Introdução

Muitas são as evidencias científicas sobre as vantagens do aleitamento materno, tanto do ponto de vista nutricional, pois o leite materno contém os componentes adequados e com a biodisponibilidade ideal para o crescimento do lactente, como do ponto de vista da proteção que a espécie-especificidade do leite humano confere¹.

Tem sido observada uma evolução na prática da amamentação no Brasil, fruto das políticas públicas implementadas nas últimas três décadas, como a promulgação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, as campanhas da Semana Mundial do Aleitamento Materno, e a incorporação dos serviços de saúde na promoção da amamentação por meio da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, da rede de Bancos de Leite Humano e de estratégias voltadas para a atenção primária².

A duração mediana do aleitamento materno exclusivo evoluiu de 1,1 meses, em 1996, para 1,4 meses, em 2006, enquanto a duração mediana do aleitamento materno passou de 7,0 meses, em 1996, para 14,0 meses, em 2006³. Na segunda pesquisa realizada nas capitais brasileiras e Distrito Federal, em 2008, foi encontrada prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses, de 41,0%, e de aleitamento materno em crianças de 9 a 12 meses, de 58,7%, superiores às de 1999. Apesar dos avanços observados, a situação do Brasil ainda não é boa, pois tanto prevalências de aleitamento materno exclusivo inferiores a 50%, quanto durações medianas da amamentação inferiores a 18 meses são consideradas ruins pela Organização Mundial da Saúde (OMS)⁴.

A OMS recomenda a amamentação exclusiva por seis meses, e a amamentação complementada com outros alimentos até os dois anos ou mais. Contraindica o uso de mamadeiras e outros bicos, pela sua potencial interferência sobre práticas ótimas de amamentação e pela associação entre seu uso e a morbimortalidade por diarreia⁵. No entanto, na pesquisa das capitais e Distrito Federal, realizada em 2008, verificou-se que 58,4% das crianças menores de um ano faziam uso de mamadeira, e 42,6%, de chupeta⁴.

Manter a amamentação no segundo semestre de vida é importante porque o aporte de 500 ml diários de leite materno é capaz de fornecer aproximadamente 75% das necessidades de energia, 50% das necessidades de proteínas e 95% das necessidades de vitamina A⁶. Confere também proteção imunológica à criança, reduzindo as taxas de internação por doenças diarreicas⁷ e por pneumonia⁸. Ao sugar a região mamilo areolar, a criança mantém um padrão adequado de respiração nasal e postura da língua, favorecendo a função de mastigação, permitindo a produção correta dos sons da fala e a adequada transição alimentar⁹.

Tendo em vista a importância do aleitamento materno continuado para o binômio mãe-filho, para a saúde pública, e a publicação escassa de estudos sobre o tema, este artigo teve como objetivo investigar a prevalência da ausência de aleitamento materno no segundo semestre de vida em um município do estado do Rio de Janeiro, bem como analisar os fatores associados a esta prática, em especial o uso de mamadeira e de chupeta.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, realizado com acompanhantes de crianças menores de um ano, entrevistados na Campanha Nacional de Vacinação do ano de 2006, em Barra Mansa, quando foi realizada pesquisa de hábitos alimentares no primeiro ano de vida. Esta pesquisa foi baseada no Projeto Amamentação e Municípios "AMAMUNIC", desenvolvido pelo Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo desde 1998, com o objetivo de monitorar as práticas de alimentação infantil¹⁰.

Os planos amostrais do inquérito foram elaborados pelo Instituto de Saúde de São Paulo (IS/SES/SP) com base em informações fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa, relativas ao número de postos de vacinação em cada distrito sanitário e a estimativa do número de crianças menores de 1 ano que seriam vacinadas em cada posto. Estas estimativas foram construídas com base nas planilhas da campanha de vacinação do ano anterior e do número de crianças cadastradas pelo Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Localizado na Região Médio Paraíba do estado do Rio de Janeiro, o município de Barra Mansa possui uma população estimada em 179 mil habitantes, 99% residentes em área urbana¹¹.

Considerando que as crianças não estavam distribuídas uniformemente nos postos de vacinação (conglomerados), adotou-se o sorteio em dois estágios, com probabilidade proporcional ao tamanho dos conglomerados. No primeiro estágio, foram sorteados os postos de vacinação, e, no segundo, as crianças em cada posto, de forma sistemática.

A amostra desenvolvida é considerada equiprobabilística ou autoponderada, ou seja, todas as crianças que foram aos postos de vacinação durante as campanhas têm a mesma probabilidade de pertencer à amostra sorteada, evitando a necessidade de posterior ponderação¹⁰.

