INTRODUÇÃO

No Brasil, o abortamento é considerado como a interrupção da gravidez sucedida antes da 22ª semana gestacional e tendo o concepto peso inferior a 500g. É classificado como grave problema de saúde pública, pois representa uma importante causa de morbimortalidade materna. Em 2016, representaram 8% dos óbitos maternos em território nacional¹. Na rede pública de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreram 205.075 internações por aborto em mulheres de 10 a 49 anos, em 2013. O Sudeste e Nordeste foram as regiões que se destacaram em maior número dessas internações². No período de 2017, o Ceará esteve entre os cinco estados brasileiros com o maior número de internações por complicações abortivas, com a capital do estado, Fortaleza, na sexta posição³.

Outra situação, decorrente do abortamento, refere-se à curetagem, técnica cirúrgica para esvaziamento uterino, que representa o terceiro procedimento cirúrgico mais frequente nos estabelecimentos de saúde conveniados pelo SUS⁴.

Apesar dos altos índices, acredita-se que o contexto do aborto, no cenário brasileiro, seja bem pior, visto que os sistemas de informações oficiais, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), retratam somente uma parcela das mulheres em situação abortiva, aquelas que necessitam de internação e que buscam o serviço público.

Além disso, existe a ilegalidade do aborto no país, pois é crime pelo Código Penal Brasileiro a interrupção voluntária da gravidez, quando provocado pela própria gestante ou terceiros. Porém, excetuam-se as seguintes circunstâncias: gravidez resultante de estupro, casos em que seja imprescindível para salvar a vida da mulher e fetos com anomalias congênitas, sem chance de sobrevivência extrauterina^5,6.

Nos últimos anos, houve ampliação na agenda da saúde do Brasil de programas voltados à saúde da população feminina, dentre estes, às mulheres em situação de abortamento. O Ministério da Saúde elaborou a Norma Técnica para Atenção Humanizada ao Abortamento, como um guia sobre o manejo das situações abortivas, preconizando acolhimento, assistência de qualidade e humanização dos profissionais nos cuidados às mulheres em processo de aborto, independentemente do tipo de abortamento⁷.

Apesar disso, a atenção ao abortamento encontra-se distanciada das diretrizes propostas nacionalmente. Pesquisa realizada em três capitais nordestinas, que pretendia avaliar a qualidade da atenção ao abortamento em mulheres admitidas nos hospitais do SUS, apontou baixa avaliação na qualidade técnica, na continuidade do cuidado e apoio social, bem como verificou ausência de marcação de consultas de retorno para revisão, orientações sobre os riscos de uma gestação em curto tempo e sobre medidas contraceptivas. O estudo também revelou que as unidades analisadas não eram estruturadas conforme as recomendações do modelo de atenção ao abortamento preconizado^8,9.

Em face do contexto apresentado, este estudo objetivou descrever o perfil sociodemográfico e reprodutivo, bem como a assistência prestada e os custos de internação de mulheres em abortamento nos hospitais vinculados à rede SUS de Fortaleza, Ceará.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa de corte transversal, com abordagem descritiva, realizada em duas unidades hospitalares públicas de referência, no município de Fortaleza, Ceará, no período de maio a outubro de 2017.

Os sujeitos desta pesquisa foram mulheres que buscaram os hospitais selecionados para atendimento à situação abortiva. Foram excluídas as menores de 18 anos, que não apresentaram condições clínicas e emocionais para participar da pesquisa bem como as que decidiram interromper a participação durante a entrevista. No final, somaram-se 119 participantes.

As variáveis estudadas foram organizadas em três grupos:

Para a coleta de dados, as mulheres em situação abortiva eram identificadas através da listagem presente nos postos de enfermagem. Em seguida, dirigia-se ao leito, onde se realizava abordagem individualizada, e, depois do consentimento, seguia-se ao local reservado para entrevista, baseada em um formulário semiestruturado.

Posteriormente, foram utilizados prontuários para coletar dados sobre a assistência e também, a partir destes, obter o número da Autorização das Internações Hospitalares (AIH) respectivo para cada internamento. As informações contidas nos relatórios das AIH pagas foram usadas para aquisição de dados relacionados aos custos.

