versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.114 no.2 São Paulo fev. 2020 Epub 20-Mar-2020
https://doi.org/10.36660/abc.20200087
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear - 2020 Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador da Atualização: | |||||||
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Nomes Integrantes da Atualização | Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão | Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão | Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos | Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria | Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria | Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria | Tem ações da indústria |
Barbara Juarez Amorim | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Claudio Tinoco Mesquita | NIH | Bayer | Não | Não | Pfizer | Não | Não |
Gabriel Blacher Grossman | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
João Vicente Vitola | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
José Claudio Meneghetti | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
José Roberto Nolasco de Araújo | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Lara Cristiane Terra Ferreira Carreira | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Luiz Eduardo Mastrocola | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Rafael Willain Lopes | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Ronaldo de Souza Leão Lima | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Simone Cristina Soares Brandão | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
William Azem Chalela | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
13NH3 - amônia marcada com nitrogênio-13
201Hg - mercúrio-201
201Tl - tálio 201
82Rb - rubídio-82
82Sr - estrôncio 82
99mTc - tecnecio 99m ou metaestável
AC - amiloidose cardíaca
ACD - artéria coronária direita
ADA / DA - artéria descendente anterior
Adeno - adenosina
ADMIRE-HF - Adreview Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure
AGL - ácidos graxos livres
AHA - American Heart Association
AI - angina instável
AIT - ataque isquêmico transitório
AL - imunoglobulina de cadeia leve
ALARA - as low as reasonably achievable
Angio-TC - angiotomografia de artérias coronárias
ATP III - painel de tratamento em adultos, do programa de detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado em adultos
AUC - área sob a curva
AVC / AIT - acidente vascular cerebral
BAV - bloqueio atrioventricular
BDAS / BDASE - bloqueio divisional antero superior do ramo esquerdo
BNP - peptídeo natriurético tipo B
BRA - bloqueadores dos receptores da angiotensina
BRE- bloqueio do ramo esquerdo
CDI - cardioversor-desfibrilador implantável
CONFIRM - Clinical Outcomes International Multicenter Study
COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation Trial
CPM - cintilografia de perfusão do miocárdio
CRM - cirurgia de revascularização miocárdica
CTX - cardiotoxicidade
CV - cardiovascular (es)
CX - artéria circunflexa
CZT - semicondutores de cádmio, zinco e telúrio
DAC - doença arterial coronariana
DAV - dispositivos de assistência ventricular
DAVE - dispositivo de assistência ventricular esquerda
DDD - modo de estimulação artificial por marca-passo
DEI - dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis
DG1 - artéria coronária diagonal 1
Dipi - dipiridamol
DM - diabetes mellitus
Dobuta - dobutamina
EC - escore de cálcio
ECG - eletrocardiograma de 12 derivações
ECO - ecodopplercardiograma
ED - escore de Duke
EI - endocardite infecciosa
ERASE - Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain
EUA - Estados Unidos da América
FA - fibrilação atrial
FAME - Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guidance of PCI in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease
FBP - retroprojeção filtrada ou filtered back projection
FC - frequência cardíaca
FDA - food and drug administration
FDG-18F - PET/TC - fluordeoxiglicose marcada com flúor-18 por tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada
FDG-18F - fluordeoxiglicose ou desoxi-2-fluoro-d-glucose marcada com flúor 18
FDG-6-P - fluordeoxiglicose - 6 - fosfato
FEVE - fração de ejeção do ventrículo esquerdo
FFR - reserva de fluxo fracionado, do inglês fractional flow reserve.
Fluoreto -18F - fluoreto de sódio marcado com flúor 18
FRS - escore de risco de Framingham
FSM - fluxo sanguíneo miocárdico
FV - fibrilação ventricular
GATED-SPECT - dados obtidos pela técnica SPECT sincronizados com o ECG para avaliação adicional da função ventricular
H2O-15O - água marcada com oxigênio-15
HAS - hipertensão arterial sistêmica
HED-11C - metahidroxiefedrina marcada com carbono 11
IAEA - International Atomic Energy Agency
IAM - infarto agudo do miocárdio
IC - insuficiência cardíaca
ICC - insuficiência cardíaca congestiva
ICFEp - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
ICFEr - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
ICNC - International Conference of Nuclear Cardiology
ICP - Intervenção Coronária Percutânea
IECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina
IFR - reserva de fluxo instantânea, ou instantaneous wave-free ratios
IM SSST - infarto do miocárdio sem supradesnível de segmento ST
IM SST - infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST
IMC - índice de massa corporal
INCAPS - IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study
ISCHEMIA - International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches
KeV - quilo eletron volt ou mil elétrons-volt
MBq - megabequerel
mCi - milicurie
MET - equivalente metabólico ou unidade metabólica - 1 MET corresponde ao consumo de oxigênio de 3,5 ml.kg-1.min-1 na condição de repouso sentado ou em posição supina
MIBG-123I - metaiodobenzilguanidina marcada com iodo 123
MIBI-99mTc - 2-metoxi-isobutil-isonitrila marcada com tecnécio-99m
mSv - milisievert
MVO2 - consumo de oxigênio do miocárdio
NaI - iodeto de sódio
NE - noradrenalina / norepinefrina
NYHA - New York Heart Association
OR - odds ratio
OSEM - ordered subset expectation maximization
P - pacientes
PAREPET - prediction of arrhythmic events with positron emission tomography
PARR-2 - PET and recovery after revascularization
PAS - pressão arterial sistólica
PCR - proteína C reativa
PE - prevalência estimada
PET - tomografia por emissão de pósitrons
PET/RM - tomografia por emissão de pósitrons acoplada à ressonância magnética
PET/TC - tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada
PiB-11C - composto de Pittsburgh B marcado com carbono-11
PO - prevalência observada
PREMIER - Performance of Rest Myocardial Perfusion Imaging in the Management of Acute Chest Pain in the Emergency Room in Developing Nations
PROCAM - Prospective Cardiovascular Munster Study
PROMISE - Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain
RC/M - razão coração/mediastino
Regad. - regadenoson
RESCUE - Randomized Evaluation of Patients with Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations
RFC - reserva de fluxo coronário
RFM - reserva de fluxo miocárdico
RFSM - reserva de fluxo sanguíneo miocárdico
RM - ressonância magnética
RMC - ressonância magnética cardíaca
ROC - receiver operating characteristics
ROIs - regiões de interesse
ROMICAT II - rule out myocardial infarction by cardiac computed tomography
SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBMN - Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear
SCA - síndrome coronária aguda
SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation Study
SDS - summed difference score ou somatório da diferença dos escores de estresse e repouso
SESTAMIBI ou MIBI - 2-metoxi-isobutil-isonitrila
Shine / Shining Through - efeito de atividade residual
SPECT - Single Photon Emission Computerized Tomography ou tomografia computadorizada por emissão de fóton único
SRS - summed rest / redistribuition score ou somatório do escore de repouso
SSS - summed stress score ou somatório do escore de estresse
ST - segmento ST
STICH - surgical treatment for ischemic heart failure
SUS - Sistema Único de Saúde
SUV - standard uptake value
TE - teste ergométrico ou teste de exercício
TID - índice de dilatação isquêmica transitória
TMO - terapia médica otimizada
TOF - time of flight
TRC - terapia de ressincronização cardíaca
TTR - transtirretina
TV - taquicardia ventricular
TVNS - taquicardia ventricular não sustentada
UDT - unidade de dor torácica
UE - unidades de emergência
VD - ventrículo direito
VDF - volume diastólico final
VE - ventrículo esquerdo
VPN - valor preditivo negativo
VSF - volume sistólico final
WR - myocardial washout rate ou taxa de clareamento
A cardiologia nuclear é modalidade de imagem fisiológica e não anatômica. Por meio do emprego de substâncias radioativas ou radiofármacos é possível estudar in vivo vários mecanismos fisiopatológicos das doenças cardiovasculares. Com esta técnica de imagem podemos, também, visibilizar e acompanhar os efeitos fisiológicos da terapia instituída no funcionamento cardíaco a nível celular e bioquímico. Dentre todas as aplicações da medicina nuclear em cardiologia, a cintilografia ou o estudo de perfusão miocárdica com radiofármacos marcados com tecnécio-99m e sincronizada ao eletrocardiograma (Gated SPECT) é o exame mais frequente na prática clínica e, por isso, será a técnica mais abordada nesta Diretriz.
