Introdução

Os transtornos decorrentes do consumo de substâncias psicoativas, juntamente com outros transtornos mentais, representaram 13,0% da carga global de doença em 2013.¹ Mundialmente, no ano de 2010, 7,4% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (Disability Adjusted Life Years - DALY) e 22,9% daqueles vividos com incapacidade (Years Lived with Disability - YLD) decorreram do consumo dessas substâncias, estando o abuso e dependência entre as 20 principais causas de incapacidade severa e moderada, superando condições relacionadas a desnutrição, verminoses, asma e amputações.^2,3

Cerca de 5% da população mundial com idades de 15 a 64 anos referiram uso de alguma substância psicoativa no ano de 2015, estimando-se que 0,6% apresentava problemas relacionados a esse uso, independentemente de idade, sexo, escolaridade e renda, sendo que apenas uma a cada seis pessoas teria acesso a algum serviço especializado para tratamento desse tipo de dependência.⁴

Na última década, estudos de abrangência global, a exemplo do Global School-Based Student Health Survey (GSHS) e do Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC), destacam a precocidade e o uso intenso de algumas substâncias.^5,6 No período de 1990 a 2013, o tabagismo e o uso de álcool figuravam entre os maiores riscos para a saúde de adolescentes, sendo o uso de substância psicoativa responsável por mais de 3,1% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade na população de 10 a 24 anos de idade.⁷

Segundo a Pesquisa Nacional da Saúde do Escolar (PeNSE), realizada com escolares do 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas brasileiras, a experimentação de álcool e tabaco ocorreu com maior frequência aos 13 anos de idade, com prevalência de uso na vida superior a 15% para tabaco e acima de 50% para uso de álcool; o primeiro uso de substâncias ilícitas é observado entre 14 e 15 anos, com prevalência de 9%.⁹

O modelo de atenção para pessoas com necessidades relacionadas ao uso de substância psicoativa fundamenta-se na integralidade do cuidado, atuação territorial e redução de riscos e danos.^10,11 Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços especializados estratégicos para o acolhimento de pessoas com transtornos mentais e/ou necessidades relativas ao consumo de substância psicoativa. Entre os CAPS, destacam-se os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas (CAPS AD), especializados no atendimento das pessoas com necessidades decorrentes do uso dessas substâncias.¹²

A literatura sobre o consumo de substância psicoativa na infância e adolescência centra-se na análise das consequências nocivas à saúde, sendo escassa a produção de estudos que permitam uma compreensão ampliada do fenômeno e abordem a assistência em saúde. Mostram-se necessárias abordagens sistêmicas e complexas, centradas no reconhecimento das especificidades desses períodos da vida e nas possibilidades de acolhimento, vinculação e escuta, à altura da relevância do tema nos cenários nacional e internacional.^6,12,13

Considerando-se a (i) incipiência das pesquisas sobre a assistência em saúde voltadas a crianças e adolescentes com necessidades decorrentes do consumo de substâncias psicoativas e a (ii) importância da caracterização o perfil dos atendimentos, o estudo em tela objetiva descrever o perfil dos atendimentos a crianças e adolescentes com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas realizados pelos Centros de Atenção Psicossocial do Brasil, no período de 2008 a 2012.

Métodos

Estudo descritivo, com dados secundários do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e do sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) disponíveis no sítio eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus).

A Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) é o documento que identifica cada usuário e assegura prévia autorização e registro adequado dos serviços que lhe foram prestados, conforme os procedimentos ambulatoriais integrantes do SIA/SUS. Faz-se na APAC o registro individualizado dos atendimentos, procedimentos e tratamentos realizados nos estabelecimentos de saúde, permitindo o processamento descentralizado dessa produção de dados.

Os dados referentes aos atendimentos realizados nos CAPS passaram a ser incluídos na tabela do SIA/SUS em 2002; contudo, o detalhamento das informações dos atendimentos era deficiente e restrito à indicação da faixa etária e causa do atendimento. Somente no ano de 2008 houve a inclusão de outras informações demográficas, permitindo a melhor caracterização dos atendimentos. A partir de 2013, o registro dos atendimentos e procedimentos realizados em CAPS passou a ser feito em Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), substituindo o registro em APAC. O presente estudo incluiu dados de todo o período no qual havia detalhamento das características demográficas e diagnósticas dos atendimentos e procedimentos realizados em CAPS com registro em APAC.

