Introdução

Embora tenham ocorrido melhoras significativas na saúde de diversos povos, estas melhorias não ocorreram da mesma forma para todos os países e para todos os grupos dentro do mesmo país, sendo persistente o quadro de desigualdades sociais em saúde. A saúde não é mais tida como um estado estático biologicamente definido, mas dinâmico socialmente produzido. Os ambientes sociais e físicos atuam com diversos fatores afetando a saúde da população, sendo necessário intervir além dos efeitos das más condições de vida e saúde, transformando suas causas econômicas, sociais e físicas. Para tal, a saúde pública tem papel no enfrentamento das causas mais amplas e gerais dos problemas de saúde¹.

O conhecimento das relações entre a saúde e o capital social (CS) é de fundamental importância para que a intervenção da promoção de saúde se volte para o desenvolvimento de programas e políticas que aumentem os níveis de CS nas comunidades², sendo função do Estado induzir e mobilizar o capital social³.

O CS distingue-se de outras formas de capital como o físico e o humano, mas ainda é imaturo como conceito, sendo definido de diferentes formas por diferentes autores^4,5. É entendido como as organizações, as redes de relações entre os organismos e os grupos formais e informais de pessoas se permitem agir para alcançar uma meta comum, sendo um bem inalienável da comunidade que favorece e fortalece a cidadania e a participação política, é um bem coletivo, o qual está presente nas estruturas e nos processos de bairros e vizinhanças⁶.

Para se incrementar os laços sociais, é preciso investir na construção e no desenvolvimento de relações de confiança, a qual é mais facilmente destruída do que construída, requerendo na sua produção e manutenção investimento em tempo, esforço, e também financeiro⁷. Além disso, o CS somente gera confiança generalizada quando se orienta para a comunidade como um todo, o que não é o caso de grupos deletérios que produzem capital social personalizado, mas não produzem CS público, e uma constatação disso é que os mesmos laços que ligam membros de grupos poderiam causar exclusão de outros grupos, podendo aumentar o risco de alguns desfechos negativos, e ainda favorecer a criação de grupos indesejáveis e perigosos para a sociedade³.

Apesar da discussão em torno do potencial efeito prejudicial do CS, pesquisas têm mostrado uma série de benefícios individuais e coletivos deste em diversas áreas. O CS foi, por exemplo, associado positivamente com desempenho escolar, cuidado parental, desenvolvimento de vínculos seguros⁸, interação cooperativa e competências cognitivas nas crianças⁹, e negativamente com a violência na vizinhança⁶. Além disso, o CS pode explicar o efeito contextual da desigualdade de renda na saúde⁵, tendo ganhado o interesse da comunidade científica de saúde pública internacional nos últimos anos¹⁰.

Além de ser apontado como fator protetor, quando em níveis elevados, para indicadores de saúde geral como a esperança de vida ao nascer¹¹, enfrentamento do sofrimento psíquico¹², excesso de peso¹³, qualidade de vida¹⁴, e condições de saúde geral¹⁵, o capital social e as dimensões que o compõem também se mostraram associados positivamente com condições de saúde bucal e comportamento de saúde oral¹⁶, procura por dentista^17,18, higiene bucal¹⁹, e negativamente associado a severidade²⁰, índices¹⁸ e prevalência²¹de cárie.

Da mesma forma que há diversidade de definições do CS, há heterogeneidade nas formas propostas para sua mensuração⁴. De um modo geral, a literatura sugere que os temas ou construtos mais comuns que têm sido utilizados na aferição do capital social são: participação social, nível de empoderamento, percepção da comunidade, rede e apoio sociais, e confiança social³.

