Introdução

Na busca pela qualificação da atenção à saúde materno-infantil são observados constantes investimentos no Brasil, como a instituição do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), a implantação da Rede Cegonha e a recente Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), que além de orientarem as práticas a este grupo populacional, organizam os serviços de saúde em nível nacional ^1,2,3.

Esse esforço permanente de manter a saúde materno-infantil em destaque nas políticas públicas tem demonstrado resultados positivos para o país, como a queda da mortalidade materna e infantil acima da média mundial entre 1990 e 2012 ^4,5,6. No entanto, esses avanços não aconteceram de forma homogênea entre as regiões, evidenciando-se a necessidade de melhoria na qualidade ao cuidado pré-natal ^7,8.

No contexto do Estado de São Paulo, caracterizado por uma tradicional e larga extensão da rede de serviços de atenção primária à saúde (APS) ^9,10, observa-se melhores resultados em relação a muitos dos estados brasileiros, representados, por exemplo, pela progressiva redução nos coeficientes de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos), incluindo a neonatal e a neonatal precoce - que passaram, respectivamente, de 7,9 e 5,7 no ano de 2012, para 7,5 e 5,4 em 2016 ^11,12.

Independentemente dessa tendência de queda nos indicadores de mortalidade infantil, seus valores ainda apontam a necessidade de melhoria na atenção ao pré-natal ^13,14, como expresso na porcentagem de nascidos vivos com baixo peso (9,1%) ou de partos cesáreos (59,4%), no ano de 2015 ¹⁵.

O Município de São Paulo, capital do estado, está localizado em uma Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS-6) com 11.253.503 habitantes ¹⁶, que representa 57% da população da Região Metropolitana de São Paulo. Apresentava, no ano de 2015, aproximadamente 40% da população coberta pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e 55,6% sem plano de saúde e/ou convênio médico ¹².

Organizado em cinco regiões de saúde, o município apresenta diferenças em suas características socioeconômicas, ambientais e epidemiológicas, assim como na distribuição de equipamentos sanitários. A cobertura populacional da ESF varia de 5,8% na Região Oeste a 40,6% na Sul (2015), no percentual de nascidos vivos por partos cesáreos (Leste = 48,5% e Centro-oeste = 62,9%) ou de pré-natal com 7 e mais consultas (Leste = 69% e Centro-oeste = 82,2%), em 2014 ¹².

Apesar do aumento de gestantes que atenderam a recomendação ministerial de 7 ou mais consultas entre os anos de 2012 e 2016 no município (74,8% e 78,3%, respectivamente), houve manutenção nos coeficientes de mortalidade neonatal precoce (5,3 no ano de 2012 e 5,3 em 2015) e mortalidade fetal (7,9 em 2012 e 8,3 em 2013), mantendo-se em 8,1 até o ano de 2015 ¹².

Esses indicadores, associados ao aumento da incidência de sífilis congênita (3,7 para 7,0 por 1.000 nascidos vivos) e da mortalidade materna (36,4 para 55,0 por 100.000 nascidos vivos), entre os anos de 2011 e 2016, reforçam a hipótese de que o número de consultas ou a idade gestacional de início do acompanhamento pré-natal não pode ser considerado, isoladamente, um indicativo de qualidade, uma vez que não garante significativas reduções nos riscos de morbimortalidade materno-infantil ^{8,12,17,18,19}.

As diretrizes nacionais de saúde indicam os serviços de APS como “porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde”, se responsabilizando pelo “acompanhamento longitudinal e continuado” ¹⁸ (p. 37), garantindo assim o vínculo e a oferta de uma atenção integral à gestante e sua família ^3,20.

O Programa Mãe Paulista e a Rede Cegonha ^21,22 buscaram impulsionar uma melhor assistência à gestante e seus filhos, porém, não foram suficientes para o enfrentamento dos problemas relacionados à consolidação desta linha de cuidado, especialmente na busca pela integralidade da atenção à gestação ^23,24,25.

