Associação entre recrutamento de músculos abdominais com desfechos clínicos e risco prognóstico em indivíduos com dor lombar crônica não específica: estudo preliminar

Associação entre recrutamento de músculos abdominais com desfechos clínicos e risco prognóstico em indivíduos com dor lombar crônica não específica: estudo preliminar

Autores:

Larissa Cavichioli Mendes Ferreira,
Amanda Costa Araujo,
Crystian Bitencourt Soares de Oliveira,
Fabrício José Jassi,
Vinicius Cunha Oliveira,
Rúben de Faria Negrão Filho

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.23 no.1 São Paulo jan./mar. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/14560723012016

RESUMEN

En este estudio se examinó la asociación entre las pruebas clínicas, los resultados clínicos y el riesgo pronóstico en sujetos con dolor crónico inespecífico. Para la investigación, se eligieron 20 sujetos, mayores de 18 años, por conveniencia, y se les sometieron a evaluación de resultados clínicos a través de la Escala numérica de dolor y del Cuestionario de incapacidad. Para clasificar el riesgo pronóstico, se empleó el cuestionario STarT Back, y para evaluar el reclutamiento del músculo transverso del abdomen se emplearon las siguientes pruebas clínicas: la Escala de clasificación clínica (ECC); y la medición de la espesura de los músculos del abdomen a través de imágenes ecográficas (MEM-ES). Las pruebas fueron aplicadas en un solo día por un evaluador entrenado, y el orden de las pruebas fue aleatorio. Se emplearon los coeficientes de correlación de Pearson (r) y Spearman (rS) para investigar la asociación. Los resultados mostraron que fueron moderadas las asociaciones entre el riesgo pronóstico de dolor lumbar con los resultados clínicos, dolor e incapacidad (r=0,68 y r=0,57, respectivamente). Para la ECC, se consideraron razonables las asociaciones entre incapacidad y riesgo pronóstico (r=-0,34 y r=-0,36, respectivamente). Con la MEM-ES no hubo asociaciones. En el muestreo de bajo riesgo pronóstico, la relación de la ECC con la incapacidad fue considerada de moderada a buena, mientras que fue razonable la correlación para dolor (rS=-0,62 y rS=-0,24, respectivamente). Se concluyó que hay asociación entre la ECC y los resultados clínicos y riesgo pronóstico, y la estratificación, según el riesgo pronóstico, aumenta la relación observada. Deben llevarse a cabo nuevas investigaciones con nuevas mediciones para evaluar el reclutamiento del músculo abdominal con muestras mayores.

Palabras clave: Dolor Lumbar; Músculos Abdominales/ultrasonografía; Pronóstico; Ecografía

INTRODUÇÃO

Cerca de 70% da população no mundo vai ter dor lombar em algum momento da vida1. Após início de um episódio de dor lombar, 90% dos casos recuperam-se independente do tratamento1. Contudo, apesar deste prognóstico favorável, alguns casos incapacitam indivíduos por muito tempo2.

A incapacidade provocada pela dor lombar afeta consideravelmente a qualidade de vida dos indivíduos3 e traz custos diretos (por exemplo, custos com tratamentos) e indiretos (por exemplo, diminuição da produtividade no trabalho) para eles, suas famílias e para a sociedade4.

Na coluna lombar, a estabilidade segmentar vertebral é proporcionada pela contração do músculo transverso do abdome (TrA) e pelas fibras profundas do músculo multífido5. Nesse contexto, a alteração do recrutamento destes músculos estabilizadores da coluna pode gerar recrutamento compensatório de outros músculos superficiais, aumentando o risco de um novo episódio de dor lombar ou piorando o seu prognóstico5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12.

Testes clínicos têm sido utilizados para avaliar o recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna12), (13), (14), (15), (16. Dentre eles tem-se a Escala de classificação clínica (ECC)5, recomendada como um instrumento de fácil aplicação e baixo custo e que tem a finalidade de avaliar a manobra de sucção, seguindo 5 critérios (qualidade, substituição, simetria, respiração e manutenção) por meio de técnicas palpatórias; e a medida da espessura dos músculos do abdome por meio de imagens ultrassonográficas (MEM-US)12), (13), (14), (15), (16), (17.

Em indivíduos com dor lombar, a avaliação dos músculos estabilizadores da coluna lombar e de outros fatores biopsicossociais, por meio de testes clínicos ou questionários válidos e confiáveis, é importante para conhecimento do prognóstico e definição de uma tomada de decisão adequada18), (19.

