versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.41 no.1 São Paulo jan./mar. 2019 Epub 08-Nov-2018
http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0096
A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde de crescente importância. A prevalência de DRC na população geral dos EUA foi de 2.067 pacientes por milhão em 20141, enquanto na América Latina o número ficou em 660 pacientes por milhão em 20102.
Para indivíduos com DRC estágio 5 que requerem terapia renal substitutiva, apenas o transplante bem-sucedido pode proporcionar função renal próxima do normal. O processo de tratamento é muitas vezes uma experiência difícil3 e as condições psicológicas mais frequentemente encontradas nesses pacientes são ansiedade, estresse e depressão4. Há também reduções na qualidade de vida (QV)3.
Adotamos o conceito proposto por Lyubomirsky, em que a felicidade é a soma de dois elementos: emoções positivas e a percepção de que a vida tem sentido 5,6. Pessoas felizes tendem a ter mais sucesso em vários domínios da vida,7,8 mas identificar os fatores que geram a felicidade continua sendo um desafio.
Um número crescente de estudos relata que níveis elevados de envolvimento religioso tendem a estar associados a felicidade, melhor bem-estar e saúde física, taxas mais baixas de depressão, suicídio, uso/abuso de substâncias e mortalidade geral,9,10 além de melhor adaptação a doenças crônicas11. A religiosidade/espiritualidade (R/E) também foi considerada como fator relevante de QV em pacientes com DRC12,13,14.
Espiritualidade é a relação com o sagrado e o transcendente, que pode ou não levar ao desenvolvimento de uma religião. Religiosidade é definida como o envolvimento (crença, afiliação e/ou prática) do indivíduo com uma religião10. A compreensão dos mecanismos que fazem a mediação da associação entre R/E e saúde representa um grande desafio10,15. Os mecanismos mais citados incluem suporte social, comportamentos saudáveis, práticas religiosas, estratégias de enfrentamento e enquadramento cognitivo9,16. Contudo, esses mediadores geraram resultados inconsistentes17,18,19.
O senso de coerência é um conceito retirado da teoria salutogênica, que investiga os fatores que possibilitam a manutenção da saúde a partir de três componentes: 1) Compreensibilidade: percepção de que estímulos externos ou internos são estruturados, previsíveis e explicáveis. 2) Gerenciabilidade: percepção de que os recursos para lidar com as necessidades colocadas por esses estímulos estão disponíveis, e 3) Significância: percepção de que essas necessidades são desafios nos quais vale a pena investir e se engajar20. Estudos revelaram uma associação positiva entre senso de coerência e QV e associações inversas com indicadores de doença física e mental em diversas populações19,21.
De forma a testar essa hipótese, o objetivo do presente estudo foi investigar a associação entre níveis de R/E e felicidade em pacientes com DRC em hemodiálise e determinar se essa possível associação é mediada total ou parcialmente pelo senso de coerência.
O presente estudo transversal foi conduzido com pacientes de dois centros de terapia renal substitutiva da cidade de Juiz de Fora, em Minas Gerais: o Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF) e a NEFROCLIN. O estudo incluiu indivíduos adultos (≥ 18 anos de idade) em diálise por ≥ 1 ano, no momento em que os pacientes estavam mais adaptados à terapia. Pacientes com déficits cognitivos que os impedissem de responder os questionários foram excluídos.
Sessenta e quatro pacientes foram identificados na lista passada pelo HU-UFJF. Quinze recusaram-se a participar, 16 não satisfizeram os critérios de inclusão e três não foram localizados, o que levou à inclusão de 30 participantes no estudo. Dos 207 pacientes identificados na NEFROCLIN, 14 recusaram-se a participar, 35 não satisfizeram os critérios de inclusão, 15 haviam falecido, oito haviam recebido transplante, um recuperou a função renal e três foram perdidos durante o seguimento, perfazendo um total de 131 pacientes que participaram do estudo. Assim, a amostra final continha 161 participantes. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU-UFJF sob o protocolo 375/2011 e pelos Comitês de Ética de cada centro de tratamento. Os dados foram coletados entre julho de 2012 e março de 2013.
