Introdução

A consolidação de sistemas nacionais de saúde universais em diferentes países tem exigido a conformação de regiões de saúde capazes de dar organicidade e concretude ao funcionamento deles¹. No Brasil, a proposta da constituição de regiões e redes de saúde ganha relevância política no início do século XXI, tendo por objetivo combater a fragmentação da atenção, ampliar o acesso, garantir a equidade e a universalidade. No entanto, a regionalização da saúde no país é uma diretriz de enorme complexidade, tendo em vista as desigualdades e as diversidades regionais, a abrangência das atribuições do Estado na saúde, o arranjo federativo trino e a multiplicidade de atores (governamentais e não governamentais, públicos e privados) envolvidos na condução e na prestação da atenção à saúde.

Na política recentemente implementada no país, a Rede de Atenção à Saúde (RAS) é considerada a organização do conjunto de serviços de saúde, de forma não hierárquica, vinculados entre si por uma ação cooperativa que visa à garantia de oferta de atenção contínua e integral à determinada população². Nesta RAS espera-se que a Atenção Primária à Saúde (APS) se constitua como porta de entrada preferencial, principal provedora da atenção e coordenadora do cuidado³. A constituição de redes de saúde com estas características tem sido associada a ações e serviços com melhor qualidade, mais custo-efetivos, com maior satisfação dos usuários e melhores indicadores globais de saúde em diversas realidades^4-6.

A centralidade da coordenação da APS na organização dos sistemas e redes de saúde vem sendo crescentemente destacada na literatura. Apresenta forte associação com a ampliação do acesso, continuidade do cuidado, qualidade da atenção, satisfação do paciente, melhor utilização dos recursos financeiros disponíveis, além de impactos positivos na saúde da população^7-11. Assim, tem sido considerada central para o manejo de pacientes com doenças crônicas^12,13, condição cada vez mais comum na população em virtude das transições demográfica e epidemiológica. Para esta parcela da população, é cada vez mais premente, ao longo da vida, a necessidade de acessar com frequência vários pontos da rede de atenção; ter contato com diferentes categorias profissionais; e ser beneficiária de ações de promoção e prevenção contínuas. Este cenário exige uma APS robusta, capaz de coordenar o percurso terapêutico do usuário e facilitar a prestação de serviços e ações de saúde em local e tempo oportunos^14,15.

O debate na literatura internacional sustenta a importância da coordenação do cuidado, fortemente apoiada por sistemas que facilitem a comunicação entre prestadores. Contudo, ressalta-se a necessidade de adaptação aos diferentes contextos, tendo como norte a universalização do acesso com qualidade na atenção à saúde. Reconhece-se que a coordenação significa coisas diferentes para diferentes atores e que não há uma definição amplamente desenvolvida¹⁶. A literatura reflete o dissenso até mesmo em relação a como nomeá-la: ‘coordenação entre níveis assistenciais’ ou ‘coordenação dos cuidados’?¹⁷. Também se observa o uso indiscriminado dos termos continuidade, coordenação e integração, que se reflete nas diversas formas de mensurar tal atributo^18,19.

Assume-se neste texto uma concepção da coordenação de cuidados que a considera como uma articulação harmoniosa entre diferentes profissionais e serviços de saúde, que tem por objetivo comum garantir uma atenção integral e de qualidade aos usuários, de acordo com suas necessidades²⁰. Uma coordenação do cuidado efetiva se sustenta em três pilares de coordenação: a da informação, a clínica e a administrativa/organizacional. A primeira compreende as diversas ações que garantem que as informações sobre o usuário estejam disponíveis em todos os pontos de atenção e para todos os profissionais envolvidos. A coordenação clínica parte de uma APS robusta e fortalecida, que permite a provisão do cuidado sequencial e complementar entre os níveis de atenção. A administrativa corresponde aos fluxos e processos organizativos da rede de atenção à saúde que permitem a integração entre os distintos níveis do sistema de saúde²¹.

