da discreta diferença entre as médias desse aspecto, todos os demais apresentaram média superior nos indivíduos do grupo organofuncional. Resultado que sugere que, embora a visão sobre qualidade vocal desses indivíduos seja similar, o impacto da voz nas atividades diárias será divergente. Na análise da comparação dos grupos, os resultados da pontuação PLA e efeitos na comunicação diária também não diferiram de forma significante pelo test T: Amostras Independentes. Sugere-se que estes dados sejam examinados em pesquisas futuras.

Em relação ao tipo de disfonia e os resultados do URICA-VOZ, verificou-se que os indivíduos com disfonia organofuncional apresentam maior adesão para a terapia de voz. Acredita-se que esse achado e os dos escores do PPAV sejam provenientes de maior limitação vocal destes sujeitos, pois apresentam comprometimentos de ordem comportamental e orgânica para a produção da voz. Essa limitação vocal pode contribuir para uma maior atitude de enfrentamento e adesão diante da disfonia, em virtude de existir um comprometimento mais acentuado no trabalho, na comunicação diária, na comunicação social e na emoção. Entretanto, a literatura demonstra que os pacientes com disfonia organofuncional são mais propensos ao abandono do tratamento, pois podem demandar maior número de sessões em comparação com a disfonia funcional^(5,14). Por isso a importância da utilização da escala URICA-VOZ no início e durante o processo terapêutico, a fim de que se elaborem possíveis estratégias motivacionais, de acordo com o estágio de adesão e que repercutam positivamente no tratamento. Não foi possível associar os escores do PPAV dos grupos de disfonia funcional e organofuncional com os estágios de prontidão da escala URICA-VOZ, devido ao número reduzido da amostra. Tal aspecto deve ser investigado em pesquisas futuras.

Ainda sobre adesão da terapia vocal e tipo de disfonia, um estudo⁽³⁾ associou o laudo otorrinolaringológico (lesão na porção membranosa das pregas vocais, sem lesão laríngea, laudo inconclusivo e fenda glótica) com a adesão à terapia vocal e não encontrou associação. Outra pesquisa⁽¹⁰⁾ relatou não haver diferença estatística entre a associação de disfonia comportamental e não comportamental com escala URICA-VOZ. Não foi encontrado nenhum estudo associando as disfonias funcionais e organofuncionais com a referida escala. Contudo, sabe-se que as disfonias organofuncionais são uma evolução da disfonia funcional, em que o paciente buscou ajuda especializada de forma tardia⁽²⁾, ou seja, esses pacientes convivem com um comportamento vocal alterado e contemplam há mais tempo suas alterações e limitações vocais, portanto os estágios de prontidão para adesão podem ser diferentes dentro das disfonias comportamentais.

De acordo com o presente estudo, a variável gênero não se relaciona com a adesão da terapia vocal e também não influenciou os resultados do PPAV, o que corrobora com a literatura^(3,20), embora mulheres apresentem maior prevalência de problemas de voz em comparação com os homens, assim como maior suscetibilidade ao impacto vocal devido às diferenças biológicas da laringe entre os gêneros⁽²³⁾, além de sobrecarga vocal devido às múltiplas jornadas de trabalho da mulher⁽²⁴⁾.

Ter realizado tratamento fonoaudiológico prévio não teve associação estatisticamente significante com o estágio de adesão e os escores médios do PPAV. Não foram encontrados estudos semelhantes com tais associações para comparações.

Quanto à associação entre os estágios de adesão da terapia vocal e os escores do protocolo do PPAV, os pacientes que se encontravam no estágio de ação apresentam maior impacto no aspecto emocional. Entende-se, portanto que quanto maior o impacto da disfonia no aspecto emocional (vergonha, autoestima, chateação, preocupação, insatisfação, personalidade e autoimagem) melhor é a adesão do paciente ao tratamento da voz. Talvez, esse resultado possa ser explicado pelo modelo funcional das aptidões de confronto. Esse modelo é uma teoria da psicologia da saúde que explica a adesão terapêutica e o comportamento do indivíduo diante de uma ameaça desencadeada pela patologia. O modelo funcional pode ser agrupado em três tipos de estratégias: A Regulação Emocional que se refere aos esforços para reduzir as interferências emocionais e promover a ação; as Aptidões Paliativas de Confronto, em que se utilizam a negação e distração como estratégias; e as Aptidões Instrumentais de Confronto, que consistem na utilização do fator emocional negativo para impulsionar esforços de controle do problema⁽²⁵⁾. Acredita-se que os pacientes disfônicos comportamentais da amostra analisada possuam a estratégia de Aptidão Instrumental de Confronto, eles utilizam-se do maior impacto no aspecto emocional como fator estimulador para a mudança de comportamento vocal.

No que concerne à associação entre a adesão e os demais aspectos do PPAV, não houve associação significativa. Não foi possível comparar os resultados da associação entre o perfil de participações em atividades vocais e a adesão da terapia de voz pelo URICA-VOZ, pois não foram encontrados estudos até a presente data.

A percepção de qualidade de vida do paciente por meio do protocolo de Perfil de Participação em Atividades vocais, incluindo informações de possíveis fatores associados, pode ser utilizada em conjunto com o estágio de prontidão de adesão do paciente para sensibilizá-lo quanto às necessidades de mudanças comportamentais, no que se relaciona com a voz para o sucesso do tratamento das disfonias comportamentais.

CONCLUSÃO

O resultado da avaliação do estágio de prontidão para adesão da terapia vocal demonstrou que a maioria dos pacientes se encontrava no estágio de ação. Houve associação estatisticamente significante entre o aspecto Efeitos na Emoção do PPAV e os estágios de prontidão para a adesão da terapia vocal, porém os outros aspectos do PPAV não se associam com a escala URICA-VOZ. Não houve associação entre o URICA-VOZ e as variáveis gênero e tratamento fonoaudiológico anterior, mas houve associação com as variáveis número de sessões, faixa etária e tipo de disfonia. Também não foi encontrada associação significativa entre os escores do PPAV e as variáveis número de sessões e faixa etária. Os Escores médios do PPAV demonstram que os indivíduos com disfonia organofuncional apresentam maior impacto da alteração vocal nas suas atividades diárias, em comparação com a disfonia funcional. Não houve diferença estatística entre as variáveis gênero e tratamento fonoaudiológico anterior com o PPAV.