Associação entre inflamação subclínica, hemoglobina glicada e risco de apneia obstrutiva do sono
Associação entre inflamação subclínica, hemoglobina glicada e risco de apneia obstrutiva do sono
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.15 no.2 São Paulo abr./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3900
INTRODUÇÃO
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio do sono caracterizado por episódios de obstrução, parcial ou total, do fluxo de ar das vias aéreas superiores, podendo apresentar alterações na saturação arterial de oxigênio e prejuízo na qualidade do sono. Este quadro pode gerar graves consequências físicas e cognitivas, como sonolência excessiva e alteração de memória. Entretanto, o ponto mais preocupante é a SAOS estar associada a doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.1,2
Como os indivíduos com SAOS apresentam aumento de marcadores inflamatórios, sugere-se que a inflamação subclínica seja uma explicação fisiopatológica para esta conexão. No entanto, como indivíduos com diabetes mellitus têm maior prevalência de SAOS, inflamação subclínica e doenças cardiovasculares,3-5é possível que o diabetes mellitus seja um fator de confusão da associação entre SAOS e doença cardiovascular.
Apesar de diversos estudos sugerirem que a associação entre diabetes mellitus e SAOS aumente ainda mais o risco cardiovascular,1,2,6,7não há evidência consistente de que a associação entre as alterações do metabolismo de glicose e a SAOS ocorra antes da manifestação de DM. Da mesma forma, não está clara a implicação do processo inflamatório de baixa intensidade no risco de desenvolvimento de SAOS na população de indivíduos sem diabetes mellitus.
OBJETIVO
Investigar a inter-relação entre proteína C-reativa de alta sensibilidade e hemoglobina glicada na predição do risco de apneia obstrutiva do sono.
MÉTODOS
Trata-se de estudo epidemiológico transversal realizado no Centro de Medicina Preventiva do Hospital Israelita Albert Einstein. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética, sob o número 1.011.818, CAAE: 42387814.0.0000.0071.
Foram avaliados todos os indivíduos adultos que compareceram à unidade para realizar check-up no período de janeiro a dezembro de 2014; coletaram exames laboratoriais para análise de hemoglobina glicada (HbA1c), proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRas) e perfil lipídico; responderam o questionário de Berlin e passaram em consulta com nutricionista e fisioterapeuta. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos e diabéticos. Foram considerados diabéticos os indivíduos em tratamento com antidiabéticos orais e indivíduos com critérios diagnósticos para diabetes mellitus pelos níveis de glicemia e/ou HbA1c.
Foram realizados testes laboratoriais clínicos, após 12 horas de jejum. Colesterol total, lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-c), triglicérides (TG), glicemia (mg/dL) e HbA1c foram determinados por métodos enzimáticos em plataformas in vitro (Johnson & Johnson Clinical Diagnostics, EUA). A lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-c) foi calculada pela fórmula de Friedewald para TG <400mg/dL. A glicemia de jejum foi considerada alterada quando os valores encontrados permaneceram entre 100mg/dL e 126mg/dL. Em relação a HbA1c, valores entre 5,7% e 6,4% foram considerados pré-diabéticos, e valor igual ou superior a 6,5%, diabéticos, como recomendado para a prática clínica.8Como os diabéticos foram excluídos do estudo, o valor de 5,7% foi utilizado para a categorização da HbA1c. Os valores de proteína C-reativa (PCR) em mg/L foram determinados por imunoturbidimetria (Dade-Boehring, EUA). A presença de inflamação subclínica foi considerada para valores de PCR >2mg/L, como utilizado em estudos prévios que usaram este marcador para a definição de aterosclerose subclínica.9
Os participantes foram questionados sobre o histórico de dislipidemia (diagnóstico prévio ou uso de hipolipemiante), hipertensão arterial (diagnóstico prévio de hipertensão ou uso de anti-hipertensivos), diabetes (uso prévio de medicamentos para diabetes ou glicemia de jejum >126mg/dL) e tabagismo prévio e atual (consumo de pelo menos um cigarro nos últimos 30 dias).
