Associação entre capital social, condições e comportamentos de saúde bucal

Associação entre capital social, condições e comportamentos de saúde bucal

Autores:

Isabella Azevedo Bezerra,
Paulo Sávio Angeiras de Goes

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.19 no.6 Rio de Janeiro junho 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014196.06242013

ABSTRACT

The theory of social capital seeks to explain social inequality in health through the interaction of social, economic and environmental factors and has been associated with many health problems, though there is still little research in the area of oral health. The scope of this study was to evaluate the association between social capital and socio-demographic and behavioral factors related to oral health among schoolchildren aged from 15 to 19. A random sample of 1,417 adolescents filled out a self-administered survey and the data were descriptively analyzed (simple frequencies, central tendency and variability measurement) and inferential statistics (Pearson's chi-square test). The results showed that the social capital which is more prevalent among adolescents was intermediate level, as well as between each of its dimensions, except for social action where the majority were classified as lower-leveled. Among the variables analyzed, social capital was statistically associated only with sex, with women being more likely to be classified under the 'low social capital' label. This area still needs considerable research to increase theoretical-conceptual and methodological maturity in order to better understand the social contexts that are essential for formulating effective public health policies.

Key words: Social organization; Dentistry; Adolescent; Epidemiology

Introdução

Embora tenham ocorrido melhoras significativas na saúde de diversos povos, estas melhorias não ocorreram da mesma forma para todos os países e para todos os grupos dentro do mesmo país, sendo persistente o quadro de desigualdades sociais em saúde. A saúde não é mais tida como um estado estático biologicamente definido, mas dinâmico socialmente produzido. Os ambientes sociais e físicos atuam com diversos fatores afetando a saúde da população, sendo necessário intervir além dos efeitos das más condições de vida e saúde, transformando suas causas econômicas, sociais e físicas. Para tal, a saúde pública tem papel no enfrentamento das causas mais amplas e gerais dos problemas de saúde1.

O conhecimento das relações entre a saúde e o capital social (CS) é de fundamental importância para que a intervenção da promoção de saúde se volte para o desenvolvimento de programas e políticas que aumentem os níveis de CS nas comunidades2, sendo função do Estado induzir e mobilizar o capital social3.

O CS distingue-se de outras formas de capital como o físico e o humano, mas ainda é imaturo como conceito, sendo definido de diferentes formas por diferentes autores4,5. É entendido como as organizações, as redes de relações entre os organismos e os grupos formais e informais de pessoas se permitem agir para alcançar uma meta comum, sendo um bem inalienável da comunidade que favorece e fortalece a cidadania e a participação política, é um bem coletivo, o qual está presente nas estruturas e nos processos de bairros e vizinhanças6.

Para se incrementar os laços sociais, é preciso investir na construção e no desenvolvimento de relações de confiança, a qual é mais facilmente destruída do que construída, requerendo na sua produção e manutenção investimento em tempo, esforço, e também financeiro7. Além disso, o CS somente gera confiança generalizada quando se orienta para a comunidade como um todo, o que não é o caso de grupos deletérios que produzem capital social personalizado, mas não produzem CS público, e uma constatação disso é que os mesmos laços que ligam membros de grupos poderiam causar exclusão de outros grupos, podendo aumentar o risco de alguns desfechos negativos, e ainda favorecer a criação de grupos indesejáveis e perigosos para a sociedade3.

Apesar da discussão em torno do potencial efeito prejudicial do CS, pesquisas têm mostrado uma série de benefícios individuais e coletivos deste em diversas áreas. O CS foi, por exemplo, associado positivamente com desempenho escolar, cuidado parental, desenvolvimento de vínculos seguros8, interação cooperativa e competências cognitivas nas crianças9, e negativamente com a violência na vizinhança6. Além disso, o CS pode explicar o efeito contextual da desigualdade de renda na saúde5, tendo ganhado o interesse da comunidade científica de saúde pública internacional nos últimos anos10.

