Introdução

Altas concentrações plasmáticas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e triglicérides (TG) e baixos níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL) são fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV).¹ O aumento da HDL, além de reduzir o risco de DCV,^2-7 pode inibir a progressão ou até mesmo provocar a regressão da placa aterosclerótica.⁸

Resultados de estudos observacionais e experimentais mostram que a prática regular de atividade física (AF) induz alterações desejáveis nos níveis plasmáticos de lipídeos,⁹ em especial, aumentando HDL e reduzindo TG, além de desencadear efeitos benéficos sobre o colesterol total e suas frações de baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL, respectivamente).^10,11 O efeito da AF sobre níveis de HDL e TG parece independente de alterações de peso e dieta.¹² Postula-se que a AF aumenta a atividade da lipoproteína lipase e da lecitina colesterol aciltransferase e reduz a atividade da lipase hepática e da proteína de transferência do colesterol esterificado, componentes do transporte reverso de colesterol.¹³ Apesar dos benefícios da prática de AF serem bem conhecidos, há controvérsias sobre que aspecto da AF seria mais importante para a melhoria do perfil lipídico: a intensidade do exercício,¹⁴ a frequência,^15,16 a duração¹⁷ ou a combinação da frequência e da intensidade.¹⁴ A redução dos níveis de TG foi associada à maior intensidade, mas não a frequência da AF.¹²

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para adultos (18-64 anos) pelo menos 150 min/semana de AF aeróbica moderada ou 75 min/semana de atividade aeróbica vigorosa ou uma combinação equivalente e atividades aeróbicas em ciclos de pelo menos 10 min de duração, para se obter benefícios sobre a saúde cardiovascular.¹⁸

Poucos estudos no Brasil estimaram a contribuição de diferentes aspectos de AF sobre as concentrações de HDL, LDL e TG. O presente estudo tem por objetivo estimar a associação da intensidade e duração da AF no lazer no perfil lipídico de homens e mulheres adultos participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), sem uso de medicação para controle do colesterol. O ELSA-Brasil tem por objetivo principal investigar os determinantes biológicos, comportamentais, ambientais, ocupacionais e psicossociais para a incidência de DCV e diabetes.^19,20

Métodos

A coorte ELSA-Brasil inclui 15.105 servidores com 35 a 74 anos, ativos e aposentados de instituições de ensino e pesquisa em seis capitais do país. Por ser um estudo multicêntrico realizado em seis estados de três regiões do país, o ELSA-Brasil apresenta uma importante diversidade de fenótipos com informações sobre um grande número de fatores sociodemográficos, comportamentais, clínicos e laboratoriais que podem influenciar o perfil lipídico.

O presente estudo tem delineamento transversal e utiliza dados da linha de base do ELSA-Brasil, realizada entre 2008 e 2010. Nos centros de investigação, os dados foram coletados por aferidores e entrevistadores certificados, seguindo critérios recomendados por um Comitê de Controle de Qualidade²¹ que permitiram a padronização necessária.

O presente estudo tem como critérios de elegibilidade servidores com idade entre 35 e 69 anos, que realizaram os exames laboratoriais para medir HDL, LDL e TG e responderam ao Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) sobre AF no lazer.

Foram excluídos 613 participantes (4,06%) com idade entre 70 e 74 anos, porque o IPAQ só é validado para adultos até 69 anos.²² Também foram inelegíveis 1.801 participantes (11,92%) que fizeram uso de medicamentos que podem influenciar o nível de HDL, LDL e TG (atorvastatina cálcica; bezafibrato; ciprofibrato; ezetimiba; fenofibrato; fluvastatina sódica; genfibrozila; lovastatina; nicotinamida; orlistate; pravastatina sódica; sinvastatina; rosuvastatina cálcica; ácido nicotínico; estrogênios conjugados e sulfato de estrona). Três indivíduos (0,02%) possuíam valores extremos de TG e HDL e não foram considerados na análise. A amostra final foi composta por 12.688 indivíduos (Figura 1).

Figura 1 Seleção da população de estudo. HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides. 

