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Associação entre cognição e força de preensão manual em idosos: revisão integrativa

Associação entre cognição e força de preensão manual em idosos: revisão integrativa

Autores:

Nathalie Silva,
Tarciana Nobre de Menezes

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.11 Rio de Janeiro nov. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152111.22872015

Abstract

The objective of this study is to identify researches that associated cognition and handgrip strength among the elderly. This is a bibliographic review, based on an integrative approach of articles published in the last five years, indexed in the PubMed, Lilacs and Scopus databases. Inclusion criteria were: observational or experimental studies with a sample of elderly people (aged 60 years or more); assessment of muscular strength using a manual dynamometer; seniors who had at least one cognitive assessment instrument. At the end of the search 10 articles were selected to examine cognitive function and statistical results in the sample. It was observed that most of the research was conducted among the elderly aged over 75 and the Mini Mental State Examination (MMSE) was identified as the scale most commonly used for global cognitive assessment. A significant association was identified between alterations in cognition and reduction of handgrip strength (HGS) in 90% of the articles included in this study. Results of this review suggest the influence of cognitive impairment on the muscular strength of the elderly, which can affect aspects of their functional capacity and consequent dependence.

Key words: Cognition; Muscular strength; Handgrip strength; Elderly

Introdução

No Brasil, nos últimos anos, houve aumento crescente no número de idosos, o que, aliado a maior expectativa de vida, representa avanço para a sociedade1. No entanto, o envelhecimento só pode ser considerado como real conquista na medida em que se agregue qualidade aos anos adicionais de vida2, uma vez que o desenvolvimento econômico e a necessidade de políticas públicas são fortemente afetados pelas condições de saúde e autonomia do idoso3.

O envelhecimento favorece a redução da reserva fisiológica em diferentes sistemas, acarretando diminuição da capacidade de gerar respostas adaptativas frente a estímulos externos4. Nesse sentido, contribui para perda progressiva do desempenho físico e alterações do estado cognitivo do idoso, expondo-o, assim, a maior vulnerabilidade5,6.

Alterações na coordenação nervosa e no sistema musculoesquelético influenciam na função neuromuscular, contribuindo para a diminuição da condução nervosa e da força muscular7,8. A função muscular vem sendo utilizada como um dos indicadores de funcionalidade em idosos, tendo em vista que pode diminuir até atingir um nível cuja fraqueza passa a restringir a capacidade de realizar atividades cotidianas9.

Embora haja diferentes técnicas, a força de preensão manual (FPM) é recomendada como medida para mensuração de força muscular em idosos10, por apresentar correlação com a força muscular total, não exigir grande esforço físico e estar relacionada com o desempenho físico11-13.

O envelhecimento está relacionado, ainda, com alterações no desempenho cognitivo do idoso5. Estudo populacional, na China (≥ 55 anos), observou prevalência de 12,2% de comprometimento cognitivo entre os indivíduos avaliados14, enquanto no Reino Unido, em estudo populacional com idosos mais velhos (≥ 75 anos), este foi de cerca de 50%, sendo as maiores taxas observadas em idades mais avançadas15.

O comprometimento do desempenho cognitivo acarreta perda de autonomia e de independência do idoso, aumentando a carga de trabalho do cuidador e da família, e exigindo maior assistência dos serviços de saúde16. Portanto, avaliar a função cognitiva é fator importante no que se refere à saúde do idoso, possibilitando o diagnóstico precoce e o acompanhamento de demências17.

Alterações na função cognitiva parecem ter relação com o desempenho físico do idoso5,6. Um estudo nos Estados Unidos observou que idosos com declínio em funções como atenção e velocidade de processamento também apresentaram prejuízos no desempenho de habilidades como força de preensão e marcha18. Outro estudo com idosos, na China, observou que déficits de cognição estavam relacionados com FPM ruim, independentemente do ajuste por outras variáveis (idade, massa muscular, presença de morbidades e nível de atividade física)19.