Diante desse contexto, evidenciou-se a existência de fragilidades na atenção ao pré-natal, que apontam para a necessidade de se conhecer os serviços de APS e compreender as formas de funcionamento da linha de cuidado na atenção às gestantes, almejando identificar possíveis fatores diferenciais para a efetividade do cuidado ofertado no acompanhamento ao pré-natal. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a atenção ao pré-natal de gestantes de alto risco e fatores associados no Município de São Paulo.

Método

Pesquisa avaliativa, com base em inquérito realizado no ano de 2016, em serviços de atenção especializada (AE) no Município de São Paulo, com aplicação de entrevistas a gestantes encaminhadas por serviços de APS do Sistema Único de Saúde (SUS).

Insere-se à pesquisa Inquérito sobre o Funcionamento da Atenção Básica à Saúde e do Acesso à Atenção Especializada em Regiões Metropolitanas Brasileiras, que seguiu as normas éticas de pesquisa com seres humanos, sendo aprovada pelos comitês de ética da Universidade Estadual de Campinas e da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, sob o registro 43716515.7.1001.5404.

A população do estudo foi definida como sendo o conjunto de gestantes residentes no município e encaminhadas pela APS para acompanhamento nos serviços especializados para gravidez de risco.

Foram definidos três domínios de estudo, segundo o “modelo de serviço de APS” que realizou o encaminhamento da gestante: unidade básica de saúde “tradicional” (UBS), unidade básica de saúde com Estratégia Saúde da Família (UBS mista) e unidade saúde da família “exclusiva” (USF).

Considerou-se como UBS (tradicional) o serviço que tinha equipes compostas por clínico geral e especialistas (incluindo ginecologista-obstetra e pediatra), além de enfermeiro; a UBS (mista) difere-se por conter o modelo “tradicional” associado à ESF ou seja, integra equipes de saúde da família ou Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS) junto à UBS “tradicional”; e a USF (exclusiva), por manter equipes compostas por médico generalista, enfermeiro e agente comunitário de saúde (ACS).

Para dimensionar o tamanho da amostra do estudo, utilizou-se a expressão algébrica para proporções:

em que P é a proporção a ser estimada; z é o valor na curva normal reduzida, correspondente ao nível de confiança usado na determinação do intervalo de confiança; e d é o erro de amostragem. Para o total do município, o erro de amostragem seria de 0,04 e em cada domínio de 0,07, considerando P = 0,50 e z = 1,96. Isso significa que o cálculo do tamanho da amostra para o município levou em consideração a intenção de desagregar os dados segundo os domínios.

Optou-se por entrevistar (antes da consulta médica) todas as gestantes presentes na sala de espera dos serviços de AE, durante o período definido para a coleta dos dados. Para garantir que a distribuição das gestantes pelos serviços com as características de interesse fosse semelhante na amostra e na população de estudo, definiu-se permanecer o mesmo número de dias em todos os serviços.

Essa opção (de entrevistar gestantes em números iguais de dias em todos os serviços) justifica-se pela possibilidade de que as informações relativas ao tamanho dos serviços utilizadas no planejamento de amostragem não estivessem refletindo a realidade (por estarem desatualizadas ou por haver diferenças entre os serviços de um município em relação a características da população de estudo).

Esse período de coleta foi calculado com base no número estimado de consultas médicas mensais às gestantes e o número de serviços de AE para gravidez de risco do município. Tais dados foram obtidos pelo Sistema Integrado de Gestão de Atendimento (SIGA) no período de janeiro a outubro de 2015.

Assim, calculou-se um tamanho amostral de 600 gestantes e um período de coleta de 26 dias, que resultou em 689 gestantes que integram a presente casuística.