O índice de massa corporal (IMC) foi obtido para classificar indivíduos como eutróficos (IMC <25kg/m2), sobrepeso (25 a 29,9kg/m2) e obesos (≥30kg/m2). A circunferência abdominal foi medida para avaliar a adiposidade visceral. A pressão arterial sistólica e diastólica foi verificada seguindo os critérios da American Heart Association,10 utilizando esfigmomanômetro calibrado e manguito adequado para a circunferência do braço. A pressão arterial foi medida três vezes, sendo considerado o valor médio obtido.
O questionário de Berlin é um questionário validado11 que avalia três categorias: presença de ronco noturno (cinco questões), sonolência excessiva diurna (quatro questões) e diagnóstico de hipertensão arterial e/ou obesidade (uma questão). A pontuação das categorias é: duas ou mais respostas positivas nas categorias 1 e 2 e resposta positiva da questão da categoria 3 ou IMC >30kg/m2. Quando duas ou mais categorias são consideradas positivas, há indicação de alto risco para SAOS.
Análise estatística
As variáveis categóricas estão descritas por frequência absoluta e relativa. As variáveis contínuas estão descritas como média e desvio padrão, exceto os TG e a PCRas, que têm distribuição sabidamente não normal e que se encontram descritos como mediana e quartis.
As comparações de variáveis foram realizadas com testes χΧ2, teste t de Student e de Mann-Whitney, e as análises múltiplas foram conduzidas por meio de modelos logísticos, cujos resultados estão apresentados como razões de chance (RC) de risco de apneia e intervalos de confiança de 95%. Para ajuste de possíveis fatores de confusão, foram construídos modelos multivariados. O modelo 1, ajustado para fatores de risco cardiovascular conhecidos, incluiu idade, sexo, hipertensão, pressão arterial sistólica e circunferência abdominal. O modelo 2 acrescentou ainda o ajuste para o HDL-c e TG. Nos modelos multivariados a PCRas e os TG foram incluídos após transformação logarítmica, para tornar a distribuição da variável aproximadamente normal.
As análises foram realizadas utilizando-se o programa Stata versão 13.0, e o nível de significância adotado foi p=0,01, em razão do grande número de indivíduos analisados.
RESULTADOS
Foram incluídos 7.115 indivíduos com média de idade de 43,4±9,6 anos, sendo 1.732 (24,4%) mulheres. A HbA1c média foi 5,46±0,36, e a mediana da PCRas foi 1,2 (intervalo interquartil − IQR: 0,6 – 2,4). As características detalhadas da população são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1 Características da população de acordo com os valores de proteína C-reativa de alta sensibilidade
| Características | Todos os indivíduos | PCRas <2,0 | PCRas ≥2,0 | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| População, (%) | 7.115 | 4.831 (68) | 2.284 (32) | |
| Idade | 43,4±9,6 | 43,5±9,5 | 43,4±9,8 | 0,69 |
| Sexo feminino, (%) | 1.732 (24,4) | 985 (20,4) | 747 (32,7) | <0,001 |
| Hipertensão, (%) | 1.244 (17) | 749 (16) | 495 (22) | <0,001 |
| Dislipidemia, (%) | 3.411 (48) | 2.333 (48) | 1.078 (47) | 0,39 |
| Tabagismo | 0,01 | |||
| Atual, (%) | 1.168 (16) | 763 (16) | 405 (18) | |
| Prévio, (%) | 658 (9) | 427 (9) | 231 (10) | |
| HDL-colesterol | 49,9±13,7 | 50,0±13,3 | 49,7±14,6 | 0,28 |
| LDL-colesterol | 117,3±32,8 | 116,4±32,1 | 119,1±34,3 | 0,001 |
| Triglicérides* | 111 (81-159) | 106 (78-151) | 123 (90-172) | <0,001 |
| Circunferência abdominal (cm) | 93,4±12,2 | 91,8±11,0 | 96,7±13,9 | <0,001 |
| IMC | 26,5±4,1 | 25,8±3,5 | 28,0±4,9 | <0,001 |
| Hemoglobina glicada, (%) | 5,46±0,36 | 5,44±0,35 | 5,49±0,37 | <0,001 |
*Mediana e quartis.
IMC: índice de massa corporal.
Os valores de PCRas acima de 2,0 foram associados com o sexo masculino, presença de hipertensão arterial, tabagismo, IMC elevado e circunferência abdominal alterada, porém não com a idade ou diagnóstico clínico de dislipidemia. Valores elevados de PCRas também foram associados a níveis elevados de TG e LDL-c e níveis baixos de HDL-c (Tabela 1).