O CNES disponibiliza informações sobre estabelecimentos, profissionais de saúde, fontes mantenedoras e cadastro de equipes dos estabelecimentos de saúde. O CNES inclui todos os estabelecimentos hospitalares vinculados ou não ao SUS, todos os estabelecimentos ambulatoriais prestadores de serviços ao SUS e os estabelecimentos privados que realizam procedimentos. Por tudo isso, o CNES é considerado um instrumento de planejamento, controle e avaliação do SUS.

Para descrição das características e da distribuição espacial dos CAPS, foram utilizados dados do CNES (seção ‘Relatórios’, opção ‘Habilitações’). Os CAPS foram identificados e classificados de acordo com os seguintes subtipos:

Os dados do CNES foram organizados em planilhas pautadas no software Microsoft Office Excel 2007, selecionando-se os estabelecimentos por subtipo e excluindo-se aqueles habilitados após 2012.

Para a caracterização demográfica e diagnóstica dos atendimentos, utilizaram-se os dados das APAC. Foi feito download dos arquivos dissemináveis para tabulação do SIA/SUS, de tipo Produção Ambulatorial, organizados e disponibilizados para acesso por ano, Unidade da Federação (UF) e mês.

Dados das APAC foram extraídos e descompactados, utilizando-se o programa Tabwin versão 10. Os dados também foram organizados pelo aplicativo Excel 2007, unificados mensalmente por ano e UF, observando-se o município e comparando-se os códigos dos estabelecimentos habilitados no CNES com os códigos dos estabelecimentos registrados nas APAC.

Um grupo de variáveis referiu-se ao estabelecimento de saúde: localização (município e UF); ano de habilitação (2008 a 2012); e tipo de CAPS (CAPS I; CAPS II; CAPS III; CAPSi; CAPS AD/CAPS AD III). Outro grupo de variáveis foi adotado para os atendimentos realizados: ano no qual ocorreu o atendimento (2008 a 2012); faixa etária (em anos: menor de 1 ano; 1 a 4; 5 a 9; 10 a 14; 15 a 19); sexo (masculino; feminino); raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena; sem informação); e causa do atendimento (conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10^a revisão - CID-10: F10 a F19).

Ao se verificar a confiabilidade dos dados, foram observadas inconsistências nos diagnósticos atribuídos aos menores de 5 anos - indicações de quadros clínicos como complicações físicas e psíquicas, síndrome de dependência, síndromes de abstinência, síndrome amnésica, transtornos psicóticos e outros transtornos não condizentes com essa faixa etária -, o que levou à exclusão dessas observações.

Taxas de atendimentos de crianças e adolescentes com transtornos por uso de substâncias psicoativas foram calculadas por UF e grande região nacional, adotando-se como numerador o número de atendimentos de pessoas na idade até 19 anos e como denominador a população residente da mesma faixa etária, vezes 100 mil.

A análise da evolução temporal dos atendimentos foi realizada utilizando-se a variação percentual (Δ%)das taxas no início (T_i) e final do período (T_f), calculada pela seguinte fórmula:

Os softwares Stata versão 12 e Microsoft Office Excel 2007 foram utilizados nesses procedimentos.

Conforme os princípios da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 510, de 7 de abril de 2016, o estudo não utilizou informações que permitissem a identificação e/ou ocasionassem danos aos indivíduos cujos dados foram analisados, não requerendo, portanto, autorização de Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

Resultados

Foram observados os 5.565 municípios existentes até 2012, embora apenas 1.406 possuíssem CAPS; foram encontrados 1.898.821 registros cujos ‘Transtornos mentais e comportamentais pelo uso de substâncias psicoativas’ representassem causa do atendimento. A exclusão de atendimentos não realizados em CAPS resultou em 1.860.509 registros. Após verificação da idade e exclusão daqueles indivíduos acima de 19 anos, permaneceram 152.833 registros de atendimento.

Finalmente, com a exclusão das observações inconsistentes, o estudo considerou 151.330 atendimentos a crianças e adolescentes com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas (Tabela 1).

O sexo masculino predominou entre os atendimentos: 81,2% dos registros. A faixa etária de 15 a 19 anos foi responsável por 84,0% dos atendimentos, seguida pela faixa de 10 a 14 anos, com 15,2%. Menores de 10 anos contribuíram com 0,8%. A ausência de informações sobre a variável raça/cor da pele correspondeu a 45,4%. A raça/cor da pele branca foi indicada em 29,1% dos registros, seguida pela parda, com 19,6%, e preta, com 4,8%. A raça/cor da pele amarela contribuiu com apenas 1,0% e a indígena, com menos de 0,1% (Tabela 1).