A hipótese deste estudo preliminar é que exista relação entre alteração no recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna com maiores níveis de incapacidade, dor e risco de prognóstico ruim em pacientes. Portanto, seu objetivo foi investigar a correlação entre os testes ECC e MEM-US, desfechos clínicos de dor e incapacidade e risco prognóstico de portadores de dor lombar crônica não específica.

METODOLOGIA

Amostra e procedimentos

Foram selecionadas por conveniência 20 pessoas de Presidente Prudente, São Paulo, maiores de 18 anos, que apresentaram dor lombar crônica não específica (presença de dor lombar por pelo menos 12 semanas). Como critério de inclusão, os participantes tinham que reportar pelo menos dois pontos na Escala numérica de dor (END) que varia de 0 a 1020) e dois pontos no questionário de incapacidade de Roland Morris (QIRM) que varia de 0 a 2421. Além disso, os pacientes elegíveis foram aqueles classificados quanto ao prognóstico de dor lombar em baixo (n=10) e médio (n=10) riscos de prognóstico ruim, utilizando o questionário STarT Back19. Uma vez que o principal foco deste estudo foi investigar associação de um fator físico (recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna), não foram incluídos pacientes de alto risco de prognóstico ruim por apresentarem forte influência de fatores psicológicos19.

Após seleção da amostra, dois testes, ECC5 e MEM-US12, avaliaram o recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna lombar dos participantes. Os testes foram realizados em um único dia por avaliador treinado, e a ordem dos testes foi aleatória. A confiabilidade do avaliador foi testada após a realização do treinamento por meio de teste-reteste e resultou em um ICC de 0,91 para ECC e de 0,62 para MEM-US. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 14814313.6.0000.5402), e os participantes consentiram em participar.

Instrumentação

Escala de classificação clínica (ECC)

A ECC foi utilizada para avaliar o recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna lombar, incluindo o TrA5 (Quadro 1). Essa escala possui a proposta de avaliar o controle motor dinâmico da pelve, envolvendo atividade de músculos abdominais profundos (TrA) e superficiais (oblíquo externo). O teste é realizado por meio da palpação e observação visual dos músculos durante a manobra de sucção com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores parcialmente fletidos. A escala é dividida em 5 sessões: a primeira avalia a qualidade do recrutamento dos músculos estabilizadores e varia de 0 a 3 pontos; a segunda examina possíveis compensações e oscila de 0 a 3 pontos; a terceira mede a simetria e varia de 0 a 2 pontos; a quarta avalia o padrão respiratório e oscila de 0 a 1 ponto; e a quinta sessão mede a capacidade de manutenção do recrutamento variando de 0 a 1. A interpretação do teste é por meio da soma dos pontos de todas as sessões, podendo o escore variar de 0 a 10 pontos. Quando a soma for 0 significa que a capacidade de recrutamento do músculo TrA está inadequado, enquanto valores mais altos significa capacidade adequada de recrutar.

Quadro 1 Escala de classificação clínica (ECC) para avaliação da qualidade de contração dos músculos abdominais 

Critérios Pontuação
Qualidade da contração
Sem contração; 0
Contração rápida e superficial; 1
Somente contração perceptível; 2
Contração moderada e lenta. 3
Compensação
Compensação durante o repouso; 0
Compensação de morada a intensa; 1
Compensação sutil; 2
Sem compensação. 3
Simetria
Contração unilateral; 0
Contração bilateral, porém assimétrica; 1
Contração simétrica. 2
Respiração
Incapacidade ou dificuldade de respirar mantendo a contração; 0
Capaz de manter a contração enquanto respira. 1
Manutenção da contração
Menor que 10 segundos; 0
Igual ou maior que 10 segundos. 1

Medida da espessura do músculo transverso do abdome por meio de imagens ultrassonográficas (MEM-US)

A medida da espessura do músculo TrA foi realizada utilizando um transdutor multifrequencial de 13,5MHz acoplado a um aparelho de ultrassom da marca Siemens (Issaquah, WA, USA), modelo Sonoline Sienna. Realizado de acordo com o protocolo validado por Ferreira et al.12, o teste registra imagens do TrA em repouso e durante ativação muscular involuntária decorrente dos movimentos de flexão e extensão isométrica dos joelhos com participante em decúbito dorsal. As imagens foram analisadas por um colaborador (cegado) que mediu a espessura do TrA utilizando o software Ultrametrics. A espessura muscular do TrA foi reportada em porcentagem de mudança durante ativação em relação à medida de repouso. Assim, uma porcentagem de mudança de 0% significaria que nenhum recrutamento do TrA foi observado, enquanto valores mais altos significariam maiores recrutamentos.