As entrevistas foram realizadas por pesquisadores experientes e treinados para a realização do inquérito, e a utilização de registro digital (tablets), norteadas por questionário padronizado, com 49 questões fechadas orientadas pelos documentos oficiais da área ^2,3,18,20, construído por consenso de especialistas e pré-teste em duas regiões metropolitanas de diferentes estados brasileiros.

As questões aplicadas às gestantes permitiram uma caracterização sociodemográfica, da gestação atual e da atenção recebida nos serviços de saúde. As variáveis que compuseram a caracterização da atenção às gestantes foram construídas conforme as recomendações da Rede Cegonha ³, tais como: captação precoce da gestante; acompanhamento compartilhado entre APS e AE; ações de contrarreferência; acesso a exames/medicamentos; discussão/escolha do tipo de parto; vínculo com a maternidade; além de conhecer e receber a visita do ACS.

Adotou-se a variável “início precoce do pré-natal” como um dos desfechos do estudo, uma vez que sua garantia favorece o reconhecimento de vulnerabilidades e a identificação de possíveis agravos, apresentando-se como uma das principais estratégias para assegurar a saúde materno-infantil ^3,18,23,26.

Outro desfecho foi o “atendimento compartilhado entre APS e AE”, pois o retorno da gestante aos serviços de APS pode ser indicativo da completude da atenção integral ao cuidado, sintetizando atributos como vínculo e responsabilização pelo cuidado ^3,18,26.

As variáveis explanatórias incluem características sociodemográficas referentes às gestantes entrevistadas e características da atenção à gestação que podem exercer influência sobre cada desfecho - “início precoce do pré-natal” e “atendimento compartilhado entre APS e AE”, sendo algumas variáveis comuns aos dois modelos.

Devido à heterogeneidade dos modelos organizacionais operados nos serviços de APS do município e às evidências de que estes apresentam distintas capacidades de respostas ^13,22,25,27, considerou-se o “tipo de serviço de APS” como variável independente de interesse principal, classificando-a em: UBS, UBS mista e USF.

As análises foram realizadas no pacote estatístico IBM/SPSS v.21.0 (https://www.ibm.com/). As características sociodemográficas e da atenção ao pré-natal foram apresentadas por meio da distribuição de frequências. A associação entre as variáveis independentes e os desfechos foi analisada inicialmente usando-se os testes qui-quadrado e, posteriormente, modelos de regressão logística múltipla (“forward selection”) com a introdução da variável de interesse principal (tipo de serviços de APS) e covariáveis em ordem de significância estatística (selecionadas com base nos valores de p < 0,20 na análise bivariada), sendo apresentadas no modelo final as variáveis que apresentaram p < 0,05. Cabe destacar que em função do questionário apresentar filtros referentes às diferentes etapas de segmento e realização da atenção à gestação, a análise de algumas variáveis, como por exemplo do “Serviço que procurou ao passar mal”, pode apresentar um número diferente do total das 689 gestantes entrevistadas.

Resultados

As 689 gestantes encaminhadas para AE por serviços de APS que compuseram a casuística eram usuárias do SUS. Aproximadamente 90% delas realizavam acompanhamento pré-natal na AE há mais de três meses no momento da entrevista (39,5% no 2^o trimestre e 50,8% no 3^o trimestre gestacional).

Destaca-se maior concentração na faixa etária dos 23 aos 30 anos (31,5%) e dos 31 aos 40 anos (36,3%), escolaridade entre 9 e 12 anos de estudos (66,0%), predomínio da cor de pele parda (43,2%) e não possuir convênio médico e/ou plano de saúde (89,9%) (Tabela 1).

Na caracterização da atenção à gestação (Tabela 2), iniciaram precocemente o pré-natal 81,3%, sendo a USF (42,6%) o serviço de APS que mais realizou encaminhamentos para a AE. Cinquenta e sete vírgula oito por cento das gestantes conhecem o ACS responsável pela área de residência e 43,4% receberam visitas domiciliares de profissionais da APS durante a gestação. Solicitou-se exames complementares para 84,5% das gestantes, sendo que 72,5% destas conseguiram a realização pelo SUS. Do total de entrevistadas, 73,1% realizam acompanhamento compartilhado entre os serviços de APS e AE, destacando a troca de informações por meio de registro na carteira da gestante (57,1%), e quando perguntadas sobre o motivo do encaminhamento, cerca de 80% o desconhecem.

