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Associação entre Ausência de Descenso da Pressão Arterial Durante o Sono e a Fragmentação do Complexo QRS em Pacientes Pré-Hipertensos

Associação entre Ausência de Descenso da Pressão Arterial Durante o Sono e a Fragmentação do Complexo QRS em Pacientes Pré-Hipertensos

Autores:

Mehmet Eyuboglu,
Bahri Akdeniz

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.112 no.1 São Paulo jan. 2019 Epub 17-Dez-2018

https://doi.org/10.5935/abc.20180242

Resumo

Fundamento:

A fragmentação do QRS (fQRS) é um sinal de eventos cardiovasculares adversos em várias doenças cardiovasculares. É associado também à pressão arterial elevada e à ausência de descenso da pressão arterial durante o sono (non-dipping) em pacientes pré-hipertensos.

Objetivos:

O objetivo do estudo presente é investigar a relação entre fQRS e ausência de descenso da pressão arterial durante o sono em pacientes pré-hipertensos.

Métodos:

Duzentos e dezesseis pacientes elegíveis, recém-diagnosticados com pré-hipertensão, que foram submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) durante 24 horas para avaliação mais aprofundada da pressão arterial entre junho de 2015 e julho de 2016, foram incluídos no estudo. De acordo com os resultados da MAPA, os pacientes foram divididos em três grupos: normotensos, pré-hipertensos com descenso da pressão arterial durante o sono (padrão dipping) e pré-hipertensos com ausência de descenso da pressão arterial durante o sono (padrão non-dipping). Os grupos foram comparados quanto à presença de fQRS no eletrocardiograma. Adicionalmente, utilizou-se a análise de regressão logística multinomial para determinar a relação entre a fQRS e o padrão de pressão arterial em pacientes pré-hipertensos.

Resultados:

De acordo com os registos da MAPA, 61 pacientes apresentavam padrão de pressão arterial normotenso (pressão arterial sistólica < 120 mmHg e pressão arterial diastólica < 80 mmHg). Dos 155 pacientes pré-hipertensos, 83 tinham padrão dipping e 72 tinham padrão non-dipping. Os pacientes pré-hipertensos com padrão non-dipping tinham uma frequência significativamente mais alta de fQRS em comparação com os pacientes normotensos (p = 0,048). Além disso, a análise de regressão logística multinomial revelou que fQRS é um preditor independente do padrão non-dipping de pressão arterial em pacientes pré-hipertensos (p = 0,017, OR: 4,071, 95 % CI: 1,281-12,936).

Conclusões:

Verificamos que a fQRS é um preditor do padrão non-dipping em pacientes pré-hipertensos. Como marcador de fibrose e aumento na carga fibrótica do miocárdio, a fQRS pode ser útil na identificação de pacientes pré-hipertensos de alto risco antes do desenvolvimento da hipertensão.

Palavras-chave: Pre-Hipertensão; Hipertensão; Eletrocardiografia; QRS; Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; Sono

Abstract

Background:

Fragmented QRS (fQRS) is a sign of adverse cardiovascular events in various cardiovascular diseases. It is also associated with increased blood pressure and non-dipping in hypertensive patients. However, no study has investigated the importance of fQRS in prehypertensive patients.

Objectives:

The aim of our study is to investigate the relationship between fQRS and non-dipper status in prehypertensive patients.

Methods:

Two hundred and sixteen eligible, newly diagnosed prehypertensive patients who underwent 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) for further evaluation of blood pressure between June 2015 and July 2016 were included into the study. Patients were divided into three groups according to ABPM results: normotensives, dipper prehypertensives, and non-dipper prehypertensives. Groups were compared regarding presence of fQRS on electrocardiography. Additionally, multinomial logistic regression analysis was used to determine the relationship between fQRS and blood pressure pattern in prehypertensive patients.

