Introdução

Os padrões de saúde da juventude têm sido afetados por mudanças sociais, econômicas e políticas globais ocorridas nas últimas décadas, em todo o mundo¹. No Brasil, o Estatuto da Juventude (Lei n. 12.852/2013)² foi promulgado em 2013. Este inclui, entre seus princípios e diretrizes, a promoção da vida segura e da cultura da paz, bem como a necessidade de gestão da informação e produção de conhecimento sobre jovens, com o objetivo de desenvolver políticas públicas intersetoriais, programas e ações para a juventude. A população de 15 a 29 anos de idade, contemplada pelo Estatuto da Juventude, correspondia a aproximadamente 52 milhões de jovens, ou mais de um quarto da população brasileira, em 2010³.

Entre os jovens brasileiros, as causas externas são a principal causa de mortalidade. Em 2013, foram registrados 73,2 mil óbitos por estas causas, com importantes diferenças entre os sexos: 80,5% foram de jovens do sexo masculino⁴. Quanto aos homicídios, foi observada predominância de vítimas do sexo masculino em todas as faixas etárias no Brasil e nas Américas, no período de 1999 a 2009⁵.

No Brasil, a elevada mortalidade relacionada à violência é atribuída aos homicídios em contextos urbanos, cujos agressores e vítimas são principalmente os homens jovens, tendo nas desigualdades sociais um de seus principais determinantes⁶, diferente da realidade de grande parte dos países membros da Organização Mundial de Saúde (OMS), onde os óbitos por agressões estão relacionados a conflitos civis¹.

Frente a isto, alguns estudos têm discutido as diferenças quanto aos padrões de morbimortalidade as relacionando, especialmente, a modelos de masculinidade^7-9. Segundo Souza et al.¹⁰, os homens se expõem mais a situações de risco, por conta de comportamentos reafirmadores da masculinidade, configurados por práticas machistas e que podem levar à morte precoce.

Por sua vez, as mulheres são as principais vítimas de violência doméstica e familiar. Os parceiros íntimos são os principais assassinos de mulheres. Estudo de revisão sistemática revelou que aproximadamente 40% de todos os homicídios de mulheres no mundo são cometidos por um parceiro íntimo¹¹. Estudo realizado em São Paulo e Pernambuco, no ano de 2003, revelou que em aproximadamente metade dos casos de violência contra a mulher, o agressor era um parceiro íntimo (incluindo maridos, companheiros, namorados ou ex-parceiros)¹².

A violência vem sendo relatada como um fenômeno sócio-histórico, que se constitui em importante problema para a saúde pública, exigindo, assim, a elaboração de políticas e práticas específicas¹³. Considerando-se a recente aprovação do Estatuto da Juventude e o fato de que a violência entre jovens envolve características peculiares e diferenças marcantes em relação ao sexo, justifica-se a realização de estudos sobre o tema, que possam fornecer subsídios ao enfrentamento desse problema na juventude no Brasil.

O presente estudo tem como objetivo descrever as características das agressões entre jovens vítimas de violências atendidos em serviços de urgência e emergência no Brasil, segundo sexos.

Método

Trata-se de um estudo descritivo, realizado com dados das vítimas de violências atendidas em serviços de urgência e emergência vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), obtidos por meio de inquérito transversal, realizado em 2011, no âmbito do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA).

Para o presente estudo, foram incluídas exclusivamente as vítimas jovens, na faixa etária de 15 a 29 anos, atendidas em 71 serviços de urgência e emergência situados em 24 capitais brasileiras e no Distrito Federal. As capitais dos estados do Amazonas (Manaus) e São Paulo (São Paulo) foram excluídas devido a perda de informação.

Os serviços de urgência e emergência foram selecionados a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), tendo como critérios de inclusão: (1) prestar serviço de urgência e emergência e (2) ser serviço de referência para atendimento de causas externas no município.

Em cada um dos serviços participantes, os dados do VIVA inquérito foram coletados em um período de 30 dias consecutivos, divididos em 60 turnos de 12 horas, entre os meses de setembro e outubro de 2011. Para cada uma das capitais, o tamanho mínimo da amostra foi de 2.000 atendimentos, número este que foi dividido pela média por turno de atendimentos por causas externas realizados no mesmo serviço em anos anteriores, obtido por meio do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) e do VIVA Inquérito (para os serviços participantes da pesquisa nos anos anteriores – 2006, 2007 e 2009).

Os turnos foram selecionados por meio de amostragem probabilística. Os estabelecimentos constituíram conglomerados e os turnos corresponderam à unidade primária de amostragem. Foram incluídos na amostra do VIVA Inquérito todos os atendimentos por acidentes e violências realizados nos turnos sorteados. Foram excluídas as vítimas que procuraram atendimentos pela mesma ocorrência pela segunda ou por mais vezes, a exemplo de retornos médicos e/ou complicações da assistência. Informações adicionais podem ser obtidas em publicação específica¹⁴.