A Tabela 3 apresenta a análise bivariada dos fatores associados ao desfecho “início precoce do pré-natal”. Foram selecionadas para compor a análise multivariada as seguintes variáveis: idade entre 19 e 34 anos (p = 0,016), de cor da pele branca (p = 0,073), que possuíam convênio médico e/ou plano de saúde (p = 0,179) e que pagaram pelos exames (p = 0,037). Originárias da USF (p = 0,030) conheciam o ACS (p = 0,023) e relataram receber visita domiciliar durante a gestação (p = 0,018), além de retirar medicamentos na APS (p = 0,144).

Para o desfecho “atendimento compartilhado entre APS e AE” as variáveis selecionadas foram: ter idade entre 19 e 34 anos (p = 0,100), ser acompanhada na APS por USF (p < 0,001), conhecer o ACS (p < 0,001), além de pegar medicamentos na APS (p = 0,188), não ter cor da pele branca (p = 0,172), não receber visita domiciliar (p < 0,001) e não ter utilizado plano de saúde e/ou convênio médico para o pagamento dos exames (p = 0,035) (Tabela 4).

Na Tabela 5, são apresentadas as variáveis que compuseram os modelos finais para ambos os desfechos, sendo que para o “início precoce do pré-natal” as UBS tradicional e mista conferiram maior chance de a gestante não iniciar precocemente o pré-natal, porém, apenas a UBS tradicional apresentou associação significativa. Além disso, as gestantes que se autodeclararam pretas/pardas/amarelas apresentaram chance 1,5 vez maior de iniciar o pré-natal tardiamente, mantendo a associação, independente, do tipo de serviço de APS que realizou o encaminhamento.

Já em relação ao desfecho “atendimento compartilhado entre APS e AE”, verificou-se que a USF influenciou de forma positiva sua presença e as UBS Mista apresentaram duas vezes a chance deste compartilhamento não ocorrer (IC: 1,280-3,341). Outra variável significativa foi a ausência de visitas domiciliares, que aumentou em 2,4 vezes a chance do não compartilhamento entre os serviços (Tabela 5).

Discussão

A atenção à gestação estabelece o acompanhamento pré-natal como uma das principais estratégias dos serviços de saúde ^1,2,3,18,28, que por meio de uma atenção integral e integrada, destacam o início precoce e o compartilhamento do cuidado como ações que qualificam a assistência à necessidade de cada gestante, reduzindo a ocorrência de agravos evitáveis ^{2,3,8,13,22,26,27}.

O presente trabalho permitiu a caracterização da atenção às gestantes de alto risco no Município de São Paulo e os resultados evidenciaram que, para além do modelo organizacional da APS - que apresentou associação com os atributos “início precoce do pré-natal” e “atendimento compartilhado entre APS e AE” - características individuais das gestantes como a cor da pele, e da atenção ao pré-natal, como a realização de visita domiciliar, exercem influência significativa sobre os desfechos elencados.

Assim como identificado em estudos de revisão sistemática e de abrangência nacional e estadual ^13,23,29, a análise do percurso das gestantes nessa linha de cuidado permitiu identificar avanços, como o início precoce do pré-natal, o encaminhamento precoce para o ambulatório de alto risco e o acesso aos medicamentos no âmbito da APS. Por outro lado, importantes fragilidades foram identificadas no acesso à realização de exames, especialmente da ultrassonografia. Merece destaque, apesar de não ter se mantido no modelo final, o número de gestantes que relataram pagar por exames, o que pode indicar desigualdades na oferta de serviços que são refletidas no acesso.