No SUS, com seu arranjo descentralizado e responsabilidades concorrentes, agrega-se barreiras para a coordenação de cuidados. Na perspectiva de um sistema integrado, a construção de rede regionalizada implica em estratégias de planejamento e gestão compartilhadas pelos entes federados para o enfrentamento do conjunto de problemas de saúde que transcendem a capacidade gestora de apenas uma esfera subnacional²². Nesse sentido, considera-se a necessidade de pesquisas que busquem analisar, no âmbito das redes e regiões de saúde, as potencialidades das equipes de atenção básica para assumir a coordenação tanto na esfera local, como para além dos limites municipais, no espaço regional²³. O objetivo deste artigo é analisar a coordenação do cuidado pela APS, especialmente para usuários portadores de condição crônica, na percepção de gestores e usuários, tendo como pano de fundo o processo de construção da RAS em uma região do Estado de São Paulo.

Metodologia

Este artigo apresenta parte dos resultados da pesquisa “Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil”, que analisa o processo de construção das RAS regionais a partir das macrodimensões da política, da estrutura e da organização. Os resultados referem-se à APS, especialmente no seu papel de coordenação do cuidado na rede regionalizada. Partiu-se da premissa de que a APS é um dos condicionantes da dinâmica regional da saúde, sendo essencial para a conformação das redes de saúde. Foi realizado estudo de caso de abordagens quantitativa e qualitativa, procedendo-se à triangulação dos dados, especialmente entre a percepção dos gestores e a experiência dos usuários acometidos pelo evento traçador escolhido, além de análise documental e de dados secundários.

As dimensões e as variáveis utilizadas para análise dos três pilares da coordenação do cuidado (informação, clínica, administrativa/organizacional) são apresentadas no Quadro 1. Estas dimensões abarcam elementos centrais para a realização da coordenação já utilizadas em outros estudos²⁴: posição ocupada pela APS no sistema; capacidade de resolução da APS; estrutura organizacional e administrativa da rede de serviços de saúde; integração entre equipes e serviços; organização de fluxos entre APS e Atenção Especializada (AE) e com a Rede de Urgência e Emergência (RUE); e instrumentos para continuidade informacional.

Para os usuários, foi utilizado o mapeamento dos itinerários terapêuticos (IT), metodologia que tem potencialidades para análises das redes de serviços de saúde, ainda pouco explorada na literatura nacional²⁵. Na composição do itinerário, duas lógicas diferenciadas aparecem: a dos serviços de saúde e a dos usuários e suas famílias. A lógica dos serviços de saúde é materializada pelo exercício profissional e pela organização do sistema de saúde. Já a lógica dos usuários e de suas famílias é determinada pelas necessidades percebidas e pelas escolhas ou opções possíveis. Se expressa em trajetórias próprias construídas a partir da utilização dos diferentes serviços de saúde e de outros pontos de cuidado que não pertencem ao sistema de saúde²⁶. Na presente investigação priorizou-se a observação da trajetória e comportamento do paciente no interior do sistema de saúde, identificando-se os distintos pontos e formas de acesso aos serviços.

Para a realização do IT foi escolhido um traçador, como proposto por Kessner et al.²⁷, que parte da premissa de que alguns problemas de saúde podem ser particularmente úteis para a análise da prestação de serviços e da interação entre prestadores, usuários e sociedade. O agravo selecionado foi o Acidente Vascular Encefálico (AVE) decorrente de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), por sua alta prevalência, passível de ser evitado pela APS e por ter fluxos estabelecidos entre os diversos níveis de atenção²⁸.

Resultados

A construção da RAS em Barretos tem como traço central o protagonismo de entidade filantrópica, a Fundação Pio XII, na organização, gerência de serviços de saúde e na governança regional. Ademais da gestão e oferta de serviços de saúde, assume a formação de médicos em escola de medicina própria, residência médica e pós-graduação com importante componente de pesquisa; conta inclusive com fábrica de carretas adaptadas para oferta de serviços móveis de prevenção e diagnóstico de câncer. A política de recursos humanos da instituição inclui plano de carreira e corpo clinico com dedicação exclusiva; atende apenas pacientes do SUS, embora 40% do financiamento seja obtido através de contribuição direta da sociedade. Pode ser caracterizada como um holding do setor saúde.

Com a gestão dos AME, a necessidade de constituição da RAS com uma APS robusta ficou evidente para os gestores da Pio XII: se nós conseguimos aqui, no Hospital de Câncer dar um atendimento reconhecido internacionalmente como de ótima qualidade, por que a Atenção Básica não pode ter também um atendimento desse tipo?

