Introdução

A diminuição nas taxas de mortalidade, o declínio nas taxas de natalidade e a elevação da expectativa de vida devido às melhorias nos cuidados e nas políticas públicas de saúde contribuíram para o aumento da proporção de idosos no mundo^1,2. Essa transição demográfica gerou entre os idosos uma carga crescente de doenças com impacto negativo na sua qualidade de vida¹, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações³. A qualidade de vida avalia o impacto da doença e do tratamento na capacidade da pessoa para realizar atividades diárias, reconhece o valor da saúde de forma ampla, considerando a avaliação de outros fatores além do desconforto ou dor, trata-se de um conceito multiatributo que engloba diversas dimensões físicas, mentais ou funcionais, bem-estar psicológico e social^1,4,5. A avaliação da qualidade de vida exige que os profissionais de saúde repudiem um foco estrito da doença para uma abordagem mais ampla, ou seja, psicossocial. Investigações prévias buscaram identificar a relação entre o impacto da saúde geral^6,7 e da saúde bucal^8,9na qualidade de vida.

A saúde bucal é parte da saúde geral e essencial para a qualidade de vida^10,11. O julgamento da saúde bucal tem sido conduzido a partir da avaliação centrada nas condições dentárias e/ou bucais denominadas condições objetivas ou normativas (conduzidas por cirurgiões dentistas, conforme normas pré-estabelecidas)¹². As condições normativas por si só não indicam o quanto a pessoa se sente afetada pela sua condição bucal¹³. Nesse contexto, alguns instrumentos foram desenvolvidos para avaliar questões subjetivas da saúde bucal^14-16, entre eles destaca-se o Oral Health Impact Profile (OHIP), em especial em sua forma abreviada, o OHIP-14¹⁵. O OHIP foi proposto para avaliar as percepções dos indivíduos sobre o impacto das desordens bucais em seu bem-estar, através de questões que abrangem sete dimensões: limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade psicológica, incapacidade social e deficiência na realização das atividades cotidianas¹⁵.

Ele tem sido utilizado para avaliar o impacto da saúde bucal na qualidade de vida^14,17-19. Segundo Locker e Quiñonez⁹, os impactos capturados pelo OHIP parecem não afetar diretamente a qualidade de vida do indivíduo a qualquer grau apreciável, uma vez que podem não ter magnitude ou duração suficiente para comprometer a qualidade de vida global. No entanto, os impactos consequentes das desordem bucais podem afetar as dimensões físicas e psicossociais da saúde bucal, havendo a possibilidade dessas dimensões comprometerem ou não a qualidade de vida⁹. Para verificar tal associação, Locker e Quiñonez⁹ avaliaram a qualidade de vida a partir de uma única questão criada por eles mesmos, não sendo identificados estudos que tivessem investigado essa associação a partir da utilização de questionário desenvolvido e validado para avaliar a qualidade de vida. Nessa perspectiva, é recomendada a investigação da existência de associação entre o impacto das desordens bucais em suas dimensões física/psicossocial com os domínios da qualidade de vida a partir de instrumentos desenvolvidos e validados para investigar essas questões entre idosos. Dessa forma, a presente investigação avaliou a possível associação entre o impacto das desordens bucais captadas pelo OHIP-14¹⁵e a qualidade de vida de idosos avaliada a partir do Short-Form Health Survey (SF-12)²⁰.

Método

Estudo transversal analítico conduzido entre idosos (65-74 anos) de um município brasileiro de grande porte populacional, Montes Claros, Minas Gerais, entre 2008 e 2009^21-24, que utilizou os critérios de avaliação das condições de saúde bucal propostos pela OMS em 1997²⁵. A amostra estimada foi de 740 dentre 9929 idosos do município avaliado, definida considerando a prevalência estimada em 0,50, nível de confiança de 95%, erro amostral de 5,5%, deff (design effect) igual a 2,0, uma taxa de não resposta de 20%, para se compensar as possíveis perdas. Essa amostra foi complexa probabilística por conglomerados em dois estágios (setores censitários e quadras), foram selecionados 53 dos 276 setores censitários urbanos e duas das 11 áreas rurais, através de amostragem aleatória simples. Em seguida, também por amostragem aleatória simples, foram selecionadas as quadras em cada um dos 53 setores. Todos os domicílios das quadras selecionadas foram visitados. Na zona rural, os residentes em todos os domicílios, situados a uma distância de até 500 metros de uma instituição de referência, foram convidados a participar²⁴.