Após a coleta, os dados foram inseridos no programa da Microsoft Office Excel para construção do banco e analisados estatisticamente por meio do programa Statistical Package for the Social Scienses (SPSS), versão 18.0. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva: frequência, média e desvio padrão.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (CAAE: 66687817.9.0000.5534). Assegurou-se a não identificação das participantes e confidencialidade das informações.

RESULTADOS

Sobre os dados sociodemográficos, identificou-se que 78 (65,5%) mulheres apresentaram idade de até 29 anos, com uma média de 27,3 + 7,7 anos e variação de 18 a 45 anos. Observou-se que a maioria das participantes (78,2%) se autodeclararam não brancas, sendo que 67 (72%) indicaram cor parda. No que se refere à escolaridade, 81 (68%) tinham ensino médio (10 a 12 anos de estudos), a média variou de 10,3 + 2,48 anos de estudo, com o mínimo de quatro e máximo de 14 anos de estudos. Além do mais, verificou-se que 64 (54%) mulheres vivem com até um salário mínimo, com média variando de 1,55 + 0,63 salários mínimos, sendo o mínimo de 0,25 e máximo de quatro salários. Em relação aos dados reprodutivos, a maior parte, 83 (69,7%), não possuía histórico de aborto anterior, constataram o diagnóstico da gravidez 100 (84%), declararam gravidez não planejada 76 (64%) e faziam uso prévio de método anticoncepcional 93 (78,2%) (Tabela 1). Há de se destacar que 12 (10%) mulheres, no decorrer da entrevista, relataram episódios de gravidez ou aborto repetido em menos de três meses.

Com relação às condições clínicas, identificou-se que 85 (78%) mulheres estavam com 12 semanas gestacionais ou menos no período da internação, com média de 11,7 + 0,7 semanas gestacionais. Verificou-se também que 113 (95%) mulheres referiram algum sinal e/ou sintoma que as impulsionaram para a procura do serviço de saúde. Aquelas que não relataram sinais ou sintomas foram à procura do serviço de saúde devido à revelação diagnóstica de aborto retido (Tabela 2).

Quanto à assistência prestada, previamente à internação, 104 (87,4%) consideraram o hospital como primeiro local de busca para atendimento clínico, 56 (47%) mulheres não tiveram admissão hospitalar na primeira instituição pretendida, 12 (21,5%) destas chegaram a percorrer até dois ou mais hospitais, na busca da finalização do aborto. Sobre o intervalo de tempo entre a apresentação dos sinais e/ou sintomas e a procura de atendimento, observou-se que 86 (72,3%) mulheres buscaram o serviço em até cinco dias, sendo que o mínimo de tempo foi de seis horas e o máximo foi de 21 dias, com média de 4,5 + 3,6 dias. No tocante ao tempo decorrido entre a chegada ao hospital e atendimento médico, a maioria (66,4%) relatou a duração de menos de uma hora. O período de tempo variou de 10 minutos até 8 horas de espera para assistência médica, com média variando de 57 + 67,74 minutos (Tabela 2).

Em relação à assistência hospitalar, constatou-se que, dentre as 119 mulheres internadas por abortamento, somente 74 (62,2%) realizaram o exame hemograma. Quanto ao coagulograma, apenas 18 (15%) dessas mulheres o fizeram e 11 (9%) delas efetuaram o exame urina tipo I. Uma minoria (33,6%) realizou o exame de imagem, ultrassonografia. Ocorreram sete diagnósticos clínicos de aborto infectado, o que correspondeu ao tratamento com antibioticoterapia. Também houve a necessidade de realização de transfusão sanguínea em três casos de hemorragia grave. Notou-se que a maioria (98,3%) das mulheres foi submetida ao procedimento de esvaziamento uterino por curetagem para finalização do aborto. Quanto ao intervalo de tempo transcorrido entre admissão da mulher na sala de parto e a realização do procedimento cirúrgico para esvaziamento uterino, 85 (71,4%) mulheres realizaram o procedimento em até 12 horas. O período de tempo variou entre uma e 34 horas, com média de 11,07 + 8,18 horas (Tabela 3).