Todos os parâmetros laboratoriais foram dosados em amostras de sangue coletadas no centro de investigação local, após um jejum médio de 12 horas (mínimo de 10 e máximo de 14 horas). As amostras foram enviadas, por empresa especializada em transporte de material biológico congelado, para análise no laboratório central do ELSA-Brasil em São Paulo, e processadas utilizando o analisador automático ADVIA 1200 (Siemens Healthcare Diagnostics, EUA). Os TG foram dosados por meio do método colorimétrico de glicerol-fosfato peroxidase. O LDL foi estimado pela Equação de Friedewald e, quando o TG foi superior a 400 mg/dL, utilizou-se a dosagem pelo método enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação. A dosagem de HDL foi realizada utilizando o método enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação.²³

Os resultados de HDL, LDL e TG foram analisados de forma contínua e categórica. A categórica foi obtida a partir dos pontos de corte para níveis mínimos desejáveis de HDL, sendo ≥ 40 mg/dL para homens e ≥ 50 mg/dL para mulheres. Para LDL considerou-se valores inferiores a 160 mg/dL e para TG níveis inferiores a 150 mg/dL.²⁴

Informações referentes à prática de AF no lazer foram obtidas por meio do IPAQ para AF no lazer, na versão longa, contendo perguntas em relação à frequência, duração e intensidade da AF no lazer.^25,26

A AF foi categorizada como: 1) insuficiente, quando o participante referiu não praticar AF ou praticar menos do que as demais categorias; 2) moderada, quando a prática foi de três ou mais dias de atividade vigorosa por pelo menos 20 min/dia, cinco ou mais dias de atividade de intensidade moderada, e/ou caminhada de pelo menos 30 min/dia, ou cinco ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, atividades de intensidade moderada ou vigorosa que alcancem, no mínimo, 600 MET-min/semana; e 3) vigorosa, quando referiu praticar atividade vigorosa por, pelo menos, três dias e que acumula, no mínimo, 1500 MET-min/semana ou sete ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, atividades de intensidade moderada ou vigorosa com acúmulo de, pelo menos, 3000 MET-min/semana.²⁶

A AF também foi avaliada por meio do tempo total relatado de AF semanal em minutos, representado pela soma do tempo nas atividades insuficientes, moderadas e vigorosas, e pela categorização em pouco ativo ou ativo, baseado no critério da OMS, que recomenda, pelo menos, 150 minutos de AF moderada por semana, ou 75 minutos ou mais de AF vigorosa.¹⁸

As características sociodemográficas incluem: gênero; idade (em anos); escolaridade classificada como fundamental incompleto, fundamental completo, nível médio ou superior; renda per capita obtida pela divisão do ponto médio de cada uma das 10 faixas da renda familiar líquida mensal pelo número de pessoas que dependem dessa renda (em quintil); e raça/cor de pele autorreferida (preta, parda, branca, amarela/indígena). Os indivíduos que relataram cor de pele amarela (2%) e indígena (1%) foram agrupados em uma única categoria devido ao pequeno número.

Os indicadores antropométricos foram o índice de massa corporal (IMC) obtido pela divisão do peso corporal em quilos pelo quadrado da estatura em metros, e a razão cintura/quadril (RCQ) resultante da divisão da medida da circunferência da cintura em centímetros pela circunferência do quadril em centímetros. O peso corporal e a altura em pé foram aferidos de acordo com padrões e critérios técnicos consolidados.²¹

O questionário de frequência alimentar validado forneceu dados da ingestão alimentar dos participantes.²⁷ O consumo regular de frutas e hortaliças foi definido por meio da ingestão habitual igual ou superior a cinco dias por semana de frutas ou hortaliças, e o baixo consumo de frutas e hortaliças com ingestão igual ou inferior a quatro dias por semana. O consumo de gorduras e carboidratos foi investigado por meio do consumo diário em gramas.

Considerou-se como "fumante" o participante que referiu ter fumado, pelo menos, 100 cigarros durante a vida e ainda fumava e "ex-fumante"/não fumante o que não fumava na atualidade. O uso de bebidas alcoólicas foi categorizado em nunca usou álcool, ex-usuário, usuário moderado e usuário excessivo. O consumo excessivo de álcool foi definido como consumo de álcool semanal em gramas superior a 140 g para mulher e 210 g para homem.

Resultados

Dos 12.688 participantes incluídos no estudo, a maioria era do gênero feminino, média de idade de 50 anos, cor da pele branca e alta escolaridade. O IMC médio foi de 26,8 kg/m², 15,3% fumavam e a maioria consumia álcool moderadamente (Tabela 1).