Além de ser apontado como fator protetor, quando em níveis elevados, para indicadores de saúde geral como a esperança de vida ao nascer11, enfrentamento do sofrimento psíquico12, excesso de peso13, qualidade de vida14, e condições de saúde geral15, o capital social e as dimensões que o compõem também se mostraram associados positivamente com condições de saúde bucal e comportamento de saúde oral16, procura por dentista17,18, higiene bucal19, e negativamente associado a severidade20, índices18 e prevalência21de cárie.

Da mesma forma que há diversidade de definições do CS, há heterogeneidade nas formas propostas para sua mensuração4. De um modo geral, a literatura sugere que os temas ou construtos mais comuns que têm sido utilizados na aferição do capital social são: participação social, nível de empoderamento, percepção da comunidade, rede e apoio sociais, e confiança social3.

Há limitações presentes nas pesquisas sobre CS, que englobam dificuldades teórico-metodológicas5,15,22 e no desenho de estudo, sendo a maioria dos estudos transversais com possibilidade de causalidade reversa13,15,20,21,23. Também, ainda não há uma forma resolvida de como se mede CS4, e a utilização de questionários autopreenchidos assume a capacidade de leitura e compreensão dos participantes23, podendo influenciar o viés de não resposta14. Os estudos são realizados sem maiores considerações críticas de suas limitações, e aparecendo desfocado do campo da política3. Além disso, muitas vezes faltam outros estudos na área para comparações24, tanto pela escassez quanto pela variedade metodológica que dificulta tais comparações.

Até o momento, poucos estudos brasileiros fizeram uso sistemático do conceito de CS como modelo explicativo para padrões de saúde-doença. Particularmente na epidemiologia, em relação a lesões dentárias21 e em países em desenvolvimento11 tais estudos são raros. A avaliação das desigualdades em saúde bucal é particularmente relevante para os adolescentes25, sendo um campo de pesquisa interessante ainda pouco explorado na identificação de sua relação com o capital social. Pesquisas nessa área podem fornecer importantes informações para a saúde pública e ajudar a melhor direcionar ações para campos de maior impacto na saúde.

O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre capital social e diversos fatores sociodemográficos e comportamentais em adolescentes de 15 a 19 anos, escolares da rede pública de ensino (municipal e estadual) do município de São Lourenço da Mata (PE).

Metodologia

Este se trata de um estudo observacional de corte transversal com fonte de dados primários, realizado com escolares de ambos os sexos de 15 a 19 anos matriculados na rede pública (municipais e estaduais) de ensino do município de São Lourenço da Mata (PE), sendo excluídos aqueles portadores de doenças sistêmicas que comprometeriam sua participação na pesquisa.

A amostra foi calculada utilizando-se a fórmula de comparação de duas proporções, relação de 1:1 nos grupos de comparação, com um poder de 80% para detectar diferenças quando uma Odds Ratio de 1.5 for observada, com um erro aleatório de 2,5% e um Intervalo de Confiança de 95%. Por fazer parte de um levantamento em saúde bucal, a prevalência de dor de dente de 20% em não expostos, observada em estudo anterior26, foi utilizada como parâmetro para o cálculo amostral. Foram utilizados o programa de cálculo do Epi Info 6 e a base bibliográfica Fleiss27. Desta forma, foi obtida uma amostra mínima de 1.380 adolescentes, sendo acrescida de 20% para compensar possíveis perdas e potencializar o efeito do estudo, resultando numa amostra total de 1.656 escolares.

Participaram da pesquisa as sete escolas estaduais (uma foi excluída por estar em reforma), e quatro escolas municipais que possuíam alunos na faixa etária de interesse e forneceram a lista de estudantes. A lista de alunos matriculados de 15 a 19 anos das 11 escolas totalizou 3.604 alunos, a partir da qual foi realizado o sorteio dos alunos com um intervalo de seleção de 2,17, obtendo-se assim a amostra proposta de 1.656 adolescentes, da qual se obteve uma taxa de resposta de 85,62%.

A coleta de dados foi realizada por cinco pesquisadoras treinadas, com grupos de alunos nas escolas nos meses de setembro e outubro de 2012, por meio de dados não clínicos constantes em um questionário autoaplicável, após prévia explicação dos objetivos e métodos do estudo, sendo retiradas todas as dúvidas que surgissem no momento da pesquisa.