Além disso, um importante marcador de qualidade da atenção, que consiste no conhecimento da maternidade em que ocorrerá o parto ³, mostrou situação crítica. Próximo aos valores nacionais aos quais menos de 60% das gestantes foram orientadas sobre a maternidade de referência para o parto ²⁹, esse resultado possibilitou visualizar questões como o vínculo e a possível peregrinação das gestantes à procura de maternidade, o que é preocupante tratando-se de uma gestação com maior risco de intercorrências ^3,23.

A USF foi o serviço que mais encaminhou as gestantes para AE. Diferentemente da crença das gestantes que confiam mais no médico especialista ²⁵, esse resultado demonstra que tanto o médico generalista quanto o especialista tomam a mesma conduta ao identificarem possíveis riscos. Porém, observou-se que as gestantes possuem pouca informação sobre os motivos desse encaminhamento, sugerindo a necessidade de envolvê-las no processo de cuidado ³⁰.

Conforme já apontado pela literatura, há uma associação entre a implantação da ESF e a melhoria da qualidade do pré-natal ^11,31,32. Quando comparada aos serviços do tipo UBS tradicional, a ESF destaca-se por apresentar uma organização que favorece a identificação das necessidades de saúde da população e maior integração com as famílias e comunidade, ampliando o vínculo do serviço com a população. Exemplificam essa organização as práticas como a delimitação de área de abrangência, restrição do tamanho da população coberta, abordagem por equipe multiprofissional, visitas domiciliares e atuação dos ACS ³².

Essa associação pode ser exemplificada pelo aumento na porcentagem de consultas de pré-natal no Município de São Paulo, que passou de 46,9% para 51,4% entre os anos de 2011 e 2014 ¹² e, também, foi evidenciada no presente trabalho pela influência positiva da USF sobre o início oportuno ao pré-natal.

Considerando que a busca ativa realizada pelo ACS, que compõe a equipe de saúde da família, favorece a identificação oportuna de gestantes, os achados deste estudo se apresentam coerentes e corroboram as publicações de vários estados brasileiros que apontam a USF como o serviço que apresenta maior chance de iniciar o pré-natal precocemente ^8,13,33.

Entretanto, assim como já descrito em outros estudos, preocupa os relatos de gestantes que apesar de realizarem pré-natal em USF desconhecem o ACS ou não receberam visita domiciliar durante a gestação, sugerindo limitações quanto ao vínculo, além de falhas na organização das ações de vigilância que justificariam as ocorrências com início tardio ^13,26.

A literatura aponta que o atendimento compartilhado de maneira apropriada, ou seja, mantendo uma comunicação articulada entre os serviços, torna-se um importante diferencial na atenção à gestação ^34,35. Apesar do expressivo número de atendimentos compartilhados identificados neste estudo, chama atenção a existência de gestantes que não levaram nenhuma informação de volta à APS ou a levam apenas de forma informal.

Essa comunicação realizada pela própria gestante entre os serviços de APS e AE foi relatada em um estudo realizado em Cuiabá ²⁴, evidenciando que essa falta de articulação entre os serviços também ocorre em outros estados brasileiros. Cabe destacar que esse achado reforça a importância da utilização da carteira da gestante como uma ferramenta importante nesse processo e que, segundo estudos, pouco utilizada pelos profissionais ou com anotações incompletas ²⁸.

A prática da visita domiciliar é reconhecida como uma importante estratégia dos serviços de APS para a melhoria da qualidade à gestação, especialmente em países de baixa e média rendas ^36,37.

Acerca das visitas domiciliares e sua influência sobre o cuidado compartilhado, destacam-se vantagens como maior liberdade e construção coletiva na condução do cuidado, além de favorecerem o conhecimento e a vivência no contexto do usuário. Assim, a atenção realizada fora do serviço de saúde permite a construção e consolidação de vínculo ^26,33, o que poderia justificar a permanência significativa da variável “Recebeu visita domiciliar” como indutora do atendimento compartilhado entre APS e AE.

