Introdução

Frequentes entre idosos, quedas têm prevalência e incidência que variam conforme a faixa etária e o delineamento da pesquisa. Estudo com idosos residentes na comunidade em São Paulo, Brasil, revelou incidência de 31% de quedas e 11% de duas ou mais quedas ¹.

As principais consequências da queda são o declínio de condições físicas e mentais, com aumento do risco de outras quedas, além da piora da qualidade de vida relacionada à dimensão saúde ² e o medo de cair novamente. A queda está entre as principais causas de incapacidade e dependência em idosos ^3,4, a causa direta de fraturas ^2,5.

Dados do Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo demonstraram que o coeficiente de mortalidade por quedas foi de 31/100 mil habitantes, chegando a 110,7/100 mil habitantes na faixa etária de oitenta anos e mais. As internações por quedas, em 2008, foram de 20.726, o que representa 60,7% do total de internações por causas externas no estado. As quedas do mesmo nível representaram importante parcela de mortes definidas (35%), internações (47,5%) e atendimentos de emergências (66%), havendo aumento com o avanço da idade ⁶.

Diante de tão graves consequências, identificar as causas ou os fatores preditores de quedas é essencial para a prevenção deste agravo e de suas sequelas. Entre as causas relacionadas às quedas, existem fatores intrínsecos e extrínsecos. Estudo de revisão de literatura, que incluiu 15 estudos de coorte prospectivos com, no mínimo, cem idosos, apresentou os seguintes fatores de risco mais frequentes para queda: a alteração de marcha, a debilidade muscular e a incapacidade para as atividades básicas de vida diária (ABVD) e para as atividades instrumentais de vida diária (AIVD) ⁷. A associação entre dor crônica e quedas é ainda controversa.

Considera-se dor crônica aquela que persiste por meses ou anos, que pode durar além do tempo de cura de uma lesão, estando ou não associada a doenças crônicas. A Associação Internacional para Estudo da Dor propõe a duração de três meses para caracterizar dor crônica para fins clínicos e seis meses para fins de pesquisa, mas isso nem sempre é seguido e tem sido causa de fragilidade na comparação entre os estudos. A prevalência de dor entre idosos no Brasil e no mundo varia de 37% a 70%, e essa variabilidade depende do critério de dor crônica, da idade e procedência da população, dos locais de dor e dos delineamentos dos estudos, entre outros ^8,9,10.

Em revisão de literatura que envolveu as bases de dados PubMed, LILACS e SciELO, sem limite no período de busca, e combinação dos descritores pain, accidental falls, aged or elderly, encontramos 11 estudos que analisaram a ocorrência de dor e quedas em idosos. Em cinco dessas investigações, verificou-se associação entre a intensidade da dor e a ocorrência de quedas ^3,4,10,11,12. Os locais de dor que mais se associaram ao maior risco de quedas foram pés ^3,11 e articulações ^12,13. A dor intensa aumentou o risco de queda, conforme um dos estudos ¹², e a dor de moderada a intensa apresentou relação no desempenho do equilíbrio e da dinâmica de caminhada ¹⁰. O uso de analgésico diário foi fator de proteção em um estudo ³.

Apesar de haver indícios de que dor e queda estão associadas, não foi encontrado nenhum estudo com idosos brasileiros que avaliasse essa associação. A prevenção de quedas é prioridade na atenção ao idoso no Brasil, e identificar todos os fatores de risco envolvidos nesse agravo é primordial para que ações preventivas sejam propostas. Portanto, uma vez que ainda não há resposta satisfatória para a questão “Quais características da dor crônica, como local, intensidade e frequência, estão associadas a maior risco de quedas?”, justifica-se a elaboração da presente pesquisa, cujos objetivos foram identificar a prevalência de relato de queda e avaliar a associação do relato de queda em idosos com dor crônica com as características da dor, a interferência da dor no trabalho, variáveis sociodemográficas, morbidade autorreferida, funcionalidade e alterações da mobilidade.