A variável dependente "capital social", foi mensurada a partir da análise dos seus componentes: "confiança social", "apoio social", "controle social", "eficácia política", e "ação social"6, sendo ao final classificado como de nível alto, médio ou baixo. As variáveis independentes englobaram: dados sociodemográficos - sexo, idade, cor/raça, ordem de nascimento, histórico de reprovação, cobertura da residência por USF, estrutura familiar, número de habitantes por domicílio, tempo de residência; e comportamentais - hábitos de higiene, e padrões de acesso/utilização de serviços odontológicos28-31.

No Programa SPSS 17.0, foram realizadas análises estatísticas descritivas para as variáveis categóricas através de frequências simples e, para as variáveis continuas, por meio de medidas de tendência central e de variabilidade. Foram, também, realizadas análises estatísticas inferenciais (testes de associação e correlação - Qui quadrado de Pearson e testes de correlação). Para todas as análises foi tomado em consideração o nível de significância de 5%.

O projeto de pesquisa respeitou os princípios éticos, em consonância com a Resolução n° 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)32, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco. Os escolares participaram da pesquisa mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (no caso dos adolescentes menores de 18 anos, os responsáveis legais assinaram).

Resultados

A taxa de resposta da presente pesquisa foi de 85,5%, representando 1.417 adolescentes pesquisados.

Entre os pesquisados 56,2% eram do sexo feminino; 66% tinham idade igual ou inferior a 16 anos. Quanto à cor, foram predominantes os que se autorreferiam pardos (50%); 49,4% já haviam sido reprovados; 53% faziam parte de família tradicional, enquanto 32% relataram viver em família uniparental; cerca de 58% moravam com no máximo 4 pessoas na casa; 42% relataram ser o primeiro filho e 11% eram o quarto filho ou adiante; metade morava no endereço há no máximo 13 anos; e 74,1% moravam em área de cobertura de USF. A quase totalidade dos adolescentes relatou realizar escovação regular (95%), e metade era alto consumidora de açúcar. A maioria (85%) já teve acesso a serviço odontológico, sendo 54,5% destes há menos de um ano, 44% em serviço particular, e 72% disseram que a última consulta no dentista foi resultante de algum problema bucal.

Os resultados mostraram que o capital social mais prevalente entre os adolescentes foi o de nível intermediário (52,4%), bem como entre cada uma das suas dimensões (confiança social - 47%; apoio social - 46,1%; controle social - 52,4%; e percepção política - 52,9%), com exceção da ação social, onde a maioria foi classificada como de baixo nível (39,5%) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição de frequência de nível do capital social e das suas diferentes dimensões em adolescentes de 15-19 anos. 

Variáveis Baixo Médio Alto
N (% válido) N (% válido) N (% válido)
Capital social 423 (33,0) 672 (52,4) 188 (14,7)
Confiança na vizinhança 479 (35,4) 637 (47,0) 239 (17,6)
Apoio social 449 (33,2) 624 (46,1) 280 (20,7)
Controle social 385 (27,7) 728 (52,4) 275 (19,8)
Percepção política 342 (24,6) 737 (52,9) 314 (22,5)
Ação social 552 (39,5) 526 (37,7) 318 (22,8)

O CS não foi estatisticamente associado a nenhum dos comportamentos analisados em relação à saúde bucal (Tabela 2).

Tabela 2 Associação entre capital social e as variáveis comportamentais de adolescentes de 14-15 anos. 

Capital Social
Variáveis Baixo Médio Alto Total Valor Valor
N % N % N % N % de χ2 de P
Escovação regular
Sim 406 33,0 644 52,4 180 14,6 1.230 100,0
Não 17 32,1 28 52,8 8 15,1 53 100,0 ,022 ,881
Total 423 33,0 672 52,4 188 14,7 1.283 100,0
Foi ao dentista
Sim 363 32,7 584 52,6 164 14,8 1.111 100,0
Não 58 34,3 87 51,5 24 14,2 169 100,0 ,161 ,688
Total 421 32,9 671 52,4 188 14,7 1.280 100,0
Última visita ao dentista
Menos de 1 ano 189 31,0 325 53,4 95 15,6 609 100,0
De 1 a 2 anos 43 29,5 81 55,5 22 15,1 146 100,0 2,512 ,113
3 anos ou mais 45 34,4 72 55,0 14 10,7 131 100,0
Não sei /não lembro 86 38,7 102 45,9 34 15,3 222 100,0
Total 363 32,8 580 52,3 165 14,9 1.108 100,0

Com relação às variáveis sociodemográficas, o capital social foi estatisticamente associado apenas ao sexo, com mulheres tendo mais chance de serem classificadas como de mais baixo capital social (Tabela 3).