Sobre os custos, os resultados apontaram pluralidade de mulheres (67,2%) que permaneceram um dia internada. O período máximo foi de sete, com média variando de 1,58 + 1,13 dias de hospitalização. A maior parte (90%) dos internamentos foi paga com valor de até R$ 180,62. Sobre o valor pago, verificou-se média de R$ 184,89 + 17,00, com pagamento mínimo de R$179,62 e máximo de R$315,86 (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os resultados apontaram que a maioria das mulheres esteve na faixa etária abaixo de 30 anos, se autodeclarou não branca e de baixa renda, perfil que equivale a outros estudos^10-12. Nesta pesquisa, as mulheres relataram possuir mais de oito anos de estudos; esta escolaridade foi também observada como mais frequente em outras investigações sobre mulheres em situação abortiva^13,14. Notou-se que as características presentes nas participantes retratam aspectos de vulnerabilidade socioeconômica, bem como se assemelham às dos usuários que buscam atendimento nos serviços públicos de saúde.

A partir dos dados reprodutivos, observou-se elevada frequência de mulheres com primeira gestação com desfecho abortivo. Mundialmente, a população feminina vivencia uma ou mais experiências de abortamento em seu histórico obstétrico¹⁵.

Em 2016, o Ministério da Saúde publicou portaria que autorizava transferência de recursos relacionados ao Teste Rápido de Gravidez (TRG) na Unidade Básica de Saúde para reforço de sua implantação e oferta¹⁶. No entanto, das mulheres que realizaram testes confirmatórios de gravidez, a maioria declarou sua realização com recursos próprios e somente quatro delas realizaram o TRG em unidade de saúde. Este contexto traz reflexões sobre a fragilidade em um dos componentes de pré-natal da Rede Cegonha, que é a oferta do TRG para detecção precoce da gestação¹⁷, uma vez que a pesquisa demonstrou o não acesso das mulheres a este insumo.

A gestação não planejada foi a condição mais frequente; no entanto, a maioria relatou uso de anticoncepcional previamente à gravidez. Gravidez imprevista pode motivar práticas de indução ao abortamento, por vezes realizadas de forma insegura, que acarretam riscos à saúde da mulher, ou situações agravantes de morbidade ou mortalidade, principalmente em países como o Brasil, que possui lei restritiva ao aborto¹⁸.

Neste estudo, o percentual de mulheres que não relatou uso de algum método de contracepção foi semelhante aos 22,7%¹⁹, embora bastante inferior aos 74,2%²⁰, evidenciados em outras pesquisas. Isto evidencia a necessidade de avaliação da efetividade e das estratégias de atenção à saúde reprodutiva, visto que a maioria das participantes teve gravidez não programada, como também relatos de gestação anterior e aborto repetido, em menos de três meses.

Com relação aos dados clínicos, os resultados apontaram alta proporção de mulheres admitidas no âmbito hospitalar com a idade gestacional menor que 12 semanas, ao comparar com outros estudos^11,13,21. A Rede Municipal de Saúde de Fortaleza está dividia em seis Secretarias Regionais de Saúde (SRS). Cada Secretaria Regional abrange Unidades de Atenção Primária à Saúde, Unidades de Pronto Atendimento e hospitais. Dentre os 24 estabelecimentos hospitalares da Rede Municipal, 12 realizam internações por abortamentos, sendo que cada SRS abrange de um a três destes hospitais. No entanto, somente a SRS IV não possui unidade hospitalar que dispõe internamento obstétrico²². Pressupõe-se que a organização da assistência ginecológica e obstétrica composta no município facilitou a busca de serviço de saúde pela mulher em situação de aborto precoce, quando ocorre antes da 13ª semana gestacional⁷. Quanto à assistência antes da internação, observou-se que a mulher em abortamento nem sempre é internada na primeira instituição em que procurou atendimento. Podem até transitar em dois ou mais hospitais na busca de finalizar a gravidez. Dentre as mulheres que não foram internadas no primeiro hospital de busca, identificou-se, através dos relatos e dados dos prontuários, que a maioria destas não foi devidamente referenciada e que percorreu por conta própria as instituições hospitalares na tentativa de atendimento. Mulheres em abortamento, quando sofrem retardo na assistência à saúde ou quando são referenciadas de uma unidade a outra, podem apresentar maiores complicações abortivas²³.

