INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o atendimento interdisciplinar e multissetorial em situações de violência sexual. Abrangendo serviços públicos e privados, como saúde, educação, justiça criminal, serviços sociais; e a sociedade civil.¹ Mulheres em situação de violência sexual tendem a procurar os serviços de saúde, uma vez que, na maioria das vezes, são o primeiro contato e ponto de entrada para o atendimento. Nesse sentido, a atuação dos profissionais de saúde é fundamental para formar vínculos e articular o atendimento com os outros serviços intersetoriais.¹

A busca por atendimento nos serviços de saúde e demais serviços da rede intersetorial advém dos impactos da violência sexual nas múltiplas dimensões da mulher. A problemática da violência sexual, além das consequências negativas de ordem emocional e psíquica, tem impactos na saúde sexual e reprodutiva da mulher, exposição a riscos como lesões físicas, gravidez e Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs).^2,3

Em âmbito mundial, cerca de 35% das mulheres já sofreram violência sexual e/ou física.¹ No Reino Unido e nos EUA, a estimativa é que uma em cada cinco mulheres e uma em cada seis mulheres, respectivamente, durante a vida será vítima de violência sexual. Salienta-se que apenas 16,5% - 26,1% das agressões são relatadas, demonstrando que a violência sexual apresenta índices elevados de subnotificação.⁴

Nacionalmente, dados com base nas informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Ministério da Saúde (MS) mostram que 527 mil pessoas são estupradas por ano no Brasil, sendo 89% das vítimas do sexo feminino.⁵ Estudo realizado em Santa Catarina, acerca das características dos casos de violência sexual praticada contra mulheres notificados por profissionais de saúde, mostrou que 12,9% das violências notificadas foram violências sexuais.⁶ No Distrito Federal, um estudo que descreveu as características epidemiológicas dos casos de violência contra a mulher notificados apontou que 22% das mulheres relataram violência sexual.⁷

Destaca-se, ainda, o princípio da integralidade no atendimento, envolvendo assistência pautada em conhecimentos científicos atualizados, tecnologia apropriada, respeito às singularidades e sem discriminação.² É um processo que requer articulação dos serviços, estrutura adequada e profissionais qualificados para assegurar atenção integral à mulher em situação de violência sexual. Nesta perspectiva, a articulação entre os serviços da rede de atendimento, a melhora no acolhimento e a valorização da relação intersubjetiva entre a mulher e os profissionais são fatores que elevam a adesão ao seguimento ambulatorial, como demostrou um estudo com objetivo de compreender os motivos da não adesão ao seguimento ambulatorial por mulheres que experienciaram a violência sexual. ⁸

Visto a importância de ações conjuntas, intersetoriais, evidenciadas em programas que atendem situações de violência;⁹ estudos na área da enfermagem vêm sendo desenvolvidos nessa direção colaborativa. É necessário fortalecer esta nova perspectiva de pesquisas na enfermagem, atendendo a prioridades das agendas nacionais e internacionais de pesquisa científica.¹⁰

Considerando a importância da temática da violência sexual, em que o atendimento eficaz é fundamental para mulheres nessa situação, justifica-se o desenvolvimento da presente revisão, cujo objetivo consistiu em: identificar as evidências científicas nacionais e internacionais acerca do atendimento a mulheres em situação de violência sexual pela equipe multiprofissional em saúde.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com sistematização baseada nas etapas de Ganong.¹¹ Inicialmente, foi elaborada a questão de revisão: Quais as evidências científicas nacionais e internacionais acerca do atendimento a mulheres em situação de violência sexual pela equipe multiprofissional em saúde? A busca nas fontes de dados (base de dados e biblioteca digital) ocorreu com o auxílio de uma bibliotecária, no mês de setembro de 2017, em quatro bases de dados: Public Medline (PubMed^®); Cumulative Index to Nursing & Allied Helth Literature (CINAHL^®); Scopus^®; e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS^®); e em uma biblioteca digital: Scientific Eletronic Library Online (SciELO^®).