Tabela 3 Associação entre capital social e variáveis sociodemográficas de adolescentes de 15-19 anos. 

Capital Social
Variáveis Baixo Médio Alto Total Valor Valor
N % N % N % N % de χ2 de P
Sexo
Masculino 158 28,9 301 55,0 88 16,1 547 100,0
Feminino 265 36,0 371 50,4 100 13,6 736 100,0 6,557 ,010
Total 423 33,0 672 52,4 188 14,7 1.283 100,0
Idade
£ 16 anos 273 32,4 459 54,4 111 13,2 843 100,0
> 16 anos 150 34,1 213 48,4 77 17,5 440 100,0 ,450 ,502
Total 423 33,0 672 52,4 188 14,7 1.283 100,0
Raça/Cor
Branca 134 35,9 186 49,9 53 14,2 373 100,0
Preta 44 26,8 97 59,1 23 14,0 164 100,0 ,000 ,982
Parda 204 32,3 329 52,1 98 15,5 631 100,0
Amarela 14 45,2 12 38,7 5 16,1 31 100,0
Indígena 22 37,9 30 51,7 6 10,3 58 100,0
Total 418 33,3 654 52,0 185 14,7 1.257 100,0
Ordem de nascimento
1º Filho 193 34,6 283 50,7 82 14,7 558 100,0
2º Filho 127 33,4 201 52,9 52 13,7 380 100,0 ,392 ,531
3º Filho 48 29,1 92 55,8 25 15,2 165 100,0
4º Filho ou + 40 30,1 70 52,6 23 17,3 133 100,0
Não sei/não lembro 14 31,8 25 56,8 5 11,4 44 100,0
Total 422 33,0 671 52,4 187 14,6 1.280 100,0
Reprovação
Sim 198 32,5 313 51,3 99 16,2 610 100,0
Não 212 33,2 345 54,0 82 12,8 639 100,0 ,004 ,949
Não sei/ Não lembro 10 33,3 14 46,7 6 20,0 30 100,0
Total 420 32,8 672 52,5 187 14,6 1.279 100,0
USF
Sim 282 33,1 435 51,1 135 15,8 852 100,0
Não 92 35,1 138 52,7 32 12,2 262 100,0 1,415 ,234
Total 374 33,6 573 51,4 167 15,0 1.114 100,0
Estrutura familiar
Tradicional* 207 31,8 347 53,3 97 14,9 651 100,0
Uniparental** 130 33,7 203 52,6 53 13,7 386 100,0 ,553 ,457
Outros Parentes*** 29 36,3 40 50,0 11 13,8 80 100,0
Outras Pessoas 31 33,7 48 52,2 13 14,1 92 100,0
Total 397 32,8 638 52,8 174 14,4 1.209 100,0
N° de habitantes
£ 4 242 33,5 380 52,6 101 14,0 723 100,0
> 4 163 32,0 266 52,3 80 15,7 509 100,0 ,689 ,407
Total 405 32,9 646 52,4 181 14,7 1.232 100,0
Tempo de residência
£ 13 183 35,5 261 50,7 71 13,8 515 100,0
> 13 164 32,5 259 51,3 82 16,2 505 100,0 1,703 ,192
Total 347 34,0 520 51,0 153 15,0 1.020 100,0
* Tradicional: ambos pais, com ou sem outros parentes e pessoas. * * Uniparental: um dos pais, com ou sem outros parentes e
pessoas. * * * Outros parentes: com ou sem outras pessoas.