Há limitações presentes nas pesquisas sobre CS, que englobam dificuldades teórico-metodológicas^5,15,22 e no desenho de estudo, sendo a maioria dos estudos transversais com possibilidade de causalidade reversa^{13,15,20,21,23}. Também, ainda não há uma forma resolvida de como se mede CS⁴, e a utilização de questionários autopreenchidos assume a capacidade de leitura e compreensão dos participantes²³, podendo influenciar o viés de não resposta¹⁴. Os estudos são realizados sem maiores considerações críticas de suas limitações, e aparecendo desfocado do campo da política³. Além disso, muitas vezes faltam outros estudos na área para comparações²⁴, tanto pela escassez quanto pela variedade metodológica que dificulta tais comparações.

Até o momento, poucos estudos brasileiros fizeram uso sistemático do conceito de CS como modelo explicativo para padrões de saúde-doença. Particularmente na epidemiologia, em relação a lesões dentárias²¹ e em países em desenvolvimento¹¹ tais estudos são raros. A avaliação das desigualdades em saúde bucal é particularmente relevante para os adolescentes²⁵, sendo um campo de pesquisa interessante ainda pouco explorado na identificação de sua relação com o capital social. Pesquisas nessa área podem fornecer importantes informações para a saúde pública e ajudar a melhor direcionar ações para campos de maior impacto na saúde.

O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre capital social e diversos fatores sociodemográficos e comportamentais em adolescentes de 15 a 19 anos, escolares da rede pública de ensino (municipal e estadual) do município de São Lourenço da Mata (PE).

Metodologia

Este se trata de um estudo observacional de corte transversal com fonte de dados primários, realizado com escolares de ambos os sexos de 15 a 19 anos matriculados na rede pública (municipais e estaduais) de ensino do município de São Lourenço da Mata (PE), sendo excluídos aqueles portadores de doenças sistêmicas que comprometeriam sua participação na pesquisa.

A amostra foi calculada utilizando-se a fórmula de comparação de duas proporções, relação de 1:1 nos grupos de comparação, com um poder de 80% para detectar diferenças quando uma Odds Ratio de 1.5 for observada, com um erro aleatório de 2,5% e um Intervalo de Confiança de 95%. Por fazer parte de um levantamento em saúde bucal, a prevalência de dor de dente de 20% em não expostos, observada em estudo anterior²⁶, foi utilizada como parâmetro para o cálculo amostral. Foram utilizados o programa de cálculo do Epi Info 6 e a base bibliográfica Fleiss²⁷. Desta forma, foi obtida uma amostra mínima de 1.380 adolescentes, sendo acrescida de 20% para compensar possíveis perdas e potencializar o efeito do estudo, resultando numa amostra total de 1.656 escolares.

Participaram da pesquisa as sete escolas estaduais (uma foi excluída por estar em reforma), e quatro escolas municipais que possuíam alunos na faixa etária de interesse e forneceram a lista de estudantes. A lista de alunos matriculados de 15 a 19 anos das 11 escolas totalizou 3.604 alunos, a partir da qual foi realizado o sorteio dos alunos com um intervalo de seleção de 2,17, obtendo-se assim a amostra proposta de 1.656 adolescentes, da qual se obteve uma taxa de resposta de 85,62%.

A coleta de dados foi realizada por cinco pesquisadoras treinadas, com grupos de alunos nas escolas nos meses de setembro e outubro de 2012, por meio de dados não clínicos constantes em um questionário autoaplicável, após prévia explicação dos objetivos e métodos do estudo, sendo retiradas todas as dúvidas que surgissem no momento da pesquisa.

A variável dependente "capital social", foi mensurada a partir da análise dos seus componentes: "confiança social", "apoio social", "controle social", "eficácia política", e "ação social"⁶, sendo ao final classificado como de nível alto, médio ou baixo. As variáveis independentes englobaram: dados sociodemográficos - sexo, idade, cor/raça, ordem de nascimento, histórico de reprovação, cobertura da residência por USF, estrutura familiar, número de habitantes por domicílio, tempo de residência; e comportamentais - hábitos de higiene, e padrões de acesso/utilização de serviços odontológicos^28-31.