Com relação à prática semanal de AF no lazer, quase 80% dos indivíduos praticavam AF insuficiente, e menos de 10%, AF vigorosa, sendo similar a distribuição da AF por gênero. No total, 64% dos participantes não referiram praticar AF de acordo com a recomendação da OMS e a mediana do tempo total de AF foi de 60 minutos por semana para população total (Tabela 1).

Quanto ao perfil lipídico, os valores de HDL e LDL variaram, respectivamente, de 20 a 148 mg/dL e de 32 a 515 mg/dL para homens, e de 18 a 146 mg/dL e 33 a 411 mg/dL para mulheres. Os valores de TG ficaram entre 26 e 2.070 (mg/dL) para homens e entre 26 e 1.438 100 mg/dL para mulheres (Tabela 1).

Menos da metade dos homens e pouco mais da metade das mulheres apresentavam HDL nos níveis recomendados, e prevalências similares foram observadas para os níveis considerados desejáveis segundo o gênero. TG alterado foi observado em cerca de 3/5 dos homens e 2/5 das mulheres (Tabela 2). Gênero, idade, cor da pele, renda per capita (em quintil), escolaridade, tabagismo, uso de álcool, IMC e RCQ foram associados estatisticamente aos níveis recomendados de HDL e TG. Já os níveis desejáveis de LDL foram associados estatisticamente a idade, escolaridade, tabagismo, IMC e RCQ (Tabela 2). Os níveis recomendados de HDL e TG foram associados estatisticamente à intensidade da AF, ao tempo total e ao tempo recomendado de pelo menos 150 minutos por semana. Já a frequência de LDL em níveis desejáveis foi associada estatisticamente somente ao tempo total de AF (Tabela 3).

A Tabela 4 mostra os resultados da análise de regressão linear simples. A AF de intensidade moderada e vigorosa foi associada ao aumento do HDL, com sugestão de gradiente dose-resposta. Tanto o maior tempo total de AF quanto a prática de AF por pelo menos 150 min/semana ou mais foram associados a elevação do HDL. Todas essas associações se mantiveram após ajuste por gênero e idade e, posteriormente, pelas demais variáveis de confusão que incluiu cor/raça, renda per capita, escolaridade, RCQ, IMC, consumo de álcool, tabagismo atual e consumo de carboidratos totais e de gorduras saturadas (Tabela 4). O consumo regular de frutas e verduras não foi associado estatisticamente aos níveis de HDL na análise de regressão multivariável.

Na regressão linear múltipla, ao se comparar o coeficiente de determinação (R² ajustado) antes da inclusão da variável AF (R² = 0,265) com o coeficiente após a inclusão da AF segundo intensidade (R² = 0,266), verificou-se que a AF medida pela intensidade explica apenas 0,1% da variabilidade total dos níveis de HDL na população estudada. Já em relação à realização de AF ≥ 150 min/semana bem como o tempo total de AF explicaram, respectivamente, 0,1% e 0,2% da variabilidade total dos níveis de HDL na coorte ELSA-Brasil, tendo em vista que os R² ajustados após a inclusão dessas duas variáveis de AF foram iguais a 0,266 e 0,267, respectivamente.

Em comparação a quem apresenta AF insuficiente, a AF moderada foi associada a um aumento dos níveis de HDL em 0,89 mg/dL, e a AF vigorosa, ao aumento dos níveis HDL em 1,71 mg/dL, após ajuste por fatores de confusão (Tabela 4). Ou seja, indivíduos com AF insuficiente e nível de HDL igual a 50,8 mg/dL, poderiam ter seu HDL aumentado em medida para 51,7 mg/dL ou 52,5 mg/dL, caso praticassem AF moderada ou vigorosa, respectivamente, mantendo todas as demais características, comportamentos e medidas inalteradas.

Na regressão linear simples, a maior intensidade da AF, a prática de pelo menos 150 min/semana de AF e o tempo total de AF (min/semana) foram associados a menores níveis de TG (Tabela 3). As associações encontradas se mantiveram estatisticamente significantes após ajuste por gênero, idade e demais variáveis de confusão (cor/raça, renda, RCQ, consumo de álcool, tabagismo atual e consumo de carboidratos totais e gorduras saturadas).