A coleta dos dados foi realizada por 24 cirurgiões-dentistas treinados e calibrados (Kappa inter/intraexaminadores e coeficiente de correlação intraclasse) para a realização das entrevistas e exames intrabucais, realizados em ambiente amplo, sob iluminação natural, empregando-se espelho clínico bucal e sonda CPI previamente esterilizados²². Participaram da coleta de dados examinadores que apresentaram concordância ≥ 0,60, conforme escala proposta por Fleiss²⁶ modificada por Cicchetti et al.²⁷. Os dados foram registrados em um programa de computador de mão, empregando-se o Programa Coletor de dados em saúde desenvolvido para essa pesquisa²³.

As variáveis dependentes do estudo foram os domínios físico e mental da qualidade de vida. Optou-se pelo uso da versão validada no Brasil do 12 - Item Short-Form Health Survey (SF-12)²⁰, composto por 12 itens que, considerando a percepção do indivíduo em relação aos aspectos de sua vida nas quatro últimas semanas, avalia o impacto da saúde geral na qualidade de vida nas dimensões da capacidade funcional, dos aspectos físicos, sociais e emocionais, da dor, da vitalidade e da saúde mental²⁰. Cada um dos 12 itens possui um conjunto de possíveis respostas distribuídas em uma escala tipo Likert, sendo possível, a partir da aplicação de um algoritmo próprio do questionário, com pontuações padronizadas e normatizadas, produzir escores de 0-100, onde valores iguais a 50 referem-se à população normal²⁰. Uma vez que a saúde e, portanto, a qualidade de vida são influenciadas pelos domínios físico (DF) e mental (DM), estes domínios são analisados em separado, cujos pontos de corte nos escores gerados foram 56,57 e 60,75, respectivamente, nos quais a qualidade de vida insatisfatória nos domínios referidos foram estimadas por valores superiores a esses pontos de corte²⁸.

Para avaliar o impacto das desordens bucais nas suas dimensões física e psicossocial, foi utilizada a versão traduzida e validada para a língua portuguesa e cultura brasileira do OHIP-14²⁹, composto por 14 questões. O OHIP-14 foi desenvolvido e permitiu a conservação das dimensões originais do OHIP-49 com boa confiabilidade, validade e precisão, tornando-se útil em estudos em que apenas um número limitado de questões pode ser aplicado¹⁵. Para cada pergunta do OHIP-14, os idosos foram convidados a responder sobre a situação da sua boca e dos seus dentes nos últimos seis meses. Para a codificação das respostas do OHIP, foi utilizada uma escala do tipo Likert, que aborda a frequência experimentada num impacto, como se segue: 0-nunca, 1-raramente, 2-às vezes, 3-repetidamente, 4-sempre. Para análise e interpretação dos impactos avaliados pelo OHIP-14, foi considerada a proposta de Locker e Quiñonez (2011). A prevalência do impacto foi obtida pelas respostas repetidamente ou sempre a um ou mais itens do OHIP, a gravidade foi aferida pela soma de todos os escores, variando de 0 a 56, sendo que quanto maior o escore, maior é o impacto decorrente das desordens bucais sobre seu bem-estar. Sua extensão foi avaliada pela soma do número de itens com impacto, variando de 0 a 14, considerando as perguntas respondidas pelas opções repetidamente e sempre⁹.