No Programa SPSS 17.0, foram realizadas análises estatísticas descritivas para as variáveis categóricas através de frequências simples e, para as variáveis continuas, por meio de medidas de tendência central e de variabilidade. Foram, também, realizadas análises estatísticas inferenciais (testes de associação e correlação - Qui quadrado de Pearson e testes de correlação). Para todas as análises foi tomado em consideração o nível de significância de 5%.

O projeto de pesquisa respeitou os princípios éticos, em consonância com a Resolução n° 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)³², e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco. Os escolares participaram da pesquisa mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (no caso dos adolescentes menores de 18 anos, os responsáveis legais assinaram).

Resultados

A taxa de resposta da presente pesquisa foi de 85,5%, representando 1.417 adolescentes pesquisados.

Entre os pesquisados 56,2% eram do sexo feminino; 66% tinham idade igual ou inferior a 16 anos. Quanto à cor, foram predominantes os que se autorreferiam pardos (50%); 49,4% já haviam sido reprovados; 53% faziam parte de família tradicional, enquanto 32% relataram viver em família uniparental; cerca de 58% moravam com no máximo 4 pessoas na casa; 42% relataram ser o primeiro filho e 11% eram o quarto filho ou adiante; metade morava no endereço há no máximo 13 anos; e 74,1% moravam em área de cobertura de USF. A quase totalidade dos adolescentes relatou realizar escovação regular (95%), e metade era alto consumidora de açúcar. A maioria (85%) já teve acesso a serviço odontológico, sendo 54,5% destes há menos de um ano, 44% em serviço particular, e 72% disseram que a última consulta no dentista foi resultante de algum problema bucal.

Os resultados mostraram que o capital social mais prevalente entre os adolescentes foi o de nível intermediário (52,4%), bem como entre cada uma das suas dimensões (confiança social - 47%; apoio social - 46,1%; controle social - 52,4%; e percepção política - 52,9%), com exceção da ação social, onde a maioria foi classificada como de baixo nível (39,5%) (Tabela 1).

O CS não foi estatisticamente associado a nenhum dos comportamentos analisados em relação à saúde bucal (Tabela 2).

Com relação às variáveis sociodemográficas, o capital social foi estatisticamente associado apenas ao sexo, com mulheres tendo mais chance de serem classificadas como de mais baixo capital social (Tabela 3).

Discussão

Este estudo representou uma oportunidade de aprofundamento da análise do papel de fatores psicossociais na determinação das condições de saúde bucal da população, em especial de áreas de desvantagens social, com fins a ampliar a compreensão desses processos de modo a consolidar e aperfeiçoar políticas públicas de promoção de saúde, sendo ainda escassos os estudos que abordam a saúde bucal.

Há escassez de estudos em determinação do nível de capital social de populações, e não há padronização dos instrumentos utilizados, dificultando a adequada comparação entre os resultados. Na presente pesquisa, o nível médio de capital social foi o mais prevalente entre os escolares, seguido do nível baixo e do alto, sucessivamente. Na pesquisa de Pattussi et al.²³, verificou-se entre os adolescentes, nos quais foram analisadas associações entre suporte social e autopercepção em saúde bucal, um nível de suporte social alto para a maioria deles. A maior prevalência de capital social médio na população do presente estudo, quando comparado com o citado²³, também em população escolar no Brasil, pode dever-se à ação de fatores socioeconômicos¹⁰, uma vez que a população da região Sul, onde se desenvolveu, apresenta um rendimento médio mensal 60% maior que o da região Nordeste³³.

O capital social foi estatisticamente associado ao sexo, com mulheres o tendo mais baixo. Historicamente, as mulheres têm ocupado uma posição de desvantagem em relação aos homens no que tange condições mentais³⁴, psicológicas³⁵ e físicas³⁶, e em dificuldades no acesso a serviços de saúde³⁷, inclusive em relação a rendimentos³³. As desvantagens das mulheres em relação aos homens parecem também se refletir no nível de capital social.