* Tradicional: ambos pais, com ou sem outros parentes e pessoas

* * Uniparental: um dos pais, com ou sem outros parentes e pessoas

* * * Outros parentes: com ou sem outras pessoas

Discussão

Este estudo representou uma oportunidade de aprofundamento da análise do papel de fatores psicossociais na determinação das condições de saúde bucal da população, em especial de áreas de desvantagens social, com fins a ampliar a compreensão desses processos de modo a consolidar e aperfeiçoar políticas públicas de promoção de saúde, sendo ainda escassos os estudos que abordam a saúde bucal.

Há escassez de estudos em determinação do nível de capital social de populações, e não há padronização dos instrumentos utilizados, dificultando a adequada comparação entre os resultados. Na presente pesquisa, o nível médio de capital social foi o mais prevalente entre os escolares, seguido do nível baixo e do alto, sucessivamente. Na pesquisa de Pattussi et al.23, verificou-se entre os adolescentes, nos quais foram analisadas associações entre suporte social e autopercepção em saúde bucal, um nível de suporte social alto para a maioria deles. A maior prevalência de capital social médio na população do presente estudo, quando comparado com o citado23, também em população escolar no Brasil, pode dever-se à ação de fatores socioeconômicos10, uma vez que a população da região Sul, onde se desenvolveu, apresenta um rendimento médio mensal 60% maior que o da região Nordeste33.

O capital social foi estatisticamente associado ao sexo, com mulheres o tendo mais baixo. Historicamente, as mulheres têm ocupado uma posição de desvantagem em relação aos homens no que tange condições mentais34, psicológicas35 e físicas36, e em dificuldades no acesso a serviços de saúde37, inclusive em relação a rendimentos33. As desvantagens das mulheres em relação aos homens parecem também se refletir no nível de capital social.

Embora no presente estudo o CS não tenha sido associado aos comportamentos analisados, algumas pesquisas verificaram associações interessantes. Participantes ativos de redes sociais, por exemplo, tiveram maior chance de visitar um dentista em Burkina Faso, na África17, e com tempo e razão para a última visita ao dentista, sendo os idosos que moram sozinhos os mais propensos a afirmar que a razão foi por causa da dor16. E ainda, em uma pesquisa qualitativa, comportamentos em saúde bucal foram relacionados à vida social por adolescentes, tendo a família papel no desenvolvimento dos comportamentos de higiene19.

A falta de uma associação entre CS e fatores relacionados à saúde bucal pode dever-se a fatores de confusão não abordados na pesquisa, como, por exemplo, a própria postura típica da adolescência de inconformismo pela necessidade de mudança19, temor que essa faixa etária sente com relação ao dentista18, fatores econômicos, bem como a fragilidade do indicador de CS. O uso de capital social não deve ser visto como a única solução para todos os problemas de saúde, e não deve ser aplicado de forma acrítica, mas os contextos sociais são essenciais para a formulação de políticas de saúde pública21.

Os resultados deste estudo devem ser analisados à luz das suas limitações, e entre elas está o seu desenho transversal, limitando-se a identificar associações ao invés de relações causais. Fala-se em capital social como causa de desfechos, mas há possibilidade de que ambos sejam determinados por causas externas comuns21.

Os riscos referentes à capacidade de leitura e compreensão quando se utilizam questionários autoaplicados foi nesta pesquisa minimizado pelo nível de educação formal dos participantes, e pelo esclarecimento das dúvidas levantadas durante o preenchimento presencial do questionário. Embora a pesquisa em população escolar exclua os jovens que estão fora da escola, estudos nesse campo permitem que os resultados sejam utilizados na indução de políticas públicas sociais e de promoção à saúde e prevenção no ambiente escolar.

Há dificuldade de comparação de resultados com outras pesquisas, devido tanto à escassez de estudos de determinação do CS em grupos populacionais e suas relações com as variáveis pesquisadas, como pela variedade conceitual e metodológica presente na literatura. A qual envolve a ausência de um padrão conceitual, a variedade de instrumentos de mensuração, e a diversidade de populações e variáveis estudadas.