Entretanto, nos últimos anos, verifica-se crescente preocupação da comunidade científica no uso racional e otimizado da radiação ionizante na medicina. Além do mais, a imagem cardiovascular engloba todas as técnicas de imagens funcionais e anatômicas, e neste contexto deve ser usada de modo racional e custo-efetivo. Outras aplicações da medicina nuclear em cardiologia também têm surgido e ganhado destaque nas últimas décadas, em especial o estudo da reserva de fluxo coronário pela técnica PET (tomografia por emissão de pósitrons - positron emission tomography), da atividade simpática cardíaca, além da abordagem de processos inflamatórios/infecciosos e amiloidose cardíaca (AC). Todos esses aspectos foram considerados e serão detalhados nos temas desenvolvidos no presente documento.
A adoção das recomendações das Diretrizes é ferramenta de grande valor para a atividade médica de melhor qualidade. O objetivo será servir de apoio e auxiliar os médicos nas decisões referentes aos seus pacientes, elaborando orientações que podem ser úteis dentro do processo de decisão médica. Entretanto, nenhuma Diretriz deve substituir a habilidade, a experiência e o julgamento clínico de profissionais especializados que são soberanos nas suas decisões, frente a cada paciente individualmente.
Em geral, sempre que foi possível e quando aplicável, foram adotadas as classes de recomendação para as indicações de cintilografia cardíaca, apoiadas por níveis de evidência, segundo recomendação estabelecida em diretrizes clássicas em cardiologia (Tabela 1).
Classes (graus) de recomendação |
Classe I - Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/ eficaz |
Classe II - Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento |
Classe IIA - Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova |
Classe IIB - Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor |
Classe III - Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial |
Níveis de evidência |
Nível A - Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados |
Nível B - Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais) |
Nível C - Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas |
Baseando-se nas evidências atuais, este documento, que não tem caráter substitutivo, vem acrescentar dados importantes e atualizar, de maneira prática e objetiva, a I Diretriz e a Atualização sobre Cardiologia Nuclear da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), ambas publicadas nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em 2002 e 2005, respectivamente.
Assim como os documentos anteriores, os participantes na elaboração desta Diretriz são considerados especialistas na área e, por isso, foram escolhidos para desenvolvê-la. O envolvimento e empenho de todos os colegas representantes da SBC e da SBMN (Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear) permitiram a elaboração dessa II Diretriz Brasileira sobre Cardiologia Nuclear. A grande expectativa é de que seja de grande utilidade, em especial para Cardiologistas, Médicos Nucleares e Clínicos do nosso país. A Comissão Organizadora agradece a colaboração de todos.
Até o momento da publicação desta diretriz, o estudo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) ainda não foi publicado, apesar dos resultados principais terem sido apresentados no dia 16 de Novembro de 2019 no congresso anual da American Heart Association (AHA), Filadelfia, EUA e estarem disponíveis no site do estudo na internet. Considerando-se a importância do mesmo dentro do processo de decisão médica e as potenciais implicações para a cardiologia nuclear, devem ser ressaltadas algumas observações consideradas pertinentes sobre os resultados até agora disponíveis:
O objetivo principal do estudo ISCHEMIA foi avaliar se pacientes (P) com isquemia pelo menos moderada em um exame funcional se beneficiariam de revascularização miocárdica adicionada ao tratamento clínico otimizado. Foram randomizados 5.179 pacientes (P) com doença coronariana estável (DAC) e com isquemia do miocárdio documentada por um de vários métodos diferentes (cintilografia de perfusão do miocárdio, ecocardiograma de estresse, ressonância magnética cardíaca, teste ergométrico não associado à imagem cardíaca). Estas metodologias não invasivas foram utilizadas para definição da etiologia da dor torácica e para a estratificação do risco cardiovascular, conduta consagrada na prática clínica e que não é invalidada pelos achados deste estudo. As evidências científicas anteriores apontam que pacientes com menor carga de isquemia tem prognóstico melhor do que indivíduos com isquemia de maiores extensão e intensidade;
Os resultados do estudo ISCHEMIA demonstraram a ausência de benefício da revascularização miocárdica (Grupo Invasivo - GI) versus terapia médica otimizada (TMO) para redução dos desfechos maiores “morte” e “infarto agudo do miocárdio”. Em que pesem as diferenças metodológicas, de certa forma similares aos do estudo COURAGE, destaca-se o fato de que as curvas de mortalidade começaram a se separar após dois anos de seguimento médico, com aparente benefício para o GI e com possíveis implicações futuras de longo prazo, o que justificou o aumento do acompanhamento clínico dos P, em curso no momento. Cabe ressaltar que o GI apresentou melhora na avaliação da qualidade de vida, redução na frequência de angina e menor uso de medicação específica em comparação com o grupo TMO.
O ISCHEMIA é um dos mais importantes estudos sobre DAC estável, com importantes mensagens para a prática clínica. Enfatiza-se a validade dos resultados para a amostragem da população avaliada no estudo e para as definições de isquemia e seus graus de gravidade empregados. Entretanto, para as situações de exclusão, como P com lesão de tronco de coronária esquerda, síndrome coronariana aguda recente, angioplastia nos 12 meses precedentes, fração de ejeção < 35% e com sintomas progressivos ou instáveis, o conhecimento prévio se mantém inalterado. Tanto a DAC, bem como a doença isquêmica do coração, representam amplo espectro de pacientes, com inerente heterogeneidade e implicações prognósticas importantes (extensa base de evidências na literatura, descritas em detalhes no documento atual desta diretriz). Foram excluídos da análise final número expressivo de P que apresentaram angina e isquemia pelo menos moderada na ausência de obstruções coronarianas, mostrando a diversidade da doença e o valor da avaliação funcional;
A pergunta principal é se o estudo ISCHEMIA avaliou adequadamente número expressivo de P com isquemia moderada/acentuada, objetivando saber se a revascularização do miocárdio traz benefício prognóstico a estes pacientes avaliados pela cintilografia, que não foi método exclusivo de documentação. Houve a inclusão (randomização) de casos com isquemia inexistente ou considerada leve (12% do total randomizado), surpreendente para um estudo que se propôs inicialmente a incluir apenas pacientes com isquemia moderada a acentuada. Também houve mudança de critérios para inclusão dos P com isquemia acentuada no estudo, com número expressivo destes baseados nos resultados de teste ergométrico, sem imagem, decisão esta levada a efeito após o estudo estar em andamento. Desta modificação, questiona-se o porcentual destes P que efetivamente teriam isquemia miocárdica acentuada pela cintilografia;
Desta forma, o Conselho Editorial desta diretriz entende que a análise definitiva dos resultados só será possível após a publicação formal dos resultados do mesmo.
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e responsáveis por 30% das mortes no mundo a cada ano.1 Respondem por cerca de 8% do custo total da saúde em nosso país, um valor que vem aumentando ano a ano em paralelo com o envelhecimento populacional.1 Teich e Araújo estimaram que no ano de 2011, cerca de 200 mil eventos associados a síndromes coronarianas agudas ocorreram no Brasil, implicando em enorme impacto (R$ 3,88 bilhões) quando são envolvidos somente custos hospitalares e indiretos, associados à perda de produtividade.2 Considerando-se tais constatações, as medidas de prevenção têm demonstrado papel crucial na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular e devem ser a prioridade no desenho de políticas nacionais de saúde, com impactos profundos adicionais na redução dos custos e manutenção da produtividade. Porém, outro ponto significativo que contribui para a redução do desfecho “morte cardiovascular” e para a racionalização dos custos, envolve a utilização de ferramentas que permitam o diagnóstico acurado de determinada condição, além de auxiliar os médicos a guiar a conduta a partir dos seus resultados. A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) tem papel relevante na racionalização dos recursos financeiros para o atendimento do paciente com doença cardiovascular estabelecida ou potencial.