Diante do exposto, ressalta-se a necessidade de maior conhecimento acerca das alterações cognitivas do idoso, bem como a influência destas na função física, em especial na força muscular, contribuindo para a formulação de ações em saúde pública voltadas à prevenção destas condições. Além de nortear intervenções específicas e individuais por parte de profissionais de saúde e procedimentos clínicos envolvidos na reabilitação e manutenção da saúde física e mental dessa população. Desse modo, este estudo buscou identificar pesquisas que associaram a cognição com a força de preensão manual em idosos.

Metodologia

Este estudo caracteriza-se como revisão bibliográfica, com abordagem integrativa. Optou-se pela realização de uma revisão integrativa por ser um método de natureza ampla para obtenção, identificação, análise e síntese da literatura, por meio de achados provenientes de estudos primários, desenvolvidos mediante diferentes desenhos de pesquisa (permitindo a inclusão simultânea de estudos experimentais e observacionais). Desse modo, auxiliando a compreensão dos fenômenos e a ampliação dos conhecimentos sobre determinado tema. Portanto, esse método vem sendo muito utilizado em pesquisa na área de saúde20,21.

A revisão integrativa compreende de cinco etapas: 1) estabelecimento do problema, ou seja, definição do tema da revisão em forma de questão ou hipótese primária; 2) seleção da amostra (após definição dos critérios de inclusão); 3) caracterização dos artigos (definição das características ou das informações a serem coletadas dos artigos, por meio de critérios claros, norteados por instrumentos); 4) análise dos resultados (identificando similaridades e conflitos); e 5) apresentação e discussão dos achados20.

A busca eletrônica foi realizada no período de janeiro de 2015, nas bases de dados: PubMed (National Library of Medicine), Scopus (Elsevier) e Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Foram selecionados artigos, publicados nos últimos cinco anos (2010 a 2014), nos idiomas inglês e português. Para a prospecção dos estudos, foram utilizados os descritores de forma combinada por meio dos operadores booleanos (AND e OR): cognition AND hand strength AND elderly OR aging OR older adults, e seus correspondentes em português: cognição AND força da mão AND idoso.

Para o cômputo do total de estudos foi verificada a duplicação ou triplicação dos mesmos entre as bases de dados, sendo cada artigo contabilizado somente uma vez. A partir dos estudos identificados, foram selecionados aqueles que preenchiam os critérios para sua inclusão considerando a leitura dos títulos e resumos. Foram selecionados somente os artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: estudos observacionais ou de intervenção, com amostra composta por idosos (idade igual ou superior a 60 anos); avaliação da força muscular por meio de dinamometria manual; que apresentassem pelo menos um tipo de avaliação cognitiva. Foram excluídos: artigos de revisão; estudos com: animais; idosos em reabilitação ou hospitalizados, com limitações articulares ou musculares, com doença neurológica e aqueles institucionalizados.

A coleta de dados foi feita sobre os estudos incluídos. As informações selecionadas para a caracterização dos estudos foram: autor, ano de publicação, local do estudo, tipo de estudo, amostra (idade, sexo), instrumento para avaliação da função cognitiva e resultados estatísticos.

Resultados

Um resumo da busca eletrônica realizada no mês de janeiro de 2015, nas bases de dados selecionadas, é apresentado na Figura 1. Inicialmente foram identificados 153 artigos, dos quais 50 foram excluídos por estarem em duplicatas, permanecendo 103, os quais foram submetidos à análise dos títulos e dos resumos e verificação dos critérios de inclusão e exclusão. Destes, 15 foram lidos na íntegra, dos quais somente 1018,22-30 preenchiam adequadamente todos os critérios de inclusão, sendo, assim, selecionados para esta revisão integrativa.

Figura 1 Estudos incluídos e excluídos na revisão sobre associação entre cognição e força de preensão manual em idosos, de 2010 a 2014. 