Desta forma, na região, a Fundação Pio XII se relaciona com a APS em todos os municípios da região, especialmente através da realização de exames de rastreamento para cânceres ginecológicos realizados em unidades móveis. Segundo um gestor do SUS: Eles fazem para a gente esses dois rastreamentos: coleta de Papa e todo o seguimento....e mamografia... através do Departamento de Prevenção. Esta oferta compete com a das UBS, uma vez que a população conhece a periodicidade das unidades móveis e prefere este atendimento, como afirma um gestor: as mulheres se habituaram já com essa coleta.

Além disso, através do AME clínico, a Fundação Pio XII desenvolve um projeto chamado de “Matriciamento”, que inclui diagnóstico das demandas dos municípios da região por especialidades; estabelecimento de protocolos de encaminhamento com treinamento das equipes municipais; e gestão da fila das especialidades com maior tempo de espera nos municípios. Exemplificando este projeto, um entrevistado relata: Havia uma demanda muito grande por endócrino e pneumologia ..... Conversamos com os médicos: por que vocês encaminham tudo? ‘Ah, eu pensei que era para encaminhar para o especialista’.....Conclusão os médicos da APS do município: chamaram de volta aqueles pacientes da lista e enxugaram a fila.

Posição ocupada pela APS no sistema

Há consenso entre os gestores que a APS deveria ser a porta de entrada do sistema, no entanto, reconhecem a existência de entraves para esta efetivação. Algumas das dificuldades elencadas foram: preferência da população por atendimentos mais pontuais e rápidos; priorização política e financeira da AE pela gestão; falta de médicos com adequada formação generalista; dificuldades para acesso às UBS (especialmente horário de funcionamento); e a baixa capacidade resolutiva destas.

No Gráfico 1 visualiza-se que os gestores consideram o acesso à AE condicionado ao encaminhamento pela APS. No caso da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas (RAPDC), a porta preferencial seria também, na maioria das vezes, a APS.

Gráfico 1 Capacidade de resolução da Atenção Primária à Saúde no acompanhamento de usuários com Hipertensão Arterial Sistêmica e pós Acidente Vascular Encefálico percepção dos gestores, Barretos, SP, 2015. 

Integração Equipe-Serviços e instrumentos de continuidade informacional

Após o evento de AVE, os gestores consideram que o compartilhamento da responsabilidade entre APS e AE não ocorre frequentemente. No Gráfico 2 é possível visualizar os indicadores de integração equipe-serviços e os instrumentos de continuidade informacional. Observa-se que, à exceção de “uso de protocolo clínico” e “orientação para consulta na APS após a alta”, todos os indicadores obtiveram escore menor que 3. Pode-se afirmar que são precários os mecanismos que asseguram a continuidade do cuidado e a integração dos serviços, inclusive a informação elementar de “registro do diagnóstico de HAS no prontuário clínico”.

Gráfico 2 Integração equipe-serviços e instrumentos de continuidade informacional percepção dos gestores, Barretos, SP, 2015. 

Discussão

A metodologia utilizada, ao incluir os IT como ferramenta, possibilitou identificar a lógica dos usuários para obtenção de seu próprio cuidado, que tenciona a lógica dos serviços e aportou informações pouco utilizadas na gestão dos serviços e sistemas de saúde. Conill et al.³² identificaram, em cenário distinto, situação semelhante: os percursos dos usuários muitas vezes não respeitam, necessariamente, as pactuações e as normatizações previamente estabelecidas no planejamento das ações e serviços de saúde.

Apesar das lógicas distintas, as narrativas analisadas sugerem fragilidades no papel de coordenação do cuidado pela APS para pacientes com condições crônicas; estes achados vão ao encontro de outras pesquisas sobre o tema realizadas no Brasil e na América Latina^21,33,34.

Na região estudada, fica evidente a fragilidade da APS tanto em se constituir como porta de entrada preferencial no sistema, quanto em oferecer uma atenção à saúde resolutiva. A visão dos gestores reproduz a linha de argumentos previstos nas diretrizes nacionais para a organização dos serviços de APS. Contudo, na experiência dos usuários não se confirma tal perspectiva. Ao contrário, as práticas que poderiam reforçar a função central da APS na promoção e prevenção e na manutenção da saúde (diagnóstico precoce, acompanhamento continuado, busca ativa, educação em saúde) são pouco reconhecidas, inclusive em relação à condição de serviço de procura regular. A APS quando trazida pelos entrevistados é reconhecida como loccus de busca e acesso de procedimentos simples, como aferição da PA ou obtenção de medicamentos. Este perfil é semelhante ao encontrado por Cecilio et al.³⁵ com usuários altamente utilizadores de serviços em municípios de SP.