Results:

According to ABPM recordings, 61 patients had normotensive blood pressure pattern (systolic blood pressure < 120 mmHg and diastolic blood pressure < 80 mmHg). Of the remaining 155 prehypertensive patients, 83 were dippers and 72 were non-dippers. Non-dipper prehypertensives had a significantly higher frequency of fQRS compared to normotensives (p = 0.048). Furthermore, multinomial logistic regression analysis revealed that fQRS is an independent predictor of non-dipping blood pressure pattern in prehypertensive patients (p = 0.017, OR: 4.071, 95% CI: 1.281-12.936).

Conclusions:

We found that fQRS is a predictor of non-dipping in prehypertensives. As a marker of fibrosis and higher fibrotic burden within myocardium, fQRS may be useful in identifying high-risk prehypertensive patients before the development of hypertension.

Keywords: Prehypertension; Hypertension; Electrocardiography; Fragmented QRS; Ambulatory Blood Pressure Monitoring; Non-dipping

Introdução

A pressão arterial elevada é uma das principais causas de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo o mundo. Devido às dificuldades em diagnosticar pré-hipertensão, a definição da mesma continua controversa. A pré-hipertensão não é uma condição benigna; ela indica hipertensão futura e eventos cardiovasculares adversos. É geralmente definida como pressão arterial sistólica (PAS) de 120-139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) de 80-89 mmHg.1,2 A pressão arterial normal possui uma variabilidade circadiana; aumenta de manhã e diminui ao longo do dia, com um descenso de 10% a 20% durante a noite. Este fenômeno é denominado de dipping. O padrão non-dipping, o qual é definido por menos de 10% de diminuição dos níveis de pressão arterial durante a noite, é associado a eventos cardiovasculares mais adversos em comparação com o padrão dipping.3,4

No eletrocardiograma (ECG), a fragmentação do complexo QRS estreito (fQRS) indica um retardo na condução ventricular não homogênea e está associado a cicatrizes miocárdicas, fibrose e eventos cardiovasculares adversos em várias doenças cardiovasculares.5-7 A fragmentação do QRS define-se pela presença de entalhes na onda R ou S em duas derivações contíguas em um dos territórios principais da artéria coronária na ausência de bloqueio de ramo típico e com uma duração de QRS < 120 milissegundos.8 Substancialmente, a pressão arterial elevada está associada à presença de fQRS no ECG.9 Além disso, pacientes hipertensos non-dippers têm uma frequência mais alta de fQRS no ECG em comparação a pacientes hipertensos dippers, indicação de fibrose miocárdica e carga fibrótica elevada em non-dippers.10,11 Porém, a importância e utilidade de fQRS em diagnosticar pacientes hipertensos ainda não está clara. O estudo presente visou investigar a relação entre padrões de pressão arterial pré-hipertensivos e a presença de fQRS no ECG para identificar a carga fibrótica miocárdica e avaliação de riscos em pacientes pré-hipertensos antes do desenvolvimento da hipertensão arterial.