Questionário STarT Back

A versão adaptada para o português brasileiro do questionário STarT Back19 foi utilizado para avaliar o prognóstico de dor lombar dos participantes22. Esse questionário se propõe a classificar as pessoas com dor lombar de acordo com seu risco de pior prognóstico. Ele possui nove questões e uma subescala (questões 5-9) que são utilizadas para classificar as pessoas em baixo (pontuação ≤3), médio (pontuação ≥4 e ≤3 na subescala) ou alto (pontuação ≥4 e ≥4 na subescala) risco de prognóstico ruim.

Questionário de incapacidade de Roland Morris (QIRM) e Escala numérica de dor (END)

As versões adaptadas para o português brasileiro do QIRM21 (escore varia de 0 a 24, onde maiores valores significam maior incapacidade) e do END20 (escore varia de 0 a 10, onde maiores valores significam maior dor nas últimas 24 horas) foram utilizadas para verificar elegibilidade dos participantes e avaliar os desfechos clínicos de interesse deste estudo, incapacidade e dor.

Análise estatística

O teste de Shapiro-Wilk demonstrou distribuição normal para incapacidade e uma das medidas de recrutamento (MEM-US) e não normal para dor, prognóstico e a outra medida de recrutamento (ECC).

Os coeficientes de correlação de Pearson (r) e Spearman (rS) foram utilizados respectivamente para investigar a associação. Consideramos valores de correlação de 0,00 a 0,25 como nenhuma ou pequena associação, valores de 0,26 a 0,50 como associação razoável, valores de 0,51 a 0,75 como associação de moderada para boa, valores acima de 0,75 como associação boa para excelente e 1,00 como associação perfeita23.

RESULTADOS

Características da amostra

A amostra foi composta de pessoas com idade média (desvio-padrão) de 43,8 (17,1) anos e predominantemente do sexo feminino (Tabela 1). Do total de participantes, 25% estavam obesos. A incapacidade média (desvio-padrão) observada foi de 10,2 pontos (6,2) mostrando que os participantes apresentaram moderada incapacidade decorrente da dor lombar. A mediana (intervalo interquartílico) da dor foi de 3,5 pontos (4,0) representando um nível moderado. Com relação ao recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna lombar, a mediana (intervalo interquartílico) encontrada através da ECC foi de 5,0 pontos (2,0) de um total de 10 pontos, e a média (desvio-padrão) da porcentagem de mudança de espessura do TrA encontrada através da MEM-US foi de 6,6% (14,0).

Tabela 1 Caracterização amostral 

Pacientes (n = 20) Baixo risco (n = 10) Médio risco (n = 10)
Idade (anos), M (DP) 43,8 (±17,1) 33(±14,7) 54,6(±11,8)*
Gênero (n, % feminino) 14 (70) 7(50) 7(50)
Peso (kg), M (DP) 72,3 (±13,2) 74(±17,4) 70,7(±7,8)
Altura (m), M (DP) 1,6 (±0,09) 1,68(±0,11) 1,61(±0,07)
IMC (k/m2), M (DP) 26,7 (±4,3) 26,05(±5) 27,5(±3,7)
Classificação IMC (n, %)
Normal 9 (45)
Sobrepeso 6 (30)
Obesidade grau I 4 (20)
Obesidade grau II 1 (5)
END (0-10), Me (IIQ) 3,5 (IIQ:4,0) 2,0 (IIQ:3,0) 6,5 (IIQ:4,3)
QIRM (0-24), M (DP) 10,2 (±6,2) 7,7 (±6,6) 12,7 (±5,0)
ECC (0-10), Me (IIQ) 5,0 (IIQ: 2,0) 5,5 (IIQ:4,5) 4,0 (IIQ:2,3)
MEM-US (%), M (DP) 6,6 (±14,0) 4,9 (±12,0) 9,0 (±17,1)

M: médias; DP: desvio-padrão; Me: medianas; IIQ: intervalo interquartílico; n: números de participantes; IMC: índice de massa corporal; END: Escala numérica de dor; QIRM: Questionário de incapacidade de Roland Morris; ECC: Escala de classificação clínica; MEM-US: Medida da espessura do músculo por meio de imagens ultrassonográfica; Baixo e médio risco: estratificação dos pacientes pelo questionário STarT Back