A descrição dos artigos que verificaram a associação entre cognição e FPM em idosos é apresentada no Quadro 1. Dos 10 artigos selecionados, todos são observacionais, sendo: seis transversais18,22,23,25,26,30 e quatro de coorte24,27-29. Foram identificados artigos dos Estados Unidos18,22, Sri Lanka23, Itália24, França25, Brasil26, China28, Canadá29 e Holanda27,30. Seis estudos apresentaram amostras com média etária superior a 80 anos18,22,24,25,27,30 e apenas um foi direcionado exclusivamente ao sexo feminino25.

Quadro 1 Características metodológicas dos estudos que avaliaram a associação da cognição e força de preensão manual em idosos, de 2010 a 2014. 

MEEM: Mini Exame do Estado Mental; FPM: força de preensão manual; MoCA = Montreal Cognitive Assessment; ADAS-Cog: The Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale; TMT: Trail Making Tests; WMS-R LMI: Wechsler Memory Scale-Revised Logical Memory I; SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire; BCSB: Brief Cognitive Screening Battery; LDST: Letter Digit Substitution Task; 12-PLT: 12-Picture Learning Test.

Todos os artigos incluídos na revisão utilizaram escalas como instrumentos para avaliar a cognição, sendo o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) a mais utilizada, tendo sido encontrada em seis estudos22,24,26-28,30. Outras escalas foram utilizadas para avaliar atenção18,27, função executiva18, velocidade de processamento27, memória18,26,27,29, vocabulário29 e fluência verbal26.

Nove artigos (90%) identificaram que idosos com déficit cognitivo apresentaram menores valores médios para FPM, sendo essa associação significativa22-30. Apenas um estudo, realizado nos Estados Unidos com idosos com idade igual ou superior a 75 anos, não observou associação significativa entre função cognitiva global e a FPM18.

Os artigos apresentaram resultados variados no que concerne à associação entre memória e FPM. Dois artigos observaram associação significativa de problemas de memória de curto e longo prazo27, de trabalho; episódica; e semântica29 com pior desempenho na FPM. Dois outros artigos, contudo, não observaram associação significativa entre déficit de memória e piores valores de FPM em idosos18,26.

Pesquisa realizada na Holanda verificou associação estatisticamente significativa dos níveis de atenção e velocidade de processamento na FPM27, em outra realizada no Canadá observou-se associação significativa entre vocabulário e FPM29. Dois artigos, os quais avaliaram outras variáveis cognitivas (função executiva, atenção visual e fluência verbal) não verificaram associação das mesmas com a FPM18,26.

Discussão

A velhice é uma fase da vida que pode ser considerada longa. De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 2015, no Brasil, após os 60 anos a expectativa de vida era em média 15,1 anos31. Em alguns casos, esta pode chegar a mais de 40 anos, ou seja, uma fase que pode tornar-se mais longa que a infância e a adolescência juntas. Esse fato, aliado ao declínio funcional ao qual o idoso está exposto, faz dessa população um grupo diferente dos mais jovens, apresentando necessidades específicas3.

O aumento na prevalência de doenças neurodegenerativas, no idoso, é um fenômeno global17. O estado cognitivo no idoso pode variar entre o funcionamento adequado até o comprometimento grave, levando à ocorrência de demência14. As síndromes demenciais caracterizam-se pelo déficit progressivo da função cognitiva, e constituem-se, atualmente, como problema de saúde pública e importante indicador de saúde entre idosos, devido à sua associação com a morbimortalidade nessa população16.

O desempenho funcional também vem sendo considerado na avaliação de saúde deste grupo, tendo em vista que o declínio da função física pode ser importante indicador de fragilidade e dependência32. A força muscular, por exemplo, é indicador sensível de perdas fisiológicas relacionadas com o desempenho em atividades diárias33. Portanto, sua avaliação tem papel fundamental para a saúde do idoso, atuando como potencial indicador de indivíduos em risco de deficiências funcionais9.

