INTRODUÇÃO

As funções de deglutição, comunicação (voz e fala) e as medidas de qualidade de vida são parâmetros importantes para a avaliação e controle da efetividade das diversas formas de tratamento dos tumores de cabeça e pescoço⁽¹⁾. Nesse sentido, alguns estudos apontam a necessidade de avaliação da qualidade de vida dos pacientes oncológicos para uma boa compreensão do grau de melhoria e/ou estabilização, ou mesmo de piora, obtidos com os procedimentos terapêuticos⁽²⁾.

Há estudos que descrevem a associação da disfagia com o declínio da qualidade de vida durante o tratamento oncológico^(3-7). Em câncer de cabeça e pescoço, ela tem sido estudada por meio da aplicação de questionários de qualidade de vida sintoma-específicos^(8-13), considerados eficazes na avaliação do impacto da doença nos indivíduos afetados. Estes podem complementar os achados de exames objetivos e também contribuir para um melhor entendimento do impacto do tratamento na vida dos indivíduos^(2,14,15).

Os questionários de qualidade de vida podem abranger vários tipos de doenças, considerados genéricos; e há aqueles que analisam as consequências específicas de uma doença, englobando desde aspectos de funções mentais e sociais até sintomas específicos como a deglutição⁽¹⁶⁾. Os questionários para análise de qualidade de vida em deglutição mais comumente utilizados são o questionário de disfagia M.D. Anderson^(8,17) e o questionário “Quality of Life in Swallowing Disorders” (SWAL-QOL)^(18-20). Este último avalia o impacto das alterações da deglutição decorrentes de patologias de etiologias variadas na qualidade de vida^(18,19). O questionário de disfagia M. D. Anderson, desenvolvido por Chen et al.⁽⁸⁾ e validado para a língua portuguesa por Guedes et al.⁽¹⁷⁾, avalia como os pacientes percebem os resultados da sua função de deglutição após o tratamento do câncer de cabeça e pescoço e o quanto a alteração de deglutição afeta a qualidade de vida desses indivíduos.

A disfagia é uma sequela frequente do câncer de cabeça e pescoço e de seu tratamento e o questionário de disfagia M. D. Anderson é efetivo para avaliar a percepção da qualidade de vida dos pacientes relacionada à disfagia quando usado em conjunto com avaliações detalhadas da fisiologia da deglutição, tal como a videofluoroscopia⁽¹⁰⁾.

McHorney et al.⁽²¹⁾ desenvolveram um estudo com 386 pacientes disfágicos, com o objetivo de verificar a associação entre medidas videofluoroscópicas da deglutição e os questionários SWAL-QOL e SWAL-CARE. Os pesquisadores observaram significativa correlação entre os dois questionários e os resultados das medidas de fluxo de bolo como o tempo de trânsito oral e tempo total de deglutição. Os autores verificaram piores resultados para avaliações com a consistência semissólida e também foi observado que indivíduos com aumento do tempo de trânsito do bolo, durante o processo de deglutição, apresentavam piora da qualidade de vida.

Assim, o estudo da qualidade de vida relacionada à deglutição auxilia no conhecimento do real impacto que as alterações decorrentes da disfagia podem acarretar no bem-estar físico psíquico e social do indivíduo⁽²⁰⁾.

Como observado anteriormente, foi encontrado um único estudo que faz associação entre a avaliação fisiológica da deglutição e qualidade de vida específica em deglutição. Este mesmo estudo foi constituído por uma amostra heterogênea para diversas patologias. No entanto, não existem estudos que façam essa associação em uma amostra constituída somente por pacientes tratados por câncer de cabeça e pescoço, utilizando um instrumento específico em deglutição para esse tipo de patologia e que ressaltem a importância do uso conjunto dessas ferramentas na prática clínica.

Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre os resultados do questionário de qualidade de vida em disfagia M. D. Anderson com os resultados da avaliação videofluoroscópica da deglutição (estase, penetração e aspiração) em pacientes submetidos ao tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Espera-se que indivíduos que apresentam piores resultados para o exame videofluoroscópico (estase/penetração/aspiração) da deglutição apresentarão piores resultados relacionados à qualidade de vida.

