Desenho do Estudo e Amostra

Estudo observacional do tipo transversal, incluindo uma amostra de conveniência de pacientes recrutados no ambulatório de Hipertensão Pulmonar do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de HP, sem doença cardiovascular e/ou pulmonar concomitante (pertencentes aos grupos I ou IV)¹⁰, apresentando classe funcional II ou III (OMS/HP), com estabilidade clínica e hemodinâmica. Além disso, esses pacientes deveriam estar em tratamento farmacológico para HP (específico ou não) por pelo menos três meses consecutivos com o mesmo fármaco e ter 17 ou mais anos de idade.

Os critérios de exclusão foram: pacientes com histórico de angina instável e infarto miocárdico no mês anterior à avaliação; lesão musculoesquelética que limitasse a realização dos testes de avaliação física; comorbidades que pudessem provocar dispneia durante o esforço; angina estável, arritmias graves ou falência aguda do ventrículo direito com alteração das seguintes variáveis em repouso: frequência cardíaca (FC) ≥ 120 bpm, pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg; pressão arterial diastólica (PADiast) ≥ 110 mmHg.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob o número 033/2011. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antes do início de sua participação no estudo.

Protocolos e Medidas

Todos os pacientes foram submetidos ao cateterismo cardíaco direito no Setor de Hemodinâmica do HUCFF. Os dados obtidos foram: pressão arterial pulmonar sistólica (PAPs), pressão arterial pulmonar diastólica (PAPd), pressão atrial direita (PAD), índice cardíaco (IC), débito cardíaco (DC), resistência vascular pulmonar (RVP), índice de resistência vascular pulmonar (IRVP), pressão arterial pulmonar média (PAPm). A pressão arterial sistêmica foi aferida de acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia¹¹.

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) foi realizado no Serviço de Fisioterapia do HUCFF, com monitorização da pressão arterial, FC, escala modificada de BORG e saturação de oxigênio (SpO₂), em um corredor de 50 m, plano, com distâncias demarcadas metro a metro, seguindo as recomendações da American Thoracic Society ¹². Os dados coletados previamente, referentes a idade, sexo, altura e peso, foram utilizados para cálculo do valor previsto da distância percorrida no teste¹³. Foram realizados no mínimo dois testes, respeitando-se um período mínimo de 30 minutos entre eles, até o retorno às medidas basais de repouso, sendo considerado para análise o melhor resultado do exame¹². Os dados utilizados foram: distância percorrida, SpO₂ em repouso e aos 6 minutos, dessaturação durante o teste, FC, pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica em repouso e aos 6 minutos e nível de dispneia em repouso e aos 6 minutos.

O teste de exercício cardiopulmonar (ergoespirometria) foi realizado no Laboratório de Ergoespirometria e Cineantropometria (LErC) da Escola de Educação Física e Desporto da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em esteira rolante (ECAFIX EG700.2 - Brasil), com utilização do protocolo de Naugthon e análise dos gases expirados por meio do equipamento VO2000 (Inbrasport Ltda, RS, Brasil). Foram considerados os seguintes critérios para interrupção do teste: dor torácica importante; palidez e sudorese fria; desorientação e perda da coordenação; tonturas e pré‑lipotimia; dispneia intolerável; cianose; depressão significante do segmento ST; inversão de ondas T e surgimento de onda Q; ectopia ventricular progressiva e multiforme; aparecimento de onda R sobre onda T; salvas de três ou mais extrassístoles ventriculares; taquicardia paroxística ventricular; bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau; PAS > 250 mmHg; PADiast > 120 mmHg; padrão de bloqueio de ramo esquerdo; insuficiência cronotrópica intensa; taquicardia supraventricular sustentada; SpO₂ < 80%; claudicação sintomática; e solicitação do paciente¹⁴. Para interpretação dos resultados foram utilizadas as equações para preditos brasileiros descritas por Neder e cols.¹⁵. Os dados avaliados foram: pico de consumo de oxigênio (VO₂ pico), pico de FC e pressão arterial durante o teste, pulso de oxigênio (VO₂ pico/FC), ventilação-minuto (VE), reserva ventilatória (RV), reserva da FC (RFC), equivalente ventilatório de gás carbônico (VE/VCO₂), equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO₂) e coeficiente respiratório (RER).

A QV foi avaliada por meio do Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Short-Form 36 (SF-36)¹⁶, composto por 36 itens que avaliam oito domínios (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental) e dois componentes (físico e mental). Os resultados de cada item variam de 0 a 100, sendo 0 equivalente ao maior comprometimento e 100, a nenhum comprometimento. Os sujeitos da pesquisa receberam as devidas instruções pelo entrevistador, respondendo às 11 questões relacionadas aos oito diferentes domínios de QV, pontuando-os de acordo com a escala definida em cada questão. As medidas dos escores e a análise dos resultados foram estritamente seguidas de acordo com as Diretrizes de Pontuação do Questionário SF-36 e Cálculo dos escores para o Questionário SF-36¹⁶. O questionário foi aplicado aos pacientes incluídos no estudo no mesmo dia e precedendo a realização do TC6M.