Em 2006, o tamanho amostral para a pesquisa em Barra Mansa foi calculado em 1140 crianças menores de um ano. Foram entrevistadas 1287 mães ou responsáveis em 36 postos de vacinação, sendo 580 crianças de seis meses até um ano. Neste ano, a cobertura vacinal foi de 96,0%, segundo o Setor de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. Para o presente estudo, foram excluídas todas as crianças com menos de seis meses de vida, sendo essa subamostra suficiente para detectar diferenças de 3%, com um nível de significância de 5% e poder de teste de 80%, calculado a posteriori. A análise por extratos etários tem sido um procedimento usual em estudos baseados em inquéritos conduzidos sob a metodologia AMAMUNIC^{10 , 12}, e no presente estudo as crianças no segundo semestre de vida corresponderam a quase 50% das crianças menores de um ano, reforçando a hipótese de representatividade desta faixa etária na amostra total.

As entrevistas foram realizadas por agentes comunitários de saúde e estudantes de graduação do curso de enfermagem, treinados pela equipe do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente (PAISMCA) de Barra Mansa, sob a supervisão da coordenadora da Área Técnica de Alimentação e Nutrição. Os entrevistadores foram orientados para o uso do questionário de coleta de dados de forma padronizada para abordagem aos acompanhantes.

Para a seleção das crianças na fila de vacinação, os entrevistadores foram orientados sobre a prática do sorteio sistemático. Antes de ser aplicado o questionário, as mães eram informadas sobre a pesquisa e o caráter não obrigatório de participação na mesma. Visando a padronização das informações necessárias ao esclarecimento das mães ou acompanhantes sobre o caráter da pesquisa, foi mostrado antes da aplicação do questionário um Termo de Apresentação da Pesquisa, não havendo obrigatoriedade da assinatura do mesmo, para não interferir no andamento das atividades rotineiras de vacinação. O instrumento só foi aplicado mediante o consentimento verbal do responsável pela criança, respeitando-se o direito de recusa e interrupção da entrevista e garantindo-se o sigilo das informações.

O questionário utilizou o método current status, refletindo as práticas correntes de aleitamento materno ocorridas nas últimas 24 horas, bem como o uso de chupeta e de mamadeira, seguindo as recomendações da OMS para levantamentos sobre amamentação⁵. Foram coletadas também informações sobre o perfil socioeconômico e reprodutivo das mães e características de nascimento e assistência à criança. Estes dados foram tabulados pela equipe do PAISMCA, gerando o banco de dados analisado neste artigo.

O presente estudo não foi submetido a Comitê de Ética para avaliação quanto a riscos para seres humanos, por utilizar um banco de dados secundários, sem possibilidade de identificação dos indivíduos: acompanhantes e crianças, de acordo com a Resolução 196/96¹³. O uso do banco de dados foi autorizado pela Coordenação da Área Técnica de Alimentação e Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde de Barra Mansa. Inicialmente, foi caracterizado o perfil das mães e crianças de seis meses até um ano de vida. Foram explorados como fatores independentes: uso de mamadeira: sim e não (referência), e de chupeta: sim e não (referência), acompanhante da criança: mãe (referência) e outro; a idade materna: < 20, 20 a 34, > 34 anos (referência), paridade: primípara e multípara (referência); escolaridade materna: até 2º grau incompleto e 2º grau completo ou mais (referência); trabalho materno: sim e não (referência); município de moradia: Barra Mansa (referência) e outro; área do local de vacinação: rural e urbana (referência); financiamento do hospital de nascimento: privado e público (referência); tipo de parto: cesariana e normal (referência); sexo do bebê: feminino e masculino (referência); peso ao nascer: < 2.500g e 2.500g ou mais (referência); idade do bebê: 6 a 8 meses (referência) e 9 a 11 meses; ocorrência de internações anteriores: sim e não (referência). Foi verificada a associação entre cada fator de exposição e a ausência de aleitamento materno. O desfecho foi caracterizado de forma binária, sendo 0 = crianças que receberam leite materno nas últimas 24 horas (referência); e 1 = crianças que não o receberam.

Foi desenvolvida uma análise univariada para conhecimento da distribuição das variáveis independentes e do desfecho sob investigação, e, em seguida, uma análise bivariada entre cada variável independente e o desfecho. Foram realizados testes de hipóteses de qui-quadrado e obtidas razões de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Variáveis independentes, que na análise bivariada, mostraram-se associadas ao desfecho com nível de significância observado menor ou igual a 20% no teste de qui-quadrado (p-valor ≤ 0,20), foram selecionadas para a análise múltipla.

