Associação entre aplasia segmentar de veia safena magna e varizes em membros inferiores avaliada pelo ecocolor Doppler

Associação entre aplasia segmentar de veia safena magna e varizes em membros inferiores avaliada pelo ecocolor Doppler

Autores:

Amélia Cristina Seidel,
Pedro Cavalari Júnior,
Robson Marcelo Rossi,
Fausto Miranda Júnior

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.14 no.3 Porto Alegre jul./set. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.0315

INTRODUÇÃO

Um bom entendimento da anatomia venosa é muito importante para os ultrassonografistas vasculares na identificação do diagnóstico e auxílio na indicação do tratamento de doenças deste sistema1.

A veia safena magna (VSM) é facilmente identificada na região da coxa devido sua localização no compartimento denominado “olho egípcio ou safeno” delimitado pelas fáscias muscular e safena, e, assim, qualquer veia fora desse compartimento é considerada tributária ou acessória1-5.

Há diferenças individuais no diâmetro da VSM em membros normais dependentes de vários fatores (idade, exercícios musculares, espessura do tecido celular subcutâneo e também de doentes), com uma variação já demonstrada em estudos de microscopia2,4,6, sendo que a sua redução ou não visibilidade no compartimento safeno caracteriza uma condição de hipoplasia ou aplasia, respectivamente, e isso geralmente ocorre em segmentos da veia. Nesses casos, usualmente, há uma veia que, fora do compartimento, corre paralelamente e onde a hipoplasia ou aplasia retorna ao compartimento, conectando os segmentos da veia safena7.

Apesar da aplasia ou hipoplasia da VSM ser muito comum, há poucos estudos sobre esta alteração anatômica4,7.

Neste artigo será considerado o termo aplasia devido a não visibilidade do segmento da veia no compartimento safeno pelo ecocolor Doppler.

O objetivo do presente estudo é avaliar a associação da aplasia da VSM com a presença de varizes e/ou insuficiência da mesma em membros inferiores, usando o eco color Doppler em uma amostra de pacientes com clínica de doença venosa.

MÉTODO

De um estudo transversal, prospectivo, uma amostra constituída de 1.408 pacientes sequenciais com queixas compatíveis com doença venosa de membros inferiores, sendo 1.286 pacientes do sexo feminino e 122 do sexo masculino, com idade entre 17 e 85 anos, foi examinada com ecocolor Doppler por um período de 6 meses. Os dados relativos à anamnese e exame físico foram anotados em protocolo preestabelecido.

Esta amostra não representa a população geral, e sim uma amostra de pacientes com doença venosa crônica (DVC) sintomática. Foram excluídos os pacientes com operação prévia de varizes, história de trombose venosa profunda, gestantes, e aqueles das classes 5 e 6, cuja a maioria tem história prévia de operação de varizes ou trombose venosa profunda. Incluídos aqueles com classificação CEAP clínica C0 a C4.

Pela avaliação clínica, a amostra foi distribuída em dois grupos sendo o grupo A formado de pacientes com varizes (C2 a C4a,b) e grupo B, aqueles sem varizes (C0-C1).

O ecocolor Doppler foi realizado de acordo com a literatura8, com pacientes em posição ortostática para exame do sistema venoso superficial, em especial a VSM de todos os membros considerados, utilizando-se transdutores lineares de 5 a 7 MHz, e convexo de 2 a 3 MHz, para os obesos. Essa avaliação determinou se havia aplasia da VSM pela análise do seu trajeto no compartimento safeno. A seguir, os membros foram analisados quanto à presença de veias varicosas nos diferentes sítios, independente da fonte de refluxo, isto é, com origem das veias safenas independentes de seu trajeto anatômico ou de ramos tributários. O critério para definição de insuficiência foi tempo de refluxo maior que 500 ms9.

Ao término da coleta, os dados foram armazenados no programa Microsoft® Excel® e para análise e interpretação dos resultados foi utilizado o Programa o Statistical Analysis System (SAS)10. Para investigar possíveis associações entre algumas variáveis de interesse e a variável desfecho: varizes (grupo com varizes e sem varizes), utilizaram-se as estatísticas Qui-quadrado ou Exato de Fisher para associação e homogeneidade. Em caso significativo, adicionalmente foi realizada uma análise de resíduos na tabela11. Em todas as análises foi estabelecido o nível de significância de 5% (p<0,05).