Por outro lado, o presente estudo apresenta importantes pontos que lhe conferem credibilidade, entre eles está sua realização em base populacional com amostra aleatória calculada de forma a ser representativa dessa população. Além disso, os pesquisadores responsáveis foram treinados para garantir a padronização na produção dos questionários e os instrumentos de coleta utilizados foram selecionados a partir de pesquisas nacionais30,31,38 e de base populacionais, inclusive com adolescentes e escolares6, os quais se mostraram adequados para os fins. O instrumento de aferição do CS foi escolhido por oferecer medidas compreensivas, que capturam empiricamente os desenvolvimentos teóricos recentes no campo, por ter medidas no nível ecológico, não só no nível individual, e por ter validade e confiabilidade6. Além disso, este estudo teve boa validade externa dada a alta taxa de resposta (85%).

São necessárias ainda pesquisas para identificar dimensões do capital social que afetem a saúde39, e de que forma isso ocorre, para fornecer embasamento ao desenvolvimento de ações de promoção de saúde bucal adequadas ao contexto social local, em uma abordagem populacional, que possam promover mudanças ambientais e de comportamento, favorecendo a saúde40. É importante priorizar políticas públicas que promovam o capital social voltado ao bem comum6.

Conclusão

O nível de capital social mais prevalente na população estudada foi o médio, bem como o foi em cada uma das suas dimensões, com exceção da ação social, na qual predominou a classificação de nível baixo.

Entre as variáveis estudadas, o capital social foi estatisticamente associado apenas ao sexo, com mulheres apresentando um nível mais baixo.