Os transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas substâncias psicoativas foram responsáveis por 56,7% dos registros, sendo a primeira causa de atendimento. Transtornos devidos ao uso de cocaína e transtornos por uso de canabinoides foram a segunda causa de atendimento, com 15,6%. Transtornos por uso de álcool apresentaram percentual de 9,0% enquanto os transtornos relacionados ao uso das demais SPA contribuíram com 3,1% (Tabela 1).

A cada ano do período estudado, os transtornos por uso de múltiplas substâncias psicoativas mantiveram-se como primeira causa de atendimento. Aqueles decorrentes do uso de canabinoides foram a segunda causa de atendimento nos anos de 2008, 2009 e 2012, com frequências de 14,3%, 15,2% e 17,2%, respectivamente. Nos anos de 2010 e 2011, os transtornos pelo uso de cocaína vieram a ocupar a segunda posição, com percentuais de 16,6% e 18,0% respectivamente. Os transtornos por uso de álcool foram a quarta causa de atendimento em todo o período, sendo indicados em 11,0% dos registros em 2008, 11,1% em 2009, 8,7% em 2010, 7,6% em 2011 e 8,2% em 2012 (Tabela 1).

A análise segundo o tipo de CAPS indicou que 81,8% dos atendimentos foram realizados por CAPS AD e 10,4% por CAPSi. Os CAPS III apresentaram as menores contribuições, menos de 0,5%. Os CAPS AD mantiveram as maiores frequências em todas as regiões. Nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, os CAPSi ocuparam a segunda posição, contribuindo, respectivamente, com 9,4%, 10,1% e 14,3% dos atendimentos. O Norte e o Centro-Oeste diferenciaram-se pela contribuição dos CAPS I: nessas regiões, o número de atendimentos realizados pelos CAPS I superaram o de atendimentos por CAPSi, ocupando a segunda posição no ranking de atendimentos por tipo de CAPS (Tabela 2).

A taxa de atendimento nacional elevou-se de 39,6 atendimentos por 100 mil hab. em 2008 para 76,7 atendimentos por 100 mil em 2012, com variação positiva de 93,7%. As regiões Sul e Sudeste lideraram o volume de atendimentos. A primeira apresentou as maiores taxas em todo o período estudado, com 103,6/100 mil hab. em 2008 e 160,1/100 mil hab. em 2012. A segunda iniciou o período com a taxa de 33,1/100 mil hab., alcançando 94,2/100 mil hab. ao final do período. Todas as regiões exibiram crescimento das taxas de atendimento, com maiores variações percentuais nas regiões Sudeste - 184,8% - e Centro Oeste - 151,6% (Tabela 3).

Acre, Paraná e Paraíba lideraram as taxas de atendimento em 2008, apresentando valores de 182,9/100 mil hab., 139,4/100 mil hab. e 121,2/100 mil hab., respectivamente. Ao final do período, o Paraná manteve-se com altas taxas de atendimento, 190,7/100 mil hab., sendo acompanhado por Mato Grosso - 204,5/100 mil hab. - e São Paulo - 148,4/100 mil hab. Reduções acima de 80,0% foram observadas nas taxas do Acre, Distrito Federal e Paraíba. Não foi possível realizar a estimativa da variação percentual de Amazonas, Roraima e Amapá (Tabela 3).

Na análise segundo tão somente a faixa etária, as maiores taxas de atendimento foram apresentadas pela população adolescente de 15 a 19 anos (Tabela 4). Considerando-se causa de atendimento e faixa etária, os transtornos por uso de múltiplas substâncias psicoativas mantiveram as maiores taxas em todo o período, exceto dos 5 aos 9 anos, faixa etária em que foram superados pelos atendimentos a transtornos decorrentes do uso de álcool nos anos de 2009 e 2012, com 0,4 atendimento/100 mil hab. (múltiplas SPA) versus 0,5 atendimento/100 mil hab. (álcool) (Tabela 5). Na idade de 5 a 9 anos, apresentaram variação positiva os transtornos por uso de opiáceos, canabinoides, alucinógenos e tabaco. A faixa etária de 10 a 14 anos apresentou variação percentual negativa apenas para os transtornos por uso de solventes, havendo redução de 73,7% nas taxas de atendimento por essa causa. A faixa de 15 a 19 anos exibiu variação negativa para transtornos por uso de sedativos e de solventes, com redução de 35,1% e 54,6% respectivamente (Tabela 5).

Discussão

No presente estudo, o sexo masculino foi indicado na maioria dos registros, assim como a faixa etária da adolescência (10-19 anos). Destacaram-se como principais causas de atendimento os transtornos mentais e comportamentais pelo uso de múltiplas substâncias psicoativas, transtornos pelo uso de cocaína, de maconha e de álcool. Houve crescimento constante do número de atendimentos em CAPS, com grandes variações das taxas de atendimento entre as UFs e grandes regiões nacionais.