Questionários de auto-relato foram administrados presencialmente por estudantes de psicologia treinados para o estudo. Durante todo o processo de coleta de dados foram realizadas reuniões regulares para padronizar os métodos e evitar divergências. Os dados foram colhidos durante as sessões de hemodiálise nos respectivos centros. Os questionários foram sempre administrados após os pacientes terem recebido um lanche, momento em que se encontravam mais alertas.
Os dados sociodemográficos obtidos por meio de entrevistas incluíram idade, etnia/cor da pele, sexo, nível de escolaridade, estado civil, situação laboral, renda familiar e afiliação religiosa. Os dados clínicos e laboratoriais obtidos dos prontuários médicos incluíram hemoglobina, paratormônio (PTHi), Kt/V (índice de adequação da diálise), comorbidades e tempo em diálise. Nos casos em que não havia dados para o mês em que a pesquisa foi aplicada, foram utilizados dados do mês mais próximo da entrevista.
Religiosidade: foi utilizada a versão validada para o idioma português do Índice de Religiosidade de Duke (DUREL)22,23. O DUREL é uma ferramenta autoaplicável com cinco itens que indica o nível de envolvimento religioso ao abordar três dimensões da religiosidade comumente associadas à saúde: Religiosidade Organizacional (RO), Religiosidade Privada (RP) e Religiosidade Intrínseca (RI). Todas as respostas são representadas em uma escala do tipo Likert.
Senso de Coerência: foi utilizada a versão validada para o idioma português do Questionário de Orientação para a Vida/Senso de Coerência de Antonovsky24,25. A ferramenta avalia três dimensões: 1) Compreensibilidade, 2) Gerenciabilidade e 3) Significância. As pontuações variam entre 29 e 203. Valores mais altos indicam senso de coerência mais forte.
Felicidade: foi utilizada a versão validada para o português da Escala de Felicidade Subjetiva (EFS)26, um questionário autoaplicável com quatro itens e respostas representadas em uma escala do tipo Likert. Escores mais elevados indicam maior felicidade, num intervalo possível de pontuação de 4 a 28 pontos.
Os dados foram submetidos a uma análise descritiva e foram apresentados como média ± desvio padrão ou frequência, dependendo das características da variável. Realizamos uma regressão linear com felicidade como variável de desfecho e ajustamos o modelo para variáveis sociodemográficas, clínicas e laboratoriais (Modelo 1). A seguir, adicionamos cada uma das dimensões da religiosidade aos outros modelos, acrescentando Religiosidade Organizacional ao modelo 2, Religiosidade Privada ao Modelo 3, Religiosidade Intrínseca ao Modelo 4 e senso de coerência ao modelo 5. Em função da associação entre Religiosidade Privada, Religiosidade Intrínseca e variáveis relacionadas ao senso de coerência com a felicidade, dois modelos adicionais foram ajustados, o primeiro usando Religiosidade Privada e senso de coerência como variáveis preditoras e o segundo utilizando Religiosidade Intrínseca e senso de coerência com felicidade como desfecho. Os modelos foram ajustados para variáveis sociodemográficas, clínicas e laboratoriais.
A análise dos dados foi conduzida no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 20.0 para Windows. Foi adotado intervalo de confiança de 95%.
A amostra continha predominantemente adultos de meia-idade (57,8% entre 41 e 64 anos), com baixa escolaridade (60,9% com no máximo fundamental completo) e sem emprego (61,5% aposentados e 26,7% em licença médica). Houve divisão quase equitativa entre homens e mulheres e indivíduos brancos, negros e pardos, como relatado no Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica27. A maioria da população do estudo seguia a religião católica (59,6%), seguida do protestantismo (18,6%) e outras afiliações (13%). Ausência de afiliação religiosa foi relatada por 8,7% dos participantes (Tabela 1).