Método

Resultados

A população pesquisada no projeto SABE 2006, na maior parte dos casos, compôs-se de mulheres (59,6%), idosos que não trabalhavam (68,3%) e viviam com outras pessoas (86,6%). A idade mais frequente variou entre 65 e 74 anos (48,4%); 21,9% tinham mais de 75 anos, e a média de idade foi de 69,5 anos (erro padrão de 0,6). A escolaridade ficou entre um e quatro anos (59,4%), com média de anos de escolaridade de 4,3 (erro padrão de 0,2). A renda familiar foi de até três salários mínimos, segundo valor de 2006 (R$ 350,00 ou US$ 148,93) (67,8%).

A prevalência do relato de queda em idosos no último ano foi de 28% (IC95%: 25,5-30,7). Entre os idosos com dor há pelo menos um ano, a prevalência de relato de quedas foi 31,6% (IC95%: 26,4-37,5), não diferindo da prevalência de relato de queda dos idosos sem dor, que foi de 26,4% (IC95%: 23,1-30,0; p = 0,145). A maioria dos idosos com dor há um ano ou mais (58,9%) havia caído uma vez nos últimos 12 meses, mas 27,6% deles relataram três ou mais quedas, e 13,5%, duas quedas.

Consultando-se a Tabela 1, nota-se que não houve associação entre as variáveis sociodemográficas e relato de queda.

A Tabela 2 apresenta a relação entre as características da dor e a prevalência de relato de queda. É possível observar-se que os idosos com dor há mais de dois anos tiveram maior risco de queda quando comparados com os idosos com dor de um a dois anos.

Na Tabela 3 é apresentada a relação entre queda e morbidade autorreferida. Foram observadas associações entre queda nos últimos 12 meses e as morbidades autorreferidas: hipertensão, artrite/artrose/reumatismo, osteoporose, incontinência urinária, problema nervoso ou psiquiátrico e catarata.

Na Tabela 4, apresentam-se as relações entre queda e grau de dependência, mobilidade e interferência da dor no trabalho, não tendo sido observadas associações. No entanto, houve maior risco de queda entre os idosos com dor que referiram interferência moderada (p = 0,039) ou extrema (p = 0,042) da dor no trabalho.

No intuito de identificar as variáveis independentemente associadas à ocorrência de queda em idosos com dor, deu-se continuidade à análise com a regressão múltipla de Cox (com variância robusta). Utilizaram-se todas as variáveis que apresentaram valores de p menores que 0,25 na análise univariada: osteoporose, incontinência urinária, catarata, problema nervoso ou psiquiátrico, artrite/reumatismo/artrose, hipertensão, faixa etária, interferência da dor no trabalho normal, sexo, alteração de mobilidade, renda familiar, dependência para atividades básicas de vida diária, dependência para atividades instrumentais de vida diária, incontinência fecal, intensidade da dor e duração da dor. As variáveis sexo e faixa etária foram incluídas ao final do modelo, para o ajuste por estas variáveis.

A Tabela 5 apresenta o modelo de regressão múltipla para queda e diversas variáveis. Observa-se que a chance de autorrelato de queda para um idoso com dor há pelo menos um ano e com osteoporose foi 50% maior do que para os sem osteoporose (p = 0,019). O mesmo aconteceu para os idosos com dor e com incontinência urinária: a chance de queda foi 48% maior do que para os sem incontinência (p = 0,010). A associação de catarata apresentou valores limítrofes com RP = 1,37 (IC95%: 0,98-1,92), mas valor de p = 0,063. A associação de dor há pelo menos um ano e artrite foi mantida no modelo final, pois, apesar de não ter apresentado valor de p < 0,05 (p = 0,26), ela modificou as razões de prevalência de outras variáveis analisadas (osteoporose e incontinência urinária). Todas as outras variáveis incluídas nas análises perderam significância estatística.

Discussão

A prevalência de queda foi de 28% entre os idosos incluídos nas análises, 26,4% para aqueles sem dor crônica e 31,6% para os com dor crônica, sem diferença estatística. Alguns estudos não observaram relação entre dor e quedas, à semelhança do observado na presente pesquisa.