MÉTODO

Estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um hospital oncológico com nº 1797/13 e realizado por meio de coleta de dados em prontuário e preenchimento de ficha de dados com informações referentes às variáveis demográficas (nome, idade, data de nascimento e gênero), clínico-patológicas (diagnóstico médico, estadiamento, sítio da lesão primária, tratamento com cirurgia e/ou radioterapia e quimioterapia, reconstrução, esvaziamento cervical) e terapêuticas (tipo de alimentação, uso de sonda para alimentação no momento em que foi aplicado o questionário e/ou traqueostomia e resultados da videofluoroscopia) de cada paciente.

Fizeram parte da casuística pacientes atendidos no ambulatório de Fonoaudiologia submetidos ao exame de videofluoroscopia e que responderam ao questionário de disfagia M. D. Anderson previamente à realização do exame, maiores de 18 anos, independentemente do gênero, tratados do câncer de cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe, independentemente do tratamento curativo. Foram excluídos do estudo indivíduos não alfabetizados devido à condição autoaplicativa do questionário; com déficit na compreensão e/ou expressão da linguagem, identificados através de diagnóstico médico de doença ou alteração neurológica descritos no prontuário.

Foi realizada no departamento de Imagem, por um médico radiologista e por um fonoaudiólogo experiente na área, seguindo-se a rotina de encaminhamentos dos pacientes ambulatoriais após avaliação clínica. As análises dos exames de videofluoroscopia da deglutição foram realizadas por um único pesquisador.

O exame foi realizado em uma sala blindada de raios-X, utilizando-se equipamento radiológico da marca GE®, modelo Prestilix 1600X. Para o registro da identificação de cada indivíduo e de cada procedimento realizado, os exames foram gravados em DVDR 3380.

Os pacientes foram posicionados sentados lateralmente e o foco da imagem fluoroscópica foi definido anteriormente pelos lábios, superiormente pelo palato duro, posteriormente pela parede posterior da faringe e inferiormente pela bifurcação de via aérea e esôfago (sétima vértebra cervical).

Para este estudo, foram consideradas as deglutições dos volumes de 5 ml e 20 ml da consistência líquido espessado (néctar), na visão lateral. Foi utilizado o contraste de bário da marca opti-bar® diluído em água conforme as especificações do fabricante (66,7%). Quando necessário, foram utilizadas manobras de limpeza faríngea, manobras posturais e de proteção de vias aéreas solicitadas pelo fonoaudiólogo, durante a realização do exame. Todos os pacientes com via alternativa de alimentação encontravam-se em fonoterapia no momento da avaliação, sendo assim considerada segura a oferta de maior volume do líquido espessado (20ml) durante o exame.

Foram consideradas as seguintes variáveis qualitativas:

Considerou-se estase a presença de resíduo aparente em alguma estrutura faríngea após a primeira deglutição. Para este estudo, foi considerado apenas presença ou ausência de estase, porém a classificação realizada durante a análise dos exames foi baseada em escalas.

Na cavidade oral, foi considerada a presença de resíduo maior que 25% para sulco anterior e lateral, assoalho de boca, palato duro e mole, reconstrução e estrutura remanescente⁽²²⁾. Para língua oral, base de língua e parede posterior de faringe foi utilizada a escala proposta por Paulon⁽²³⁾ que utiliza a linha de bário como parâmetro de referência.

Para a quantificação de estases nas estruturas de valécula e recessos piriformes, foi utilizada a escala desenvolvida por Eisenhuber et al.⁽²⁴⁾ que considera a altura total da estrutura, com grau discreto representado por menor que 25% da altura da estrutura; grau moderado, maior que 25%, porém menor que 50%; e grave, estases que excedem 50% da altura da estrutura.

Neste estudo, foi considerada a presença e ausência de resíduos localizados nas aritenóides e no esfíncter esofágico superior, subjetivamente, levando em consideração a região de contato de cada estrutura.

