Atrasos no sistema de saúde para crianças, adolescentes e adultos jovens com tumores ósseos no Brasil

Atrasos no sistema de saúde para crianças, adolescentes e adultos jovens com tumores ósseos no Brasil

Autores:

Nathalie V. Balmant,
Neimar de Paula Silva,
Marceli de O. Santos,
Rejane de S. Reis,
Beatriz de Camargo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.95 no.6 Porto Alegre nov./dez. 2019 Epub 25-Nov-2019

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2018.07.003

Introdução

Os tumores ósseos são relativamente incomuns, totalizam somente 0,2% das neoplasias humanas. Contudo, os pacientes jovens são mais afetados e sua etiologia é desconhecida.1 Aproximadamente 60% dos tumores ósseos primários ocorrem em pessoas jovens com menos de 45 anos.2 Os subtipos morfológicos mais incidentes de câncer ósseo entre crianças e adolescentes e adultos jovens (AAJ) são osteossarcoma (OS) e sarcoma de Ewing (ES).1,3

No Brasil, dois grupos cooperativos estabeleceram protocolos de tratamento bem definidos para esses subgrupos de câncer ósseo, que foram criados por meio de uma iniciativa desenvolvida por um grupo de oncologistas pediatras; o Grupo Brasileiro de Tratamento de Osteossarcoma (GBTO) e o Grupo de Estudo Colaborativo Brasileiro para Tratamento dos Tumores da Família Sarcoma de Ewing (EWING1).4,5

Desde 1989, toda a população brasileira tem direito a cuidados de saúde gratuitos nos níveis primários, secundários e terciários por meio de um sistema de saúde nacional (Sistema Único de Saúde [SUS]). Os cuidados primários são compostos de unidades como o Programa Saúde da Família criado em 1994 e as unidades de pronto-socorro. Um paciente com suspeita de câncer deve ser encaminhado para um centro especializado (nível secundário) onde são feitos procedimentos de alto custo, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e biópsia, caso necessário. O nível terciário inclui centros hospitalares e de tratamento onde os pacientes devem receber terapia de uma equipe multidisciplinar.6-8

Alguns centros de oncologia pediátrica adotaram o sistema e recebem os pacientes somente após ser feito um diagnóstico, ao passo que outros recebem pacientes quando há suspeita de sintomas. Não há um procedimento regular ou forma de cuidado para crianças com câncer no Brasil; contudo, a forma de cuidado pode ser influenciada por diversos fatores. O envolvimento da família do paciente no sistema de saúde é muito significativo, pois eles são os únicos que reconhecem os primeiros sintomas de câncer.9 Além disso, a experiência do profissional, a infraestrutura de cuidado primário e secundário e a distância da residência do paciente até os centros especializados também podem estar associadas a atrasos na forma de tratamento do câncer.8

Os atrasos no sistema de saúde são uma importante preocupação devido à associação entre a situação socioeconômica e os prestadores de serviços de saúde, bem como as características biológicas do tumor.10-13

O termo "atraso" é usado para designar o intervalo de tempo, que pode variar em cada estudo. Não há um consenso sobre o número exato de dias que deve ser considerado atraso.9 Diferentes definições de atraso relacionado ao sistema de saúde são usadas na literatura, inclusive atraso por parte do paciente (intervalo entre os primeiros sintomas e o primeiro contato médico); atraso no primeiro diagnóstico (intervalo entre os primeiros sintomas e o primeiro diagnóstico); atraso no encaminhamento; atraso por parte do médico (intervalo entre o primeiro contato com o médico e um diagnóstico preciso); atraso hospitalar; e atraso no tratamento.9,11,14-16

Os atrasos mais longos no diagnóstico são relatados para tratamento de câncer ósseo, carcinomas e retinoblastoma.11,16 Alguns estudos no Brasil descreveram atrasos por parte dos pacientes entre os com tumores ósseos.12,17 O tempo médio do início dos sintomas até o diagnóstico em pacientes registrados no GBTO foi 129 dias (mediana: 90 dias) e não foi correlacionado à presença de metástase, tamanho do tumor ou sobrevida.4 Esses dados sugerem que o estágio da doença depende mais das propriedades biológicas do tumor do que do diagnóstico tardio.

O objetivo deste estudo foi identificar atrasos no sistema de saúde para tratamento de crianças e AAJ (até 29 anos) com osteossarcoma e sarcoma de Ewing, com o uso de informações dos registros de câncer de base hospitalar do Brasil (HBCR).