Tabela 1 Características demográficas, religiosidade, senso de coerência e felicidade (N = 161)
| Características | N | % | |
|---|---|---|---|
| Faixas etárias | Até 40 anos | 20 | 12,4 |
| 41 a 64 anos | 93 | 57,8 | |
| 65 anos ou mais | 48 | 29,8 | |
| Etnia | Branca | 54 | 33,5 |
| Negra | 56 | 34,8 | |
| Parda | 45 | 28,0 | |
| Outra | 6 | 3,7 | |
| Sexo | Masculino | 87 | 54,0 |
| Escolaridade | Nenhuma | 16 | 9,9 |
| Até primário | 98 | 60,9 | |
| Até secundário | 32 | 19,9 | |
| Terceiro grau | 15 | 9,3 | |
| Estado civil | Solteiro | 39 | 24,2 |
| Casado/Morando junto | 84 | 52,2 | |
| Viúvo/Divorciado/Separado | 38 | 23,6 | |
| Atual situação laboral | Emprego em tempo integral | 1 | 0,6 |
| Emprego em meio período | 4 | 2,5 | |
| desempregado | 2 | 1,2 | |
| Aposentado | 99 | 61,5 | |
| Em licença | 43 | 26,7 | |
| Estudante | 1 | 0,6 | |
| Outras | 11 | 6,8 | |
| Income bracket | 1 SM ou menos | 102 | 63,4 |
| 1,1 a 2 SM | 59 | 36,6 | |
| Comorbidades | Nenhuma | 29 | 18,7 |
| 1 | 79 | 51 | |
| 2 | 32 | 20,6 | |
| 3 | 15 | 9,7 | |
| Diabetes | Sim | 44 | 27,3 |
| Afiliação religiosa | Católica | 96 | 59,6 |
| Protestante | 30 | 18,6 | |
| Outras | 21 | 13,0 | |
| Nenhuma | 14 | 8,7 | |
| Média | SD | ||
| Hb (g/dL) | 11.0 | 1,9 | |
| PTHi (pg/mL) | 517 | 413 | |
| Kt/V | 1.45 | 0,40 | |
| Religiosidade | Organizacional (1 a 6) | 4,1 | 1,7 |
| Senso de coerência (min - max) | Privada (1 a 6) | 4,3 | 1,7 |
| Intrínseca (3 a 15) | 12,9 | 2,9 | |
| Senso de coerência(min - máx) | - | 137,2 | 23,8 |
| Felicidade | - | 19,7 | 5,0 |
DP = Desvio padrão; SM = Salário mínimo Hb (g/dl): hemoglobina (g/dL)
A Tabela 2 exibe a associação positiva entre felicidade, senso de coerência, Religiosidade Privada e Religiosidade Intrínseca. É interessante observar que níveis mais elevados de religiosidade indicaram maior felicidade - coeficientes mais elevados foram observados para Religiosidade Privada (beta: 0,53) e Religiosidade Intrínseca (beta: 0,48). Nenhuma associação foi identificada entre religiosidade organizacional e felicidade.
Tabela 2 Regressão linear entre religiosidade e senso de coerência com felicidade (ajustados para variáveis clínicas e laboratoriais)
| Variável | Coeficiente BETA | Intervalo de Confiança 95% | p | |
|---|---|---|---|---|
| Modelo 1 | Religiosidade organizacional | 0,42 | -0,11 a 0,95 | 0,11 |
| Modelo 2 | Religiosidade privada | 0,53 | 0,01 a 1,06 | 0,04 |
| Modelo 3 | Religiosidade intrínseca | 0,48 | 0,18 a 0,79 | 0,002 |
| Modelo 4 | Senso de coerência | 0,11 | 0,09 a 0,15 | < 0,0001 |
Ajustado para: idade, sexo, escolaridade, comorbidade, tempo em diálise (anos) e hemoglobina (g/dL), Kt/V (índice de adequação da diálise) e PTH (paratormônio pg/mL) Resultados significativamente estatísticos (p < 0,05) em negrito.