Considera-se penetração a entrada de alimento na laringe sem que este ultrapasse as pregas vocais e atinja a traqueia, e aspiração a entrada de alimento na laringe, abaixo das pregas vocais conforme Logemann⁽²²⁾. Foi considerada para análise a presença ou ausência dessas alterações segundo a escala de Rosenbek et al.⁽²⁵⁾.

Foi utilizada a versão do questionário de disfagia M. D. Anderson, traduzida e validada para o idioma Português por Guedes et al.⁽¹⁷⁾ e a análise do questionário foi realizada conforme explicado neste estudo.

Segundo Chen et al.⁽⁸⁾, a limitação para deglutir, demonstrada pela média total do MDADI, varia da seguinte forma: 0-20: limitação profunda; 21-40: limitação grave; 41-60: limitação moderada; 61-80: limitação média; 81-100: limitação mínima.

O MDADI foi aplicado na rotina clínica de atendimentos do Departamento de Fonoaudiologia, em salas silenciosas, por fonoaudiólogos não responsáveis pela reabilitação dos pacientes.

Foi realizada análise descritiva dos dados, na qual foram apresentadas as distribuições de frequência absoluta e relativa para as variáveis qualitativas e as principais medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e valor máximo) para as variáveis quantitativas.

O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar a associação de cada aspecto estudado pelo questionário de disfagia M. D. Anderson com as características avaliadas na videofluoroscopia. O nível de significância adotado foi o de 5% e o software livre R versão 3.0.1 foi utilizado nas análises.

RESULTADOS

A população estudada foi constituída por 39 indivíduos, maioria homens (n=34 - 87,18%), média de idade de 61 anos (dp= ±15 anos). A localização do tumor mais prevalente foi cavidade oral em 16 pacientes (41,03%), 22 (56,4%) possuíam estádio clínico IV da doença. A cirurgia isolada foi o tratamento mais prevalente com 16 casos (41,03%), sendo que 5 indivíduos (12,82%) possuíam traqueostomia no momento da realização da videofluoroscopia e 20 pacientes se alimentavam exclusivamente por via oral, (51,28%) (Tabela 1).

Com referência ao exame videofluoroscópico da deglutição, o tempo médio entre a realização do exame e o término do último tratamento foi de 22,33 dias (dp de 49,29). Verificou-se que, para a consistência líquido espessado, as estruturas com maior ocorrência de estase para os volumes de 5 ml e 20 ml foram, respectivamente: valécula - 24 (61,54%) e 29 (74,35%); base de língua - 18 (46,16%) e 19(48,72%); esfíncter esofágico superior - 15 (38,46%) e 16 (41,02%); e recessos piriformes - 15 (38,46%) e 16 (41,03%). As penetrações foram mais frequentes com a ingestão de volumes maiores (20 ml) em 19 indivíduos (48,72%). A presença de aspiração foi detectada em 10 casos (25,64%), sendo que 9 (23,08%) tiveram aspiração do tipo silente, para ambos os volumes (Figuras 1 e 2).

Figura 1 Caracterização dos resultados do exame videofluoroscópico da deglutição quanto à presença de estase e de penetração/aspiração para volume de 5 mL (N=39) 

Figura 2 Caracterização dos resultados do exame videofluoroscópico da deglutição quanto à presença de estase e de penetração/aspiração para volume de 20 mL (N=39) 

De acordo com os achados do questionário de disfagia MD Anderson, foi observada uma média total (MT) de 63,36 e piores escores foram evidenciados para o domínio físico (57,77) e a questão global (53,33) (Tabela 2). No entanto, não foi detectado prejuízo no aspecto funcional, o qual demonstrou melhores escores com uma mediana de 72.

Nas Tabelas 3 e 4, encontram-se os dados do cruzamento entre o questionário de disfagia MD Anderson e a avaliação videofluoroscópica da deglutição. Na deglutição de volumes menores, a alteração mais frequente observada foi a penetração, que possuiu associação estatística significante com a média total e domínios emocional e físico do questionário.

Indivíduos que apresentaram penetração e aspiração com 20 mL de líquido espessado tiveram impacto na questão global, média total e em quase todos os domínios do questionário de disfagia MD Anderson, exceto o domínio funcional. Este não apresentou nenhuma associação significante com os parâmetros analisados da videofluoroscopia. A presença de estase, independentemente do volume, não exibiu correlação significativa com os domínios do questionário.