Cabe destacar que tal resultado ganha maior relevância diante das alterações da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) ²⁰, que reduz o número de ACS por serviço, flexibilizando a equipe e restringindo sua atuação às áreas de maior vulnerabilidade.

Embora nem todas as características das gestantes, como por exemplo, idade e escolaridade, tenham demonstrado, isoladamente, associação significativa com os desfechos do estudo, a variável cor da pele diferenciou a condição de utilização da oferta de serviços, apontando a existência de iniquidades, especialmente no início precoce do pré-natal.

Esses achados corroboram com estudos, nacionais e internacionais, que apontam as vulnerabilidades relacionadas à cor da pele ^{19,23,28,38,39} e destacam sua importância como marcador de desigualdade que está relacionado diretamente ao início precoce do acompanhamento pré-natal, ou seja, representa um fator limitador do acesso, independentemente do modelo de APS utilizado pelas gestantes.

É inquestionável a influência dos fatores socioeconômicos sobre a saúde ^40,41. Levando em consideração que a cor da pele é compreendida como um proxi desses fatores, cabe destacar que as limitações evidenciadas ganham maior destaque na medida em que o Município de São Paulo, assim como todo o Brasil, é composto por uma grande miscigenação, reforçando a necessidade da inserção e ampliação social nos serviços.

A influência da ESF sobre o início precoce do pré-natal e o atendimento compartilhado entre APS e AE identificada neste estudo é reforçada pelos dados municipais das regiões Leste e Sul no ano de 2015, que apresentam semelhanças entre usuários SUS dependentes (Leste = 67,8%; Sul = 62,7%) e o número de serviços de APS (Leste = 112; Sul = 121), diferenciando-se apenas em relação à cobertura da ESF (Leste = 39,3%; Sul = 71,3%). Os melhores resultados nos indicadores de saúde da Região Sul, coberta por maior número de equipes de saúde da família em relação ao coeficiente de mortalidade perinatal (Leste = 15,5; Sul = 13,3) e de mortalidade fetal (Leste = 9,7; Sul = 7,6), por 100 mil nascidos vivos, são favoráveis à influência positiva deste modelo nos indicadores de atenção à gestação ¹².

Os autores reconhecem os limites do estudo por realizarem as entrevistas nos serviços de saúde e por não identificarem os possíveis encaminhamentos feitos diretamente pelos serviços de pronto atendimento ou urgência e que, portanto, podem não refletir a realidade de todas as gestantes de alto risco do município. No entanto, cabe destacar que mesmo diante dessas limitações os resultados apresentados ganham relevância, especialmente, pensando que as dificuldades devem se agravar - como já observado pelo aumento da mortalidade infantil - visando, assim, a contribuir com evidências que favoreçam investimentos bem aplicados e direcionados a ações de maior impacto nos indicadores de saúde ^42,43.

Considerações finais

O presente trabalho buscou contribuir para o entendimento dos avanços e desafios que se colocam para a qualificação da atenção à gestação. Como já referenciada a importância da implantação do modelo USF como estratégia para a equidade em saúde, evidenciou-se este modelo organizacional como o que imprime maior chance de a gestante iniciar o pré-natal precocemente, além de manter o acompanhamento compartilhado durante a gestação de alto risco.

Entretanto, independentemente do modelo operado no serviço de APS, destacam-se importantes questões que influenciam nesse resultado, como as vulnerabilidades individuais das gestantes, especialmente em não ter a cor da pele branca, e fragilidades identificadas no percurso das gestantes da APS à AE, em particular, relacionada à visita domiciliar.

Tais resultados reforçam a influência positiva da USF sobre os desfechos relacionados à gestação, a importância da construção de práticas de saúde mais inclusivas, além do potencial das visitas domiciliares para garantir a ampliação do acesso e da integralidade no cuidado.