Os dados foram coletados por meio de entrevistas realizadas por entrevistadores treinados, utilizando formulário padronizado. O tipo de ocorrência que motivou o atendimento foi classificado por meio das respostas obtidas durante as entrevistas e segundo as definições constantes da 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), referentes ao capítulo XX–Causas externas de morbidade e mortalidade. Para o presente estudo, foram selecionadas as ocorrências classificadas como “agressão/maus-tratos”.

As variáveis estudadas foram:

- sexo: masculino, feminino;

- idade: 15-18, 19-24, 25-29;

- cor da pele: branca/amarela/indígena, preta ou parda;

- consumo de bebida alcoólica pela vítima nas 6 horas anteriores à ocorrência, referido pelo entrevistado, ou suspeitado pelo entrevistador: não, sim;

- procura de atendimento em outro serviço pela mesma ocorrência, antes do atendimento no local da entrevista: não, sim;

- dia da semana da ocorrência: Segunda a sexta, sábado a domingo;

- período/turno da ocorrência: manhã (6:00 às 11:59 horas), tarde (12:00 às 17:59 horas), noite (18:00 às 23:59 horas) ou madrugada (24:00 às 5:59 horas);

- natureza da agressão: física, sexual, psicológica, outros;

- meio de agressão: força corporal/espancamento, arma de fogo, objeto perfurocortante, objeto contundente, outros;

- provável autor da agressão, referido pela vítima: pai/mãe/outro familiar, companheiro/ex-companheiro, amigo/conhecido, agente legal, desconhecido, outros;

- sexo do provável autor da agressão: masculino, feminino, ambos os sexos;

- local de ocorrência: domicílio, via pública, bar ou similar, outro;

- natureza da lesão: sem lesão, contusão, corte/laceração, entorse/luxação, fratura, traumatismo cranioencefálico/politraumatismo, outros;

- parte do corpo atingida: cabeça/pescoço, tronco, membros superiores e inferiores, múltiplos órgãos, outros;

- evolução na emergência nas primeiras 24 horas: alta, internação hospitalar, encaminhamento ambulatorial, encaminhamento para outro serviço, evasão/fuga, óbito).

Para investigação das diferenças entre proporções nas categorias das variáveis estudadas entre sexos, foi empregado o teste do qui-quadrado (Rao-Scott) com nível de significância de 5%. As análises foram realizadas com auxílio do programa Stata, versão 12 (StataCorp), utilizando-se o módulo survey, tendo em vista que os dados são provenientes de plano amostral complexo.

O projeto do VIVA Inquérito 2011 foi avaliado e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Ministério da Saúde. A coleta de dados foi realizada após obtenção do consentimento verbal das vítimas, ou de seus responsáveis ou acompanhantes, quando estas eram menores de 18 anos ou estavam inconscientes.

Resultados

No total, 16.120 jovens foram atendidos em serviços de urgência participantes do VIVA Inquérito, em 2011 (11.461 homens e 4.659 mulheres). Deste total, 1.894 (11,7%) eram vítimas de violências, entre as quais predominaram o sexo masculino (n = 1.422; 71,5%) em relação ao feminino (n = 472; 24,9%).

A Tabela 1 descreve as características das vítimas e da ocorrência, para o total da amostra e segundo os sexos. Quase metade das vítimas jovens estava na faixa de 19 a 24 anos (45,3%), sem diferenças significativas entre os sexos (p = 0,157). Mais de dois terços (75,2%) eram de cor da pele preta ou parda, também sem diferenças entre os sexos (p = 0,150). O consumo de bebida alcoólica nas seis horas anteriores à ocorrência foi relatado em maior proporção pelas vítimas do sexo masculino (52,8%) em relação ao feminino (33,9%) (p < 0,001). A procura de atendimento em outro serviço, pela mesma ocorrência, foi registrada em 23,6% dos atendimentos, sem diferenças entre os sexos (p = 0,577).

Os episódios de violência foram mais frequentes aos sábados e domingos, que concentraram 46,1% das ocorrências entre vítimas do sexo masculino e 40,3% do feminino (Tabela 1, Figura 1).

Figura 1 Distribuição dos atendimentos das vítimas de agressões entre jovens (15-29 anos) nos serviços de urgência e emergência, segundo dia da semana de ocorrência e sexo. VIVA Inquérito, 2011. 

Quanto à hora da ocorrência, houve maior frequência à noite e de madrugada entre vítimas do sexo masculino (34,4% e 27,3%, respectivamente) e à noite e tarde entre aquelas do sexo feminino (36,0% e 27,7%, respectivamente) (Tabela 1). A Figura 2 ilustra a distribuição das ocorrências segundo sexo e hora do dia. Observa-se crescimento do volume de ocorrências a partir das 19 horas, em ambos os sexos.