Um dos maiores fundamentos da CPM é a sua boa capacidade de identificar pacientes (P) de baixo risco, em que não há necessidade de intervenção invasiva à despeito de doença coronariana estabelecida, como por exemplo, lesões anatômicas na coronariografia.3 Estudos observacionais da década de 1990 demonstraram que a utilização da CPM foi capaz de identificar os grupos de alto risco e baixo risco, resultando em redução nos custos na avaliação e terapêutica dos P com doença arterial coronariana (DAC) e evitando procedimentos que não estão associados à melhora dos desfechos da saúde dos mesmos. Um grande estudo foi realizado nos Estados Unidos da América (EUA) e recrutou de modo prospectivo 11.372 pacientes com angina estável, que foram referidos para a realização de CPM ou cateterismo cardíaco. Os pacientes foram ajustados quanto ao risco clínico, sendo os custos da estratégia de cateterismo cardíaco direto (estratégia agressiva) comparados com a estratégia de cintilografia inicial, seguida de cateterismo seletivamente nos P de alto risco (estratégia conservadora). Apesar de ambas as estratégias levarem a desfechos adversos como morte cardíaca e infarto não fatal similares, as taxas de revascularização miocárdica foram maiores (entre 13% e 50%) naqueles que se submeteram a cateterismo de modo direto.4 Esse reflexo de revascularizar lesões anatômicas que não determinaram isquemia levou a custos médicos associados desnecessários da ordem de até cinco mil dólares por P neste estudo.4 Atualmente, a utilização de recursos médicos em condições que não causam consequências para os P ou que poderiam ser manejadas de modo conservador é denominada de “overtreatment” (excesso de tratamento).5 O estudo do impacto da CPM na redução dos custos demonstra que a sua principal função é a de evitar que P de risco baixo a moderado pela técnica tomografia por emissão de fóton único - single photon emission computed tomography (SPECT) sejam tratados com cateterismo e revascularizações desnecessários. De modo similar ao estudo norte americano, Underwood et al.,6 demonstraram que estratégias que incorporam a cintilografia miocárdica na avaliação de pacientes com doença coronariana estável são mais baratas e igualmente efetivas em comparação às estratégias que incorporam a avaliação anatômica invasiva coronariana.6 Cerci et al.,7 avaliaram o impacto do uso de exames diagnósticos na trajetória de P com DAC em diferentes cenários no Sistema Único de Saúde (SUS). O achado mais relevante do estudo é de que, apesar dos testes funcionais não invasivos serem os exames mais frequentemente solicitados na avaliação de P com DAC suspeita ou conhecida; a maior parte dos custos da saúde para esse tipo de P está relacionada ao procedimento/tratamento invasivo. Ou seja, na realidade nacional os custos dos exames diagnósticos continuam sendo significativamente menores do que os dos procedimentos invasivos e terapêuticos. Dessa maneira, parece lógica a afirmação de que ao disponibilizar o exame de cintilografia para pacientes do SUS, haverá o mesmo impacto de redução de custos, tal como ocorre nos EUA e em países da Europa. Outro dado de relevância se refere ao fato de que a maioria dos P do estudo que foram revascularizados não realizou exames para a documentação da carga de isquemia, sendo utilizadas apenas técnicas diagnósticas anatômicas.7
A angiotomografia (angio-TC) de artérias coronárias oferece a avaliação anatômica não invasiva bastante acurada e tem se mostrado excelente técnica para descarte de doença coronariana obstrutiva em pacientes de risco baixo a intermediário. Entretanto, a angio-TC vem apresentando resultados similares aos do cateterismo cardíaco com relação ao desencadeamento de maior número de revascularizações miocárdicas que não se traduzem necessariamente em redução de desfechos cardiovasculares. Em recente metanálise comparando a angio-TC com os métodos funcionais, não foram observadas diferenças quanto aos desfechos morte ou hospitalização cardíaca, enquanto houve redução de 29% no número de infartos não fatais. Em contrapartida, a utilização dessa metodologia associou-se a taxas de cinecoronariografia e de revascularização miocárdica 33% e 86% maiores, respectivamente. Não se sabe se a redução de infartos não fatais pode ser atribuída ao maior número de revascularizações, o que é improvável frente a outros estudos em DAC estável, ou se pelo maior uso de estatina e aspirina associado ao reconhecimento de lesões coronarianas anatômicas.8 Com o objetivo de elucidar o papel da angio-TC na custo-efetividade da abordagem da DAC estável em comparação com a cintilografia miocárdica foi desenvolvido o estudo RESCUE (Randomized Evaluation of Patients With Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations), com o objetivo de comparar as estratégias de modo prospectivo e randomizado.9
Em recente metanálise publicada pela American Heart Association (AHA), os autores reforçaram dois aspectos importantes quando à custo-efetividade:10
A importância da realização de exames apropriados como forma de garantir a custo-efetividade dos mesmos, em especial técnicas como a CPM.
Que os resultados dos exames apropriados levem efetivamente à tomada de conduta adequada no manejo dos pacientes.
Nos últimos anos, diversas sociedades médicas têm publicado critérios para definir em quais cenários a cintilografia miocárdica está adequadamente utilizada. Além da classificação tradicional em graus de recomendação e níveis de evidência, mais recentemente critérios de adequação para a solicitação de CPM foram sugeridos, dividindo-se as indicações em apropriadas, possivelmente apropriadas ou raramente apropriadas, resultantes da aplicação de escores construídos a partir de cenários clínicos e metodologia específicos.11 Nessa classificação, indicações com escores de 1 a 3 são consideradas raramente apropriadas; 4 a 6 possivelmente apropriadas e 7 a 9 apropriadas. Os documentos publicados têm como base as evidências oriundas das Diretrizes Americana e Europeia, bem como a Diretriz Brasileira de doença coronária estável, publicada recentemente.12-15
Independentemente do tipo de classificação, é consenso que pacientes sintomáticos com risco intermediário para cardiopatia isquêmica são os que mais se beneficiam da CPM para avaliação diagnóstica e prognóstica. Deve ser realizada, preferencialmente, em associação com o exercício físico nos pacientes em condições físicas e clínicas suficientes (habilidade estimada em atividades de vida diária com gasto metabólico maior de 5 METs), para que também possam ser avaliadas a capacidade funcional, as respostas hemodinâmicas (comportamento da FC e da pressão arterial) e arritmias desencadeadas pelo esforço, entre outras respostas. Sugere-se que pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo, sem considerar a capacidade funcional, realizem CPM com estresse farmacológico (dipiridamol ou adenosina). Da mesma forma e de modo não dependente da probabilidade pré-teste para cardiopatia isquêmica, pacientes com baixa capacidade funcional ou eletrocardiograma (ECG) não interpretável tem indicação para a realização de CPM. No entanto, pacientes com baixa probabilidade para cardiopatia isquêmica, mas com boa capacidade funcional e ECG interpretável não tem indicação de CPM (Tabela 2).
Avaliação de pacientes com dor torácica não aguda ou equivalente isquêmico | Escore |
---|---|
Baixa probabilidade pré-teste de DAC, com ECG de repouso interpretável e capacidade de exercitar-se | 3 |
Baixa probabilidade pré-teste de DAC, com ECG de repouso não interpretável ou indivíduos com impossibilidade de realizar exercícios | 7 |
Probabilidade pré-teste intermediária de DAC, com ECG de repouso interpretável e capacidade de exercitar-se | 7 |
Probabilidade pré-teste intermediária de DAC, com ECG de repouso não interpretável ou incapacidade de exercitar-se | 9 |
Elevada probabilidade pré-teste de DAC, independente de ECG de repouso interpretável e habilidade em exercitar-se | 8 |
DAC: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma de 12 derivações; SCA: síndrome coronária aguda.
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e disfunção sistólica ventricular esquerda ou fibrilação atrial (FA) de recente começo, taquicardia ventricular (TV) ou síncope apresentam indicação apropriada ou possivelmente apropriada de CPM, exceto em pacientes com baixo risco ou probabilidade pré-teste baixa.