Os termos de busca (descritores e palavras-chave) foram combinados por meio do operador booleano e "AND". Descritores: Violência contra a mulher; Delitos sexuais; Equipe de assistência ao paciente; Profissionais de enfermagem; Pessoal de saúde. Palavras-chave: Violência doméstica e sexual contra a mulher, Violência de gênero; Abuso sexual, Agressão sexual, Atentado ao pudor, Crimes sexuais, Ofensa sexual, Violência sexual, Injúria sexual; Equipe de cuidados de saúde, Equipe interdisciplinar de saúde, Equipe multiprofissional, Equipe de saúde; Profissionais da saúde, Trabalhador da saúde. Também foram utilizados os respectivos termos citados em inglês e espanhol.

Foram incluídos estudos oriundos de pesquisa original, disponíveis na íntegra online; publicados em português ou inglês ou espanhol e com recorte temporal (publicações entre 2012 e 2017). Salienta-se que foram empregadas estratégias de busca distintas em cada base de dados e na biblioteca digital, sendo identificados 1.254 estudos.

O motivo do recorte temporal advém do aumento das publicações de documentos voltados ao atendimento em situações de violência sexual. Dentre as publicações, destacam-se: o Decreto nº 7.958, de 13 de março de 2013, que estabelece diretrizes para o atendimento às vítimas de violência sexual pelos(as) profissionais de segurança pública e da rede de atendimento do Sistema Único de Saúde; a Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013, que dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual, e a Portaria MS/GM no 485, de 1º de abril de 2014, que redefine o funcionamento do Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do SUS.¹²

Na triagem e seleção dos estudos, foi realizada a leitura do título, do resumo e a leitura parcial do artigo. Os estudos duplicados foram considerados apenas uma vez. Foram excluídas revisões, cartas, resenhas e editoriais, estudos não disponíveis na íntegra online e estudos que não atenderam o escopo da revisão. Selecionados 41 estudos e lidos na íntegra; destes, sete foram excluídos por não responder à questão norteadora da revisão. A amostra final foi composta por 34 estudos, que foram organizados em uma tabela no Microsoft Word^® para a síntese, a partir dos principais resultados e agrupando-os por categorias. O esquema de busca e seleção dos estudos é apresentado na Figura 1.

Figura 1 Esquema de busca e seleção dos estudos. Florianópolis, SC, Brasil, 2018.*Estudos considerados apenas uma vez. 

A classificação da força de evidências dos estudos foi realizada de acordo com os níveis (N): N1 - revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados; N2 - ensaios clínicos randomizados controlados; N3 - ensaios clínicos sem randomização; N4 - coorte e caso-controle; N5 - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; N6 - estudo descritivo ou qualitativo; N7 - opinião de especialistas.¹³

RESULTADOS

Quanto à caracterização dos 34 estudos selecionados, o número de publicações por ano foi: 2012: cinco; 2013: quatro; 2014: sete; 2015: oito; 2016: cinco; 2017: cinco (até a data da busca). Em relação ao país em que foram desenvolvidos os estudos: Brasil (19), Estados Unidos da América (7), Canadá (1); África do Sul, Irã, Holanda e Inglaterra (1) estudo em cada país; e três estudos foram desenvolvidos em multipaíses. O idioma predominante nas publicações foi o português (19), seguido do inglês (14) e espanhol (1). Referente à abordagem metodológica: estudos qualitativos (24), estudos quantitativos (7) e estudos métodos mistos (3). Com relação ao nível de evidência dos estudos selecionados: N - 6 (30 estudos), N - 4 (2 estudos) e N - 7 (2 estudos). O Quadro 1 apresenta o ano de publicação, país, título e objetivo dos estudos selecionados.

A partir da leitura e da comparação entre os resultados dos estudos, emergiram nove categorias, organizadas em: potencialidades, demandas e fragilidades no atendimento a mulheres em situação de violência sexual. Essas categorias são apresentadas no Quadro 2:

DISCUSSÃO

Nos estudos selecionados, algumas questões sobressaem no atendimento à mulher em situação de violência sexual. A rede de atendimento é uma dessas questões, quando constituída e articulada é uma potencialidade no atendimento.^14-17 Entretanto, grande parte dos estudos sinalizam fragilidades como ausência da rede e desarticulação, gerando a demanda de construção da rede e articulação dos serviços (23 estudos). Essa lacuna, na articulação dos serviços ou mesmo na falta da rede, implica em consequências como a fragmentação do cuidado^15,22,26 e a revitimização da mulher.²³