Embora o senso de coerência tenha apresentado coeficiente B (beta) mais baixo, a Tabela 3 mostra que quando avaliado separadamente com Religiosidade Privada e RI, o SC interferiu nos coeficientes das variáveis (Tabela 2). Os betas diminuíram para Religiosidade Privada (0,53-0,42) e Religiosidade Intrínseca (0,48-0,34), o que fez com que a associação entre Religiosidade Privada e Felicidade perdesse significância. A associação entre Religiosidade Intrínseca e felicidade permaneceu significativa.
Tabela 3 Associação entre Religiosidade e senso de coerência com Felicidade (ajustada para variáveis sociodemográficas e clínicas)
| Variável | Coeficiente BETA | Intervalo de Confiança | p |
|---|---|---|---|
| Senso de coerência | 0,11 | - 0,09 to 0,15 | < 0,0001 |
| Religiosidade privada | 0,42 | - 0,03 to 0,88 | 0,06 |
| Senso de coerência | 0,11 | 0,08 to 0,14 | < 0,0001 |
| Religiosidade intrínseca | 0,34 | 0,07 to 0,60 | 0,01 |
Ajustado para idade, sexo, escolaridade, comorbidades, tempo em diálise, hemoglobina (g/dL), Kt/V (índice de adequação da diálise) e PTHi (paratormônio). Resultados significativamente estatísticos (p < o,05) em negrito.
Nosso estudo revelou uma associação entre R/E e níveis mais elevados de felicidade e identificou o senso de coerência como importante fator associado a essa relação. As variáveis clínicas e sociodemográficas avaliadas não apresentaram correlação com felicidade.
Até onde sabemos, esse é o primeiro estudo a investigar os níveis de felicidade e o senso de coerência em pacientes com DRC, bem como a analisar o possível papel mediador do senso de coerência e o impacto da R/E sobre indicadores de saúde e felicidade. Assim, de forma a comparar nossos dados com os da literatura, recorremos a estudos com amostras semelhantes (ex.: pacientes com outras doenças crônicas) ou resultados correlatos (ex.: QV ou transtornos mentais), porém não necessariamente idênticos ao presente estudo.
Em termos sociodemográficos, nossa amostra é semelhante à população de pacientes em hemodiálise27. Vale ressaltar o alto grau de limitação funcional/laboral dos indivíduos da amostra, dado que 88,2% estavam aposentados ou afastados apesar de 70,2% terem idade inferior a 65 anos. A distribuição de afiliação religiosa foi próxima à da população brasileira28. A maioria declarou ser católica, seguida de protestantes. A amostra apresentou altos níveis de envolvimento religioso nas três dimensões mensuradas - intrínseca, privada e organizacional - corroborando assim os resultados de outras amostras semelhantes11.
O presente estudo revelou que senso de coerência, Religiosidade Privada e Religiosidade Intrínseca estavam consistentemente correlacionados a níveis de felicidade. R/E é geralmente reconhecida como estratégia de enfrentamento para contornar as dificuldades da DRC. Vários estudos citam associação entre R/E e percepção diminuída de impacto negativo da doença, diminuição da depressão, aumento da busca por apoio social e aumento da qualidade de vida e satisfação em pacientes com DRC13,14,29,30. Evidências publicadas também indicam uma associação geralmente positiva entre níveis de envolvimento religioso e níveis de aspectos positivos como bem-estar, otimismo e felicidade31.
Embora a Religiosidade Organizacional esteja geralmente associada a níveis mais baixos de depressão e melhor saúde, no presente estudo essa foi a única dimensão da religiosidade que não apresentou associação com felicidade. Uma possível explicação é que, em situações de limitação física, os pacientes têm maior dificuldade de participar dos encontros religiosos, passando assim a enfatizar a religiosidade pessoal e privada.