Pacientes assintomáticos sem história de cardiopatia isquêmica e sem teste ergométrico (TE) alterado geralmente não se beneficiam da realização da CPM. Em situações específicas, como pacientes com escore de cálcio (EC) elevado (igual ou maior do que 400), diabéticos, com insuficiência renal crônica ou com forte história familiar de cardiopatia isquêmica, a realização de CPM pode agregar valor dentro do processo de decisão médica, com satisfatória custo-efetividade. Pacientes assintomáticos com ECG de esforço alterado, que são reestratificados com o emprego de escores prognósticos, como, por exemplo, o escore de Duke, podem também se beneficiar de investigação complementar com CPM, principalmente se apresentarem escore de risco intermediário ou alto (Tabela 3). Diversos exemplos de situações clínicas citadas na Tabela 3 podem ser encontrados na seção de integração de modalidades diagnósticas.
Assintomáticos - detecção de DAC/estratificação de risco | Escore |
---|---|
Baixo risco (critérios ATP III) | 1 |
Risco intermediário (critérios ATP III) - ECG interpretável | 3 |
Risco intermediário (critérios ATP III) - ECG não interpretável | 5 |
Alto risco (critérios ATP III) | 7 |
Alto risco e escore de cálcio (Agatston) entre 100 e 400 | 7 |
Escore de cálcio (Agatston) > 400 | 7 |
Escore de Duke de baixo risco (> +5) | 2 |
Escore de Duke de risco intermediário (entre -11 e + 5) | 7 |
Escore de Duke de risco elevado (< -11) | 8 |
Agatston: escore que define a presença e quantidade de cálcio nas artérias coronárias, caracterizando aterosclerose; ATP III: painel de tratamento em adultos, do programa de detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado em adultos; DAC: doença arterial coronariana.
Nos pacientes com cardiopatia isquêmica estabelecida, devem ser evitados estudos precoces de perfusão miocárdica com radiofármacos em pacientes assintomáticos após procedimentos de intervenção coronária percutânea e/ou revascularização cirúrgica do miocárdio. Nessas condições se observa relação custo-benefício favorável para a aplicação da CPM em seguimentos superiores a dois e cinco anos, respectivamente, mesmo em assintomáticos. Pacientes sintomáticos e em condições clínicas específicas (ou com manifestações equivalentes) podem se beneficiar do exame antes desse período (Tabela 4).
Procedimentos de revascularização percutânea ou cirúrgica prévia | Escore |
---|---|
Sintomáticos | 8 |
Assintomático, CRM há menos de 5 anos | 5 |
Assintomático, CRM igual ou há mais de 5 anos | 7 |
Assintomático, revascularização percutânea há menos de 2 anos | 3 |
Assintomático, revascularização percutânea igual ou há mais de 2 anos | 6 |
ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica.
Em pacientes com exames prévios, frente a manifestações de novos sintomas ou a necessidade de avaliação da repercussão de lesões intermediárias diagnosticadas, bem como na caracterização de artéria com lesão obstrutiva “culpada” pela maior área de miocárdio em risco e na presença de doença multivascular, caracterizam-se indicações apropriadas ou possivelmente apropriadas da CPM. Em pacientes com doença coronariana estabelecida e piora dos sintomas, a CPM pode auxiliar na quantificação da carga isquêmica (extensão e intensidade dos defeitos) e na definição de conduta. Em pacientes com quadro clínico estável e exames prévios realizados há mais de 2 anos, a CPM pode ser apropriada (Tabela 5).
Assintomáticos ou sintomas estáveis - exame de imagem de estresse prévio "normal" | Escore |
---|---|
Risco intermediário/elevado (ATP III) - exame de imagem de estresse ≥ 2 anos | 6 |
Assintomáticos ou sintomas estáveis - cinecoronariografia (cine) ou exame de imagem anormais, sem CRM prévia | |
DAC à cine ou imagem de estresse "anormal" (exame realizado > 2 anos) | 5 |
Avaliação não invasiva anterior "duvidosa", "discordante", "limítrofe" - DAC obstrutiva como preocupação principal | 8 |
Sintomas novos ou recentes ou progressivos | |
Cine normal ou exame de imagem de estresse normal | 6 |
Cinecoronariografia (invasiva ou não invasiva) | |
Estenose coronária ou anormalidade anatômica de significado incerto | 9 |
ATP III: painel de tratamento em adultos, do programa de detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado em adultos; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DCA: doença arterial coronariana; SAC: síndrome coronária aguda.
Nos pacientes que apresentam quadro de dor torácica aguda, com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), ECG normal ou não interpretável (bloqueio de ramo esquerdo antigo ou ritmo de marca-passo) e biomarcadores normais, a cintilografia miocárdica de repouso pode afastar com grande grau de segurança um evento cardiovascular agudo (elevado valor preditivo negativo - VPN), permitindo a liberação do paciente da sala de emergência. Se o exame for normal, a investigação pode seguir com a realização de provas ambulatoriais que envolvam a realização de estresse físico ou farmacológico, associados ou não a imagens não invasivas ou mesmo, em condições específicas, avaliação anatômica por angio-TC de coronárias. Em pacientes que apresentam SCA e quadro clínico estável, sem angina recorrente ou IC e que não realizaram estudo invasivo, a CPM é útil para a detecção da presença e extensão de isquemia miocárdica (Tabela 6).
Avaliação de pacientes com dor torácica aguda | Escore |
---|---|
Somente imagem em repouso | |
SCA possível - ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; escore TIMI de baixo risco; troponina limítrofe, minimamente elevada ou negativa | 8 |
SCA possível - ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; escore TIMI de alto risco; troponina limítrofe, minimamente elevada ou negativa | 7 / 8 |
SCA possível - ECG sem alterações isquêmicas ou BRE ou marca-passo; troponina inicial negativa. Dor torácica recente (até 2 horas) ou em evolução | 7 |
Avaliação de pacientes pós-SCA (infarto com ou sem elevação do segmento ST) | |
Paciente estável pós-IAM com elevação do segmento ST para avaliação de isquemia; cateterismo cardíaco não realizado | 8 |
Paciente estável pós-IAM sem elevação do segmento ST para avaliação de isquemia; cateterismo cardíaco não realizado | 9 |
BRE: bloqueio do ramo esquerdo; DCA: doença arterial coronariana; ECG: eletrocardiograma de 12 derivações; IAM: infarto agudo do miocárdio; SCA: síndrome coronária aguda.
A indicação da CPM para avaliação de risco pré-operatório em cirurgia não cardíaca e cirurgia vascular também foi recentemente revisada.16 Pacientes que serão submetidos à cirurgia de baixo risco não necessitam realizar CPM. Se a cirurgia não for de baixo risco, o que determinará a necessidade ou não da CPM é a capacidade funcional. Na presença de capacidade funcional estimada igual ou maior do que 4 METs e sem sintomas cardíacos, independentemente do risco clínico/cirúrgico, não é sugerida de maneira geral a avaliação não invasiva de isquemia miocárdica. No entanto, frente à baixa capacidade funcional e risco clínico/cirúrgico elevado há indicação de realizar CPM associada ao estresse farmacológico. São considerados riscos clínicos: a história de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença cerebrovascular, diabetes mellitus (DM) e insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dl). A ausência destes fatores de risco, de modo independente da capacidade funcional, também permite a realização de cirurgia sem estudo funcional complementar (Tabela 7).
Avaliação pré-operatória em cirurgia não-cardíaca | Escore |
---|---|
Cirurgia de baixo risco | 1 |
Cirurgia de risco intermediário ou cirurgia vascular Capacidade funcional igual ou maior que 4 METs |
1 |
Cirurgia de risco intermediário ou cirurgia vascular Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Sem fatores de risco clínicos |
1 |
Cirurgia de risco intermediário Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Um ou mais fatores de risco clínicos |
7 |
Cirurgia vascular Capacidade funcional desconhecida ou menor que 4 METs Um ou mais fatores de risco clínicos |
8 |
MET: equivalente metabólico.
Em pacientes com disfunção ventricular esquerda acentuada que são elegíveis para revascularização miocárdica, o estudo de viabilidade miocárdica pode auxiliar na seleção dos que se beneficiarão do tratamento (Tabela 8).