*: diferença estatisticamente significante entre baixo e médio risco

A classificação da amostra (n=20) em grupos de baixo (n=10) e médio (n=10) riscos de prognóstico ruim sugere que o grupo de baixo risco era mais jovem quando comparado aos participantes de médio risco. No entanto, os dois grupos tinham valores similares de peso, altura e índice de massa corporal (IMC). As estimativas encontradas para os dois grupos sugerem que os participantes do grupo de médio risco têm maiores níveis de dor e incapacidade e menores valores para recrutamento do TrA quando avaliado pela ECC. No entanto, achados da ECC não foram consistentes com os encontrados no teste MEM-US. A porcentagem de mudança da espessura avaliada através da MEM-US no grupo de médio risco foi maior quando comparada com o valor encontrado no grupo de baixo risco de pior prognóstico. Lembramos que este é um estudo preliminar com tamanho de amostra insuficiente para fazer qualquer inferência a respeito.

Associação entre recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna lombar, desfechos clínicos e prognóstico de dor lombar

Os valores das correlações encontradas estão na Tabela 2. A correlação entre dor e incapacidade foi excelente (r=0,82). Quando investigamos se, em geral, prognóstico de dor lombar associava com os desfechos clínicos do nosso interesse (soma no STarT Back, onde maiores valores significam alto risco de prognóstico ruim), foram encontradas correlações moderadas com dor (r=0,68) e incapacidade (r=0,57).

A correlação entre recrutamento do TrA, avaliado através do ECC, com incapacidade e prognóstico foi razoável (r=-0,34 e r=-0,36; respectivamente). Nenhuma associação foi observada entre recrutamento do TrA, avaliado através do ECC, e dor. A porcentagem de mudança na espessura, avaliada por meio do MEM-US, não mostrou nenhuma associação com dor, incapacidade e prognóstico de dor lombar.

Tabela 2 Coeficiente de correlação (r) entre ECC (Escala de classificação clínica), MEM-US (Medida de espessura do músculo por meio de imagens ultrassonográficas), QIRM (Questionário de incapacidade de Roland Morris), END (Escala numérica de dor) e questionário STarT Back (n=20) 

ECC MEM-US QIRM END
ECC -
MEM-US 0,26 -
QIRM -0,34 0,01 -
END -0,08 -0,05 0,82* -
StarT Back -0,36 0,05 0,57* 0,68*

*Diferença estatisticamente significante (p<0,05)

Os dados apresentados na Tabela 3, a respeito das análises de correlação entre os testes (ECC e MEM-US) para avaliar recrutamento dos músculos estabilizadores da coluna lombar e os desfechos clínicos de interesse (dor e incapacidade) levam em consideração a subdivisão da amostra (n=20) em grupos de baixo (n=10) e médio (n=10) riscos de prognóstico ruim de dor lombar.

Tabela 3 Coeficiente de correlação (rS) entre ECC (Escala de avaliação clínica), MEM-US (Medida de espessura do músculo por meio de imagens ultrassonográficas), QIRM (Questionário de incapacidade de Roland Morris), END (Escala numérica de dor) considerando a estratificação da amostra pelo questionário STarT Back em baixo (n=10) e médio risco (n=10) de prognóstico ruim 

Risco Prognóstico MEM-US QIRM END
Baixo (n = 10) ECC 0,39 -0,62* -0,24
MEM-US - 0,02 0,24
Médio (n = 10) ECC 0,23 -0,10 0,36
MEM-US - -0,13 -0,067

*Diferença estatisticamente significante (p<0,05)

No grupo de baixo risco, a correlação do recrutamento do TrA, avaliado através do ECC, é de moderada para boa (p≤0,05) para incapacidade e razoável (p>0,05) para dor (rS=-0,62 e rS=-0,24, respectivamente). No grupo de médio risco observa-se correlação do recrutamento do TrA, avaliado através do ECC, razoável para dor (rS=0,36; p>0,05). Não se observou associação entre porcentagem de mudança na espessura, avaliada através da MEM-US, e os desfechos de incapacidade e dor.

DISCUSSÃO

Compreender a possível interação entre testes clínicos e a triagem prognóstica durante o processo de tomada de decisão clínica poderá aumentar a eficácia na avaliação e tratamento para dor lombar24. Postula-se que alteração do recrutamento de estabilizadores primários da coluna pode gerar cocontração compensatória dos músculos superficiais e aumentar a vulnerabilidade da coluna8), (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16, e pode estar relacionado com a incidência da dor lombar crônica6), (7), (8), (9), (12.