Métodos

Amostragem

Um total de 283 pacientes consecutivos que foram definidos como pacientes recém-diagnosticados com pré-hipertensão após exame cardíaco de rotina em nosso ambulatório entre junho de 2015 e julho de 2016 foram triados para o estudo. Pré-hipertensão foi definida como PAS de 120-139 mmHg e/ou PAD de 80-89 mmHg de acordo com o Sétimo Relatório do Comitê Conjunto Nacional sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Alta Pressão Arterial (JNC-7).1 A Figura 1 demonstra o fluxograma do desenho do nosso estudo. Subsequentemente, todos os pacientes foram submetidos à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) durante 24 horas para o diagnóstico final do padrão de pressão arterial. Dos pacientes triados, 67 foram excluídos do estudo pelos seguintes motivos: diagnóstico de hipertensão após registro da MAPA de 24h (n = 37), história de doença arterial coronariana (DAC) (n = 14), bloqueio de ramo completo ou incompleto e duração QRS ≥ 120 ms (n = 7), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) (n = 3), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) < 50% (n = 3), doença cardíaca valvular moderada a grave (n = 2), e marca-passo cardíaco permanente (n = 1). Consequentemente, 216 foram incluídos no estudo. Registraram-se os dados sobre a história médica dos pacientes na admissão. Realizaram-se todas as análises bioquímicas após jejum noturno. A hipertensão foi definida como média durante 24 h de PAS ≥ 130 mmhg e/ou de PAD ≥ 80 mmhg e/ou média diurna de PAS ≥ 135 mmhg e/ou de PAD ≥ 85 mmhg nas gravações da MAPA,4,12 Diabetes mellitus foi definido como, no mínimo, dois níveis de glicose plasmática em jejum de ≥ 126 mg/dL, glicemia plasmática de duas horas ≥ 200 mg/dL ou tratamento com antidiabéticos. Tabagismo foi definido como o uso regular de cigarros. Todos os pacientes foram submetidos a um exame ecocardiográfico detalhado e a HVE foi definida de acordo com a índice de Sokolow-Lyon e/ou um aumento do índice de massa ventricular esquerda > 95 g/m2 em mulheres e > 115 g/m2 em homens, detectado pelo ecocardiografia.12

Figura 1 Fluxograma do desenho do estudo. JNC-7: Sétimo Relatório do Comitê Conjunto Nacional sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de Alta Pressão Arterial; DAC: doença arterial coronariana; BBB: bloqueio de ramo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 h. 

O protocolo deste estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo comitê de ética local.

Registros de MAPA 24h

Realizaram-se os diagnósticos finais dos níveis e padrões de pressão arterial com base nos registros da MAPA. Todas as medidas foram tomadas com um dispositivo oscilométrico. O manguito foi colocado no braço não dominante e as gravações automatizadas foram registradas a cada 30 minutos durante 24 horas. Realizaram-se os registros durante dias úteis e os pacientes foram orientados a realizar suas atividades cotidianas normalmente. Repetiu-se o teste quando > 20 % dos resultados do registro da MAPA foram inválidos. Avaliou-se durações do sono com base nas informações relatadas pelos próprios pacientes. Nenhum paciente relatou mudanças nos períodos diários de vigília e de sono associadas ao dispositivo da MAPA. Calcularam-se a média durante 24 h e os níveis de pressão arterial no período diurno e noturno para cada paciente a partir dos registros da MAPA. Definiram-se o padrão dipping de pressão arterial como um descenso de mais de 10 % na PAS e na PAD durante a noite e o padrão non-dipping como descenso inferior a 10 % na PAS e na PAD durante a noite.4,12

Eletrocardiografia

Realizou-se ECG de superfície padrão de 12 derivações em todos os pacientes. Os ECGs foram analisados às cegas por dois cardiologistas independentes. Quando houve discordância sobre a presença de fQRS, alcançou-se uma decisão final por consenso. A fragmentação do complexo fQRS estreito foi definido pela presença de vários padrões RSR’ ou pela presença de entalhes na onda R ou S em duas derivações contíguas em um dos territórios principais da artéria coronária na ausência de bloqueio de ramo típico no complexo QRS original8 (Figura 2).

Figura 2 Um exemplo de fragmentação do QRS na nossa população de estudo. 

Análise estatística

Realizou-se análise estatística com SPSS (Inc, Chicago, Illinois, EUA) versão 22,0. As variáveis contínuas foram expressas como médio ± desvio padrão / mediano (percentis 25-75) de acordo com as características da distribuição e a normalidade e foram comparados utilizando ANOVA one-way, teste t de amostras independentes ou teste U de Mann-Whitney, de acordo com os números do grupo e as características da distribuição. Variáveis categóricas foram expressas como números e porcentagens (%) e foram comparados utilizando o teste χ2 ou o teste exato de Fisher. Utilizou-se a análise de regressão logística multinomial (os pacientes normotensos sendo a categoria de referência) para determinar a relação entre a fQRS e o padrão de pressão arterial em pacientes pré-hipertensos. A significância de impacto foi expressa como odds ratio (OR) e foi considerado um intervalo de confiança (IC) de 95%.