Indivíduos com HbA1c >5,7% eram mais velhos, predominantemente homens e tinham alta prevalência de fatores de risco cardiovascular (circunferência abdominal aumentada, IMC elevado, HDL-c baixo, LDL-c, TG e PCRas elevados) (Tabela 2).
Tabela 2 Características da população de acordo com os valores de hemoglobina glicada (HbA1c)
| Características | HbA1c <5,7% | HbA1c ≥5,7% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Idade | 41,8±9,2 | 47,6±9,3 | <0,001 |
| Sexo feminino, (%) | 1.331 (26) | 401 (20) | <0,001 |
| Hipertensão, (%) | 699 (14) | 545 (27) | <0,001 |
| Dislipidemia, (%) | 2.168 (42) | 1.243 (63) | <0,001 |
| Tabagismo | <0,001 | ||
| Atual, (%) | 752 (15) | 416 (21) | |
| Prévio, (%) | 456 (9) | 202 (10) | |
| HDL-colesterol | 50,6±13,9 | 48,3±13,2 | <0,001 |
| LDL-colesterol | 116,0±32,2 | 120,4±34,3 | <0,001 |
| Triglicérides* | 106 (78-150) | 127 (92-177) | <0,001 |
| Circunferência abdominal (cm) | 91,9±11,7 | 97,3±12,9 | <0,001 |
| IMC | 26,0±3,8 | 27,8±4,6 | <0,001 |
| PCRas | 1,3 (0,6-2,6) | 1,6 (0,7-3,2) | <0,001 |
*Mediana e quartis.
IMC: índice de massa corporal; PCRas: proteína C-reativa de alta sensibilidade.
A prevalência de resultados positivos do questionário de Berlin foi de 6,1%. Esta prevalência aumentava de acordo com a elevação das concentrações de PCRas, HbA1c ou ambos (p<0,001) (Figura 1).
Figura 1 Risco de apneia do sono pelo questionário de Berlin associado à proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRas), hemoglobina glicada (HbA1c) ou ambos
Enquanto a PCRas e a HbA1c, após transformação logarítmica, estiveram associadas a resultados anormais no questionário de Berlin na análise univariada, quando ajustado para potenciais fatores de confusão (idade, sexo, pressão arterial sistólica e circunferência da cintura), a associação entre PCRas e alto risco para apneia perdeu significância (Tabela 3).
Tabela 3 Análise uni e multivariada da associação entre proteína C-reativa de alta sensibilidade e hemoglobina glicada com alto risco de apneia obstrutiva do sono (Berlin) por regressão logística
| Univariada | Modelo 1 | Modelo 2 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||
| OR | IC95% | OR | IC95% | OR | IC95% | |
| Ln (PCRas) | 1,38 | 1,27-1,51 | 1,08 | 0,97-1,21 | 1,07 | 0,96-1,20 |
| HbA1c | 3,92 | 2,94-5,23 | 1,67 | 1,23-2,28 | 1,61 | 1,19-2,20 |
Modelo 1: idade, sexo, hipertensão, pressão arterial sistólica, circunferência abdominal; Modelo 2: modelo 1 + HDL-colesterol e triglicérides (após transformação logarítmica); Ln (PCRas): PCRas após transformação logarítmica; OR: odds ratio; IC95%: Intervalo de confiança de 95%.
Por outro lado, a HbA1c manteve a associação após similar ajuste (OR: 1,67; IC95%: 1,23-2,28) e para outros componentes da síndrome metabólica, HDL-c e triglicérides (OR: 1,61; IC95%: 1,19-2,20).
DISCUSSÃO
Tanto os níveis elevados de PCRas como de HbA1c estiveram associados ao alto risco de apneia do sono. No entanto, após ajustes para fatores de risco clássicos, como idade, sexo, hipertensão arterial e circunferência de cintura, apenas a HbA1c demonstrou associação positiva com o questionário de Berlin alterado.