Figura 2 Distribuição dos atendimentos das vítimas de agressões entre jovens (15-29 anos) em serviços de urgência e emergência, segundo hora de ocorrência e sexo, VIVA Inquérito. 2011. 

Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos segundo todas as características das agressões estudadas (p < 0,001) (Tabela 2). A natureza da agressão mais frequente foi violência física, nos sexos masculino (99,2%) e feminino (97,9%). Entre as vítimas do sexo feminino, as violências sexual (1,1%) e psicológica (0,6%) foram mais frequentes em relação ao masculino (0,6% e zero, respectivamente). Força corporal ou espancamento foi o principal meio de agressão, com maior frequência entre vítimas do sexo feminino (58,7%) em comparação ao masculino (35,9%). Por sua vez, a agressão por arma de fogo foi mais frequente entre vítimas do sexo masculino (23,1%) em relação ao feminino (7,4%) (Tabela 2).

Entre vítimas do sexo feminino, os principais agressores foram companheiros ou ex-companheiros (31,8%), enquanto entre aquelas do sexo masculino, foram desconhecidos (27,1%). Ainda, no sexo masculino, a agressão por agente legal foi mais frequente (4,1%) em relação ao feminino (0,6%). O sexo masculino destacou-se como o principal perpetrador das agressões, tanto para vítimas do sexo masculino (92,8%), quanto do feminino (72,5%). A via pública foi o local mais frequente de agressão entre as vítimas do sexo masculino (55,4%), enquanto o domicílio foi o principal local entre aquelas do sexo feminino (44,1%) (Tabela 2).

Quanto à natureza da lesão, cortes ou lacerações foram mais frequentes entre vítimas de ambos os sexos (60,3% masculino e 49,8% feminino), seguidos por traumatismos (11,0% e 7,1%, respectivamente). Nas primeiras 24 horas após o atendimento, a maior parte das vítimas evoluiu para alta, com maior proporção no sexo feminino (77,2%) em relação ao masculino (60,6%). Entre vítimas do sexo masculino, houve maior ocorrência de óbito nas primeiras 24 horas (2,1%) em comparação àquelas do sexo feminino (0,2%) (Tabela 2).

Discussão

Foram observadas diferenças marcantes entre as características das vítimas e das agressões, entre jovens atendidos em serviços públicos de urgência e emergência. Indivíduos do sexo masculino predominaram entre as vítimas e foram os principais agressores. Entre eles, a maior parte das agressões ocorreu em via pública e foi perpetrada por desconhecido. Entre vítimas do sexo feminino, predominaram ocorrências no domicílio, perpetradas por companheiros, ex-companheiros, familiares ou conhecidos. Entre vítimas do sexo masculino, foi observada maior proporção de lesões mais graves e óbitos nas primeiras 24 horas, em comparação com aquelas do sexo feminino. Outro achado que merece destaque é o elevado consumo de álcool pelas vítimas de agressão, relatado por mais da metade das do sexo masculino e um terço das do feminino.

Os achados do presente estudo foram consistentes com os de outros realizados no Brasil e no exterior^5,13,15 quanto à predominância do sexo masculino como vítima e autor de agressão. Estudo sobre a morbimortalidade de jovens brasileiros por agressões, realizado no Brasil, no período de 1996 a 2007, evidenciou uma razão de sexos masculino:feminino de 11,6 no número de óbitos, 4,5 no número de internação e 2,8 no número de atendimentos de emergência¹⁶.

Diferenças de gênero com relação aos padrões de morbimortalidade, ao uso de serviços e às necessidades de saúde como relacionados a modelos de masculinidade têm sido amplamente discutidas⁷. Segundo Alves et al.¹⁷, a vulnerabilidade dos homens é agravada por sua origem social e cultural, que os condiciona à posição de dominador, instituindo a violência como um atributo próprio da sua natureza, e os coloca na condição de vítimas e autores de violência.

No presente estudo, a via pública destacou-se como o local mais frequente de agressão entre as vítimas do sexo masculino, o que é compatível com o maior envolvimento dos homens na violência urbana. Estudo sobre características dos municípios e o risco de homicídios em homens, evidenciou que os de maior porte populacional e com maior urbanização apresentaram maiores taxas, reforçando a ideia do papel de características demográficas como componentes explicativos do crescimento da violência no Brasil¹⁸.