O prazo entre as manifestações sintomáticas do aborto e a busca de atendimento apresentaram-se semelhantes a estudo realizado em Papau-Nova Guiné²⁴. Cabe ressaltar que a procura de serviços de saúde em menos de um dia pode estar relacionada aos abortos provocados, pois mulheres que iniciam o processo do aborto clandestinamente, com uso do misoprostol em domicílio, apresentam sangramento e dores abdominais intensas, também dúvidas da efetividade da medicação. Tais fatores contribuem para que busquem atendimento nas primeiras 24 horas^25,26. A partir dos relatos das participantes, identificaram-se as seguintes situações para retardamento na busca dos serviços de saúde: ausência de conhecimento dos indícios das complicações abortivas, peregrinação na procura de atendimento para concluir o processo do aborto, dificuldades financeiras para o translado à Unidade e para realização de exames de imagem prescritos para diagnóstico de abortamento.

Sobre o tempo de espera para atendimento médico no âmbito hospitalar, observou-se que o acolhimento da mulher em processo abortivo define-se pela avaliação de risco, a qual se baseia na necessidade de atenção à saúde imediata ou não. Assim como em outros estudos, o tempo de espera da mulher para assistência médica variou conforme a quantidade do sangramento e da intensidade da dor manifestada^12,27. Verificou-se também, a não garantia de assistência de acordo com a classificação de risco, ou seja, a não oferta de atendimento prioritário mesmo que a condição da mulher apresentasse tal urgência.

Com base na Norma Técnica da Atenção Humanizada ao Abortamento⁷, elencaram-se os procedimentos descritos no estudo, para observar o acompanhamento da mulher durante sua internação hospitalar. Exames laboratoriais e outras análises, quando disponíveis, devem ser realizados de acordo com as condições de risco de cada mulher em abortamento avaliada²⁸. Contudo verificou-se que nem todas as mulheres realizaram exames para seguimento da internação, deixando de investigar outras complicações clínicas associadas à condição de abortamento.

Assim como em outros estudos, observou-se a curetagem como principal método adotado para esvaziamento uterino^12,29. Também que tal procedimento é adotado independentemente da idade gestacional apresentada pela mulher. No entanto, para o manejo do aborto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso da aspiração por vácuo (manual ou elétrica) ou aborto médico, que se define pelo uso sucessivo de mifepristona e misoprostol ou somente misoprostol, na ocorrência do abortamento no primeiro trimestre gestacional ( ≤ 12 semas). Nos casos em que ocorra após 13 semanais gestacionais, preconiza a dilatação e evacuação (D&E) ou aborto médico²⁸.

O estudo também aponta que as mulheres internadas por abortamento podem esperar de 12 horas ou mais para procedimento cirúrgico para esvaziamento uterino. Constatou-se que, independentemente da situação abortiva avaliada, não são classificadas como prioridade. Desta forma, os procedimentos somente serão realizados posteriormente aos partos normais e cesarianos^27,30.

No que se refere aos custos, observou-se que a permanência hospitalar atendeu à recomendação do Ministério da Saúde, em que a internação por aborto, nos hospitais conveniados pelo SUS, tenha média de estadia de até um dia³⁰. O valor pago pela internação de até R$180,62 assemelha-se à quantia tabelada de R$ 179,62, repassada às unidades hospitalares com convênio do SUS, na realização do procedimento curetagem pós-abortamento³¹. Também, identificou-se que a técnica de curetagem se sobrepôs a procedimento de aspiração manual intrauterina (AMIU), como método de escolha para esvaziamento do útero, o que representou aumento de 26% dos gastos, uma vez que o procedimento por AMIU representa o valor de R$ 142,84, segundo a Tabela Unificada do SUS³¹. Vale destacar que o procedimento AMIU quando comparado à curetagem, apresenta-se mais seguro e eficaz, bem como pode proporcionar menor tempo de permanência hospitalar³².

O estudo permitiu apontar as fragilidades existentes na atenção ao abortamento, os resultados levam à constatação de falhas na rede de assistência às mulheres em situação abortiva, ausência de protocolo padrão e não acompanhamento integral durante internação hospitalar. Além do mais, verificou-se maior dispêndio no custeio dos procedimentos cirúrgicos, já que não há adoção das recomendações da OMS no manejo do aborto.

Desta forma, há necessidade de visibilizar a problemática do aborto por meio de inclusão do tema nas programações de planejamento e nas análises situacionais, para que gestores, profissionais de saúde e outros envolvidos na rede de atenção à saúde da mulher promovam políticas e estratégias para mudanças necessárias na atenção ao abortamento.