O trabalho em equipe^{16,23,25,39,43} é um potencial no atendimento e uma demanda com múltiplos desafios. Requer construir boas relações, definir papéis profissionais, promover a articulação de distintas óticas disciplinares e criar espaços interdisciplinares na formação em saúde.^15,25,43 Internacionalmente, salienta-se o atendimento em centros, como o Sexual Assault Centres (SACs)⁴³ e equipes, como o Sexual Assault Response Team (SART).^16,39,47Ambos abrangem colaboração interprofissional e interdisciplinar, qualificando o atendimento. Além dos SACs e SARTs, os Sexual Assault Nurse Examiners (SANEs) constituem um diferencial no atendimento à violência sexual. ^32,44,45

Nacionalmente, o trabalho em equipe, como sinaliza um dos estudos, é um instrumento facilitador na solução de situações de violência contra a mulher.²³ Outro estudo também expressa a valorização do trabalho em equipe, uma vez que o cuidado em saúde demanda ações integradas entre os profissionais, por conta da complexidade das situações de violência.³⁸ No entanto, ainda há a necessidade de superação da fragmentação do processo de trabalho e fortalecimento relacional entre os profissionais.^23,28

No Brasil, o atendimento às mulheres em situação de violência sexual é baseado na formação de Redes Integradas de Atenção, com orientação para estados e municípios na organização de redes intersetoriais.²⁷ Os serviços abrangem, especialmente, as áreas da saúde, da assistência social, da segurança pública e da justiça.

Outra potencialidade é a atuação colaborativa e influente do profissional de saúde na articulação da rede de atendimento.^25,31,32 A enfermagem, que integra equipes multiprofissionais, é considerada uma categoria profissional que possui papel importante na articulação.²⁵ Enfermeiras precisam utilizar do potencial de comunicação e do papel social na equipe de saúde;²¹ papel que, em algumas situações, consiste na organização de processos de trabalho e o acolhimento das necessidades singulares no cuidado das mulheres.²² Em se tratando de áreas rurais, o papel do profissional SANE é fundamental em situações de violência sexual, por isso há a demanda por mais enfermeiros com treinamento em comunidades rurais, o que possibilitaria superar a fragilidade de SANEs inexperientes e insuficientes nessas comunidades, podendo evitar deslocamentos das vítimas para outros locais.³⁹

Destaca-se, nos estudos selecionados, que a capacitação e os treinamentos dos profissionais contribuem para o cuidado em saúde e de enfermagem,²⁸ assim como pode melhorar o respeito dos profissionais pelos direitos do paciente, aperfeiçoar o conhecimento, a confiança e a prática clínica.^29,30 Dentre as demandas referentes à capacitação e aos treinamentos que precisam ser efetivadas (sinalizada em 16 estudos), salienta-se a reorientação da formação profissional, com destaque para a formação na graduação.^26,30 Para assim obter respostas qualificadas no atendimento e na identificação da violência sexual,^24,25,29-35 possibilitando a integralidade da atenção à mulher.^19,28

Já a ausência de capacitação e treinamentos constitui fragilidades no atendimento.^{14,20,26,33,36-38} Em alguns estudos, essas fragilidades advêm de processos de qualificação e educação permanente incipientes; ^{14,20,26,37,38} em outro estudo, são lacunas no conhecimento das enfermeiras acerca dos aspectos éticos e legais no processo de cuidar em situações de violência, além do (des)conhecimento relacionado à notificação compulsória da violência doméstica e sexual.³⁶ Outro estudo também sinaliza a subnotificação da violência, mostrando a necessidade de treinamento.³³

Apesar da importância da integralidade do atendimento, identificaram-se fragilidades em alguns contextos, como a atenção fragmentada, baseada no saber tradicional (modelo biomédico);^21,22,26,28 e com posturas inadequadas dos profissionais no atendimento, incidindo na culpabilização da mulher.^29,41,42 Assim, para efetivar a integralidade, demanda, entre outras ações, a construção de protocolos, o atendimento especializado e voltado às necessidades singulares da mulher, sem julgamentos^{17,21,22,24,35,40,41} e habilidades como escuta, acolhimento, comunicação para lidar com a subjetividade.^21-23,33