Apesar de controversa, a associação entre apneia obstrutiva do sono e alterações nas concentrações de HbA1c vem sendo apontada em diversos estudos.12,13 No entanto, a maior parte deles avaliou a associação entre a apneia do sono e HbA1c somente em pacientes com diabetes. Hermans et al.,14 demonstraram que a apneia do sono é uma comorbidade frequente em mulheres diabéticas. Como o presente estudo incluiu apenas pacientes sem diabetes, demonstramos que a associação entre HbA1c e apneia do sono ocorre como um contínuo: desde valores abaixo do valor de corte para diabetes já há relação direta com o alto risco de apneia obstrutiva do sono.
No entanto, o mecanismo pelo qual a HbA1c está associada à SAOS não é claramente definido. Estudos em diversas populações sugerem que esta associação esteja relacionada a uma alteração no metabolismo de glicose desencadeada pela hipóxia causada pela SAOS, independentemente da presença de diabetes ou glicemia de jejum alterada.15 Alguns estudos sugerem, inclusive, que este fenômeno está associado à gravidade da SAOS mesmo em indivíduos sem diabetes.13,16 Ainda, já foi descrito que a SAOS leva a um quadro de resistência insulínica e piora do controle glicêmico, levando ao aumento do risco de doença cardiovascular.17,18
Apesar desta possível conexão fisiopatológica, o diabetes mellitus e a apneia obstrutiva do sono são doenças que apresentam diversos fatores de riscos em comum (como a obesidade, por exemplo), e elas podem ocorrer de forma concomitante, como um cluster. Inclusive, alguns dados sugerem que a ocorrência simultânea está associada ao aumento da morbimortalidade pela elevação de complicações cardiovasculares.19
Alterações discretas nos níveis de HbA1c são preditores independente para o desenvolvimento de diabetes e mortalidade cardiovascular a longo prazo, também em indivíduos não diabéticos.13,20,21 Como a dosagem da HbA1c é recomendada no rastreamento de diabetes em pacientes assintomáticos, seu resultado pode ser útil na avaliação de risco de apneia do sono. No entanto, estudos que definam valores de corte ou algoritmos que combinem os resultados da HbA1c com escores de risco clínico para a SAOS são necessários antes que estas dosagens possam ser utilizadas de forma prática na avaliação destes pacientes.
Existe uma consistente relação entre SAOS e inflamação sistêmica. A presença de hipoxemia e a fragmentação do sono, ocasionadas pela SAOS, podem provocar um quadro de inflamação sistêmica, apontado pela alteração nos valores de PCRas, interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).22,23 Apesar de estudos prévios já terem demonstrado a associação entre PCRas e SAOS,23,24 o presente estudo demonstrou que, após ajustes clínicos, a associação entre PCRas e alto risco de apneia do sono deixou de ser significativa. Como a PCR está muito associada com outros fatores de risco cardiovasculares,25 principalmente fatores associados à síndrome metabólica (HDL-c baixo, elevação de TG, aumento de circunferência abdominal e aumento de pressão arterial), a inclusão destes cofatores no modelo multivariado pode explicar a perda de significância, como também já foi demonstrado previamente.26,27
O presente estudo deve ser interpretado levando-se em conta seu desenho e suas implicações na análise. Primeiro, enquanto a maioria dos estudos avaliou a associação entre a gravidade do quadro de apneia obstrutiva do sono e o valor de HbA1c, o presente estudo investigou a associação entre o alto risco de desenvolver apneia do sono, avaliado pelo questionário de Berlin, e alterações nas concentrações de HbA1c e PCRas. Ainda, seu desenho transversal permite apenas mostrar associação e não causalidade, da mesma forma os achados associam-se apenas com o alto risco de SAOS e não com sua real presença, que necessitaria ser confirmada por exame de polissonografia. Finalmente, devido ao caráter observacional da análise, é impossível excluir a existência de fatores de confusão não incluídos nos modelos multivariados utilizados na presente análise.
CONCLUSÃO
A hemoglobina glicada, ainda que em valores abaixo do critério diagnóstico para diabetes mellitus, está associada de forma independente ao alto risco para síndrome da apneia obstrutiva do sono, mesmo após ajuste para obesidade e proteína C-reativa de alta sensibilidade. Estes achados sugerem uma possível ligação fisiopatológica entre alterações na resistência insulínica e a síndrome da apneia obstrutiva do sono, que independe da obesidade ou da inflamação de baixo grau.