Material e métodos

A faixa etária foi classificada como 0-14 anos (crianças) e 15-29 anos (AAJ). Como sabemos, o termo AAJ não é claramente definido na literatura. Entre as publicações, a definição para adolescentes e adultos jovens com câncer mais usada na literatura é entre 15-29 anos.

Os dados dos pacientes foram extraídos de 161 HBCRs brasileiros entre 2007 e 2011.18 Após fazer o download de cada uma das bases de dados, os dados foram transferidos para uma base de dados no software SPSS (IBM SPSS Estatística para Windows, versão 20.0. NY, EUA) para fornecer análise estatística. As informações dos pacientes de cada registro incluem sexo, faixa etária (0-14 anos; 15-19 anos; e 20-29 anos); subtipo de câncer ósseo (osteossarcoma; sarcoma de Ewing); diagnóstico histopatológico anterior (sim ou não); data dos resultados do diagnóstico histopatológico antes da primeira consulta no centro de câncer; dados do primeiro contato médico no centro de câncer, data dos resultados do diagnóstico histopatológico feito em um centro de câncer; e data do início do tratamento em um centro de câncer. Infelizmente, as informações sobre o início dos sintomas não estavam disponíveis, então não conseguimos avaliar o atraso por parte do paciente.

O termo "atraso" foi usado para designar o intervalo de tempo medido em dias sem considerar atraso.9,16 O atraso no encaminhamento foi definido como o tempo entre a data do diagnóstico histopatológico anterior e o primeiro contato no centro de câncer. O atraso no diagnóstico foi definido como o tempo entre o primeiro contato médico e o diagnóstico histopatológico no centro de câncer. O atraso no tratamento foi definido como o tempo entre o diagnóstico histopatológico no centro de câncer e o início do tratamento. O atraso hospitalar foi definido como o tempo entre a data do primeiro contato no centro de câncer e o início do tratamento em um centro de câncer. O atraso no sistema de saúde foi definido como o tempo entre o diagnóstico histopatológico anterior feito em qualquer lugar e o início do tratamento no centro de câncer (fig. 1); 2.008 casos de crianças, adolescentes e adultos jovens (0-29 anos) foram selecionados em todas as cinco principais regiões geográficas do Brasil (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste). Foram excluídos os pacientes submetidos a qualquer tratamento (exceto diagnóstico histopatológico) em qualquer lugar. Excluímos também os casos com informações ausentes sobre diagnóstico ou tratamento anteriores; 1.868 casos foram elegíveis. Os pacientes foram divididos em dois grupos; o Grupo 1 incluiu os pacientes sem diagnóstico histopatológico anterior e o Grupo 2 incluiu os pacientes com diagnóstico histopatológico anterior (biópsia) antes de seu primeiro contato no centro de câncer.

Figura 1 Atraso no diagnóstico nas formas de tratamento do câncer adaptadas de Dang-Tan & Franco.9  

Os atrasos no diagnóstico e no tratamento foram calculados para os pacientes somente no Grupo 1. Os atrasos no encaminhamento e no sistema de saúde foram calculados somente no Grupo 2. Ambos os grupos, 1 e 2, foram incluídos na análise de atraso hospitalar. O número de pacientes em cada tipo de atraso diferiu devido à falta de dados ou a erros na entrada de dados (fig. 2).

Figura 2 Pacientes com tumores ósseos selecionados do HBCR brasileiro de acordo com as informações disponíveis. Grupo 1: pacientes sem diagnóstico histopatológico anterior; Grupo 2: pacientes com diagnóstico histopatológico anterior. 

A mediana e os percentis de tempo 25 e 75 (em dias) foram calculados para atraso em geral e entre as seguintes categorias: sexo, faixa etária, subtipo de câncer ósseo e região geográfica do Brasil. Para testar a igualdade de cada atraso nos subgrupos de variáveis selecionadas (sexo, faixa etária, tipo de tumor e região) foram usados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. O nível de significância foi considerado p < 0,05.

Este estudo foi aprovado (1.368.120) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca).

Resultados

A maioria dos 1.868 pacientes era do sexo masculino (58,9%), entre 0-14 anos (45,8%), com diagnóstico de osteossarcoma (72,8%), sem diagnóstico histopatológico anterior (67,7%) e foi tratada na Região Sudeste (45,6%) (tabela 1).