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da Universidade Estadual de Maringá, PR, Brasil, com número do CAAE 34386814.5.0000.0104.

RESULTADOS

Foram examinados 2.665 membros inferiores de 1.408 pacientes, com predomínio do sexo feminino (91,3%).

Na avaliação da VSM pelo ecocolor Doppler foi adotada a classificação da aplasia da mesma descrita por Seidel et al.12 considerados seis tipos: Tipo I - aquela que apresentava aplasia somente no segmento na coxa; Tipo II - aplasia em segmento na perna; Tipo III - aplasia no segmento distal da coxa e proximal da perna; Tipo IV - veia no compartimento safeno na coxa e aplasia de todo o segmento na pern;, Tipo V - veia no compartimento safeno apenas em curto segmento proximal na coxa, distalmente fora do compartimento; e Tipo VI - veia com curto segmento no compartimento safeno somente na perna distal (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 1 Classificação dos tipos de aplasia da VSM descrita por Seidel et al.12

Figura 2 VSM deixando o compartimento safeno através da fáscia safênica no 1/3 proximal da coxa. 

Figura 3 Ramo superficial fora do compartimento safeno na coxa. 

Na Tabela 1, está a distribuição dos membros em relação à presença de insuficiência e/ou aplasia da VSM em ambos os grupos, não sendo levado em conta o número de membros nos quais a VSM estava presente no compartimento e a ausência de sinais de refluxo.

Tabela 1 Número de membros com VSM insuficiente e/ou com aplasia nos grupos A e B. 

Insuficiência Aplasia Insuficiência + Aplasia
Grupo A (com varizes) 479 (83,9%) 169 (38,2%) 71 (80,7%)
Grupo B (sem varizes) 92 (16,1%) 273 (61,8%) 17 (19,3%)
Total 571 442 88

Teste Qui-Quadrado: p<0,0001.

Por meio do teste Qui-quadrado de homogeneidade, verificou-se que há evidências que os grupos de varizes diferem (p<0,0001), além disso, as frequências de “sim” e “não” em cada tipo de VSM foram distintas, com p-valores respectivamente, para insuficiência (p=0), aplasia (p=0) e insuficiência associada à aplasia (p=0,001).

Mantendo o uso do teste Qui-quadrado para esta análise, o p-valor = 0, demonstra evidências de haver associação entre fator e desfecho, a 5% de significância, e ainda com OR = 6,7 (4,04; 11,26), pode-se concluir que a exposição à insuficiência+aplasia promove 6,7 vezes mais chances de ter varizes do que a exposição somente à aplasia.

Do total de 2.665 membros, o tipo de aplasia encontrada na amostra está detalhado na Tabela 2.

Tabela 2 Distribuição dos membros nos grupos de acordo com o tipo de aplasia da VSM e valores de p encontrados na análise de resíduos. 

Grupos
Tipo de aplasia A(%) B(%) Total Análise de resíduos
I 8 (44,4) 10 (55,6) 18 p = 0,29
II 27 (44,3) 34 (55,7) 61 p = 0,15
III 117 (36,7) 202 (63,3) 319 p = 0,14
IV 6 (40) 9 (60) 15 p = 0,44
V 10 (35,7) 18 (64,3) 28 p = 0,38
VI 1 (100) 0 (0) 1 p = 0,10
Total 169 273 442

Teste Exato de Fisher p=0,67; Teste G (Williams) p=0,67.

Aplicando-se os Testes Exato de Fisher (p=0,67) e de Williams (p=0,67), os resultados apontam pela não rejeição da homogeneidade entre os grupos, isto é, as frequências de “sim” e “não” são as mesmas em cada tipo de aplasia. Tal conclusão é confirmada pela análise de resíduos da tabela.

A avaliação da presença do segmento insuficiente na VSM em relação ao tipo de aplasia nos membros de cada grupo foi realizada de forma descritiva porque, apesar do número da amostra, ainda houve poucos membros que apresentavam esta associação, com múltiplos níveis de tipos aplásicos e de segmentos com refluxo, e devido aos muitos “zeros”, não foi realizada a análise estatística de modo geral, isto é, para toda a Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição dos segmentos insuficientes em cada tipo de aplasia da VSM nos membros dos grupos A e B. 