A coleta de dados foi realizada em dois dias não consecutivos, no prazo máximo de duas semanas. No primeiro dia, foi realizada anamnese e apresentado o TCLE, aplicado o questionário de QV SF-36 e realizado o TC6M. A ergoespirometria foi realizada no segundo dia de avaliação.

Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa Sigmastat 3.1 (SYSTAT Software Inc., Point Richmond, CA, EUA). A distribuição das variáveis foi analisada por meio do teste de Shapiro-Wilk e os resultados foram apresentados por média e desvio padrão ou mediana e máximo-mínimo. As medidas de associação entre variáveis foram analisadas por meio dos testes de correlação de Spearman ou Pearson. As correlações foram consideradas significativas quando p<0,05.

Associações com Hemodinâmica

Taichman e cols.⁶ não encontraram nenhuma associação entre QV, TC6M e variáveis hemodinâmicas, o que difere dos nossos resultados provavelmente por não terem avaliado pacientes do grupo IV, além de terem incluído um pequeno número de pacientes com classe funcional I.

Em 2008, Zlupko e cols.²⁴ apresentaram correlação entre a PAD e o componente físico (p=0,05; r=0,29) e o valor total referido de QV (p=0,01; r=0,36). Associações entre PAD e os domínios 'capacidade física' (p<0,01; r=-0,40), 'limitação por aspectos físicos' (p<0,05; r=-0,27) e 'estado geral de saúde' (p<0,05; r=-0,29) foram observadas por Halank e cols.⁵. Ambos os estudos corroboram nossos resultados, ratificando a importante associação entre elevada PAD e redução no componente físico da QV.

As associações observadas no nosso estudo entre o TC6M e as variáveis hemodinâmicas (PAD e RVP), p<0,05; r=-0,49] aproximam-se dos resultados encontrados por Miyamoto e cols.¹⁹ em pacientes com HP idiopática, onde o TC6M correlacionou-se de forma significativa com DC, PAD e RVP (p < 0,001), mas não apresentou a mesma correlação com os valores de PAPm.

Apresentamos novas correlações obtidas entre variáveis hemodinâmicas e físicas, como: IC versus V'E/V'CO₂ e V'E/V'O₂ (p < 0,01; r = -0,59 e p < 0,05; r = -0,49) e IRVP versus V'E/V'CO₂ (p < 0,01; r = -0,51), indicativos do prejuízo na capacidade física provocado pela HP.

Também foi observada a inédita associação entre a RVP e o componente físico (p < 0,01; r = -0,56), sugerindo que os pacientes com menores RVP apresentam uma melhor QV no aspecto físico. Esse achado pode justificar o uso da terapia vasodilatadora para melhora sintomática dos pacientes com HP.

Capacidade física

Distâncias percorridas menores que 332 m¹⁹ ou 250 m¹⁷ e dessaturação maior do que 10% foram relatadas como indicativas de pior prognóstico associado à HP. Valores absolutos acima de 380 m durante três meses de tratamento com prostanoides foram correlacionados com maior sobrevida¹.

Em nosso estudo, os pacientes apresentaram média de distância percorrida no TC6M acima do limiar apontado pela literatura como pior prognóstico (463 ± 78 m).

Grünig e cols.²⁰ obtiveram média de 440 ± 90 m no TC6M durante a avaliação inicial de 58 pacientes; entretanto, quatro deles pertenciam à classe funcional IV. O grupo estudado por Halank e cols.⁵ apresentou média de 343,8 ± 114 m, mas também incluiu quatro pacientes naquela classe funcional.

Cicero e cols.¹⁸ avaliaram 34 pacientes de classe funcional II e III, que apresentaram inicialmente mediana de 399 (117-564) m de distância percorrida; entretanto, não havia entre seus pacientes indivíduos classificados no grupo IV.

Segundo Sun e cols.²¹, a ergoespirometria pode ser realizada com segurança nos pacientes com HP, e os resultados obtidos por esse método ampliam as possibilidades de análise prognóstica. O grupo estudado apresentou VO_2pico < 60% durante o exercício, equivalentes ventilatórios (V'E/V'O₂ e V'E/V'CO₂) < 55 L/L e parâmetros de reserva cardiopulmonar (RFC e RV) extremamente variáveis, sem associação com outras variáveis hemodinâmicas ou de QV.

Cinco pacientes estudados não atingiram o limiar anaeróbio e aqueles que o fizeram, apresentaram baixos valores de VO_2pico e VO_2pico /FC, sem significativa alteração na oximetria e com substancial RV. Dessa forma, classificamos como principal fator da limitação física do grupo estudado o descondicionamento físico (18 pacientes). Dos demais pacientes, um apresentou origem cardiogênica (VO_2pico /FC < 50%) e o outro, origem pulmonar (RV < 11L). Esses resultados sugerem que os pacientes de nossa amostra poderiam se beneficiar de um programa de condicionamento físico para melhorar sua capacidade física.