Avaliação de viabilidade miocárdica | Escore |
---|---|
Disfunção ventricular esquerda acentuada Elegível para revascularização miocárdica |
9 |
Portanto, a CPM apresenta indicações apropriadas em diversas apresentações clínicas da doença isquêmica do coração, desde o cenário da dor aguda em sala de emergência, passando pela investigação diagnóstica de pacientes estáveis, auxiliando na tomada de decisão terapêutica por meio das diversas ferramentas que permitem definir a gravidade da doença, bem como na avaliação pré-operatória em situações específicas e na definição do benefício da revascularização em pacientes com viabilidade miocárdica significativa. Cabe ressaltar que na investigação diagnóstica, os pacientes que mais se beneficiarão da CPM são aqueles com probabilidade intermediária de doença isquêmica do coração, sendo raramente apropriado o seu uso em pacientes com baixa probabilidade.
5.1. Radiofármacos Empregados na Realização da Cintilografia de Perfusão do Miocárdio
No Brasil, os principais radiofármacos disponíveis para a obtenção de imagens do miocárdio incluem o tálio-201 (201Tl) e os marcados com tecnécio-99m (99mTc), entre eles, principalmente, o Sestamibi (2-metoxi-isobutil-isonitrila) ou MIBI e o Tetrofosmin. Por serem os de maior utilização, será apresentada a metodologia específica utilizada para a aquisição das imagens.
Tálio-201 ou 201Tl17 é um cátion monovalente com propriedades biológicas análogas ao potássio, que é intracelular e ausente em tecidos cicatriciais, sendo assim designado para a diferenciação entre miocárdio isquêmico e fibrose. Apresenta meia-vida física de 73 horas, com diminuição por captura eletrônica para mercúrio-201 (201Hg) e, de modo predominante, os fótons emitidos utilizados para imagem são os raios X (do próprio 201Hg) entre 68 e 80 KeV (quilo eletron volt ou mil elétrons-volt), além de menor quantidade de radiação gama, em faixa de energia de 135 KeV e 166 KeV. Quando injetado por via intravenosa, a captação inicial pelo miocárdio é proporcional ao fluxo sanguíneo regional, na dependência da integridade da membrana celular. Penetra através da membrana celular por mecanismo de transporte ativo, envolvendo gasto de energia (sistema Na+K+ATPase), com elevada fração de extração de primeira passagem pelo miocárdio (proporção de 201Tl que é extraído do sangue e captado pelo miócito), em torno de 70% a 85%.
A concentração máxima de tálio-201 no miocárdio acontece próximo a 5 minutos após a injeção, que é geralmente realizada no pico do exercício ou durante alterações clínicas e/ou eletrocardiográficas desencadeadas durante TE ou provas farmacológicas. Apresenta rápido desaparecimento ou clareamento do compartimento intravascular. Após a distribuição inicial do radioisótopo pelo miocárdio, relacionada ao fluxo sanguíneo, inicia-se o fenômeno da redistribuição, 10 a 15 minutos após a injeção. Esse é dependente do clareamento ou lavagem do tálio-201 no miocárdio, não mais dependente do fluxo, mas sim, do gradiente de concentração entre os miócitos e níveis sanguíneos. A redistribuição do tálio-201 é mais rápida no miocárdio normal em comparação ao miocárdio isquêmico, resultando em atividades diferentes nestes tecidos (“washout” diferencial).
Devido às características descritas e a capacidade de avaliar a integridade da membrana celular, o tálio-201 apresenta a propriedade adicional de estudar viabilidade miocárdica, relacionada de modo predominante ao miocárdio hibernante (Figura 1).18-20 Esse representa a condição de disfunção ventricular esquerda em repouso, decorrente de hipoperfusão crônica em regiões do miocárdio na qual os miócitos permanecem viáveis (vivos), mas com função e contratilidade cronicamente deprimidas. A hibernação pode também ser considerada como um processo de concordância “fluxo-contração”, com o metabolismo mantendo-se na dependência de fluxo miocárdico residual, suficiente para o aporte mínimo de substrato e para remoção de substâncias inibitórias. Portanto, a condição de hibernação, a despeito da redução do fluxo coronário de repouso, não se associa necessariamente à presença de isquemia crônica, uma vez que a razão entre oferta e consumo de oxigênio pode estar preservada.21,22
Fonte: Modificado de Dilszian.277
SESTAMIBI ou MIBI marcada com tecnécio-99m (MIBI-99mTc):23,24 Marcador utilizado com maior frequência nos estudos de perfusão do miocárdio, é a 2-metoxi-isobutil-isonitrila, um composto catiônico estável lipofílico pertencente à família das isonitrilas, que tem a propriedade de atravessar a membrana celular (sarcolema) e fixar-se nas mitocôndrias dos miócitos por mecanismo de difusão passiva, na dependência de gradiente eletroquímico transmembrana. Não envolve, portanto, gasto de energia. Tem menor fração de extração de primeira passagem pelo miocárdio em comparação ao tálio-201, em torno de 60%.25
Não apresenta de modo expressivo o fenômeno da redistribuição, permanecendo retido na mitocôndria em sua maioria. Devido a tal propriedade, são necessárias duas injeções separadas do radiofármaco correspondentes às fases de repouso e estresse, realizadas em dias separados ou no mesmo dia. Como a MIBI não é radioativa, deve ser marcada com o tecnécio-99m (99mTc), que tem meia-vida física de 6 horas e emite fótons gama com energia na faixa de 140 KeV (fotopico). De modo semelhante ao tálio-201, a captação inicial pelo miocárdio é proporcional ao fluxo sanguíneo regional, na dependência da integridade da membrana celular. Dessa maneira, observa-se relação linear entre dose intravenosa do radiofármaco por grama de miocárdio e fluxo sanguíneo por minuto (Figura 2), desde faixas mínimas de fluxo até aproximadamente 2,0 a 2,5 ml por grama.minuto-1, valores estes habitualmente encontrados em testes ergométricos máximos. Quando níveis muito elevados de fluxo coronário são alcançados, geralmente acima de 3,0 ml por grama.minuto-1, ocorre perda da razão linear entre esta variável e a captação miocárdica, com diminuição da extração sanguínea do radiofármaco, em fenômeno denominado roll off.26-28 Ainda, pela maior energia emitida (maior fotopico), medida em KeV, apresenta melhor qualidade de imagens em comparação ao tálio-201. Finalmente, a eliminação do MIBI-99mTc se faz pelo sistema hepatobiliar, enquanto que para o tálio-201 a via renal é a de eleição. De outras isonitrilas aprovadas (FDA) para avaliação de DAC obstrutiva, somente o tetrofosmin, de propriedades semelhantes ao MIBI-99mTc, está disponível para o uso clínico.
Fonte: Modificado de Berman DS.116
A evolução tecnológica dos sistemas computadorizados possibilitou a divisão do miocárdio do ventrículo esquerdo (VE) em cortes tomográficos medindo poucos milímetros. Nas gama-câmaras convencionais (cristais de iodeto de sódio) o tamanho de um pixel (menor componente de uma imagem digital) é de 6,4 mm e na tecnologia CZT (semicondutores de cádmio, zinco e telúrio) é de 4 mm, representando os cortes relatados e, consequentemente, a resolução espacial do método.29-31 As imagens resultantes facilitam a separação de regiões vizinhas, melhorando a resolução de contraste e permitindo melhor detecção das diferenças nas concentrações de atividade radioativa no miocárdio. A técnica SPECT permite, também, que regiões isquêmicas, até mesmo de pequeno tamanho, em torno de 2% da massa ventricular esquerda, sejam detectadas em meio a um tecido com concentração relativamente normal do traçador.