Em revisão sistemática que incluiu 74 estudos prospectivos e teve como critérios 80% ou mais da população residente na comunidade com idade igual ou superior a 65 anos, foram identificados 31 fatores de risco incluídos em, no mínimo, cinco estudos, mas, na metanálise, não se observou relação entre dor e queda ¹¹. Essa revisão incluiu estudos com populações semelhantes à da presente pesquisa, e ambas apresentaram resultados similares.

Estudos brasileiros com idosos residentes na comunidade observaram prevalência de queda entre 27,6% e 34,8%, similar à encontrada em nossas análises ^1,5,14. Estudo transversal que envolveu 4.003 idosos, com 65 anos ou mais, residentes em 41 municípios de sete estados brasileiros, encontrou prevalência de queda de 34,8%, a maior entre mulheres (40%)⁵. Siqueira et al. ¹⁴ analisaram a ocorrência de queda no mês anterior à entrevista em 6.616 idosos residentes em cem municípios de 23 estados brasileiros. A prevalência foi de 27,6% (IC95%: 26,5-28,7), semelhante à observada na presente pesquisa. Perracini & Ramos ¹ realizaram um seguimento de dois anos, por meio de inquérito domiciliar, com 1.667 idosos com 65 anos ou mais, todos residentes na cidade de São Paulo, e encontraram que a prevalência de quedas, no último ano, foi de 31%, também semelhante à observada nesta investigação.

Não se observou associação entre queda e variáveis sociodemográficas (Tabela 1), podendo-se levantar algumas hipóteses. Quanto à idade, nota-se que grande parte dos idosos tinha entre 60 e 74 anos, o que aponta para uma população mais homogênea, talvez com as mesmas condições de funcionalidade. A idade se associou à queda nos estudos de Gama & Gómez- Conesa ⁷, Siqueira et al. ⁵, Siqueira et al. ¹⁴, Deandrea et al. ¹⁵, indicando que os “muito idosos” (acima de 75 ) caem mais que os idosos.

Estudos internacionais com idosos da comunidade vivenciando dor crônica observaram prevalência de dor que variou entre 25,3% e 57,9%, conforme o local e a natureza da dor; é possível que, em muitos estudos, tenham sido incluídas dores agudas e crônicas. Entre idosos com fibromialgia (múltiplos locais de dor), a prevalência de queda foi de 40% ¹⁶; entre aqueles com dor no quadril, foi de 45% ¹⁵; idosos com dor no pé apresentaram prevalência de 57,9% ¹⁷ e, entre idosos com queixa de dor em geral, relato de queda ocorreu entre 25,3% dos avaliados ¹⁸. Nota-se que alguns dos valores descritos são superiores à prevalência observada na presente pesquisa (28% sendo, 26,4% para os sem dor crônica e 31,6% para os com dor crônica, sem diferença estatística).

Neste estudo, os aspectos que demonstraram associação com queda foram os seguintes: dor por mais de dois anos, o que aumentou o risco de queda em 39% (p = 0,015) em comparação com ausência de dor; dor que interferia moderadamente e bastante no trabalho, aumentando em 56% a chance de ter queda (p = 0,039 e p = 0,042, respectivamente). No entanto, essas associações perderam significância nas análises múltiplas. Não foram encontrados estudos que avaliassem a duração da dor e sua associação com queda.

Quanto à interferência moderada da dor no trabalho, encontrou-se um estudo que observou resultados semelhantes aos encontrados na análise univariada. Pesquisa longitudinal com 749 idosos acima de setenta anos demonstrou que aqueles cujo relato, na primeira coleta, foi de “dor que interferia nas atividades diárias” tiveram maior risco de queda ¹².

As características e os locais de dor que aumentaram a ocorrência de queda foram queixa de dor em geral ^10,19, dor no pé ^3,11,17, dor no quadril ²⁰, dor em dois ou mais locais ²¹, dor em região dorsal e cervical ²², dor em duas ou mais articulações ¹², dor em locais diferentes de membros inferiores ³, dor generalizada de moderada a intensa ³, dores mais intensas ¹² e dores que interferem nas atividades diárias ^4,12.