As outras variáveis independentes foram referentes às características pessoais, à saúde geral, a comportamentos, a condições normativas e subjetivas de saúde bucal. As variáveis relativas às condições normativas e subjetivas de saúde geral foram presença de doenças crônicas (não, sim), uso de medicamentos (não, sim), versão validada e adaptada à cultura brasileira do Mini Exame do Estado Mental³⁰ (sem déficit cognitivo, com déficit cognitivo), atividade física (sempre ou frequentemente, ocasionalmente, raramente ou nunca), satisfação com a vida (satisfeito/muito satisfeito, nem satisfeito e nem insatisfeito, insatisfeito/muito insatisfeito). As características pessoais consideradas foram faixa etária em anos (65-68, 69-74), raça autodeclarada (branco, pardo/amarelo/negro/indígena), sexo (feminino, masculino), estado civil (casado/união estável, viúvo/divorciado, solteiro), escolaridade em anos de estudo (9 ou mais, 5-8, 0-4), renda per capita (mais de um salário, até um salário).

No grupo de comportamentos foram avaliadas a frequência diária da higiene bucal (mais de 2 vezes, 1 ou 2 vezes, nenhuma vez), hábitos tabagista e etilista atual ou passado (ausente, presente), serviço odontológico utilizado (Sistema Único de Saúde - SUS, outros serviços). Ressalta-se que o SUS é o sistema de saúde brasileiro que é baseado no princípio da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado³¹.

As condições normativas de saúde bucal avaliadas foram alterações da mucosa bucal (não, sim), presença de edentulismo (não, sim), uso de prótese dentária (não, sim), necessidade normativa de tratamento odontológico (não, sim). As condições subjetivas de saúde bucal foram percepção da saúde bucal, da mastigação, da aparência de dentes e gengivas e da fala devido aos dentes e gengivas (ótima/boa, regular, ruim/péssima), percepção do relacionamento devido à condição bucal (não afetado, afetado), percepção da necessidade de tratamento (sim, não); dor de dentes e gengivas nos últimos seis meses (não, sim) e satisfação com o atendimento odontológico (satisfeito, insatisfeito).

Para a análise dos dados, empregou-se o softwarePASW(r) Statistics 18.0. Realizou-se a correção pelo efeito desenho, já que o estudo baseou-se em amostra complexa por conglomerados em dois estágios. Na análise descritiva incluiu-se a frequência absoluta (n), a frequência relativa (%) e a frequência relativa com correção pelo efeito de desenho (%^a), o erro padrão (%) e o deff para variáveis categóricas. Em seguida, foram conduzidas análises univariadas a partir do Teste Qui-quadrado. Foram incluídas nas análises múltiplas aquelas variáveis que apresentaram nível de significância (valor-p) igual ou inferior a 0,20. Foram feitas regressões logísticas para estimativa dos modelos múltiplos, ficaram retidos nos modelos os fatores que permaneceram associados ao nível de p ≤ 0,05, com intervalos de 95% de confiança. Os princípios éticos desse estudo estiveram de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde-(S) do Brasil, n°196/96³², sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, CEP/Unimontes. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Estimou-se a participação de 740 idosos, foram encontrados nos domicílios dos conglomerados sorteados 800 idosos. Destes, 736 (92%) aceitaram participar da investigação e foram avaliados. Observou-se que a média de idade foi de 67,77 anos (EP = 0,15), a maioria se enquadrava na categoria pardo/amarelo/negro/indígena, dentre os 736, 12 (1,6%^*) relatou nunca ter utilizado os serviços odontológicos (Tabela 1).

Identificou-se uma maior prevalência de qualidade de vida insatisfatória no domínio físico e satisfatória no domínio mental do SF 12. Os idosos foram caracterizados quanto às questões do SF 12 (Tabela 2).

Na avaliação do impacto das desordens bucais nas suas dimensões físicas e psicossociais, avaliada pelo OHIP-14, sua extensão apresentou média de 0,55, com desvio padrão de ± 1,57 e mediana de 0,00, com valores que variam de 0 a 14. A gravidade do impacto obteve média de 6,18, desvio padrão de ± 8,41 e mediana de 2,00. Identificou-se que a maioria dos idosos investigados não obteve impacto na avaliação pelo OHIP-14, a partir da medida de sua prevalência (Tabela 3).