Resultados

Os pacientes foram divididos em três grupos a partir dos registros da MAPA 24 h. De acordo com os registros, 61 pacientes tinham padrão de pressão arterial normotenso (PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg) e estes foram designados como grupo controle. Dos restantes 155 pacientes pré-hipertensos, 83 tinha padrão dipping e 72 tinham padrão non-dipping. A idade média da população do estudo foi de 50,5 anos, 45,8% sendo de sexo feminino. A frequência de fragmentação do QRS foi de 13,9%. Com respeito aos fatores de risco cardiovascular, parâmetros laboratoriais e características clínicas, os grupos foram semelhantes. Apresentam-se as características de linha de base, parâmetros laboratoriais e níveis de pressão arterial na Tabela 1. A análise estatística revela uma diferença significativa entre os grupos quanto à presença de (p = 0,028). Esta diferença deve-se principalmente à frequência elevada de fQRS em pacientes pré-hipertensos com padrão non-dipper em comparação com pacientes normotensos. Apesar da maior frequência de fQRS em pacientes com padrão non-dipping em comparação a pacientes com padrão dipping, não houve diferença estatisticamente significativa em relação à presença de fQRS entre pré-hipertensos non-dipping e pré-hipertensos dipping (p = 0,400). Observou-se uma condição semelhante entre os pré-hipertensos com padrão dipping e o grupo controle (p = 0,784). Porém, os pacientes pré-hipertensos com padrão non-dipping tinham uma frequência significativamente mais alta de fQRS em comparação com os normotensos (p = 0,048). Além disso, a análise de regressão logística multinomial revelou que fQRS é um preditor independente do padrão non-dipping de pressão arterial em pacientes pré-hipertensos (p = 0,017, OR: 4,071, 95% CI: 1,281-12,936), (Tabela 2).

Tabela 1 Características demográficas e clínicas de linha de base da população de estudo de acordo com padrão de pressão arterial 

Todos os pacientes (n:216) Controle (n:61) Padrão dipping (n:83) Padrão non-dipping(n:72) p*
Idade (anos) 50,5 ±4,3 50,7 ±4,5 50,1 ±4,6 50,7 ±3,7 0,651
Sexo feminino, n (%) 99 (45,8) 30 (49,2) 39 (47,0) 30 (41,7) 0,664
Diabetes, n (%) 18 (8,3) 5 (8,2) 7 (8,4) 6 (8,3) 0,999
Tabagismo, n (%) 38 (17,6) 10 (16,4) 11 (13,3) 17 (23,6) 0,232
Fragmentação do QRS, n (%) 30 (13,9) 4 (6,6) 10 (12,0) 16 (22,2) 0,028
Número de derivação com 2 27 (90,0) 4 (100,0) 9 (90,0) 14 (87,5) 0,765
fragmentação do QRS, n (%) 3 3 (10,0) 0 (0,0) 1 (10,0) 2 (12,5)
PAS média 24 h, mmHg 122,5 ± 5,2 114,8 ± 1,7 124,8 ± 2,1 126,4 ± 1,7 < 0,001
PAD média 24 h, mmHg 74,3 ± 5,3 66,2 ± 1,8 77,1 ± 1,2 78,0 ± 1,0 < 0,001
PAS diurna, mmHg 128,7 ± 1,0 116,2 ± 1,6 128,9 ± 1,1 128,4 ± 0,8 < 0,001
PAD diurna, mmHg 78,9 ± 1,0 66,0 ± 1,8 78,8 ± 1,2 79,1 ± 0,6 0,175
PAS noturna, mmHg 117,6 ± 3,4 113,4 ± 1,7 114,8 ± 2,1 120,8 ± 0,8 < 0,001
PAD noturna, mmHg 72,0 ± 3,4 66,4 ± 1,7 69,0 ± 0,9 75,5 ± 1,5 < 0,001
FE (%) 63,1 ± 2,4 63,2 ± 2,4 62,8 ± 2,5 63,3 ± 2,4 0,396
Hemoglobina (g/dl) 14,3 ± 1,5 14,0 ± 1,5 14,5 ± 1,5 14,4 ± 1,5 0,175
WBC (103/ml) 7,7 ± 1,0 7,9 ± 0,9 7,5 ± 1,1 7,8 ± 1,0 0,071
Creatinina (mg/dl) 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,1 0,688
LDL (mg/dl) 108,8 ± 19,7 109,5 ± 18,3 106,8 ± 20,7 110,6 ± 19,7 0,359
HDL (mg/dl) 43,0 ± 6,2 43,4 ± 6,2 43,8 ± 6,1 41,7 ± 6,1 0,074
Triglicérides (mg/dl) 135,7 ± 23,1 133,8 ± 21,7 135,7 ± 23,7 137,3 ± 23,8 0,582
DDVE, mm 45,2 ± 3,1 45,1 ± 3,2 45,3 ± 3,3 45,1 ± 3,1 0,429
ES, mm 9,8 ± 1,1 9,7 ± 1,0 9,8 ± 1,1 9,8 ± 1,1 0,613
AE diâmetro, mm 35,8 ± 3,8 35,7 ± 3,6 35,8 ± 3,8 35,8 ± 3,8 0,374