As razões de prevalência ajustadas foram obtidas por modelo de regressão de Poisson, com variância robusta, pela prevalência elevada do desfecho¹⁴. O modelo final, utilizado para estimar medidas de associação com seus respectivos intervalos com 95% de confiança, foi composto pelas variáveis independentes que obtiveram nível de significância observado menor ou igual a 5% (p-valor ≤ 0,05). A análise dos dados foi realizada através do software SPSS 17.0.

Resultados

Não estavam sendo amamentadas 40,0% das crianças no segundo semestre de vida, sendo esta prática reduzida após os 10 meses de vida (Figura 1). A maior parte dos entrevistados eram mães que estavam acompanhando seus filhos na fila de vacinação. Mais da metade das mães tinha até o segundo grau incompleto e um quarto estava trabalhando. Quase dois terços das mães tiveram filhos em hospital privado e foram submetidas a parto cesáreo. Faziam uso de chupeta quase a metade dos bebês e 57,3% usavam mamadeira (Tabela 1).

Figura 1. Prevalência de aleitamento materno no segundo semestre de vida. Município de Barra Mansa, 2006. 

Na análise bivariada (Tabela 2), o uso de chupeta e de mamadeira, a criança não estar acompanhada pela mãe, a idade materna até 34 anos, o trabalho materno, a primiparidade, a criança nascer em hospital privado, o baixo peso ao nascer, a criança ter idade de 9 a 11 meses, e a internação prévia por alguma doença mostraram-se associados à ausência do aleitamento materno, enquanto a escolaridade materna inferior ao segundo grau completo associou-se à sua presença. No modelo múltiplo, o uso de chupeta (RP = 3,245), o uso de mamadeira (RP = 1,605), a criança não estar acompanhada pela mãe (RP = 1,324), a baixa escolaridade materna (RP = 0,826), o baixo peso ao nascer (RP = 1,488), e a idade crescente da criança em dias (RP = 1,004) estiveram associados à criança não estar sendo amamentada no segundo semestre de vida (Tabela 3).

Discussão

Os padrões de aleitamento materno, observados no segundo semestre de vida em Barra Mansa, em 2006, ainda não correspondiam aos preconizados pela Organização Mundial da Saúde, pois 40% das crianças não estavam sendo amamentadas. O principal fator associado à ausência do aleitamento materno foi o uso de chupeta, seguido do uso de mamadeira, práticas contraindicadas pela Organização Mundial da Saúde⁵. Também o baixo peso ao nascer, a criança não estar acompanhada pela mãe, a escolaridade materna mais elevada e a idade crescente da criança em dias mostraram-se associados a uma menor prevalência do aleitamento materno.

Apesar da importância do aleitamento materno no segundo semestre de vida para a saúde da criança^{6 - 8}, a prática e os determinantes do desmame nesta etapa da vida têm sido pouco investigados. A prevalência encontrada no presente estudo se aproxima da observada em pesquisas realizadas também, em 2006, em campanhas de vacinação na cidade do Rio de Janeiro, onde 38,2% das crianças de seis meses até um ano já não eram amamentadas¹², em Volta Redonda/RJ, 36,2%¹⁵ e em Salvador/BA, 42,6%¹⁶. Em outros cenários, foram encontrados resultados mais desfavoráveis: em Campinas/SP, na campanha de vacinação de 2001, 62,0% das crianças no segundo semestre de vida não estavam mais em aleitamento materno¹⁷. Em estudos realizados em 2005, em São Paulo, Recife e Curitiba, 55,4% das crianças de seis meses até um ano não estavam sendo amamentadas¹⁸, semelhante ao encontrado em 16 municípios da Paraíba, onde a prevalência deste desfecho foi de 54,8%¹⁹.

Entre os fatores investigados para a ausência de aleitamento materno no segundo semestre de vida, o uso da chupeta foi o mais fortemente associado, tendo sido observada uma prevalência do desfecho três vezes superior entre as crianças que usavam chupeta, reforçando a importância de se desestimular o seu uso. Esse achado se mostrou consistente ao encontrado em outros estudos brasileiros que investigaram os fatores associados ao desfecho em menores de um ano^{20 - 24}. O uso de chupeta ainda é um hábito cultural bastante difundido entre as crianças brasileiras, prejudicial à amamentação por reduzir a frequência das mamadas, diminuindo a produção do leite materno, e podendo acarretar a confusão de bicos. Este uso pode também estar refletindo dificuldades maternas, como a ansiedade, a insegurança, e problemas no manejo do aleitamento materno²⁵.