Na análise univariada constatou-se que va riáveis pertencentes ao OHIP, características pessoais, saúde geral, comportamentos e condições normativas e subjetivas de saúde bucal, estiveram estatisticamente associadas (≤ 0,20) aos domínios da qualidade de vida dos idosos (Tabela 4).

Nas análises múltiplas constatou-se que quan to ao domínio físico da qualidade de vida houve maior chance de qualidade de vida insatisfatória entre os que relataram limitação funcional (dimensão 1 do OHIP 14), presença de doença crônica, hábito etilista atual ou passado, ter utilizado serviços odontológicos prestados pelo SUS, presença de dor nos dentes nos últimos seis meses e menor chance de qualidade de vida insatisfatória entre os homens. Quanto ao domínio mental houve maior chance de qualidade de vida insatisfatória entre os que relataram maior gravidade do OHIP, desconforto psicológico (dimensão 2 do OHIP 14), deficiência (dimensão 7 do OHIP 14), uso de medicamentos, estar nem satisfeitos e nem insatisfeitos com a vida, estar insatisfeitos ou muito insatisfeitos com a vida (Tabela 5).

Discussão

Estudo prévio propõe que a utilização do OHIP-14, por si só, não permite o estabelecimento da associação direta entre qualidade de vida e saúde bucal⁹, visto que qualidade de vida é um termo frequentemente usado na literatura científica médica e social, que possui caráter multidimensional e é difícil de ser definido. Em algumas definições, qualidade de vida e saúde são termos indistinguíveis, porém, há um crescente reconhecimento de que a qualidade de vida refere-se a algo muito mais amplo do que a saúde³³. Na presente investigação foi testada a associação entre os impactos decorrentes das desordens bucais e a qualidade de vida, considerando possíveis fatores de confusão. A qualidade de vida, devido a seu caráter multidimensional, pode ser influenciada por diversos fatores, entre eles características pessoais, socioeconômicas e demográficas³⁴, condições normativas³⁵ e subjetivas⁹de saúde.

Foi identificada associação entre o domínio físico da qualidade de vida e a dimensão - limitação funcional - da condição de saúde bucal. A expressão "saúde bucal" aborda um conjunto de condições normativas e subjetivas, que possibilita ao ser humano exercer funções como mastigação, deglutição e fonação, exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente. Essas condições devem ser percebidas pelo indivíduo de maneira favorável, uma vez que a saúde bucal é parte integrante da saúde geral e essencial ao bem-estar e à qualidade de vida das pessoas³⁶. A cavidade bucal tem sido historicamente dissociada do resto do corpo, quando se considera o estado geral de saúde. Questões funcionais relacionadas à saúde bucal, como necessidade de próteses dentárias, podem influenciar a associação entre o impacto das desordens bucais e a qualidade vida entre idosos brasileiros¹⁶. Os idosos brasileiros, assim como os participantes dessa investigação, possuem altas taxas de edentulismo e necessidade de tratamento odontológico³⁷, fatores que podem influenciar a mastigação, entre outras limitações funcionais. Uma vez que entre os idosos investigados constatou-se associação entre limitação funcional e domínio físico da qualidade de vida, há necessidade de incrementar a oferta de serviços odontológicos especialmente no âmbito do SUS com o intuito de melhorar a qualidade de vida desses idosos.

Foi constatado menor comprometimento no domínio físico da qualidade de vida entre idosos do sexo masculino, assim como em estudos prévios^38,39. Homens e mulheres desempenham papéis distintos na sociedade e tendem a ter diferentes necessidades. Os homens são menos propensos a buscar a assistência médica ou a priorizar comportamentos de manutenção da saúde⁷. Sugere-se que a menor procura por serviços de saúde⁷e a baixa percepção de problemas de saúde entre homens, podem influenciar a percepção dos mesmos sobre sua saúde. Assim, eles podem não perceber sua qualidade de vida comprometida, mesmo em situações nas quais tal comprometimento possa existir. Ressalte-se também a dupla jornada de trabalho entre as mulheres, que dividem suas tarefas entre aquelas referentes ao seu trabalho e ao seu papel familiar, gerando cansaço físico⁴⁰, situação que pode gerar comprometimento no domínio físico da qualidade de vida.