Publicações do European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)10, em 2010, e do Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS)34, em 2014, recomendam o uso da FPM como medida para avaliação de força muscular no idoso. Isso se deve ao fato de a FPM ser uma medida de obtenção simples, ser marcador de baixa mobilidade e massa muscular, e por referir relação linear com o déficit em atividades de vida diária10. A FPM reflete, ainda, a força máxima derivada da contração dos músculos da mão e tem boa relação com outros grupos musculares13. Além disso, é um preditor independente para declínio na capacidade funcional do idoso12.

Observando os estudos incluídos nesta revisão é possível notar que a maioria foi conduzida com idosos pertencentes a grupos etários mais velhos, com idade igual ou superior a 75 anos18,22,24,25,29,30. A escolha de idosos mais velhos pode ser devido à maior prevalência e/ ou risco de fragilidade neste grupo, cuja idade igual ou superior a 75 anos parece ser um fator de risco independente24. Independentemente da presença ou não de doença neurológica, o idoso poderá apresentar perda progressiva de alguma função cognitiva, a qual se torna mais evidente por volta dos 70 anos35, devido a mudanças no sistema nervoso central, caracterizadas, entre outras, pela atrofia cortical36, a qual influencia, principalmente, o funcionamento de áreas vinculadas a funções cognitivas17. Entre as alterações relacionadas ao déficit cognitivo, pode-se citar a perda de memória e perturbações na função executiva, como inibição, planejamento e velocidade de processamento6,17.

As principais áreas responsáveis pela função cognitiva são o lobo pré-frontal e as temporais17. Estudo utilizando ressonância magnética funcional observou que idosos apresentaram menor atividade e conectividade de regiões cerebrais envolvidas em tarefas cognitivas, quando comparados aos indivíduos mais jovens, o que resulta na alocação de recursos insuficientes para a execução de tarefas, como a memória de trabalho37.

Outro estudo avaliando a atividade cerebral durante a execução de funções como memória de trabalho verbal e espacial observou que, quando submetidos aos testes de memória, os idosos apresentavam ativação bilateral da área pré-frontal, enquanto nos indivíduos jovens essa ativação ocorria apenas no lado dominante. Essa parece ser uma ação compensatória, a fim de manter a execução das funções requeridas, nesse caso a memória38. Essa “insuficiência” do córtex pré-frontal parece estar associada à deficiência de substância branca nessa região39, o que poderia explicar a redução do número de conexões no lobo frontal dominante, sendo necessário recrutamento de outras áreas. Contudo, essa ação compensatória não parece estar relacionada apenas ao recrutamento adicional de áreas corticais. Com a redução do número de fibras aferentes (substância branca) no cérebro do idoso, as fibras remanescentes aumentam o potencial sináptico, de modo a compensar o processo de degeneração celular e manter a atividade cerebral40.

Diferentes métodos têm sido utilizados para avaliação cognitiva no idoso, como testes de memória, linguagem e avaliação da cognição global17. Entre estes, a neuroimagem parece ter maior precisão em identificar e quantificar as áreas cerebrais envolvidas na função cognitiva41, bem como avaliar os possíveis processos compensatórios associados à manutenção da função cognitiva com o aumento da idade42. Contudo, o alto custo de técnicas de neuroimagem funcional e estrutural, faz com que estas sejam requeridas em casos de déficit cognitivo evidente, como método confirmatório43, dificultando e, muitas vezes, inviabilizando seu uso em pesquisas com grandes amostras.

Com o objetivo de verificar a capacidade cognitiva dos idosos, todas as pesquisas selecionadas nesta revisão utilizaram apenas escalas como instrumento de rastreio, sendo o MEEM a mais utilizada para mensuração da função cognitiva global22,24,26-28,30. Em uma revisão sistemática, utilizando estudos de coorte, observou-se que a maior parte dos artigos utilizava pelo menos uma medida de cognição global (46%) e alguma outra avaliação específica (43%), como memória e função executiva. Verificou-se, ainda, que o MEEM foi a escala mais frequente para avaliação cognitiva global (88%)44. Essa escala é uma das mais utilizadas, por conter informações referentes à memória episódica, orientação temporoespacial, memória de trabalho, nomeação, linguagem e capacidade de copiar imagens, possibilitando obter um escore final do comprometimento cognitivo22.