A distribuição das respostas referentes aos domínios do questionário MD Anderson, que tiveram correlação estatística com a videofluoroscopia, está descrita nas Tabelas 5 e 6.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a associação entre as medidas encontradas na avaliação objetiva da deglutição com os domínios do questionário de qualidade de vida MD Anderson.

Conforme McHorney et al.⁽²¹⁾, medidas biológicas e fisiopatológicas não são sinônimos de funcionamento humano e de bem-estar. Isso explicaria a existência de casos em que se observa alteração no nível biológico, mas não se observa presença de queixas e sintomas mínimos, que estariam ligados a medidas de bem-estar. No entanto, o que esperar de indivíduos com alterações no nível biológico que relatam alteração no nível de bem-estar?

De acordo com esses mesmos autores, perturbações no nível de bem-estar podem ser um indicativo de que algo não está bom, logo, a necessidade de uma investigação profunda tanto no aspecto físico, do corpo, do biológico, mas também da esfera emocional, psíquica e social. Surge a necessidade de investigação do indivíduo como um todo, desde suas características clínicas à qualidade de vida em geral.

Considerando a hipótese de que a presença de alterações como estase em recessos faríngeos, penetração e/ou aspiração, ao identificar uma deglutição ineficaz, aumenta as chances de o paciente diagnosticado e tratado por câncer de cabeça e pescoço apresentar redução de sua qualidade de vida, foi detectado neste estudo uma média total do questionário MDADI de 63,36, refletindo uma redução média da qualidade de vida devido à alteração de deglutição da grande maioria dos indivíduos da amostra. A questão global pontuou pior escore (53,33), ou seja, a maioria dos indivíduos relatou que sua deglutição limita suas atividades diárias.

Na comparação entre os dados do MDADI com a videofluoroscopia, 14 de 40 associações foram significativas. O volume de 20 ml foi o que mais evidenciou déficits na deglutição, sendo a penetração e aspiração as intercorrências mais comumente observadas. Além disso, essa quantidade de bolo foi a que mais apresentou associações estatisticamente significantes entre os resultados do questionário e a videofluoroscopia. Conforme Steele e Miller⁽²⁶⁾, bolos em volumes maiores favorecem uma força propulsora maior da língua e reduzem o tempo para iniciar a fase faríngea da deglutição. Em contrapartida, podem aumentar a quantidade de resíduo na cavidade oral e no número de deglutições⁽¹³⁾.

A presença desses resíduos em via aérea afeta a deglutição do paciente e consequentemente pode ter impacto sobre sua qualidade de vida, o que concorda com os achados deste estudo em que uma grande parte dos indivíduos que tiveram penetração com 20 ml no exame de videofluoroscopia relatou que “deglutir é um grande esforço”, (13 casos - 68%). Além disso, a deglutição de grandes volumes pode identificar aumento do risco de penetração/aspiração⁽²¹⁾, aumentar a probabilidade do surgimento de complicações pulmonares e levar o indivíduo a óbito.

Logo, pacientes que precisam realizar várias deglutições para limpar um único bolo não se beneficiam de volumes maiores, sendo necessária a oferta de bolos de tamanho menor⁽²²⁾. Esses dados concordam com os resultados encontrados para os domínios físico e emocional do questionário de disfagia MD Anderson, entre aqueles que apresentaram penetração com 20 ml, 17 casos (89%), que referiram limitar sua alimentação devido à dificuldade para deglutir. Nos indivíduos em que foi identificada a presença de aspiração, 9 (47%) referiram deixar de sair de casa por conta do problema de deglutição.

Vale ressaltar que a escolha em utilizar apenas a consistência néctar para análise deste estudo foi realizada por ser a consistência que inicialmente é testada nos exames de VF realizados no local do estudo, pois considera-se que, para pacientes tratados de câncer de cabeça e pescoço, essa consistência oferece menos risco de aspiração do conteúdo ofertado.