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; WBC: contagem de leucócitos; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de baixa densidade; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, ES: espessura do septo interventricular, AE: átrio esquerdo.

*Realizou-se ANOVA one-way para estudar as diferenças entre os três grupos

Tabela 2 A análise de regressão logística multinomial mostra que fragmentação do QRS é um preditor de padrão non-dipping em pacientes pré-hipertensivos 

Pressão arteriala Variável p Odds Ratio 95% Intervalo de confiança
Pré-hipertensão dipping Fragmentação do QRS 0,279 1,952 0,582-6,547
Pré-hipertensão non-dipping Fragmentação do QRS 0,017 4,071 1,281-12,936

aA categoria de referência é: controle.

Discussão

O achado principal do presente estudo foi que a frequência de fQRS era significativamente mais alta em pacientes pré-hipertensos com padrão non-dipping em comparação com pacientes normotensos. Além disso, verificou-se que a presença de fQRS no ECG é um preditor independente do padrão non-dipping em pacientes pré-hipertensos. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a relatar a importância de fQRS em diagnosticar pacientes pré-hipertensos.

A pré-hipertensão confere desenvolvimento de hipertensão e pode ser associada ao aumento de eventos cardiovasculares adversos, inflamação e dano a órgãos-alvo.2,13,14 Semelhantemente a hipertensão, a pré-hipertensão consiste de pacientes não-homogêneos. Portanto, a detecção precoce de pré-hipertensão pode resultar em prevenção adequada. Estudos prévios relatam que a variabilidade da pressão arterial circadiana deteriorada em pacientes pré-hipertensos pode estar associada a anormalidades em repolarização detectadas pelo ECG.15 Porém, a importância de fQRS em pacientes pré-hipertensos como marcador de abnormalidades em repolarização não está clara. A fQRS é um sinal de condução ventricular não homogênea causada por cicatriz, isquemia ou fibrose no miocárdio.8 Demonstrou-se que a fQRS é um preditor de mortalidade e desfechos cardiovasculares adversos em várias doenças cardiovasculares.6-8 Adicionalmente, a fQRS tem sido bem descrita como um fator fibrótico na hipertensão.11,16 Demonstrou-se também que a frequência de fQRS é significativamente mais alta em pacientes hipertensos em comparação com normotensos,9 e pacientes hipertensos com padrão non-dipping têm uma frequência mais alta de fQRS no ECG em comparação com pacientes com padrão dipping.10,11 Esses estudos revelaram que os níveis aumentados de pressão arterial e a elevação noturna desses estão associados à presença de fQRS no ECG em pacientes hipertensos, o que indica uma maior carga fibrótica no miocárdio nesses pacientes. O presente estudo demonstrou que os padrões non-dipping de pressão arterial são significativamente associados à presença de fQRS no ECG em pacientes pré-hipertensos, de maneira semelhante a pacientes hipertensos. Visto que a presença de fQRS no ECG é um importante preditor de fibrose e carga fibrótica no miocárdio, os resultados de nosso estudo indicam uma carga fibrótica maior em pré-hipertensos em comparação com normotensos. O possível mecanismo subjacente à associação entre a fQRS e o padrão de pressão arterial non-dipping em pacientes pré-hipertensos pode ser semelhante em pacientes hipertensos. A elevada atividade simpática noturna relacionada à disfunção autonômica e a acumulação de tecidos conjuntivos e fibras de colágeno relacionada à sobrecarga de pressão crônica contínua no miocárdio pode exercer um papel chave na maior carga fibrótica e na fibrose desses pacientes.17-19