O aumento observado pode ter relação com a ampliação da rede assistencial e maior acolhimento às demandas associadas ao uso de substâncias psicoativas. Conforme o Ministério da Saúde, entre os anos de 2006 e 2011, programas direcionados ao enfrentamento do consumo dessas substâncias ampliaram a oferta de cuidado mediante a incorporação da tecnologia do cuidado por 24 horas, representada principalmente pelos CAPS AD III e CAPS III, e pela ampliação dos serviços específicos para crianças e adolescentes.¹⁴

A variação das frequências e taxas de atendimentos entre as macrorregiões nacionais pode refletir desigualdade na distribuição dos CAPS pelo país. Somente 62,2% dos municípios considerados elegíveis para implantação de CAPS contam com o serviço. Verificando-se sua distribuição por região, o Norte possui o percentual mais baixo, com CAPS em apenas 47,7% dos municípios elegíveis, e a região Sul o mais elevado, com 70,0% de seus municípios dispondo de tais serviços.¹⁴

Supõe-se que as taxas de atendimento no Brasil foram afetadas por desigualdades estruturais, relacionadas às diferenças de renda entre as UFs e regiões, organização e acesso à rede de serviços, bem como qualidade dos registros apresentados.

A predominância dos atendimentos a indivíduos do sexo masculino reflete uma tendência global. Estima-se que, em 2015, uma a cada três pessoas que consumiam substâncias psicoativas pertenciam ao sexo feminino; porém, apenas uma de cada cinco em tratamento eram mulheres.⁴ O estigma relacionado ao uso abusivo dessas substâncias entre mulheres destaca-se entre as barreiras de acesso, dificultando o reconhecimento da existência de problemas relacionados ao uso e a consequente busca por tratamento.¹⁵

A predominância de atendimentos a indivíduos com maior idade pode estar relacionada ao maior acesso e consumo dessas substâncias com o aumento da idade. Estudos realizados com população de adolescentes do Brasil, Espanha, Filipinas e Estados Unidos apresentam resultados similares, indicando que o aumento da faixa etária faz-se acompanhar de um aumento na oferta e consumo de substâncias psicoativas.^8,16-18

Cabe destacar que os critérios para diagnóstico de transtornos mentais e comportamentais pelo uso de substâncias psicoativas têm como referência a população adulta, havendo limitações para sua aplicação em infantojuvenis. Aponta-se que inconsistências nos estudos direcionados a essa população mais jovem e divergências entre os principais manuais utilizados no diagnóstico trazem confusão para a definição dos quadros apresentados, não existindo clara distinção entre níveis de comprometimento da vida do indivíduo e/ou gravidade do consumo realizado.

A maior frequência de atendimentos decorrentes de transtornos devidos ao uso de múltiplas substâncias psicoativas pode indicar maior frequência de uso combinado de substâncias psicoativas - cujo diagnóstico deve ocorrer somente em casos nos quais as substâncias consumidas são escolhidas de forma caótica e indiscriminada, ou quando não há clareza das contribuições de diferentes drogas.¹⁹

Estes achados apontam para a necessidade de estudos mais específicos sobre o consumo de substâncias psicoativas por crianças e adolescentes brasileiros. Apesar de ser recorrente a investigação do tipo de substância consumido, são poucas as informações sobre como são utilizadas, havendo indícios de aumento do consumo combinado de álcool e outras substâncias (como energéticos, maconha e medicamentos) por estudantes brasileiros, ademais do crescimento do número de internações decorrentes do uso de múltiplas substâncias, conforme levantamento realizado nas 27 capitais do país.^20,21

Ainda que, na população total do Brasil, o uso de álcool tenha sido, em 2013, responsável por mais de 90% dos óbitos por transtornos mentais devidos ao uso de substâncias psicoativas, os atendimentos por essa causa contribuíram com apenas 9,4% dos registros analisados.¹⁴ Pressupondo-se que a frequência de consumo de determinada substância se associa positivamente com a frequência de atendimentos decorrentes do uso da mesma substância, os resultados encontrados aqui divergiram - ainda que parcialmente - da literatura sobre o consumo de substâncias psicoativas no segmento infantojuvenil. A despeito de as substâncias mais consumidas por essa população serem álcool, tabaco e maconha, os transtornos por uso de tabaco não figuraram entre as principais causas de atendimento, e os decorrentes do uso de álcool ocuparam a quarta posição.^8,16,22