Tabela 1 Número e distribuição de todos os casos incluídos no estudo; mediana, atrasos, percentis de 25 e 75 (em dias) de acordo com as variáveis clínicas e sociodemográficas dos dois grupos de pacientes 

N (%) GRUPO 1 GRUPO 2
Atraso Atraso Atraso Atraso Atraso Atraso
Diagnóstico Tratamento Hospital Encaminhamento Hospital Sistema de Saúde
N mediana
(Q1-Q3)
N mediana
(Q1-Q3)
N mediana
(Q1-Q3)
N mediana
(Q1-Q3)
N mediana
(Q1-Q3)
N mediana
(Q1-Q3)
Geral 1868 1257 9 (3-23) 1210 12 (3-27) 1247 26 (14-48) 582 15 (7-31) 588 10 (3-25) 573 32 (15-56)
Sexo
Masculino 1100 (58,9) 743 9 (3-24) 718 13 (2-27) 736 27 (15-50) 341 15 (7-32) 350 10 (2-26) 340 32(15-58)
Feminino 768 (41,1) 514 9 (3-21) 492 11 (3-24) 511 25 (13-44) 241 15 (7-31) 238 11 (4-24) 233 32 (16-53)
p = 0,228a p = 0,624a p = 0,064a p = 0,798a p = 0,567a p = 0,738a
Faixa etária
0-14 anos 855 (45,8) 597 8 (3-18) 578 10 (3-22) 593 23 (13-38) 242 13 (6-28) 251 10 (3-23) 243 29 (14-48)
15-19 anos 620 (33,2) 396 9 (4-22) 380 12 (2-27) 394 25 (14-49) 214 15 (7-30) 215 8 (3-23) 210 32 (15-53)
20-29 anos 393 (21,0) 264 13 (5-36) 252 18 (4-41) 260 40 (21-72) 126 23 (9-52) 122 15 (5-39) 120 45 (26-91)
p < 0,05b p < 0,05b p < 0,05b p < 0,05b p < 0,05b p < 0,05b
Tumor Ósseo
Osteossarcoma 1360 (72,8) 902 9 (4-23) 872 12 (3-27) 898 26 (15-48) 434 14 (6-29) 439 10 (4-24) 429 30 (15-51)
Sarcoma de Ewing 508 (27,2) 355 11 (3-25) 338 11 (3-25) 349 25 (12-46) 148 20 (9-47) 149 11 (2-29) 144 41 (17-75)
p = 0,368a p = 0,571a p = 0,129a p < 0,05a p = 0,941a p < 0,05a
Região
Norte 109 (5,8) 62 13 (1-31) 51 8 (0-28) 62 23 (5-53) 47 18 (7-52) 46 13 (3-39) 46 44 (24-76)
Nordeste 527 (28,2) 342 17 (7-35) 327 12 (0-28) 342 36 (22-63) 165 14 (6-32) 172 12 (3-26) 159 33 (14-56)
Sudeste 852 (45,6) 589 7 (3-16) 576 14 (6-28) 582 24 (14-44) 259 14 (6-28) 257 12 (5-26) 256 31 (16-54)
Sul 276 (14,8) 195 7 (2-15) 189 7 (0-19) 192 18 (8-34) 76 18 (9-36) 78 6 (1-15) 77 30 (14-48)
Centro-Oeste 104 (5,6) 69 11 (6-26) 67 4 (0-17) 69 22 (10-32) 35 20 (7-45) 35 9 (1-17) 35 29 (14-71)
p < 0,05b p < 0,05b p < 0,05b p = 0,174b p < 0,05b p = 0,198b

Grupo 1 - pacientes sem diagnóstico anterior; Grupo 2 - pacientes com diagnóstico anterior.

aValor de p: teste de Mann-Whitney.

bValor de p: teste de Kruskall-Wallis.

A distribuição dos tempos de atraso foi expressa como mediana e percentis de 25 e 75 para atrasos de acordo com o sexo, a faixa etária, o subtipo de tumor ósseo e a região geográfica brasileira pode ser vista na tabela 1. Na análise geral, não houve diferença entre os sexos nos atrasos. Houve diferenças estatisticamente significativas em todos os atrasos de acordo com a idade. Os pacientes entre 20-29 anos apresentaram atrasos mais longos.

Houve diferenças entre os atrasos no diagnóstico e no tratamento entre as regiões geográficas brasileiras. A Região Nordeste apresentou o atraso mais longo no diagnóstico, ao passo que a Região Sudeste apresentou o atraso mais longo no tratamento (tabela 1). No Grupo 2 (com diagnóstico histopatológico anterior), os pacientes com sarcoma de Ewing apresentaram atraso mais longo no encaminhamento e no sistema de saúde do que os com osteossarcoma (tabela 1). Os pacientes sem diagnóstico histopatológico anterior (Grupo 1) apresentaram atraso hospitalar mais longo do que os pacientes com diagnóstico histopatológico anterior feito antes de seu primeiro contato em um centro de câncer (Grupo 2) (fig. 3).