Tipo de Aplasia/ Grupos
I II III IV V VI Total
Segmento com refluxo A B A B A B A B A B A B A B
Segmento proximal 0 0 1 0 1 2 2 0 2 0 0 0 6 2
Segmento proximal + ramo epifascial 3 0 3 0 25 9 1 1 1 0 0 0 33 10
Ramo epifascial 0 0 1 0 7 2 0 0 0 0 0 0 8 2
Ramo epifascial + segmento distal 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 4 0
Segmento distal 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Inteira 1 0 4 0 11 2 0 0 2 1 1 0 19 3
Total 4 0 10 0 47 15 3 1 6 1 1 0 71 17

Os resultados mostram que no grupo A houve um maior número de membros com associação de insuficiência e aplasia de VSM em relação ao grupo B e, ainda, que no total dos membros com aplasia em ambos os grupos houve predomínio da presença do refluxo no segmento proximal (dentro do compartimento) e ramo epifascial (Tabela 3, Figura 4).

Figura 4 Ramo superficial na perna dilatado. 

Resumidamente, por meio dos totais de cada segmento com refluxo foi possível testar a homogeneidade entre grupos A e B, por meio de testes binomiais. Os resultados apresentados na Tabela 4 evidenciam homogeneidade nos grupos A e B em todos os segmentos.

Tabela 4 Teste binomial aplicado nos dados da Tabela 3, considerando-se os totais dos Grupos A e B. 

Segmento com refluxo Total
A B p-valor
Segmento proximal 6 2 0,3352
Segmento proximal + ramo epifascial 33 10 0,1820
Ramo epifascial 8 2 0,4773
Ramo epifascial + segmento distal 4 0 0,0704
Segmento distal 1 0 0,3120
Inteira 19 3 0,2189
Total 71 17

DISCUSSÃO

A nomenclatura anatômica internacional serve como base na comunicação para pesquisa, terapia e troca de informações na flebologia, por isso é importante considerar como verdadeira VSM somente a veia localizada no compartimento safeno3,7,8,13-17, apesar de uma possível diminuição no seu diâmetro ou quando não visibilizada em alguns segmentos, nesses casos, será denominada de hipoplasia ou aplasia segmentar, respectivamente4,18.

No exame de ecocolor Doppler, a VSM é facilmente identificada na coxa dentro do compartimento safeno denominado “olho safênico” ou “olho egípcio”1,7,19, o que não acontece ao nível do joelho, onde é usado como referência para sua identificação o triângulo formado pela tíbia, músculo gastrocnêmio medial e a bainha fascial superficialmente. No presente estudo o exame foi realizado de acordo com a literatura8.

Na avaliação da amostra, por não ter havido interesse na inferência por sexo na análise estatística dos resultados, o predomínio de pacientes do sexo feminino não determinou alteração nos mesmos.

As alterações anatômicas da VSM não têm etiologia definida, assumindo-se serem devidas a um defeito no desenvolvimento onde os vasos com condições hemodinâmicas favoráveis prevaleceram sobre outra, ou outras, que ficaram atrofiadas2,4,7.

Na análise dos membros com segmentos hipoplásicos de VSM, Caggiati e Mendoza4, estudando 676 membros com VSM normal, encontraram 86 com segmento hipoplásico; e no grupo de 320 membros com VSM insuficiente, 79 tinham hipoplasia. Em ambos os grupos, a hipoplasia predominou no segmento entre 1/3 proximal da perna e distal da coxa semelhante ao que foi encontrado neste estudo.

A seguir será realizada uma análise em relação aos segmentos aplásicos e à presença ou não de insuficiência da VSM, nos membros de pacientes com ou sem clínica de insuficiência venosa.

Os resultados obtidos neste trabalho mostram que quando considerados os membros com aplasia observou-se no grupo B 61,8% dos membros, sendo significativamente superior ao grupo A, com 38,2%. Esse resultado é diferente dos grupos com insuficiência ou associação de insuficiência e aplasia, onde a porcentagem foi maior dos membros no grupo A (Tabela 1).