Os resultados finais ajustados mostram que, quando comparada a AF insuficiente, a AF moderada e vigorosa associou-se à diminuição de 0,98 mg/dL e 0,93 mg/dL na média geométrica do TG, respectivamente, indicando relação dose-resposta. Isso implica que indivíduos com níveis de TG de 111,9 mg/dL e AF insuficiente poderiam reduzir seus valores de TG em média para 109,7 mg/dL ou 104,6 mg/dL, respectivamente, se praticasse AF moderada ou vigorosa, mantendo todas os demais fatores comportamentais e antropométricos inalterados.

A prática de AF superior a 150 min/semana, como recomenda a OMS, associou-se com a redução de 0,98 mg/dL na média geométrica do TG. A comparação do R² ajustado da análise multivariada antes (R² = 0,228) e após incluir a AF segundo intensidade (R² = 0,230) indica que a AF explica apenas 0,2% da variabilidade dos níveis de TG na população estudada. Já AF segundo recomendação da OMS explica 0,1% dessa distribuição, já que o R² ajustado após a inclusão desta variável de AF foi igual a 0,229.

A variável LDL, na análise univariada, apresentou associação estatisticamente significante somente com AF vigorosa. Entretanto, após ajustes por gênero e idade, a associação da AF com os níveis de LDL deixou de ser estatisticamente significante e, por isto, não realizamos análise multivariável (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo mostrou que a prática de AF, categorizada por diferentes maneiras, foi associada de forma independente a maiores concentrações de HDL e menores níveis de TG em uma grande amostra de indivíduos que não usam medicação para controle de lipídeos. Nossos resultados também não indicam que os benefícios da intensidade sejam claramente superiores ou inferiores ao tempo de AF de 150 min/semana recomendado pela OMS. Considerando que a população brasileira apresenta significativa morbimortalidade cardiovascular e alta taxa de sedentarismo, os dados deste estudo se tornam relevantes por reforçar a necessidade de manter e ampliar programas públicos de estímulo à prática regular de AF, visando a melhorar o perfil lipídico da população.

Nossos resultados espelham aqueles encontrados em estudos que avaliaram o HDL e TG. Similarmente, em estudos de treinamento físico, o aumento do HDL e a diminuição nos TG são observados mais frequentemente do que a diminuição dos níveis de colesterol total ou LDL.²⁸

Na tentativa de avaliar o impacto de componentes como duração e intensidade sobre os níveis de HDL, LDL e TG, analisamos separadamente diferentes parâmetros de classificação da AF. Estudos relataram relação dose-resposta na associação entre intensidade da AF e melhoria do perfil lipídico, em particular na elevação da HDL e redução do TG em populações previamente sedentárias ou inativas.^6,9-11,29-31 Em concordância com o observado, encontramos que quanto maior a intensidade da AF maior o aumento médio dos níveis da HDL e menores os níveis de TG.

Três estudos de meta-análises sobre o impacto de treinamento físico mostraram aumentos médios na HDL de 1,2, 2,53 e 1,95 mg/dL e diminuição média de TG de 15,8 e 7,12 mg/dL após intervenção.^17,32,33 Encontramos aumento médio da HDL de 0,89 mg/dL, em praticantes de AF moderada em relação à AF insuficiente, e aumento de 1,71 mg/dL, para a AF vigorosa. A AF moderada reduziu em 0,98 mg/dL a média geométrica do TG em relação à AF insuficiente, enquanto a AF vigorosa reduziu em 0,93 mg/dL. A melhoria no perfil lipídico tem impacto direto no risco de DCV e diabetes. O Lipid Research Clinic Prevalence Mortality Follow-up (LRCF) mostrou que o aumento de 1 mg/dL no valor de HDL reduziu em 3,5% o risco de doença coronariana (DAC) e em 3,7% e 4,7% a mortalidade em homens e mulheres, respectivamente.³⁴ Segundo resultados do HEART, o incremento em 1 mg/dL de HDL no plasma está associado com a redução de 2% a 3% no risco de DAC.⁷

Diferentemente de estudos que observaram que a quantidade de exercício fez uma diferença maior nas concentrações plasmáticas de lipoproteínas do que a intensidade do exercício,^15,35,36 o presente estudo verificou que, tanto a frequência quanto a intensidade são importantes para esse efeito, com maior interferência da intensidade. Diante dos achados do estudo ELSA-Brasil e das controvérsias da literatura, há necessidade de aclarar o papel da AF, especialmente em relação à quantidade e intensidade dessa atividade, para melhorar as recomendações de AF que visem aumentar a HDL e reduzir o TG.