A proporção de crianças não amamentadas foi 61% maior em crianças que usavam mamadeira. No estado do Piauí, a chance de não estar sendo amamentada foi seis vezes superior²³, e em São Leopoldo/RS, esta chance foi duas vezes maior entre as crianças que usaram mamadeira no primeiro mês de vida²⁰. Contudo, em Itapira/SP, em 1999, o uso da mamadeira não mostrou associação significativa após ajuste por outros fatores, como o uso da chupeta²¹. A interpretação equivocada do choro do bebê pode levar à introdução do aleitamento artificial, por meio do uso de mamadeira, levando à diminuição da sucção da mama e, consequentemente, à redução da produção de leite materno²⁶. Estas são possíveis explicações para a associação encontrada entre uso de mamadeira e a não amamentação.

O baixo peso ao nascer foi outro fator associado ao desfecho neste estudo, aumentando em 45,0% a prevalência de crianças não amamentadas no segundo semestre de vida. Este resultado foi consistente ao encontrado em Itapira/SP, onde a ausência do aleitamento materno em crianças menores de um ano foi quase três vezes superior entre as crianças nascidas com baixo peso²¹. Estudo realizado em Londrina/PR, com menores de um ano, não mostrou o efeito desta variável, porém fez ajuste pelo peso ao nascer²². Esta associação entre baixo peso e o não aleitamento materno possivelmente se deve à sucção ineficiente e ao maior tempo de internação hospitalar do bebê de baixo peso, que pode acarretar uma baixa produção de leite materno e prejudicar a amamentação ao longo do primeiro ano de vida da criança.

Já a escolaridade materna inferior ao segundo grau completo reduziu a prevalência da não amamentação em 17%. Pesquisa nacional realizada em 2006 encontrou o mesmo padrão: a duração mediana da amamentação foi de 21 meses para mães com escolaridade inferior a 4 anos de estudo, e de 13,1 meses para aquelas com 9 ou mais anos de estudo³.

A cada 10 dias a mais de vida da criança, a prevalência da amamentação foi 4,0% menor. Outros estudos brasileiros que investigaram bebês menores de um ano fizeram ajuste pela idade da criança em dias, porém não reportaram o efeito desta variável^{10 , 22}. Em estudo realizado no Timor-Leste com menores de um ano, a cada mês de idade da criança, a chance de estar sendo amamentada foi 23% inferior²⁷.

A criança não ter vindo acompanhada de sua mãe para ser vacinada associou-se à ausência de aleitamento materno. Supõe-se que a mãe que amamenta pode ter mais dificuldade em deixar outra pessoa acompanhar a criança para ser vacinada, não só pelo vínculo, mas também porque pode oferecer a mama como acalento pós-vacina. Esta variável precisa ser melhor compreendida, pois vários estudos nacionais têm utilizado como base de dados pesquisas da AMAMUNIC, porém o acompanhante da criança não tem sido um fator investigado.

Pesquisas em campanhas de vacinação permitem a obtenção de informações em um curto período e com um custo baixo, mas podem apresentar limitações. Por tratar-se de um inquérito, não foi possível estabelecer uma relação temporal de causalidade entre a maior parte das variáveis investigadas e o desfecho. Há possibilidade de viés de seleção, pois crianças doentes podem não ter comparecido à campanha de vacinação, uma vez que a cobertura vacinal em Barra Mansa, em 2006, foi de 96%. Outra limitação seria que no presente estudo não puderam ser exploradas algumas variáveis que se mostraram associadas à falta de aleitamento materno no primeiro ano de vida em estudos internacionais, por não estarem presentes no banco de dados desta pesquisa, como o número de visitas de acompanhamento após o parto²⁸, o estado civil e a etnia da mãe²⁹. Como ponto positivo, consideramos que a maioria das associações encontradas podem ser generalizadas para o contexto brasileiro, pois não são especificidades de Barra Mansa.

O município de Barra Mansa vem desenvolvendo ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno há pelo menos dez anos, tanto nas unidades da estratégia de saúde da família, como nas unidades básicas de saúde, aonde os profissionais de saúde vêm sendo capacitados para estas ações pela metodologia da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação³⁰. Apesar de estas ações estarem trazendo avanços na prática do aleitamento materno exclusivo³¹, pode ser observado que em 2006 as recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde ainda não estavam sendo plenamente observadas. As ações desenvolvidas na atenção básica precisam ser complementadas por outras a serem implementadas na área hospitalar, como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança² e também em outros setores, como o educacional e o de proteção social.

Recomenda-se, portanto, que as políticas públicas vigentes de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e de desestímulo ao uso de artefatos potencialmente prejudiciais à amamentação sejam intensificadas e articuladas numa atuação intersetorial, sendo priorizadas as populações identificadas no presente estudo como de risco. Por se tratar de tema ainda pouco explorado, recomendam-se novos estudos acerca dos preditores da amamentação no segundo semestre de vida, a fim de contribuir para o conhecimento científico disponível nesta área e para o aprimoramento das políticas públicas.