Figura 3 Mediana de atrasos, percentis de 25 e 75 (em dias) de atraso hospitalar de acordo com as variáveis clínicas e sociodemográficas dos dois grupos de pacientes. 

Discussão

Entender os fatores determinantes juntamente com a forma de tratamento do câncer é essencial para melhorar as estratégias que minimizam os atrasos. A forma de tratamento do câncer normalmente não é direta e inclui o início dos primeiros sintomas, primeira investigação, encaminhamento para um centro de câncer, diagnóstico final e início do tratamento.19 Nossa forma de tratamento inicia após o diagnóstico histopatológico ou quando o paciente é recebido no centro de câncer para que seja possível calcular os atrasos no encaminhamento, diagnóstico, tratamento, hospitalar e no sistema de saúde, conforme descrito na figura 1. Não foi possível analisar os atrasos com relação às primeiras suspeitas de câncer pelos parentes (ou pacientes) e pelo médico atendente. Portanto, não foi possível uma análise da forma de tratamento completa, o que comprometeu os resultados. Contudo, os atrasos no sistema de saúde podem estar relacionados a burocracias associadas aos prestadores de serviços médicos, como processos administrativos ou a infraestrutura de diagnóstico.

No Brasil, bem como em outros países em desenvolvimento, o atraso no encaminhamento pode ser afetado pelo sistema de saúde, que demora muito tempo para agendar uma consulta médica nos hospitais de atendimento terciário. O atraso no diagnóstico pode estar associado a erros que ocorrem no diagnóstico diferenciado em um centro de atendimento primário ou um atraso na feitura de uma biópsia. Os atrasos no tratamento podem ocorrer devido ao número de leitos hospitalares disponíveis e à internação, bem como ao número de profissionais especializados em um hospital.13,17

A falta de intervalos de tempo padronizados usados em diferentes estudos leva a várias controvérsias que tornam difíceis as comparações com outros estudos na literatura. O atraso no diagnóstico ou por parte do paciente é comumente calculado como o tempo dos primeiros sintomas até o diagnóstico em vários estudos.11,17,20 O impacto de um atraso no diagnóstico sobre o prognóstico de crianças e adolescentes com câncer ainda é controverso. Em alguns tipos de tumores (por exemplo, retinoblastoma, tumor de Wilms), um intervalo mais curto entre o início dos sintomas e o diagnóstico reflete um melhor prognóstico.21,22 O atraso por parte do paciente (ou tempo dos primeiros sintomas até o diagnóstico) em crianças e adolescentes com tumores ósseos não foi associado a menores taxas de sobrevida.4,20,23

Os adultos jovens entre 20 e 29 anos apresentaram atrasos mais longos. Um estudo anterior demonstrou que a maioria dos pacientes acima de 18 anos no Brasil é tratada em enfermarias de oncologia.24 Conforme descrito no Canadá, os adolescentes em tratamento em centros para tratamento de adultos relatam tempos de espera mais longos entre os eventos de cuidados de saúde.10 Todos os atrasos foram maiores em pacientes AAJ, o que, em parte, pode ser justificado pelo número de pacientes e pela falta de leitos nas enfermarias de oncologia. O atraso mais longo no diagnóstico em pacientes AAJ também pode estar associado a dificuldades no diagnóstico histopatológico devido à raridade de tumores ósseos nessa faixa etária.25 Bleyer sugere que um dos principais fatores nos atrasos mais longos para pacientes AAJ é sua autonomia cada vez maior com relação às suas próprias decisões de saúde.26

O acesso da população aos serviços de saúde aumentou amplamente nos últimos 30 anos, desde a criação do SUS no Brasil. Nossos dados foram obtidos quase totalmente dos HBCRs de instituições vinculadas ao SUS. O país é dividido em cinco regiões geográficas, que têm diferenças nas condições demográficas, econômicas, sociais, culturais e de saúde. Os desafios do sistema de saúde brasileiro incluem o controle de custos e acesso a cuidado abrangente e coordenação com os cuidados de saúde primários. As disparidades socioeconômicas e outras entre as regiões ainda são amplas, afetam o sistema de saúde.6-8 Além disso, os estudos anteriores demonstraram um déficit no acesso ao tratamento de câncer para crianças e adolescentes que moram na Região Norte, onde os pacientes podem ter de percorrer longas distâncias para ter acesso a tratamento especializado. Muitos pacientes e suas famílias precisam se deslocar para receber tratamento de sua doença e podem fornecer informações falsas para facilitar o acesso a enfermarias especializadas, o que reflete a desigualdade entre as diferentes regiões.8,27