Alguns dos estudos incluídos nesta revisão utilizaram, ainda, escalas que visavam mensurar funções específicas, tais como: atenção18,26, função executiva18, velocidade de processamento26 e memória18,26,27,29, de modo a observar as possíveis funções cognitivas que possam ter relação mais direta com o desempenho físico em idosos, nesse caso, a força muscular. De acordo com Schelini45, existe uma tendência de que sejam utilizados diferentes testes ou instrumentos de diversas baterias para avaliar a cognição, de modo que sejam elencados os instrumentos mais sensíveis e com melhor relação com a população que está sendo investigada.

Os artigos, em sua maioria, observaram associação significativa do déficit cognitivo com piores valores de FPM em idosos22-30. Isso pode ser devido à complexidade da função motora, tal como a exigida para realizar o movimento de FPM. O envelhecimento está associado com alterações qualitativas e quantitativas no córtex motor e na medula espinhal46. Do ponto de vista funcional, estas alterações corticais modificam conexões nervosas, levando ao comprometimento da força muscular36.

Contudo, a função motora parece estar relacionada não apenas ao córtex motor, mas às outras áreas corticais. Funções cognitivas superiores desempenhadas pelo córtex frontal, tais como atenção, velocidade com a qual a informação é processada e a memória, parecem também ter influência sobre o movimento47,48.

Uma coorte de quatro anos na Holanda observou associação significativa da redução de memória de curto e longo prazo com pior desempenho na FPM27. No Canadá, em uma coorte com seis anos de seguimento, observou-se associação significativa entre redução da memória de trabalho, episódica e semântica, com maior declínio da FPM29. Outras funções cognitivas como níveis de atenção27, vocabulário29 e velocidade de processamento27 apresentaram associação significativa com o desempenho da FPM.

Estudos têm observado relação de áreas corticais relativas à função motora (córtex motor; córtex sensório-motor; e áreas motoras suplementares)49, do cerebelo44,50 e gânglios da base (putâmen)49 com áreas cerebrais responsáveis pela função cognitiva (córtex pré-frontal) para execução de atividades motoras tais como a força de preensão manual.

Estudo avaliando a atividade cortical por meio de neuroimagem observou um aumento na atividade do lobo frontal de idosos durante atividades motoras de coordenação. Além disso, as áreas do córtex pré-frontal permaneciam ativadas por mais tempo nos idosos em relação aos indivíduos jovens51. Outro estudo constatou que idosos que mantinham maior conexão do córtex motor (lado dominante) e do cerebelo com o córtex pré-frontal apresentaram melhor desempenho no teste de FPM49. Além disso, outros estudos observaram que idosos apresentam ativação bilateral do córtex sensório-motor durante o teste de força de preensão, e não apenas do lado dominante, como nos indivíduos mais jovens49,52. Isso pode ser devido à degeneração celular e às mudanças bioquímicas no cérebro, ocasionadas pelo envelhecimento, no qual se exige um recrutamento adicional de áreas corticais para auxiliar na execução de outras funções51.

A função cognitiva está relacionada com a manutenção e a aprendizagem de habilidades motoras53. Com o envelhecimento torna-se necessária maior atenção no que concerne à capacidade do idoso em adaptar-se a alterações ambientais4. Essa adaptação está relacionada à cognição, responsável pela produção do comando motor e pela compensação de perturbações causadas por estímulos externos53. Dessa forma, pode-se inferir que alterações cognitivas possam influenciar na capacidade motora do idoso, o que justificaria o pior desempenho no teste de FPM em idosos com déficit cognitivo.