Nos diversos estudos sobre fatores de risco para quedas entre idosos, limitações funcionais estão frequentemente associadas a esse evento ^1,7,14,15, entretanto, na presente investigação, não se observou associação entre funcionalidade e queda. A explicação para isso pode ser o fato de que idosos, mesmo sem limitações funcionais, são portadores de outras doenças que os predispõem a quedas. Outro fato que pode explicar nossos achados é que, apesar de dor e maior limitação funcional terem se associado ²³, houve considerável limitação funcional entre os idosos sem dor, o que pode ter levado a risco de queda igual para os dois grupos.

Outro aspecto que pode explicar a não ocorrência de associação entre funcionalidade e queda está relacionado às escalas utilizadas para avaliação da funcionalidade. Nesta pesquisa, foram utilizadas, nas análises, as escalas de atividades básicas e instrumentais e de mobilidade, porém todas baseadas no autorrelato do idoso sobre sua capacidade funcional. Por haver uma considerável diversidade de escalas validadas e usadas nos estudos, é difícil estabelecerem-se comparações. Pesquisas com idosos brasileiros as quais utilizaram outras escalas na avaliação funcional e atividade física e não incluíram dor nas análises encontraram associação entre maior dependência, sedentarismo e quedas ^1,5,14.

Vale ressaltar que os fatores de risco para queda são diversos e que as estratégias empregadas para avaliar a ocorrência são também muito variadas, o que dificulta a comparação entre achados.

Estudos de revisão e metanálise tentaram definir quais características causariam maior risco aos idosos ^7,15 e encontraram osteoporose, incontinência urinária e artrite como fatores de risco para quedas. Esse achado está de acordo com os resultados desta pesquisa, na qual se observou que, entre os idosos com dor, artrite influiu na prevalência de queda, enquanto osteoporose e incontinência apresentaram-se como fatores de risco.

Fato que pode dificultar os estudos envolvendo osteoporose é o baixo índice de diagnóstico dessa patologia, observado na prática e comprovado em pesquisa. Vários estudos tentam explicar a relação entre osteoporose e quedas, como a alteração postural provocada pela doença, que resulta em aumento da cifose cervical e torácica, mudança do centro de pressão e equilíbrio. Contudo, alguns mecanismos compensatórios poderiam diminuir o risco de queda, de modo que os resultados ainda são inconclusivos ²⁴. Na literatura internacional, é frequente a ênfase em se prevenir quedas em idosos com osteoporose visando à prevenção de fraturas e incapacidades.

Comumente, alterações radiológicas de artrite não se constituem em risco para queda, o que foi comprovado em dois estudos ²⁵. Observou-se que os sintomas e as alterações provocados pela artrite influenciam no risco de quedas entre idosos, mais do que somente alterações radiológicas. Um destes sintomas é a dor. Assim, o fato que parece explicar a relação entre artrite e quedas é a ocorrência de sintomatologia álgica ²⁵.

A literatura não é conclusiva sobre incontinência urinária e queda, mas alguns achados brasileiros e internacionais indicaram-na como fator de risco para quedas entre idosos ^{18,26,27,28,29}.

Estudo caso-controle, realizado no Rio de Janeiro, comparou 250 idosos internados com fratura de fêmur em hospitais públicos com 250 idosos da comunidade, pareados por sexo, idade e local de moradia. Os fatores que aumentaram o risco de quedas foram baixo índice de massa corporal (IMC), déficit cognitivo, história de acidente vascular encefálico (AVE), incontinência urinária (OR = 3,05; IC95%: 1,82-5,12; p < 0,001), uso de benzodiazepínicos e de relaxantes musculares ²⁶. Em nossos achados, incontinência urinária também foi fator de risco para queda; por outro lado, embora o uso de relaxantes musculares possa indicar a existência de dor, esta não apareceu como fator de risco.