A adoção de protocolos nos serviços qualifica o atendimento, proporcionando uma atenção apropriada às mulheres em situação de violência sexual.³⁸ Protocolos favorecem a padronização das informações, possibilitando a identificação da violência e o empoderamento do profissional.^15,17 Assegurar melhores condições para a abordagem e condutas mais assertivas, entre outras, são demandas a partir da construção de protocolos^24,28,38 Entretanto, em alguns contextos, é evidenciada a inexistência destes;^20,33,40 quando existentes, no caso de protocolos clínicos, seu uso se restringe a danos físicos²⁶ e, em outras situações, não são compreendidos ou utilizados.³⁸

Referente aos serviços, verifica-se potencialidades, como o bom acolhimento nos espaços da saúde⁴⁶ e bons resultados, como a implementação do SANE program,⁴⁴ no entanto fragilidades são identificadas: infraestrutura inadequada, insuficiente quantitativo de recursos humanos, desconhecimento de outros serviços para encaminhamentos, ineficiência e insatisfação com alguns serviços.^{19,20,32,39,41,46}

Acerca das fragilidades na categoria do acesso aos serviços, a (des)informação e a distância, a (des)atenção dos profissionais e a desarticulação da rede dificultam o acesso da mulher aos serviços especializados, principalmente, em situações de violência no contexto rural.^25,34,39,47 Diante disso, faz-se necessário maior divulgação dos serviços¹⁹ que atendem mulheres em situação de violência sexual, maior proximidade e cobertura dos serviços, bem como a articulação da rede.

Finalizando, o apoio dos gestores desponta como uma demanda relevante. É preciso maior atenção para a violência sexual, financiamento de políticas, desenvolver ou fortalecer planos de ação multissetoriais de enfrentamento à violência contra a mulher, ouvir as categorias profissionais.^{20,23,24,33,36,38,41} Também é necessário o maior apoio dos gestores aos profissionais para trabalhar em rede e no estímulo a qualificação através cursos e educação permanente. ^20,27

Algumas considerações acerca do atendimento a mulheres em situação de violência sexual no contexto urbano e rural: no contexto urbano, constata-se nos estudos a desarticulação entre os serviços^19,20,21,23 e a necessidade de capacitação dos profissionais para proporcionar atenção resolutiva e com enfoque na integralidade das ações, superando a fragmentação do cuidado.^19,23,21 No contexto rural, além dos aspectos já identificados no urbano, as dificuldades de acesso e de acessibilidade das mulheres rurais ao atendimento se tornam maiores, pela distância, acesso limitado ao transporte, (des)informação, entre outros fatores, salientando que os serviços situam-se nas áreas urbanas.²⁵

O estudo apresenta a limitação da busca em cinco fontes de dados, sendo que há outras bases disponíveis para consulta, implicando a não inclusão de outros estudos acerca do tema.

CONCLUSÃO

A revisão apresenta uma noção do contexto acerca do atendimento à mulher em situação de violência sexual. Nos estudos selecionados, identificamos potencialidades, fragilidades e, demandas. Ainda que potencialidades, como melhoramentos do atendimento clínico por meio de protocolos, treinamentos e programas específicos (em alguns locais); existem fragilidades, como serviços inadequados, dificuldades de acesso, despreparo profissional na abordagem, ausência de protocolos, que desafiam a concretização do atendimento integral. Transcender o aspecto clínico, desconstruir a discriminação, o estigma e a culpabilização da mulher ainda são barreiras a serem superadas.

A incipiente e, por vezes, inexistente articulação da rede de atendimento intersetorial suscita a demanda da construção, articulação e sustentabilidade. Capacitação e treinamento dos profissionais é outra necessidade que fortalece o atendimento, bem como o apoio dos gestores na efetivação de políticas públicas. Assim, comprometimento, equipe qualificada, protocolos e articulação dos serviços intersetoriais podem possibilitar a qualidade e a integralidade da atenção.

Embora realizada uma análise que possibilitou a contextualização da temática, a classificação da força de evidências dos estudos, constatou a inexistência de nível de evidência: N1, N2 e N3 nos estudos analisados. A partir disso, infere-se que há uma lacuna de revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados, de ensaios clínicos randomizados controlados e de ensaios clínicos sem randomização sobre a temática do atendimento a mulheres em situação de violência sexual pela equipe multiprofissional em saúde.

A contribuição dessa revisão para a saúde, a enfermagem e a equipe multiprofissional é a reflexão acerca de elementos que são fundamentais na concretização da eficácia do atendimento e a serem considerados para aprimorar as políticas públicas à mulher em situação de violência sexual.