Protocolos: O preferencial para obtenção de imagens de perfusão do miocárdio e função ventricular esquerda com traçadores marcados com tecnécio-99m (99mTc) é o denominado protocolo de “um dia” (Figura 3A), em duas etapas (repouso-estresse ou estresse-repouso). A dose injetada de MIBI-99mTc da primeira etapa, medida em milicuries (mCi) ou megabequerel (MBq), é três vezes menor do que a administrada na segunda fase, evitando assim o fenômeno de shine ou shining through ou efeito de atividade residual. Outra opção é o protocolo de “dois dias” (Figura 3B), quando cada fase é realizada em um dia, nesta alternativa com doses semelhantes, bem como os parâmetros de aquisição. Torna-se importante enfatizar que nas situações em que as imagens de estresse antecedem as imagens de repouso, mesmo se as imagens de perfusão forem normais, ainda assim é importante a obtenção das imagens de repouso, salvo casos específicos, pois a análise da função ventricular nessas duas situações pode demonstrar informações de relevância. Inclusive com possibilidade de detectar pacientes com distribuição homogênea do traçador devido à coronariopatia grave balanceada. Além disso, a detecção de dilatação transitória do VE também pode ser útil para esse fim e necessita da realização das duas fases. No entanto, em indivíduos assintomáticos de risco intermediário/baixo, sem evidências clínicas de DAC, que realizaram a fase de estresse como etapa inicial da CPM e evidenciaram imagens normais de perfusão, há possibilidade de ser dispensada a fase de repouso, no protocolo denominado stress only. Nessa situação, estudos recentes demonstraram que o valor prognóstico da prova fica mantido, a capacidade diagnóstica semelhante às custas de elevada sensibilidade, bem como o paciente recebe menor dose de atividade radioativa e tem o tempo total de exame diminuído.32,33
As imagens cardíacas devem ser adquiridas de maneira sincronizada com o ECG do paciente, permitindo a análise adicional da função ventricular e de forma simultânea a avaliação da perfusão miocárdica. Tais informações acrescentam dados ao processo de decisão médica, dentro do conhecido valor prognóstico incremental, bem como na melhora da acurácia da prova, em especial nos valores de especificidade. Nesse aspecto, em situações de dúvida entre defeito perfusional persistente e/ou artefatos (por atenuação mamária ou diafragmática), a análise da motilidade e do espessamento das paredes ventriculares pode contribuir na diferenciação dessas duas causas. Quando a hipocaptação relativa aparente do radiofármaco se deve a artefato, a motilidade dessa parede é normal, assim como o espessamento sistólico.
Os resultados da fração de ejeção estimada do ventrículo esquerdo (FEVE) convencionados como normais variam, dependendo da técnica e metodologia empregada. Com a utilização da técnica Gated-SPECT este valor é ≥ 50% para ambos os sexos, com algumas referências a valores diferenciados para homens e mulheres, além de diferentes limites estabelecidos de normalidade. Devido a aspectos específicos relacionados à metodologia utilizada para cálculo da FEVE, os valores encontrados em indivíduos de baixa estatura, com cavidade ventricular pequena e/ou ventrículos hipertróficos, principalmente nas mulheres, podem estar superestimados, ultrapassando por vezes valores de 75% a 80%.
Os cálculos da FEVE e dos volumes ventriculares obtidos pela técnica Gated-SPECT podem ser utilizados para estratificação prognóstica. A FEVE < 45% e volume sistólico final (VSF) > 70 ml associam-se a risco aumentado para morte cardíaca.42,43 A análise pode ser realizada tanto em repouso quanto após o estresse, mas preferencialmente em ambas as etapas, considerando-se que disfunções transitórias do VE induzidas pelo próprio exercício físico ou estresse farmacológico podem ser detectadas.
Arritmias cardíacas dificultam a aquisição das imagens sincronizadas pelo ECG, podendo influenciar de forma significativa nos resultados obtidos para a fração de ejeção, inclusive produzir artefatos nas imagens de perfusão miocárdica. Define-se tecnicamente uma janela temporal de variação dos intervalos RR, geralmente em torno de 20%, acima da qual os batimentos passam a ser rejeitados. Tal situação significa que se houver arritmia que produza variação entre os intervalos RR acima desses limites estabelecidos, como por exemplo, FA persistente, haverá rejeição dos dados correspondentes ao ciclo cardíaco específico e, consequentemente, menor estatística de contagens. Nesses casos, as imagens devem ser adquiridas de modo não sincronizado pelo ECG, para evitar a ocorrência de artefatos.
O princípio básico de realizar o estresse cardiovascular associado às imagens de perfusão miocárdica consiste em criar heterogeneidade de fluxo sanguíneo entre territórios vasculares irrigados por artérias coronárias normais e com estenoses obstrutivas significantes.44,45 Essa heterogeneidade de fluxo regional pode ser visibilizada com o emprego de agentes de perfusão miocárdica.
Na prática, de todos os estresses cardiovasculares existentes, somente o TE e as provas farmacológicas têm sido utilizados.
As duas modalidades de estresses, quer exercício físico ou vasodilatação farmacológica, mostram sensibilidade e especificidade semelhantes para a detecção de DAC pela análise das imagens de perfusão.46-48
Estresse físico: O TE é o método associado de escolha pelos valores diagnóstico e prognóstico já bem estabelecidos em função das variáveis clínicas, hemodinâmicas e eletrocardiográficas obtidas ao esforço, que adicionam valor incremental aos dados do estudo de perfusão miocárdica. Testes de esforço tem maior chance de alteração em pacientes com doença arterial obstrutiva mais grave e extensa. Angina e/ou diminuição da pressão arterial sistólica (PAS) com carga baixa de exercício são achados de grande importância que se associam a prognóstico adverso e doença coronária de múltiplos vasos. Outros marcadores de mau prognóstico incluem infradesnivel do segmento ST de grande magnitude, com aspecto horizontalizado (retificado) ou descendente, de aparecimento precoce em baixas cargas de trabalho ou recuperação tardia após o interromper do esforço, presente em múltiplas derivações, entre outros (Tabela 9).
• ECG: |
- Infradesnível do segmento ST ≥ 2 mm, de morfologia descendente, aparecimento precoce (carga metabólica < 5 - 6 METs *), envolvendo múltiplas derivações, persistindo por tempo prolongado na fase de recuperação (habitualmente ≥ 5 minutos) |
- Elevação do segmento ST induzida por esforço, em derivações sem onda "Q" patológica |
- Taquicardia ventricular reprodutível sintomática ou sustentada (> 30 s) |
• Carga metabólica < 5 - 6 METs* |
• Incompetência cronotrópica |
• Pressão arterial sistólica: incapacidade de alcançar valores ≥ 120 mmHg, ou diminuição sustentada de ≥ 10 mmHg, ou cair a valores inferiores aos de repouso durante exercício progressivo |
• Sintomas: angina pectoris frente à pequena quantidade de trabalho total realizado, geralmente no início do exercício, quando protocolos convencionais são aplicados |
ECG: eletrocardiograma; MET: equivalente metabólico.
*1 MET = consumo de oxigênio em condições de repouso supino, equivalente a 3,5 mL.kg-1.min-1).
Alguns estudos têm incorporado variáveis do teste de esforço em escores diagnósticos e prognósticos,49 sendo o mais difundido em nosso meio o prognóstico de Duke. Utilizando análise de regressão de Cox, Mark DB et al. propuseram50 e validaram51 o referido escore para esteira ergométrica e emprego do protocolo de Bruce. É calculado pela fórmula:
ou
O índice de angina tem valor 0 (zero) se não houver o sintoma durante o exercício, valor 1 (um) se ocorrer dor torácica ao esforço, mas não limitante, e valor 2 (dois) se a dor for impeditiva (intensidade crescente) ao prosseguir do exercício. Assim, são caracterizados a partir dos resultados da equação de regressão:
Grupo de alto risco: aquele com escore ≤ -11, com taxa anual de mortalidade cardiovascular ≥ 5%.
Grupo de baixo risco: pacientes com escore ≥ 5, com taxa anual de mortalidade cardiovascular < 1%. Na prática clínica, naqueles considerados de alto risco, a priori estaria reforçada a indicação de estudo invasivo objetivando o manejo médico e direcionamento do tratamento, quer intervencionista ou não, mas considerando-se sempre a possibilidade de melhora da morbimortalidade e da qualidade de vida. Nos com resultados intermediários, com valores do escore entre > -11 e < +5, exames complementares associados de imagem podem ser necessários para a reclassificação de risco, como:
- Cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) com TE ou vasodilatadores.