Em estudo de metanálise, incontinência urinária mostrou-se fator de risco para quedas, com odds ratio (OR) variando de 1,33, para quedas em geral, a 1,71, para quedas recorrentes, e p < 0,005 ¹⁵. Uma hipótese para a associação entre dor, incontinência e queda entre idosos é a de que o medo de perder urina resulte em deslocamentos mais bruscos, rápidos e menos cuidadosos, aumentando o risco de quedas. As causas de tal associação ainda não são claras.

Análise de dados do projeto SABE demonstrou que, em São Paulo, ser do sexo feminino, ter idade mais avançada, apresentar maior escore de sintomas depressivos e diabetes foram fatores de risco para queda ²². No projeto, a dor não aparece como provável fator de risco, pois os dados analisados referem-se à coleta do ano 2000, quando as questões sobre dor ainda não haviam sido incluídas.

Do descrito, nota-se que as três variáveis que se mantiveram no modelo final são também reconhecidas em outras pesquisas como fatores de risco para quedas em idosos: osteoporose ^24,28,30, incontinência urinária ^{7,15,18,22,25,26,27} e artrite^7,9,25,26. Todavia, há estudos nos quais incontinência urinária ^1,15,29, artrite ³¹ e osteoporose ^26,29,32 não apresentaram relação com queda.

Não há uma proposta internacional de padronização dos fatores de risco e das formas de avaliação destes nos estudos sobre quedas; dessa forma, variáveis significativas em alguns estudos não são incluídas em outros. Assim, a literatura apresenta considerável número de fatores de risco, e alguns deles, como sexo feminino, maior faixa etária, história anterior de queda, alterações de mobilidade e maior dependência, são mundialmente reconhecidos como fatores de risco para queda.

Diante dos resultados aqui apresentados, há que se reforçar a importância de ações de prevenção de quedas em idosos. As consequências das quedas na qualidade de vida e sobrevida de idosos são comprovadas, logo a implementação de programas que visem à prevenção deveria ser prioridade do governo. A multicausalidade desse fenômeno reforça a importância de ações intersetoriais na sociedade. Culpar os tapetes nos domicílios dos idosos é uma visão simplista da dimensão das quedas, que devem ser enfrentadas como um problema de saúde pública. Além disso, o conhecimento científico sobre o tema, que inclui revisões sistemáticas ^7,11,33, aponta claramente os fatores de risco e as respectivas intervenções com evidências científicas que devem respaldar as propostas de ações nos serviços de saúde e em toda a sociedade.

A inclusão do tema dor no projeto SABE 2006 viabilizou a determinação da prevalência e características da dor crônica em idosos da comunidade e sua associação com quedas, dados raros ou inexistentes na literatura nacional, contribuindo dessa forma para o entendimento desses agravos. Por se tratar de uma análise transversal, nenhuma relação de causalidade pôde ser inferida.

Outro aspecto a considerar é o fato de que os dados analisados se baseiam exclusivamente no autorrelato dos idosos sobre quedas. São amplamente difundidas as potencialidades e debilidades dessa estratégia de coleta de dados; entre as primeiras, há fortes indícios de que a memória seja eficaz para fatos marcantes, como a queda. Vale ressaltar, como aspecto positivo, que o projeto SABE realizou criteriosa avaliação do estado cognitivo do idoso e utilizou informante substituto nos casos de déficit cognitivo importante, visando a se obter maior confiabilidade das informações coletadas.

A dor não tem sido incluída frequentemente como variável nas pesquisas, o que dificulta concluir se o risco de quedas é aumentado por esse agravo; é também difícil apontar quais características da dor ampliam esse risco. As pesquisas que abordam a dor e sua associação com queda não são suficientes para responder a essas questões. Estudos de coorte com número representativo de idosos que vivem na comunidade poderiam trazer contribuições nesse sentido, esclarecendo relações como local de dor e queda, além de intensidade e duração da dor e queda.

Embora queda seja um evento multideterminado, o conhecimento atual indica que um conjunto de fatores leva à ocorrência desse agravo. Muitos deles são passíveis de controle, como osteoporose e incontinência urinária, conforme observado no presente estudo.