Estudo transversal holandês com indivíduos de três etnias utilizando o questionário SQUASH para aferir o nível da AF e os mesmos critérios do ELSA-Brasil para definir perfil lipídico favorável verificou que a intensidade da AF, e não a duração, associou-se a perfil lipídico mais favorável. O tempo total de AF associou-se a melhores níveis de HDL e TG apenas em afro-surinameses.¹¹ Verificamos que a intensidade vigorosa da AF apresentou associação mais forte com o perfil lipídico favorável, mas que também há uma associação com o tempo total de AF semanal, independente da intensidade. Vale salientar que 25% dos indivíduos não praticavam AF no lazer (tempo total de AF no lazer = 0). Nossos resultados sugerem que a AF vigorosa está associada a maior benefício sobre o perfil lipídico quando comparada ao tempo de AF, mas não a AF moderada. Mas é preciso ressaltar que devido ao delineamento transversal do presente estudo, não podemos inferir uma relação de causalidade entre a AF em qualquer das modalidades analisadas e os níveis de TG ou HDL.

Em 2011, a OMS recomendou para os adultos a prática de pelo menos 150 minutos semanais de AF de intensidade insuficiente a moderada no tempo de lazer ou pelo menos 75 minutos semanais de atividade vigorosa. No presente estudo cerca de 64% dos participantes não alcançaram o nível recomendado de AF no lazer, sendo o percentual maior entre as mulheres (68,4%) do que entre os homens (57,7%). Verificamos ainda que a prática de AF pelo tempo recomendado pela OMS foi associada significativamente a maiores níveis de HDL e menores de TG, independente da intensidade. Portanto, nossos resultados dão suporte à recomendação da OMS de pelo menos 150 minutos de AF por semana, que é mais simples e fácil de ser disseminada, quando comparada a recomendações baseadas na intensidade.

No delineamento do estudo, vários cuidados foram tomados para garantir a qualidade das informações. A coleta de dados e material biológico nos seis centros seguiu procedimentos rigorosamente padronizados e foi submetida a controle de qualidade constante. O armazenamento e análises laboratoriais foram centralizados em laboratório certificado. Sobre a amostra, foi suficientemente grande e heterogênea (gênero, idade, escolaridade e comportamentos) para garantir poder estatístico para as análises realizadas.²³

Entretanto, vale ressaltar que a seção de AF no lazer do questionário IPAQ longo possui limitações e menor precisão do que aferições da AF por dispositivos objetivos.^37,38 Mas, em grandes pesquisas epidemiológicas, como o ELSA-Brasil, o uso de questionário é um meio fácil e de baixo custo para avaliar a AF, oferecendo informações que permitem estimar tanto os níveis de AF quanto intensidade e frequência. Além disso, o IPAQ foi validado em diversos países, inclusive no Brasil.^39,40

O presente trabalho estimou a contribuição independente da AF no lazer durante a última semana sobre os níveis correntes de HDL, LDL e de TG. É possível que parte dos indivíduos classificados como ativos na última semana não sejam ativos rotineiramente e vice-versa, ou que indivíduos não ativos na última semana sejam ativos a maior parte do tempo. Entretanto, é improvável que erros como esses sejam diferenciais em relação ao perfil lipídico. Erros não diferenciais tendem a diluir as associações estimadas, o que levaria a subestimar a real contribuição da AF para o perfil lipídico no presente trabalho. Vale salientar que nossa análise não levou em conta a AF no deslocamento e na ocupação.

Conclusão

Existe uma associação benéfica entre o maior nível de AF e o perfil lipídico favorável de HDL e TG, tanto em homens quanto em mulheres. A prática de AF vigorosa, mas não a moderada, associou-se com mudanças mais positivas no perfil lipídico do que o tempo de AF isoladamente. Esses achados contribuem para reforçar as políticas públicas de prevenção e redução do risco de doenças cardiometabólicas baseadas na expansão e facilitação da realização de AF no lazer.