- Ressonância cardíaca de estresse com vasodilatadores (técnica associada com o exercício impossibilitada).
- Ecodopplecardiograma de estresse ou mesmo e em condições específicas.
- Angiotomografia computadorizada das artérias coronárias.
Finalmente, nos considerados de baixo risco a conduta se volta primordialmente à prevenção. No entanto, com base crescente de evidências, tais metodologias,52 em especial a CPM, revestem-se de importância primordial na quantificação de área isquêmica, mesmo nos pacientes considerados de alto risco, objetivando o auxílio ao direcionamento da conduta médica a ser adotada,53-58 ainda que não estejam publicadas informações de estudos randomizados como o denominado Ischemia, que poderá auxiliar de modo definitivo o melhor manejo para pacientes com áreas extensas de miocárdio em risco.59
Ainda, torna-se clara a ênfase dada ao exercício como opção principal na escolha do agente produtor de estresse no sistema cardiovascular, por ser o método mais fisiológico para o desencadeamento de isquemia do miocárdio, a partir da estimulação simpática e aumento dos principais determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio (MVO2), como a FC, pressão arterial e contratilidade miocárdica. Da mesma maneira, o exercício produz vasodilatação coronária por mecanismos bioquímicos, resultando em elevação do fluxo sanguíneo ao miocárdio e maior oferta de oxigênio, suprindo as necessidades da demanda imposta durante a aplicação de trabalho externo. Tal capacidade de elevação do fluxo coronário, que alcança até três a quatro vezes os valores basais no pico do exercício, na ausência de lesão coronária obstrutiva significativa, representa conceitualmente o fenômeno da “reserva coronária”, característica principal da CPM com radiofármacos. Ainda, respeitando-se as limitações e contraindicações da metodologia,60 a análise conjunta de ambos os exames, teste de esforço e imagens cardíacas, terá papel fundamental dentro do processo de decisão médica, mas à luz das informações clínicas prévias ou probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva.
Entre os aspectos metodológicos principais destacam-se:
Acesso venoso prévio em um dos membros superiores, com formato em Y (vias separadas), para injeção do radiofármaco no pico do exercício e flush sequencial com solução salina, respectivamente.
Critérios de realização, segurança e interrupção do esforço segundo diretrizes estabelecidas, reafirmando-se a necessidade de prova máxima.61
Após administração intravenosa do radiofármaco estimular a continuidade do esforço por mais um minuto.
Se o radiofármaco for o MIBI-99mTc (preferência absoluta no Brasil) a aquisição das imagens segue os protocolos convencionais (30 a 60 minutos após o interromper do esforço). Variações no início do tempo de aquisição dependem do tipo de paciente (obesidade, cirurgia abdominal prévia, atividade extracardíaca proeminente nas imagens da fase de repouso, entre outros).
Se o radioisótopo for o tálio-201 e considerando-se o fenômeno da redistribuição, as imagens devem ser adquiridas até no máximo 10 a 15 minutos após o interromper do esforço.
Provas farmacológicas: Representam ótimas alternativas para avaliação de pacientes com limitação física ou impedimento clínico para se submeterem a testes ergométricos eficazes. Condições mais frequentes encontram-se na Tabela 10. Compreendem em torno de 20% a 30% de todos os casos encaminhados à cintilografia e aproximadamente 50% dos idosos,62 sendo os fármacos empregados nessas circunstâncias o dipiridamol, a adenosina, o regadenoson e a dobutamina. Esses induzem vasodilatação máxima e aumento do fluxo coronário, permitindo a avaliação da reserva coronariana, com poder diagnóstico e prognóstico semelhantes ao exercício63,64 que se estende recentemente às populações de idosos e mulheres.65,66
• Sequelas motoras de insuficiência vascular cerebral e patologias musculoesqueléticas degenerativas ou inflamatórias |
• Insuficiência cardíaca congestiva compensada |
• Doença pulmonar obstrutiva crônica com restrição funcional importante, mas sem quadros de hiperreatividade recentes |
• Baixa capacidade funcional |
• Outras condições não cardíacas que resultem em inabilidade na realização de exercício eficaz |
• Hipertensão arterial grave |
• Arritmias ventriculares complexas desencadeadas pelo esforço |
• Avaliação cardiológica pré-operatória de cirurgia vascular abdominal de grande porte |
• Presença de distúrbios da condução intraventricular pelo ramo esquerdo |
• Estratificação de risco na evolução recente do infarto do miocárdio |
• Uso de fármacos que interfiram na elevação do consumo de oxigênio |
• Na presença de estimulação elétrica artificial |
No bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His ou marca-passo artificial com estimulação ventricular, deve-se realizar como primeira opção a prova farmacológica com dipiridamol ou adenosina, objetivando evitar os resultados denominados falso-positivos (alterações da captação relativa do radiofármaco, na ausência de lesão obstrutiva). Esses são ocasionados pela movimentação atípica do septo interventricular que ocorre nessas situações, acentuada quando a cintilografia miocárdica é realizada com o TE. Nesses pacientes, frequentemente, se observa hipocaptação do radiofármaco relacionada de modo mais frequente à região septal, que pode se exacerbar com o teste de esforço, pois o aumento da FC aumenta o movimento paradoxal do septo e, consequentemente, reduz a perfusão nessa parede.67,68
Fármacos que induzem vasodilatação primária: Dipiridamol, adenosina e regadenoson (não disponível em nosso meio para a prática clínica rotineira) provocam aumento importante do fluxo coronário nas artérias normais e pequeno ou inexistente nas com estenose funcionalmente significante, resultando, então, na heterogeneidade relativa de fluxo entre as paredes do VE. Durante a vasodilatação máxima, quando injetado o radioisótopo, também será observada a diferença na captação relativa do radiofármaco pelas paredes do VE, possibilitando o diagnóstico de doença coronária:
Dipiridamol: para o dipiridamol a dose total é de 0,56 mg.kg-1 até uma dose máxima de 60 mg ou seis ampolas (uma ampola de 2 ml = 10 mg), com administração intravenosa, preferentemente, em bomba de infusão no tempo de 4 minutos, diluída em 50 ml de soro fisiológico (SF). Pode, alternativamente, ser injetado manualmente (seringa de 20 ml), utilizando-se o mesmo diluente. É possível também utilizar-se dose total mais elevada de 0,84 mg.kg-1 em casos selecionados. O radiofármaco é administrado no momento de hiperemia ou vasodilatação máxima, 2 a 4 minutos após o término do dipiridamol (Figura 4). O dipiridamol inibe a ação da enzima adenosina deaminase, que degrada a adenosina endógena, além de bloquear a recaptação da adenosina pela membrana celular, com consequente aumento da concentração extracelular e vasodilatação coronária resultante. Sua meia-vida biológica é de aproximadamente 45 minutos.
Adenosina: a dose habitual é de 140 µg.kg-1.min-1, administrada obrigatoriamente em bomba de infusão contínua por 6 minutos, diluída em 50 ml de SF, sendo a injeção do radiofármaco realizada no terceiro minuto por outra via intravenosa de acesso (Figura 5). Há, ainda, a possibilidade da injeção da solução pelo tempo de 4 minutos, com a aplicação do radiofármaco no segundo minuto.69 Como as xantinas bloqueiam o efeito vasodilatador, deve-se orientar o paciente a suspender por 24 horas, na prova agendada com dipiridamol e por 12 horas quando a adenosina for a opção, o uso de fármacos ou quaisquer produtos, bebidas ou alimentos que contenham metilxantinas e teofilinas, incluindo café, chá, refrigerantes, chocolate, bebidas energéticas, medicamentos analgésicos compostos que contenham cafeína, em especial para tratamento de dores musculares e cefaleia de origem vascular (enxaquecas), entre muitos outros. Listas referenciais podem ser disponibilizadas para consulta.70 A adenosina induz vasodilatação coronária por ativação específica dos receptores A2A da membrana celular, resultando em aumentos do fluxo coronário até 4 a 5 vezes os valores de repouso.