Sugere-se que entre os efeitos da proibição das drogas está a despreocupação com o eventual abuso das substâncias psicoativas lícitas, já que a classificação entre substâncias lícitas e substâncias ilícitas é arbitrária, não possuindo critério relacionado aos possíveis riscos e danos à saúde. Assim, os prejuízos são atribuídos principalmente às substâncias ilícitas, enquanto os relacionados às substâncias lícitas são pouco considerados, podendo afetar a busca por cuidado e tratamento.²³

Observando-se as políticas públicas sobre drogas e saúde no Brasil, ressalta-se que, no período aqui analisado, houve um incremento nas políticas de combate ao uso de cocaína fumada (crack), uma possível explicação para o crescimento dos atendimentos à população que consome essa substância.²⁴

Destaca-se também que mais de 80% dos registros analisados provieram de CAPS AD e CAPS AD III. No ano de 2012, existiam 172 CAPSi, dos quais 114 (66%) registraram atendimentos a crianças e adolescentes com transtornos por uso de substâncias psicoativas, enquanto dos 294 CAPS AD/AD III existentes, 281 (96%) assistiram crianças e adolescentes com esses transtornos.

Os transtornos observados restringem-se aos apresentados por crianças e adolescentes. Não obstante, os CAPSi apresentam dificuldades em atender seu público etário em suas necessidades relacionadas ao consumo de SPA, direcionando essa demanda para serviço específico de tratamento do abuso de SPA sem considerar as especificidades da idade e possíveis limitações do CAPS AD na atenção da população infantojuvenil.

Norte e Centro-Oeste apresentaram as menores frequências de atendimentos em CAPSi, o que reflete a escassez desse tipo de CAPS nessas regiões. Dados referentes à distribuição desses serviços revelaram que essas regiões concentravam menos de 10% dos CAPSi existentes no ano de 2014; os estados do Acre, Roraima e Tocantins sequer possuíam esse serviço, o que indica a fragilidade da oferta de cuidado a crianças e adolescentes com transtornos mentais e comportamentais.

O presente estudo apresenta limitações inerentes ao uso de dados secundários, cuja qualidade não é possível controlar. O preenchimento do campo referente à raça/cor da pele foi insatisfatório, não permitindo análise adequada dessa variável.

Dados referentes aos atendimentos de menores de 10 anos foram interpretados com cautela. Ainda que a literatura especializada não aponte restrições quanto à idade, no que concerne ao diagnóstico de transtornos decorrentes do consumo de substâncias psicoativas, cabe questionamento sobre a plausibilidade de faixas etárias precoces já exibirem as manifestações exigidas para receberem tal diagnóstico.¹⁹ Desse modo, pressupõe-se o preenchimento incorreto de alguns dados, possivelmente originado de registro inadequado da idade ou do diagnóstico.

Os dados utilizados são referentes aos atendimentos realizados nos CAPS. Sendo assim, pode-se ter realizado mais de um atendimento para o mesmo usuário, fazendo com que suas características fossem contabilizadas mais de uma vez. Os achados deste estudo apontam a necessidade de ampliação e qualificação da oferta assistencial a pessoas com transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas. Mostra-se necessária a ampliação do número de CAPSi e de CAPS AD, medida a ser acompanhada da adequação dos CAPS AD para atendimento a crianças e adolescentes, e do maior acolhimento dos CAPSi às demandas relacionadas ao consumo de SPA pela população infantojuvenil.

Os serviços de atenção a pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de SPA podem apresentar pouca adequação e difícil acesso pela população de crianças e adolescentes, ao não considerarem as especificidades desses períodos da vida ou singularidades desses sujeitos. Muitas vezes, o acesso ao tratamento tem ocorrido a partir de ações encaminhadas junto ao poder Judiciário, indicando ineficiência do setor Saúde e/ou existência de complexas situações e impedimentos de caráter social. Com a organização da Rede de Atenção Psicossocial, a articulação entre os diferentes setores pode ser fortalecida com a garantia de uma atenção integral aos usuários de substâncias psicoativas.

Mostra-se imprescindível o cumprimento das diretrizes da atenção psicossocial a crianças e adolescentes, a saber:

Recomenda-se a ampliação do debate sobre o consumo de substâncias psicoativas por crianças e adolescentes, propondo e/ou fortalecendo intervenções mais além da prevenção, haja vista a atual escassez de estudos sobre o tema. O presente trabalho buscou estimular esse debate e representa uma contribuição para o conhecimento e planejamento de ações direcionadas à população infantojuvenil com necessidades relacionadas ao consumo de substâncias psicoativas.