Este é um estudo preliminar que considerou apenas pacientes com dor lombar de baixo e médio risco de prognóstico ruim, segundo o questionário STarT Back, para análise de correlação entre desfechos, testes clínicos e risco prognóstico.

O resultado a respeito dos dois testes clínicos mostra que apenas o ECC apresentou correlação razoável com a incapacidade e o questionário STarT Back (r=-0,34 e r=-0,36, respectivamente). Resultados similares foram encontrados no estudo de Pinto et al.27, que também utilizou a escala clínica para avaliar a coordenação da musculatura abdominal e encontrou uma correlação razoável entre a escala clínica com a incapacidade funcional (r=0,42). O valor negativo da correlação significa valores maiores na ECC (que significa maior capacidade de contrair adequadamente o músculo TrA), enquanto foram encontrados valores menores no QIRM (significando menor incapacidade funcional).

Por outro lado, o teste MEM-US não demonstrou correlações com os desfechos clínicos e o questionário do STarT Back. Este teste de medida de espessura dos músculos abdominais foi utilizado em nosso estudo considerando que foi validado por Ferreira et al.12, apresentou boa reprodutibilidade, se mostrou capaz de discriminar pessoas com e sem dor lombar e correlação moderada com incapacidade30. Entretanto, o resultado apresentado não suporta a hipótese de se associar recrutamento involuntário das fibras do TrA com grau de incapacidade funcional, intensidade da dor e risco prognóstico. Estudo recente29 e revisão sistemática28 também demonstram a falta de relação entre a alteração da espessura do transverso do abdome e a melhora da incapacidade e intensidade da dor em pacientes com dor lombar crônica.

Ao considerarmos a estratificação dos pacientes com dor lombar em baixo e médio risco de prognóstico ruim, segundo o questionário STarT Back, foi observado que no subgrupo de médio risco, não houve significativas mudanças na correlação com os desfechos clínicos. No entanto, para os pacientes de baixo risco, aumentaram as relações entre a ECC e a incapacidade funcional e intensidade da dor (rS=-0,62, p=0,05 e rS=-0,24, respectivamente), demonstrando que nesse grupo há uma relação entre desfechos clínicos e a recrutamento dos músculos do abdome. Esse resultado caminha no sentido atual19), (24), (26 de se abordar pacientes portadores de dor lombar crônica não específica em subgrupos para que se possa melhorar procedimentos de avaliação e intervenção.

Embora seja um estudo preliminar, com amostra reduzida, o resultado mostra que os desfechos clínicos de dor e incapacidade apresentam excelente correlação (r=0,82, p<0,01) e está de acordo com o esperado do ponto de vista clínico e com a literatura25. No mesmo sentido, o questionário STarT Back de nossa amostra para baixo e médio risco de prognóstico ruim se correlacionou moderadamente com dor e incapacidade (r=0,68 e r=0,57, respectivamente). Nossos achados estão de acordo com o estudo de Fritz et al., que demonstrou associação entre o risco prognóstico com incapacidade e intensidade de dor26. Isso reforça a coerência da amostra selecionada para este estudo. Em contrapartida, a presença de 25% de participantes obesos do total da amostra deve ser considerada como uma limitação do estudo, que pode ter influenciado principalmente na falta de associação das medidas do teste MEM-US.

Dessa forma, os resultados devem ser cuidadosamente interpretados e transpostos para estudos futuros, pois uma das principais limitações deste estudo está no pequeno tamanho amostral. Futuros estudos devem investigar possíveis correlações entre o recrutamento dos músculos abdominais e os desfechos clínicos em amostras maiores e, posteriormente, investigar possíveis capacidades preditivas das variáveis com relação a certos tipos de intervenções.

CONCLUSÃO

Evidência de correlação para o teste clínico ECC foi encontrada para o desfecho de incapacidade e o risco prognóstico de portadores de dor lombar crônica não específica. A estratificação da amostra evidencia a correlação observada entre o teste clínico ECC com o desfecho clínico de incapacidade (QIRM) para o grupo de pacientes de baixo risco. Não foi observada correlação entre os testes clínicos ECC e MEM-US, nem do MEM-US com os desfechos clínicos, dor e incapacidade (END e QIRM). Futuros delineamentos devem ser conduzidos investigando novas medidas de recrutamento da musculatura abdominal com amostras maiores para confirmação dos achados deste estudo.

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