A hipertensão non-dipping é um fator prognóstico e o aumento nos níveis de pressão arterial noturna indica desfechos cardiovasculares mais adversos em comparação com os padrões dipping.4,20 Portanto, uma definição de non-dipping é de importância clínica. Além de ser o precursor da hipertensão, a pré-hipertensão inclui uma variedade de fatores de alto risco para eventos cardiovasculares adversos. Portanto os nossos resultados sugerem que a fQRS pode ser útil na definição da variabilidade da pressão arterial circadiana deteriorada que indica os pacientes hipertensos de alto risco.

Outro aspecto de nosso estudo é a importância do uso da MAPA 24 h para a avaliação detalhada da pressão arterial e o diagnóstico final do padrão de pressão arterial. Sabe-se que os padrões de pressão arterial podem variar entre os registros da MAPA e os do consultório.4,21 Da mesma forma, nosso estudo revelou que um número importante de pacientes recém-diagnosticados com pré-hipertensão não eram pré-hipertensos após resultados da MAPA 24 h. Visto que a MAPA de 24 horas é considerada o “padrão-ouro” para avaliação e diagnóstico de hipertensão, nosso estudo inclui pré-hipertensivos reais.

Há algumas limitações neste estudo. Primeiramente, o tamanho da amostra do estudo é relativamente pequeno; porém, a detecção de pacientes pré-hipertensos isolados não é um procedimento fácil na prática clínica. Em segundo lugar, o presente estudo incluiu apenas pacientes recém-diagnosticados com pré-hipertensão. Em terceiro, a definição de pré-hipertensão baseada em registros da MAPA não está clara. Portanto, designamos os pacientes com níveis elevados de pressão arterial, mas não hipertensos, como pré-hipertensos. Finalmente, a falta de dados sobre a confirmação de fibrose no miocárdio por ressonância magnética é outra limitação.

Conclusões

Fibrose no miocárdio é um preditor importante de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com níveis elevados de pressão arterial. A fQRS é um resultado simples e facilmente detectável no ECG que indica fibrose no miocárdio. O presente estudo revela uma relação importante entre a fQRS e o padrão non-dipping em pacientes pré-hipertensos. Achamos que pacientes pré-hipertensos non-dipping têm uma frequência significativamente mais alta de fQRS em comparação a pacientes normotensos e que fQRS é um preditor independente do padrão non-dipping em pré-hipertensão. Nossos resultados sugerem que a fQRS pode ser útil na identificação de pacientes pré-hipertensos de alto risco antes do desenvolvimento da hipertensão. Esta identificação pode ajudar em termos de prevenção adequada de futuros eventos cardiovasculares. Estudos futuros são necessários para demonstrar o valor prognóstico de fQRS em pacientes pré-hipertensos e para entender se um tratamento mais agressivo da pré-hipertensão pode normalizar os achados do ECG.

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