O comprometimento na qualidade de vida no seu domínio físico foi maior entre idosos que relataram possuir doença crônica, essa associação foi previamente identificada^6,7. A prevalência de doenças entre idosos tem aumentado², entre elas, as crônicas podem causar incapacidades ou limitações funcionais e sociais na vida diária dos indivíduos⁴¹, ou seja, no domínio físico da qualidade de vida. Assim como as doenças crônicas podem interferir na qualidade de vida, a ingestão de bebida alcoólica que pode causar tais doenças⁴² também foi associada a um maior comprometimento do domínio físico da qualidade de vida. A ingestão de bebida alcoólica favorece a ocorrência de problemas sistêmicos, compromete aspectos funcionais, psicológicos e pode ainda evoluir para o óbito. Tal constatação explica a existência da associação entre esse hábito e o comprometimento da qualidade de vida. De forma controversa, em função da possibilidade de causalidade reversa nestas associações, estudo prévio identificou que idosos que não ingeriam bebida alcoólica pelo menos uma vez por semana apresentaram pior qualidade de vida do que os que ingeriam⁴³.

Quanto ao serviço de saúde utilizado, o comprometimento da qualidade de vida no domínio físico foi maior nos idosos usuários do SUS. Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de saúde dinâmico e complexo (SUS), baseado nos princípios da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado. O SUS melhorou o acesso da população à atenção primária à saúde, entretanto, alguns desafios ainda precisam ser enfrentados, tais como a reforma de sua estrutura e financiamento, com o intuito de assegurar a universalidade, igualdade, integralidade e a qualidade da assistência. As pessoas que têm acesso a planos ou a seguros de saúde privados também utilizam os serviços disponibilizados pelo SUS, tais como vacinas e serviços de alto custo (procedimentos complexos)³¹, entretanto, parece que o acesso a serviços de saúde, especialmente os preventivos, é maior entre elas do que entre aquelas que não dispõem de planos ou seguros de saúde. Sugere-se que melhorias no SUS, quanto ao acesso, à estrutura e à liberdade na escolha do profissional, entre outros fatores, podem gerar maior satisfação com tais serviços e resolução dos problemas de saúde, o que, consequentemente, pode gerar menor comprometimento da qualidade de vida. Além disso, algumas limitações funcionais e sistêmicas são inerentes ao envelhecimento. Acredita-se que o uso regular de serviços de saúde disponibilizados pelo SUS e maior atenção à saúde do idoso poderiam minimizar os efeitos dessas limitações. Contudo, este contingente idoso parece ter encontrado dificuldades no acesso regular ao serviço odontológico, uma vez que 5,8% dos idosos brasileiros⁴⁴e 1,6 % dos idosos de Montes Claros relataram nunca ter utilizado tais serviços.

Entre as condições subjetivas de saúde bucal, observou-se maior comprometimento do domínio físico em quem autopercebeu a presença de dor em dentes e gengivas nos últimos seis meses. Em investigação prévia, a presença de dor crônica foi associada a um maior comprometimento do domínio físico da qualidade de vida⁴⁵, constatando-se a influência da dor na qualidade de vida. A autopercepção da dor em dentes e gengivas pode refletir as precárias condições de saúde bucal dos idosos brasileiros³⁷e montes-clarenses. Essa dor em dentes e gengivas pode gerar dificuldades no exercício das funções bucais corretamente, comprometendo, assim, o domínio físico da qualidade de vida.