Com uma amostra diferente, uma vez que analisaram um grupo de pacientes com varizes primárias e outro de indivíduos sem varizes e VSM competente, Ricci e Caggiati17, Ricci e Cavezzi20 e Caggiati e Mendoza4concluíram que a hipoplasia segmentar é mais comum em pacientes com veias varicosas que nos indivíduos normais, e estes autores se referiram, ainda, à presença da hipoplasia como possível fator na patogênese de veias varicosas. Hipótese não compartilhada por Oğuzkurt5 que, citando como limitação do seu estudo a falta de um grupo controle de indivíduos normais, escreve não poder concluir se o segmento com aplasia tem alguma importância clínica na patogênese de veias varicosas.

Comparando apenas os 1.255 membros do grupo A deste trabalho com os 200 que apresentavam veias varicosas estudados por Ricci e Cavezzi20, as conclusões diferiram, pois, estes autores concluíram que havia ausência ou hipoplasia da VSM no joelho com prevalência de tributária em quase 30%, enquanto que neste trabalho, das 169 VSM com aplasia, 128 (75,7%) apresentavam essa alteração na face medial do joelho. Os resultados foram semelhantes, porém, quando se referem ao baixo índice de incompetência completa de VSM, com taxa de 6% e 3,9%, respectivamente.

Em outro trabalho5, com uma amostra de pacientes com clínica de DVC, houve aplasia segmentar da VSM em 1/3 dos pacientes e com frequência semelhante entre pacientes com e sem VSM insuficiente. Os resultados mostraram que a aplasia segmentar foi encontrada em 16,6% do total e mais frequente, em porcentagem, no grupo dos membros sem varizes, mas sem significância estatística (p>0,05).

Na conclusão do trabalho de Ricci e Cavezzi20, a incidência de hipoplasia segmentar da VSM é maior em indivíduos com varizes que naqueles sem varizes (43 versus 30%), mas sem significância estatística; coincidindo com Caggiati e Mendoza4 que, encontrando hipoplasia segmentar em 25% dos membros com refluxo na VSM devido incompetência na junção safeno-femoral e em 12% dos membros sem refluxo na VSM, citaram que segmentos hipoplásicos não permitem refluxo venoso, o qual seria desviado por ramos superficiais. Em nosso trabalho, considerando apenas o grupo A, que tem 479 VSM insuficientes, 71 (14,8%) pacientes apresentavam algum tipo de aplasia e no grupo B, de 92 insuficientes, 17 (18,5%) tinham segmento aplásico.

As porcentagens de veias com aplasia segmentar nos grupos da amostra de Oğuzkurt5 são equivalentes, sendo 34% naqueles com VSM insuficientes e 31% com VSM normal, tendo predomínio do tipo 1, correspondendo ao tipo III deste trabalho.

Segundo Caggiati e Mendoza4, a hipoplasia segmentar da VSM leva sobrecarga hemodinâmica de safena acessória e o resultado é somente uma dilatação fisiológica compensatória nas tributárias, mas, nos membros com predisposição à doença varicosa, a sobrecarga na veia safena acessória é maior e resulta em varizes que são maiores, mais precoces e clinicamente mais evidentes que naqueles que ocorrem na incompetência da VSM.

É importante a definição dessas alterações anatômicas porque se há uma veia de drenagem conectando os dois segmentos da veia, a incompetência proximal é usualmente transferida para segmento distal, mas se não há conexão entre eles, somente um segmento desenvolve incompetência6.

Esses achados podem ter um importante papel na prática diária e na fisiopatologia da doença varicosa. A presença da parede desse compartimento auxiliando a contração muscular poderia modificar o diâmetro da veia e, consequentemente, modular seu fluxo de sangue como acontece no sistema profundo e, assim, a fáscia safena ainda preservaria a VSM de excessiva dilatação patológica, como uma proteção mecânica12,20.

O conhecimento da presença de hipoplasia ou aplasia segmentar da VSM é importante porque se há diminuição do diâmetro, pode haver uma dificuldade na progressão de instrumentos endoluminares como fleboextratores, fibras de laser ou para termoablação, e ainda podem ocorrer danos térmicos em nível de pele pela localização mais superficial dos ramos tributários. Porém, a mudança do seu curso anatômico não invalida o seu uso, desde que seja previamente avaliada pelo ecocolor Doppler e que a mesma mantenha um diâmetro adequado.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que a aplasia segmentar da VSM ocorre mais em membros inferiores que não apresentam varizes e/ou insuficiência da mesma, mas considerando-se a presença da associação de aplasia e insuficiência, houve maior incidência no grupo de membros que apresentavam varizes.

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