As armas de fogo foram um importante meio de agressão, envolvido em quase um quinto dos atendimentos. Entre as vítimas do sexo masculino, quase uma em cada quatro lesões teve como causa as armas de fogo. Estudo realizado na Argentina, no período 1991 a 2006, evidenciou que 48,5% das vítimas fatais de lesões por armas de fogo estavam faixa etária 15 a 29 anos de idade¹⁹. Ademais, análise dos homicídios de mulheres em idade fértil, realizado em Recife/PE, no período de 2003 a 2007, apontou que mais de 80% dos óbitos ocorreram como resultado de agressões com uso de arma de fogo²⁰.

Apesar do sexo masculino predominar entre as vítimas de violência, o perfil dos atendimentos das vítimas do sexo feminino merece reflexão. Entre estas, prevaleceram lesões menos graves e agressões em circunstâncias consistentes com a violência doméstica e familiar, com predomínio de ocorrências no domicílio. Estudo sobre óbitos de mulheres por agressões no Brasil destacou que ocorreram por dia, em média, 13,5 vezes, no período de 2001 a 2011, e que o perfil de grande parte era consistente com situações de violência doméstica e familiar contra a mulher²¹.

As lesões não fatais correspondem ao efeito mais direto da violência por parceiro íntimo, que adicionalmente está relacionada a diversas consequências deletérias para a saúde da mulher. Estima-se que entre as mulheres que experimentam algum tipo de violência por parceiro íntimo, 42% tiveram lesões²², apontando para o importante fardo que isso representa para a saúde pública. A Organização Mundial da Saúde reforça a necessidade de melhorar a capacidade dos serviços de saúde em identificar vítimas de violência doméstica e, assim, tentar prevenir risco de morte por essa causa²².

Chama a atenção o fato de que aproximadamente um quarto dos jovens vítimas de violência havia procurado atendimento em outro serviço, pela mesma ocorrência, antes do atendimento no local da entrevista. Este achado indica a necessidade dos serviços de saúde estarem atentos e preparados para acolher e prestar a assistência adequada às vítimas.

A maior proporção de lesões mais graves entre os homens, corrobora com achado de edições anteriores do VIVA Inquérito. Em 2009, a pesquisa evidenciou que adolescentes de 15 a 19 anos de idade estão mais sujeitos a lesões mais graves com necessidade de internação nas primeiras 24 horas após o atendimento (18,3%) do que indivíduos com menor idade (5,6%)²³.

No presente estudo, foi evidenciada elevada frequência de consumo de bebida alcoólica entre jovens vítimas de agressões. O uso do álcool aumenta o risco de envolvimento em episódios de acidentes e violência^24,25. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada no ano de 2013, revelaram que a prevalência do consumo abusivo de álcool na população brasileira foi 3,3 vezes maior entre homens do que entre as mulheres, e que as maiores foram observadas na população adulta jovem, de 18 a 29 anos de idade (18,8%)²⁶.

Estudo conduzido com estudantes do 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas do Brasil evidenciou uma iniciação precoce à bebida alcoólica em metade dos adolescentes (50,3%), ainda mais frequentemente entre 12 a 13 anos de idade²⁷. É evidenciada a necessidade de medidas legislativas protetoras, bem como de maior rigor na fiscalização das vendas de bebidas para jovens, principalmente em ambientes como bares e similares que aparecem, neste estudo, como locais importantes de ocorrência de agressões.

Os achados deste estudo devem ser considerados à luz de algumas limitações. Com respeito à validade externa, é importante destacar que a população de estudo se refere a indivíduos atendidos em serviços públicos de urgência e emergência de 24 capitais e do Distrito Federal. Dessa forma, os resultados referem-se a essa população fonte. Não se dispõe de dados precisos para estimar o percentual de cobertura das unidades públicas de urgência e emergência do país, no entanto, mais da metade dos brasileiros que procuraram serviços de saúde nas duas semanas que antecederam a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008 relataram ter recebido atendimento na rede pública de saúde²⁸. Com respeito a erros de mensuração, o desfecho foi construído a partir de informações referidas pelas vítimas ou acompanhantes. Esse fato pode ter resultado em desconsideração de alguns casos de agressões, incorretamente classificadas como casos acidentais, bem como de erros na classificação dos autores da agressão, tendo em vista que vítimas de violência doméstica, por exemplo, podem dissimular as informações.

Em conclusão, as características das agressões entre jovens vítimas atendidas em serviços de urgência revelaram-se substancialmente diferentes segundo o sexo. O Sistema Viva detém imenso potencial para a geração de evidências e subsídios para políticas públicas voltadas ao enfrentamento da violência envolvendo jovens no Brasil. É evidenciada a necessidade da implementação de políticas públicas intersetoriais voltadas para a prevenção da violência nesta população específica, conforme previsto no Estatuto da Juventude. Para os jovens do sexo masculino, sugere-se o direcionamento das ações principalmente à prevenção da violência urbana e fatores associados como consumo de álcool e porte de armas de fogo, enquanto para as jovens, as ações devem incluir também a prevenção da violência doméstica e familiar.