Tradicionalmente no campo da saúde, como consequência da herança do modelo biomédico de saúde⁴⁶, valorizou-se os dados referentes às condições clínicas da doença em si. Entretanto, medidas de saúde devem levar em consideração as influências sociais, ambientais e psicológicas¹⁸. Nesse contexto, constatou-se maior comprometimento do domínio mental da qualidade de vida entre idosos que apresentaram maior gravidade do OHIP, além de impacto nas dimensões referentes ao desconforto psicológico e deficiência. Portanto, os impactos das desordens bucais em suas dimensões física e psicossocial estiveram associados a pior qualidade de vida, em seu domínio mental, entre idosos brasileiros. A saúde bucal, um dos componentes da qualidade de vida, refere-se a uma experiência subjetiva do indivíduo sobre o seu bem-estar funcional, social e psicológico⁴⁷.

As dimensões do OHIP que se mantiveram associadas ao domínio mental foram desconforto psicológico e deficiência, era esperado o impacto dessas dimensões nesse domínio da qualidade de vida. Ressalta-se que, apesar de serem questões subjetivas, tais impactos podem estimular a busca por assistência médica ou odontológica⁹, fato este que pode ser ainda mais incentivado quando há o comprometimento da qualidade de vida.

A maioria dos idosos investigados possuía alguma doença crônica e, consequentemente, fazia uso de medicamentos. Sabe-se que o tratamento de diversas patologias requer a utilização de terapia medicamentosa. Os idosos que faziam uso de medicamentos tiveram maior comprometimento no domínio mental da qualidade de vida. Um alto consumo de medicamentos entre idosos reside na maior ocorrência de problemas de saúde nas idades mais avançadas, geralmente de longa duração e com maior grau de severidade, cujo tratamento e alívio de sintomas demanda terapia farmacológica⁴⁸. Portanto, o fato de o uso de medicamentos estar ligado à presença de doenças pode comprometer o bem estar dos idosos e consequentemente sua qualidade de vida. Além disso, salienta-se que o uso racional de medicamentos entre idosos pode assegurar boa qualidade de vida a esses indivíduos⁴⁹. Porém, sabe-se que esta adesão entre idosos pode ser comprometida pela falta de conhecimento e dificuldade de acesso⁵⁰. Ressalte-se ainda a possibilidade de causalidade reversa nesta associação.

Os idosos que relataram estar nem satisfeitos/nem insatisfeitos e insatisfeitos/muito insatisfeitos com sua vida tinham maior comprometimento na qualidade de vida no domínio mental do SF12. A satisfação com a vida na velhice pode estar relacionada à sensação de conforto, bem-estar, saúde, relações pessoais, entre outros fatores^51,52, podendo ser uma avaliação subjetiva da qualidade de vida. Indivíduos que avaliam sua saúde bucal como ruim, talvez devido à presença de problemas bucais, podem apresentar maior insatisfação com sua vida⁵³, o que pode influenciar na qualidade de vida. Acredita-se que a satisfação com a vida, por ser uma questão subjetiva, é um julgamento cognitivo de alguns domínios específicos da vida, a partir de critérios estabelecidos pelo próprio indivíduo, sendo uma questão psicológica, podendo afetar o domínio mental da qualidade de vida. Além disso, considera-se também a possibilidade de causalidade reversa nesta associação.

Dentre as limitações dessa investigação, ressalta-se sua característica transversal, não sendo possível estabelecer relações de causa e feito entre os fatores associados. Apesar disso, os resultados apresentados são válidos e representativos da população idosa investigada, situação que permitiu mais esclarecimentos sobre a qualidade de vida desses idosos. Salienta-se ainda que a avaliação da qualidade de vida é um processo dinâmico, e possíveis fatores associados podem modificar-se com o passar do tempo.

Conclusão

O OHIP avalia, a partir de questões subjetivas, os impactos decorrentes das desordens bucais, já o SF12 avalia a qualidade de vida. Constatou-se que o OHIP e o SF12 avaliam construtos distintos embora possam estar associados. A gravidade desses impactos, as dimensões referentes à limitação funcional, ao desconforto psicológico e à deficiência foram associadas a uma maior chance de comprometimento na qualidade de vida em seus domínios físico e mental. Os impactos decorrentes das desordens bucais devem ser considerados nas políticas de saúde que têm em vista a qualidade de vida dos idosos.