Wensel e cols.²² relataram que a capacidade física de pacientes com HP diminui em relação à gravidade da doença, e identificaram o VO_2pico < 10,4 mL O₂.kg^-1.min^-1 e o pico de PAS durante o exercício < 120 mmHg como preditores de mau prognóstico na HP.

Considerando os limites apresentados por Wensel e cols.²² e os resultados de Sun e cols.²¹, sete pacientes de nosso estudo apresentaram VO_2pico inferior ao valor associado a um pior prognóstico (média 12,9 ± 4,3 mLO₂.kg^-1.min^-1) e apenas um paciente apresentou valor de PAS no pico do exercício igual a 120 mmHg (média 148,7 ± 15,3 mmHg).

Os pacientes estudados por Grünig e cols.²⁰ e Halank e cols.⁵ também foram submetidos à ergoespirometria e apresentaram valores médios de VO_2pico de 12,5±3,0 e 13,0±4,2 mLO₂.kg^-1.min^-1, respectivamente. Não foram apresentados outros dados que pudessem avaliar o prognóstico, como a PAS no pico do exercício, ou dados detalhados da ergoespirometria que permitissem identificar o motivo da limitação física.

Uma vez que a relação VE/VCO₂ tem sido utilizada como indicador de eficiência ventilatória, seu aumento está associado à piora da dispneia e da hemodinâmica pulmonar^{14 , 23}. Conforme os resultados obtidos, o grupo estudado possui média de VE/VCO₂ > 30, indicando maior gravidade em doença crônica como a HP, além de apresentar associação com variáveis hemodinâmicas (IC e IRVP) e de QV (domínio vitalidade).

Qualidade de vida

Na avaliação da QV, observamos reduzidos valores percebidos pelos pacientes e utilizamos um questionário genérico (SF-36) em função da falta de um específico para HP validado na língua portuguesa¹⁸.

Zlupko e cols.²⁴ encontraram associação significativa entre o SF-36 e o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) adaptado para HP (MLHF-HP), apesar das considerações apresentadas por Rubenfire e cols.⁹ em revisão da literatura, que indicou a incapacidade dos questionários não específicos em refletir o estado clínico ou o prognóstico na HP.

Chen e cols.⁸ avaliaram a QV aos 6, 12 e 24 meses de acompanhamento clínico, utilizando três questionários distintos: SF 36, Airways Questionnaire 20 (AQ 20) e MLHFQ. Os autores constataram correlação significativa entre os questionários (p < 0,01) e dos mesmos com classe funcional (p < 0,001), TC6M (p < 0,002) e escala de Borg (p < 0,001), considerando-os ferramentas apropriadas para avaliação da QV na HP.

Em 2013, Twiss e cols.³ identificaram critérios psicométricos adequados entre os domínios 'capacidade funcional' e 'estado geral de saúde' do SF-36 quando correlacionado a um questionário específico para HP (Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review - CAMPHOR).

Os indivíduos avaliados neste trabalho com melhor desempenho no TC6M foram os que obtiveram melhores resultados na avaliação do componente físico (p = 0,006; r = 0,58) e no domínio 'estado geral de saúde' do SF-36 (p = 0,011; r = 0,552). Além disso, os que obtiveram pior avaliação do domínio 'saúde mental' foram os com VO_2pico mais baixo (p = 0,035; r = 0,473), indicando um possível efeito psíquico nos pacientes com menor capacidade física.

Resultados semelhantes foram obtidos por Taichman e cols.⁶, apresentando associação entre TC6M e o componente físico do SF-36 (p<0,001; r=0,62) e por Halank e cols.⁵, que relataram que todos os domínios do questionário se associaram à distância percorrida, principalmente o 'estado geral de saúde' (p<0,01; r=0,47) e a 'capacidade funcional' (p<0,01; r=0,73).

Nesse último estudo, com exceção do domínio 'saúde mental' (p=0,207), todos os demais associaram-se com VO_2pico (p<0,01), exatamente o inverso dos nossos achados, provavelmente devido à diferente característica da amostra, com 80% dos pacientes com classe funcional III e IV.

Cicero e cols.¹⁸ também identificaram associação entre o domínio 'capacidade funcional' e a distância percorrida no TC6M na avaliação inicial (p = 0,01; r = 0,44) de um grupo submetido a acompanhamento clínico durante 12 meses.

Recomendações e Limitações do Estudo

Este estudo apresentou algumas limitações. Não foram avaliados os níveis de atividade física da vida diária dos pacientes, impedindo a determinação de quanto a capacidade física influencia nas atividades da vida diária ou vice-versa. A observação de variáveis de troca gasosa durante os testes, pela análise do sangue arterial, também adicionaria importantes informações ao estudo. Apesar da seleção criteriosa, a amostra reduzida (20 pacientes) e a ausência de um grupo controle também devem ser consideradas, principalmente ao analisarmos resultados muito heterogêneos em algumas variáveis.

Estudos com maior número de pacientes investigados e mantendo a especificidades de cada grupo devem complementar os dados obtidos até o presente, assim como o desenvolvimento e aplicação de métodos específicos para avaliação da QV de pacientes com HP, entendendo suas particularidades inerentes à doença.