Quando a ingesta do bolo alimentar ocorreu com um volume menor, 5 ml, foram observadas poucas associações significantes entre os dados do questionário de disfagia MDADI e da avaliação videofluoroscópica, sendo a penetração a alteração de deglutição mais prevalente. Impactos foram evidenciados na média total, domínios físico e emocional.

Ao se observar o tempo médio entre o término do último tratamento e a realização do exame de VF, sabe-se que o exame foi realizado em menos de um mês pós-tratamento. Considerando que nos meses iniciais os efeitos do tratamento do câncer de cabeça e pescoço são mais agudos, pode-se encontrar redução da sensibilidade do trato aerodigestivo e o paciente não perceber a presença de resíduo na região, não produzindo efeitos na qualidade de vida. Isto justificaria a ausência de correlação significativa entre a presença de estase e os dados de qualidade de vida.

Esse dado também concorda com a afirmação de McHorney et al.⁽²¹⁾ da existência de casos de pacientes que apresentam alteração no nível biológico, mas não apresentam queixas e sintomas que estariam ligadas a medidas de bem-estar.

Cabe ressaltar que grande parte da amostra deste estudo foi constituída de tumores localizados em região de cavidade oral, em estado avançado (IV) e tratados cirurgicamente. Alguns autores concordam que o tratamento do câncer de cavidade oral, a depender das estruturas que foram ressecadas e se houve ou não adjuvância com radiação, pode ter efeitos maléficos para a deglutição^(27,28). Alterações como redução da abertura de boca, da força e amplitude do movimento de língua e da sensibilidade da cavidade oral podem afetar a manipulação e propulsão do bolo para a faringe, consequentemente, a eficiência da deglutição e aumentar o risco de aspiração.

Podemos verificar para este estudo que, para a ingesta de volumes menores, a percepção do bolo na cavidade oral pode estar reduzida, o paciente pode encontrar-se mais ansioso quanto ao desempenho de sua deglutição, desorganizando a sequência de eventos de transporte do bolo da boca até o esôfago. Alguns dados do questionário mais pontuados pelos pacientes podem confirmar a suposição acima, para o domínio físico, os indivíduos que tiveram penetração e aspiração com 5 ml, 12 (80%) e 8 (89%), respectivamente, afirmaram fazer esforço ao deglutir.

Apesar de uma casuística reduzida, a população deste estudo foi homogênea, sendo que todos os indivíduos analisados tiveram o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço. Esses pacientes possuíam alguma alteração de deglutição evidente no exame de videofluoroscopia, sendo que um número significativo de indivíduos apresentou entrada de alimento abaixo das pregas vocais, 10 (25,64%). Resultados diferentes foram encontrados em pesquisa realizada por McHorney et al.⁽²¹⁾ com uma população heterogênea e evidenciado um número reduzido de aspiração. Somente 16 indivíduos (5%) apresentaram resíduo visível abaixo das pregas vocais na deglutição de líquido e 9 (3%) pacientes apresentaram aspiração com semissólido.

Foi possível verificar neste estudo que, através do exame videofluoroscópico e o questionário de disfagia MD Anderson, indivíduos que possuem penetração e aspiração apresentam pior qualidade de vida. Nesse sentido, avaliações de qualidade de vida com questionários sintoma-específicos em pacientes com câncer de cabeça e pescoço que apresentam disfagia podem fornecer informações importantes inerentes aos aspectos de função e bem-estar do paciente, e o uso em conjunto com dados encontrados em avaliações clínicas e objetivas oferece um arsenal de informações que auxilia a equipe de saúde a definir a melhor forma de tratamento e a compreender o impacto do tratamento do câncer de cabeça e pescoço na deglutição^(1,8,17).

A principal limitação deste estudo foi a casuística reduzida, não sendo possível a realização de uma análise multivariada das variáveis estudadas.

CONCLUSÃO

Pacientes tratados do câncer de cabeça e pescoço que apresentam penetração/aspiração demonstram impacto na qualidade de vida nos domínios emocional e físico. A presença de resíduos em recessos faríngeos (estases) não teve impacto na qualidade de vida.