REFERÊNCIAS

1. Buss PM. Promoção da Saúde e Qualidade de Vida. Cien Saude Colet 2000; 5(1):163-177.
2. Campbell C. Social capital and health: contextualizing health promotion within local community networks. In: Baron S, Field J, Schuller T, editors. Social Capital: Critical Perspectives. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 182-196.
3. Pattussi MP, Moysés SJ, Junges JR, Sheiham A. Capital social e a agenda de pesquisa em epidemiologia. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1525-1546.
4. Shuller T, Baron S, Field J. Social Capital: A review and critique. In: Baron S, Field J, Schuller T, editors. Social Capital: Critical Perspectives. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 1-38.
5. Celeste RK, Nadanovsky P. Aspectos relacionados aos efeitos da desigualdade de renda na saúde: mecanismos contextuais. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2507-2519.
6. Vial EA, Junges JR, Olinto MTA, Machado OS, Pattussi MP. Violência urbana e capital social em uma cidade no Sul do Brasil: um estudo quantitativo e qualitativo. Rev Panam Salud Publica 2010; 28(4): 289-297.
7. Costa R. Por um novo conceito de comunidade: redes sociais, comunidades pessoais, inteligência coletiva. Interface (Botucatu) 2005; 9(17):235-248.
8. Lauglo J. Social capital trumping class and cultural capital? Engagement with school among immigrant youth. In: Baron S, Field J, Schuller T, editors. Social Capital: Critical Perspectives. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 142-167.
9. Martins GDF, Macarini SM, Vieira ML, Sachetti VAR, Seidl-de-Moura ML, Bussab VSR. Cuidado parental e apoio social em mães residentes na capital e interior de Santa Catarina. Interação 2009; 13(1):25-35.
10. Watt RG. Emerging theories into the social determinants of health: implications for oral health promotion. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30(4):241-247.
11. Idrovo AJ, Ruiz-Rodríguez M, Manzano-Patiño AP. Beyond the income inequality hypothesis and human health: a world wide exploration. Rev Saude Publica 2010; 44(4):695-702.
12. Vered Y, Soskolne V, Zini A, Livny A, Sgan-Cohen HD. Psychological distress and social support are determinants of changing oral health status among an immigrant population from Ethiopia. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39(2):145-153.
13. Backes V, Olinto MTA, Henn RL, Cremonese C, Pattussi MP. Associação entre aspectos psicosso ciais e excesso de peso referido em adultos de um município de médio porte do Sul do Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(3):573-580.
14. Heydecke G, Tedesco LA, Kowalski C, Inglehart MR. Complete dentures and oral health-related quality of life - do coping styles matter? Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32(4):297-306.
15. Luz TCB, Loyola Filho AI, Lima-Costa MF. Perceptions of social capital and cost-related non-adherence to medication among the elderly. Cad Saude Publica 2011; 27(2):269-276.
16. McGrath C, Bedi R. Influences of social support on the oral health of older people in Britain. J oral rehabil 2002; 29(10):918-922.
17. Varenne B, Petersen PE, Fournet F, Msellati P, Gary J, Ouattara S, Harang M, Salem G. Illness-related behaviour and utilization of oral health services among adult city-dwellers in Burkina Faso: evidence from a household survey. BMC health serv res 2006; 6:164.
18. Skaret E, Weinstein P, Milgrom P, Kaakko T, Getz T. Factors related to severe untreated tooth decay in rural adolescents: a case-control study for public health planning. Int j paediatr dent 2004; 14(1):17-26.
19. Flores EMTL, Drehmer TM. Conhecimentos, percepções, comportamentos e representações de saúde e doença bucal dos adolescentes de escolas públicas de dois bairros de Porto Alegre. Cien Saude Colet 2003; 8(3):743-752.
20. Tellez M, Sohn W, Burt BA, Ismail AI. Assessment of the Relationship between Neighborhood Characteristics and Dental Caries Severity among Low-Income African-Americans: A Multilevel Approach. J Public Health Dent 2006; 66(1):30-36.
21. Pattussi MP, Hardy R, Sheiham A. Neighborhood Social Capital and Dental Injuries in Brazilian Adolescents. Am j public health 2006; 96(8):1462-1468.
22. Zioni F. Exclusão Social: noção ou conceito? Saúde e Sociedade 2006; 15(3):15-29.
23. Pattussi MP, Olinto MT, Hardy R, Sheiham A. Clinical, social and psychosocial factors associated with self-rated oral health in Brazilian adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(5):377-386.
24. Reisine S, Ajrouch KJ, Sohn W, Lim S, Ismail A. Characteristics of African-American male caregivers in a study of oral health in Detroit - a brief communication. J Public Health Dent 2009; 69(3): 197-200.
25. Bastos JL, Antunes JLF, Frias AC, Souza MLR, Peres KG, Peres MA. Color/race inequalities in oral health among Brazilian adolescents. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3):313-324.
26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Bucal. SB Brasil 2010 - Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.
27. Fleiss JL. Statistical Methods for rates and proportions. 2ª ed. New York: Wiley; 1981.
28. Silva AN, Mendonça MH, Vettore MV. The association between low-socioeconomic status mother's Sense of Coherence and their child's utilization of dental care. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39(2):115-126.
29. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2009.
30. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional por amostra de domicílios 2003. Acesso e utilização de serviços de saúde, 2003. Rio de Janeiro: IBGE. [acessado 2012 mar 19]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2003/questpnad2003.pdf.
31. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. SB Brasil 2010-Manual da Equipe de Campo. Brasília: MS; 2009.
32. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº. 196 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos. Diário Oficial da União 1996; 16 out.
33. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional por amostra de domicílios 2011. Rio de Janeiro: IBGE. [acessado 2013 mar 31] Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=2222 &id_pagina=1.
34. Jansen K, Mondin TC, Ores LC, Souza LDM, Konradt CE, Pinheiro RT, Silva RA. Transtornos mentais comuns e qualidade de vida em jovens: uma amostra populacional de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(3):440-448.
35. Boing AF, Melo GR, Boing AC, Moretti-Pires RO, Peres KG, Peres MA. Associação entre depressão e doenças crônicas: um estudo populacional. Rev Saude Publica 2012; 46(4):617-623.
36. Lino MZR, Muniz PT, Siqueira KS. Prevalência e fatores associados ao excesso de peso em adultos: inquérito populacional em Rio Branco, Acre, Brasil, 2007-2008. Cad Saude Publica 2011; 27(4):797-810.
37. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTV, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.): 90-100.
38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2010 - Características da população e dos domicílios - Resultados do universo. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.
39. Murayama H, Fujiwara Y, Kawachi I. Social Capital and Health: A Review of Prospective Multilevel Studies. J Epidemiol 2012; 22(3):179-187.
40. Carvalho JC, Rebelo MAB, Vettore MV. Dor dental nos últimos 3 meses em adolescentes e Estratégia Saúde da Família: a comparação entre duas áreas com abordagens diferentes de atenção em saúde bucal. Cien Saude Colet 2011; 16(10):4107-4114.