Embora no presente estudo o CS não tenha sido associado aos comportamentos analisados, algumas pesquisas verificaram associações interessantes. Participantes ativos de redes sociais, por exemplo, tiveram maior chance de visitar um dentista em Burkina Faso, na África¹⁷, e com tempo e razão para a última visita ao dentista, sendo os idosos que moram sozinhos os mais propensos a afirmar que a razão foi por causa da dor¹⁶. E ainda, em uma pesquisa qualitativa, comportamentos em saúde bucal foram relacionados à vida social por adolescentes, tendo a família papel no desenvolvimento dos comportamentos de higiene¹⁹.

A falta de uma associação entre CS e fatores relacionados à saúde bucal pode dever-se a fatores de confusão não abordados na pesquisa, como, por exemplo, a própria postura típica da adolescência de inconformismo pela necessidade de mudança¹⁹, temor que essa faixa etária sente com relação ao dentista¹⁸, fatores econômicos, bem como a fragilidade do indicador de CS. O uso de capital social não deve ser visto como a única solução para todos os problemas de saúde, e não deve ser aplicado de forma acrítica, mas os contextos sociais são essenciais para a formulação de políticas de saúde pública²¹.

Os resultados deste estudo devem ser analisados à luz das suas limitações, e entre elas está o seu desenho transversal, limitando-se a identificar associações ao invés de relações causais. Fala-se em capital social como causa de desfechos, mas há possibilidade de que ambos sejam determinados por causas externas comuns²¹.

Os riscos referentes à capacidade de leitura e compreensão quando se utilizam questionários autoaplicados foi nesta pesquisa minimizado pelo nível de educação formal dos participantes, e pelo esclarecimento das dúvidas levantadas durante o preenchimento presencial do questionário. Embora a pesquisa em população escolar exclua os jovens que estão fora da escola, estudos nesse campo permitem que os resultados sejam utilizados na indução de políticas públicas sociais e de promoção à saúde e prevenção no ambiente escolar.

Há dificuldade de comparação de resultados com outras pesquisas, devido tanto à escassez de estudos de determinação do CS em grupos populacionais e suas relações com as variáveis pesquisadas, como pela variedade conceitual e metodológica presente na literatura. A qual envolve a ausência de um padrão conceitual, a variedade de instrumentos de mensuração, e a diversidade de populações e variáveis estudadas.

Por outro lado, o presente estudo apresenta importantes pontos que lhe conferem credibilidade, entre eles está sua realização em base populacional com amostra aleatória calculada de forma a ser representativa dessa população. Além disso, os pesquisadores responsáveis foram treinados para garantir a padronização na produção dos questionários e os instrumentos de coleta utilizados foram selecionados a partir de pesquisas nacionais^30,31,38 e de base populacionais, inclusive com adolescentes e escolares⁶, os quais se mostraram adequados para os fins. O instrumento de aferição do CS foi escolhido por oferecer medidas compreensivas, que capturam empiricamente os desenvolvimentos teóricos recentes no campo, por ter medidas no nível ecológico, não só no nível individual, e por ter validade e confiabilidade⁶. Além disso, este estudo teve boa validade externa dada a alta taxa de resposta (85%).

São necessárias ainda pesquisas para identificar dimensões do capital social que afetem a saúde³⁹, e de que forma isso ocorre, para fornecer embasamento ao desenvolvimento de ações de promoção de saúde bucal adequadas ao contexto social local, em uma abordagem populacional, que possam promover mudanças ambientais e de comportamento, favorecendo a saúde⁴⁰. É importante priorizar políticas públicas que promovam o capital social voltado ao bem comum⁶.

Conclusão

O nível de capital social mais prevalente na população estudada foi o médio, bem como o foi em cada uma das suas dimensões, com exceção da ação social, na qual predominou a classificação de nível baixo.

Entre as variáveis estudadas, o capital social foi estatisticamente associado apenas ao sexo, com mulheres apresentando um nível mais baixo.