Também a capacidade de resolução clínica da APS identificada foi baixa. A insuficiência de exames essenciais, medicamentos, entre outros, são exemplos desta fragilidade. A ausência de condições estruturais adequadas é um importante entrave para que a APS assuma seu papel de coordenação do cuidado não só na região estudada, mas como em grande parte do país³⁰. Mesmo as ações do ACS surgem na fala dos usuários como burocráticas, não evidenciando a potencialidade da atuação deste profissional.

O mix público privado identificado nas trajetórias, para além dos serviços contratados pelo SUS, se expressou através do desembolso direto, principalmente para a realização de exames e serviços de reabilitação. Vale lembrar que estes gastos somados à compra de medicamentos representavam um fardo econômico para as famílias. O perfil de oferta, somado à insuficiência de retaguarda terapêutica, especialmente na oferta de serviços especializados, fragiliza a capacidade de coordenação da APS, ponto nodal para a organização das redes, em vários aspectos²³. Este cenário é comum a outras regiões de saúde, fortemente dependentes do setor privado²³. Nestas, a oferta insuficiente e o subfinanciamento público, aliados a uma utilização, por vezes, inadequada dos recursos existentes e à desarticulação entre prestadores, são fatores que dificultam que a APS se configure como uma prática robusta e resolutiva²³. Em contraposição ao olhar do usuário, os gestores e os profissionais têm uma visão restrita da relação público-privada, por não serem atores ativos no processo de obtenção do cuidado necessário.

Além da inexistência de fluxos organizados entre a APS e a AE, os resultados sugerem a existência de uma lógica em que a AE, especialmente os serviços ligados a Fundação Pio XII, “invadem” tanto espaços esperados de atuação da APS, quanto da própria gestão regional da RAS. Este papel não decorre apenas das insuficiências demonstradas da APS na região, se alicerça também na valoração do espaço da prática médica especializada pela população e da produção de valor simbólico para o cuidado em saúde oferecido pelos AME/SES-SP, como melhor.

Romper a lógica compartimentalizada de funcionamento dos serviços de saúde não é tarefa fácil. Feo et al.³⁶ identificaram que mesmo após 20 anos da reforma da APS na Espanha, a AE se mantinha como um compartimento estanque. Lógica de funcionamento fragmentada que facilita o surgimento de erros diagnósticos e tratamentos inapropriados³⁶.

O SAMU garantiu acesso rápido e oportuno aos primeiros cuidados após o AVE, não sendo identificadas situações de peregrinação em busca de socorro. A peregrinação é uma experiência que, infelizmente, vários brasileiros enfrentaram nos últimos anos³⁷; a organização regional da RAS é central para sua superação. Machado et al.³⁸ exploram um papel de mão dupla do SAMU, se por um lado demanda arranjos regionais como centrais de regulação, por outro contribui para a constituição cotidiana/efetiva das RAS. No entanto, mecanismos de coordenação do cuidado entre a APS e os pontos da Rede de Urgência e Emergência, são praticamente inexistentes na realidade estudada.

A ausência de prontuários informatizados e integrados também minimizam as possibilidades de comunicação interprofissional, uma das dimensões da coordenação do cuidado³⁹. A avaliação de gestores e usuários é sincrônica ao indicar a fragilidade desta função. Assim como indicam outros estudos, as tradicionais guias de referência e contrarreferência constituem-se como instrumentos conservadores e burocráticos, insuficientes para a organização das redes de atenção à saúde com continuidade informacional e coordenação pelas equipes de APS⁴⁰.

No Brasil, muito se tem falado sobre o caráter central da APS na constituição das RAS, mas esta é uma relação de mão dupla. Da mesma forma que não existe RAS sem APS robusta capaz de coordenar o cuidado, a APS não consegue exercer seu papel sem um sólido arranjo regional e uma articulação virtuosa entre os três entes federados. Só assim a APS será capaz de coordenar o cuidado, reafirmando que uma coordenação do cuidado fraca é definitivamente um importante obstáculo para a garantia da integralidade, do acesso e da oferta de serviços de saúde de qualidade.