Um achado interessante foi a ausência de correlação entre as variáveis clínicas e laboratoriais e a felicidade. Até onde sabemos, essa foi a primeira vez que tal associação foi investigada em pacientes com DRC. Variáveis clínicas objetivas geralmente apresentam uma relação muito mais fraca com as avaliações subjetivas do estado de saúde e o nível de bem-estar do paciente. Contudo, os motivos para tal achado ainda não foram elucidados. Idade associou-se a pior QV em estudos de pacientes com DRC32,33. A variável laboratorial que mais se correlaciona com QV é a hemoglobina sérica34.
Apesar de R/E ser geralmente associada a indicadores de saúde e bem-estar, os mecanismos que mediam essa associação são ainda desconhecidos15,35.
O presente estudo analisou a hipótese de que o senso de coerência seria um possível mediador da relação entre R/E e felicidade. Nossos achados confirmaram tal hipótese, mostrando uma associação consistente entre R/E e senso de coerência (0,09 a 0,15, p < 0,0001). Aparentemente o senso de coerência atua como mediador pleno do impacto da Religiosidade Organizacional (beta do senso de coerência: 0,11 (-0,09 a 0,15), p < 0,0001; beta da Religiosidade Privada: 0,42 (0,03 a 0,88), p = 0,06) e mediador parcial do impacto da Religiosidade Intrínseca sobre os níveis de felicidade observados em pacientes em hemodiálise (beta do senso de coerência: 0,11 (0,08 a 0,14), p < 0,0001; beta da Religiosidade Intrínseca: 0,34 (0,07 a 0,60), p = 0,01).
Outros estudos também identificaram associações positivas entre R/E e senso de coerência36,37. Uma revisão destacou a eficácia das intervenções religiosas/espirituais delineadas para aumentar o senso de coerência dos participantes38.
Dados atuais sugerem que R/E e senso de coerência podem ser alvos de intervenções psicossociais, como programas psicoeducacionais e psicoterapia, destinados a abordar os desfechos na DRC7,39.
Identificar e apoiar estratégias religiosas de enfrentamento e promover o uso de recursos espirituais para possibilitar que os pacientes lidem melhor com a DRC podem ser estratégias eficazes.
Evidências indicam que simplesmente ouvir o relato do paciente sobre seu histórico espiritual, mesmo que por curtos períodos (2-5 minutos), leva a níveis mais elevados de satisfação com o tratamento e melhor QV40,41. A atenção ao histórico espiritual é reconhecidamente uma prática simples de integrar a espiritualidade ao cuidado prestado ao paciente42.
O presente estudo tem limitações. Por se tratar de um estudo transversal, inferências causais a respeito do efeito da R/E sobre senso de coerência e felicidade devem ser feitas com cautela. Dada a novidade de nossos achados, é importante que outros pesquisadores tentem replicá-los em estudos longitudinais. Cuidados devem ser tomados na generalização desses resultados para outros contextos. Nosso estudo foi realizado no Brasil, onde a população é altamente religiosa28. Contudo, o perfil clínico e sociodemográfico de nossa amostra é semelhante ao de estudos realizados em outros países e no Brasil. Além disso, os impactos da R/E sobre a saúde foram replicados em uma ampla gama de contextos socioculturais e geográficos34,43. Outra limitação é a ausência de dados sobre medicamentos para o sistema nervoso central, em função da dificuldade de acessar essas informações nos prontuários dos pacientes.
Os pontos fortes do presente estudo incluem sua originalidade, a amostra relativamente grande, o uso de medidas bem estabelecidas e suas amplas implicações clínicas.
Em resumo, o presente estudo identificou pela primeira vez que R/E e senso de coerência estão relacionados à felicidade de pacientes em hemodiálise. Nenhuma variável sociodemográfica, clínica ou laboratorial apresentou associação com os níveis de felicidade dos pacientes. Diante do crescente valor e atenção dispensados ao bem-estar e QV dos pacientes com DRC, a R/E deve ser melhor investigada como um possível elemento das intervenções psicossociais que, conjuntamente com terapias renais substitutivas e tratamentos medicamentosos, se destinam a promover melhorias da QV.