Entre os pacientes sem diagnóstico histopatológico anterior, o atraso mais longo no diagnóstico ocorreu na Região Nordeste. Os tumores ósseos frequentemente exigem testes de diagnóstico em centros de diagnóstico especializados antes da administração do primeiro tratamento. A disponibilidade de equipamentos para fazer os exames de TC difere entre as regiões (Norte e Nordeste, 0,7/100.000 habitantes; Sudeste, 0,9/100.000; e Sul 1,4/100.000). Os atrasos no tratamento e hospitalar foram mais longos nas regiões Sudeste e Nordeste. A Região Sul apresentou o atraso hospitalar mais curto nos dois grupos de pacientes. O número de leitos hospitalares pode afetar os atrasos no tratamento dos pacientes. A Região Sudeste, que é a mais populosa, apresentou o menor número de leitos por habitante, ao passo que a Região Sul apresentou o maior número de leitos.28

O atraso hospitalar foi analisado nos dois grupos de pacientes e houve uma diferença significativa nos atrasos em geral. Os pacientes com diagnóstico histopatológico anterior apresentaram menor tempo do primeiro contato em um centro de câncer até o início do tratamento, exceto na região Norte. Apesar de esse tratamento iniciar antes, sabe-se que o primeiro diagnóstico em um centro de câncer especializado pode aumentar a sobrevida. A biópsia é um passo fundamental para o tratamento adequado dos tumores ósseos. Técnicas de biópsia inapropriadas nos tumores ósseos podem predispor o paciente a recidiva local. As biópsias devem ser feitas com material suficiente para chegar a um diagnóstico preciso.29,30 Portanto, os centros especializados podem solicitar uma revisão das imagens nesses pacientes com diagnóstico histopatológico anterior. Isso pode antecipar o início do tratamento devido a um maior tempo de espera, embora seja importante evitar diagnósticos errados.

O tempo médio de atraso no diagnóstico (nove dias) e o atraso no tratamento (12 dias) foram ligeiramente maiores do que no Canadá (quatro e sete dias, respectivamente), porém menores do que em países em desenvolvimento, como Nigéria (40 dias de atraso no diagnóstico).17,31

Entre os pacientes com diagnóstico histopatológico anterior de tumor ósseo, observamos que o tempo médio geral de atraso no encaminhamento foi de 15 dias. No Canadá, esse intervalo foi de cinco a 12 dias.10,17 Não houve diferença nos atrasos de encaminhamento de acordo com as regiões brasileiras, porém houve uma diferença no atraso de encaminhamento entre os subtipos de tumores ósseos. Os pacientes com sarcoma de Ewing relataram atrasos significativamente mais longos; contudo, existe a possibilidade de que esse resultado seja por acaso. Um atraso significativo no subtipo sarcoma de Ewing é descrito em vários estudos devido à dificuldade de reconhecer os sintomas específicos e a necessidade de mais experiência no diagnóstico histopatológico.11,32 Contudo, são necessários estudos para investigar os detalhes sobre as diferenças no encaminhamento entre os subgrupos de tumores ósseos.

Houve uma mediana de 32 dias de atraso no sistema de saúde, que variou de 29 a 44 dias de acordo com as regiões brasileiras em pacientes com diagnóstico histopatológico anterior. Em outras palavras, o tratamento em um centro de câncer sofre atraso de mais de um mês. Como o atraso hospitalar nesse grupo não foi mais longo, podemos presumir que o encaminhamento para os centros oncológicos é possivelmente a principal causa desse atraso. Os pacientes internados nos centros oncológicos sem diagnóstico histopatológico (Grupo 1) iniciaram o tratamento após uma mediana de 26 dias. Esse atraso pode estar associado a possíveis dificuldades na feitura da biópsia, devido à demanda superior à capacidade dos centros cirúrgicos e à falta de procedimentos de alto custo feitos no hospital. Como discutido anteriormente, a biópsia feita no centro de câncer é importante para evitar erros de diagnóstico.

Uma limitação importante deste estudo é que não temos informações sobre os primeiros sintomas e o primeiro contato médico antes do centro de câncer. Outra limitação importante é que este é um estudo retrospectivo, usa informações de bases de dados secundárias de 116 HBCRs brasileiros com registros incompletos e com uma possível falta de padronização com relação à classificação das variáveis. Apesar dessas limitações, acreditamos que esses dados fornecem um conhecimento inicial sobre a forma de tratamento entre as diferentes regiões geográficas brasileiras e as diferentes faixas etárias. São necessários estudos adicionais para melhor investigar a questão.

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