Em uma coorte de quatro anos realizada na Holanda, que objetivou analisar a relação temporal entre desempenho cognitivo e FPM, observou-se que o melhor desempenho cognitivo estava associado significativamente a um declínio mais lento na FPM. Os mesmos resultados foram observados quando consideradas as funções de memória (curto e longo prazo), velocidade de processamento e atenção27. Desse modo, os autores concluíram que o declínio cognitivo estava relacionado ao início da fraqueza muscular. Resultados semelhantes foram observados na Itália, após sete anos de seguimento, em que indivíduos com melhor desempenho cognitivo apresentaram melhores valores de FPM em relação aqueles com cognição ruim24.

Contudo, outros estudos têm questionado a temporalidade da associação entre cognição e FPM, supondo que déficits na força muscular levariam a um declínio na função cognitiva, e não o contrário18,30. No Canadá, após seis anos de seguimento, observou-se associação significativa entre pior rendimento de marcadores biológicos, incluindo a força muscular, no desempenho em testes de memória (de trabalho, episódica e semântica) e de vocabulário29. Além disso, idosos com maior força muscular parecem ter uma taxa mais lenta de declínio cognitivo, sugerindo que o declínio da força muscular precede o déficit cognitivo, e não o contrário54.

Tendo em vista essa divergência de resultados, ainda não foi devidamente esclarecido qual dos fatores influencia o declínio do outro. Boyle et al.54 sugerem que múltiplos fatores poderiam estar relacionados ao déficit de força e cognição em idosos, inclusive tendo alguns em comum, como alterações no sistema nervoso supraespinhal, que podem influenciar os movimentos, bem como afetar funções cognitivas.

Diante do exposto, observa-se que a temática deste estudo tem relevância para a área de saúde, tendo em vista o vínculo da perda cognitiva com a força muscular em idosos. Contudo, novas investigações devem ser realizadas a fim de preencher algumas lacunas. Entre estas, aprofundar a investigação sobre a influência e a contribuição de funções cognitivas específicas, como velocidade de processamento e aprendizagem, além da capacidade de plasticidade cerebral do idoso, na força muscular. Recomenda-se, ainda, investigar a relação da cognição com a FPM para idosos mais velhos (maiores de 75 anos) por meio de estudos de coorte, a fim de demarcar as principais implicações ocasionadas por alterações cognitivas no desempenho físico, tal como na força muscular, com o avanço da idade.

Conclusões

A partir dos estudos identificados nesta revisão foi possível observar que pesquisas avaliando a cognição têm sido direcionadas para idosos de grupos etários mais avançados, tendo em vista estarem mais expostos à fragilidade. As escalas foram o principal instrumento utilizado pelos estudos para avaliar a função cognitiva, possivelmente pela facilidade e pelo baixo custo em relação a outros instrumentos. A maioria dos estudos mostrou, ainda, a existência de associação entre a cognição e a força de preensão manual em idosos, indicando uma possível influência do déficit de funções cognitivas no bom desempenho da força muscular.

A avaliação da função cognitiva e do desempenho físico no idoso, em especial a força muscular, bem como suas possíveis relações, é temática de relevância para as áreas de saúde pública, gerontologia e geriatria, tendo em vista a diminuição da funcionalidade e o aumento da dependência, observados na população idosa. Assim, é possível incentivar o investimento e a alocação de recursos em programas de saúde pública voltados para a integridade da função cognitiva e física no idoso, de modo a favorecer a manutenção ou a melhora de ambas as funções; prevenir ou mesmo retardar a ocorrência de demências e de dependência funcional. Além disso, busca-se incentivar a intersetorialidade na atenção à saúde em geriatria e gerontologia como um eixo estruturador na formulação de estratégias em saúde pública, com base em evidências, de modo a garantir assistência integral no cuidado ao idoso, nos três níveis de atenção à saúde, e favorecer o envelhecimento bem sucedido.

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