A acurácia para a detecção de DAC empregando a CPM é comparável entre os dois fármacos. Vale relembrar que nos estudos que empregam dipiridamol e adenosina é relativamente menor a ocorrência de modificações do segmento ST, mesmo em pacientes com DAC obstrutiva. Por vezes, apenas a diferença relativa de fluxo observada em pacientes com diferentes graus de obstrução luminal e de reserva coronária é que determina os defeitos perfusionais, sem a presença obrigatória de isquemia. Para essa condição há a necessidade de circulação colateral, que ocasiona o fenômeno de roubo de fluxo, com consequente alteração da contratilidade. Mesmo assim, a sensibilidade das imagens cintilográficas associadas ao emprego dos agentes farmacológicos ou do teste de esforço é semelhante. Os efeitos adversos à utilização dos fármacos ou “paraefeitos”23,71 ocorrem em aproximadamente 50% quando o dipiridamol é empregado e em até 80% dos pacientes quando a opção é a adenosina, sendo comuns a cefaleia, tontura, rubor facial, calor, dor torácica, alterações de ST, entre outros (Tabelas 11 e 12).72 Tais manifestações são, geralmente, de curta duração e revertidas na sua maioria com a administração de aminofilina intravenosa na dose de 1 a 2 mg.kg-1 ou 72 mg (3 ml) a 240 mg (10 ml ou uma ampola) após 2 minutos da injeção do radiotraçador, quando a CPM é associada ao dipiridamol. Para a adenosina não há a necessidade da injeção de antagonistas, considerando-se a sua meia-vida plasmática ultracurta, de dois a 10 segundos, sugerindo-se apenas a interrupção da infusão da solução. Quando há impossibilidade médica da realização de ambas as modalidades, estresse físico ou vasodilatação farmacológica com dipiridamol ou adenosina, a administração intravenosa de solução de dobutamina pode representar a associação de escolha para a avaliação da reserva de fluxo coronário, frente à elevação do MVO2. As contraindicações ao uso do dipiridamol e da adenosina estão listadas na Tabela 13.
Efeitos adversos ou paraefeitos | % |
---|---|
Dor torácica | 20 |
Cefaleia | 12 |
Tontura | 12 |
Alterações de ST | 8 |
Extrassístoles ventriculares | 5 |
Náusea | 5 |
Hipotensão arterial | 5 |
Rubor facial | 3 |
Bloqueio atrioventricular | 2 |
Infarto do miocárdio fatal ou não | Extremamente raro |
Qualquer evento menor | 50 |
Efeitos adversos ou paraefeitos | % |
---|---|
Rubor facial | 35 a 40 |
Dor no peito | 25 a 30 |
Falta de ar | 20 |
Tontura | 7 |
Náusea | 5 |
Sintomas de hipotensão | 5 |
Bloqueio atrioventricular | 8 |
Alterações de ST | 5-7 |
Fibrilação atrial | Relatos de casos |
Crise convulsiva | Relatos de casos |
AVC hemorrágico/isquêmico | Relatos de casos |
Qualquer evento menor | 80 |
AVC: acidente vascular cerebral.
Absolutas |
---|
• Doença Broncoespástica em atividade, crises de hiperreatividade recentes (< 3 meses), estado de mal asmático |
• Bloqueio atrioventricular de 2o ou 3o graus, na ausência de marca-passo |
• Hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) |
• Ataque isquêmico transitório ou acidente cerebrovascular recente (< 2 meses) |
• Uso recente (menor que 24 horas) de dipiridamol para os pacientes que irão receber adenosina |
Relativas |
• História de doença pulmonar reativa, sem crises recentes (> 3 meses) |
• Doença do nó sinusal |
• Bradicardia sinusal acentuada |
• Doença carotídea grave bilateral |
Finalmente, torna-se importante ressaltar que, tanto para dipiridamol como adenosina não se observa elevação significativa do MVO2, traduzido na prática clínica pelo produto da frequência cardíaca (FC) × pressão arterial sistólica (PAS) ou duplo produto. Durante o estímulo farmacológico verifica-se geralmente queda dos valores de PAS próxima a 10% e elevação da FC na mesma proporção, de modo aproximado, sem consequente aumento do MVO2.
Fármacos que promovem a elevação do consumo de oxigênio miocárdico: Representam alternativa para os pacientes que não podem submeter-se ao TE ou provas farmacológicas com dipiridamol ou adenosina. Por exemplo, pacientes com alguma contraindicação ou limitação para a prova de esforço que tem doença pulmonar obstrutiva com crises recentes de hiperreatividade brônquica, hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg), lesões obstrutivas significativas nas artérias carótidas de ambos os lados. Ainda como modalidade alternativa em pacientes com indicação para dipiridamol ou adenosina que tenham ingerido substâncias derivadas de cafeína ou metil-xantinas (antagonistas competitivos) nas últimas 24 e 12 horas, respectivamente. O mais utilizado é a dobutamina, que exerce ação nos receptores beta1 (β-1) adrenérgicos, com estimulação inotrópica e cronotrópica dependente da dose infundida, além de efeitos diretos sobre os beta-2 (β-2) receptores, com resposta de vasodilatação periférica. Verifica-se o aumento do débito cardíaco, da FC e da PAS, levando ao aumento do MVO2 e, consequentemente, à vasodilatação coronariana. Protocolo: inicia-se a administração venosa da solução (250 mg de dobutamina diluída em 250 ml de solução fisiológica - 1 mg para cada 1 ml) por bomba de infusão na dose de 10 ug.kg-1.min-1 por 3 minutos (primeira etapa), seguindo-se 20 µg.kg-1.min-1 por 3 minutos (segunda etapa) e acrescentando-se a cada três min 10 µg.kg-1.min-1 (terceira e quarta etapas) até o máximo de 40 µg.kg-1.min-1 (Figura 6).73,74 Nos pacientes que não alcançarem a FC submáxima e sem evidências de isquemia, pode-se associar atropina intravenosa (0,25 a 2 mg) e realizar esforço isométrico com manobras de hand grip (p. ex., compressão contra uma bola de tênis). Estudo nacional demonstrou que o uso precoce de atropina (após a primeira fase de infusão de dobutamina) é seguro, reduz o tempo de infusão e as queixas durante o estresse, sem afetar a precisão diagnóstica.75 Adicionalmente, a presença de defeitos perfusionais induzidos pelo estresse farmacológico e anormalidades desencadeadas da motilidade agregam valor prognóstico incremental à prova, validadas recentemente com a utilização de câmaras ultrarrápidas (tecnologia CZT).76 As contraindicações para o uso da dobutamina encontram-se na Tabela 14. Os pacientes em uso de betabloqueador devem descontinuar a medicação de 48 a 72 horas antes da prova. Especial atenção deve ser direcionada aos pacientes com broncoespasmo que estejam realizando a CPM associada à dobutamina, que tem meia-vida plasmática em torno de 2 a 3 minutos, considerando-se que o antagonista da mesma é o metoprolol na dose intravenosa de 5 mg e que é contraindicado na presença de doença pulmonar obstrutiva. Os eventos adversos ou paraefeitos mais frequentes com a administração da solução de dobutamina encontram-se na Tabela 15. Para a reversão dos mesmos, além do metoprolol, outro betabloqueador de ação curta, via intravenosa, como o esmolol (0,5 mg.kg) é disponível, devendo ser injetado após o primeiro minuto da injeção do radiotraçador.
Absolutas |
• Arritmias cardíacas incluindo fibrilação atrial e taquicardia ventricular (sustentada e não sustentada) |
• Estenose aórtica grave e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva |
• Hipotensão arterial sistólica (< 90 mmHg), hipertensão arterial sistólica não controlada (sistólica > 200 mmHg), hipertensão grave ou estágio III |
• Angina instável ou infarto do miocárdio recente |
• Aneurismas ou dissecção da aorta |
• Insuficiência vascular cerebral sintomática |
• Presença de cardiodesfibrilador implantado |
• Alterações no metabolismo de potássio |
Relativas |
• Aneurisma de aorta abdominal (> 5 cm de diâmetro) |
• Presença de trombos em ventrículo esquerdo |
• Fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 25% (devido ao aumento de risco de arritmias ventriculares) |
Efeitos adversos | % |
---|---|
Alterações de ST | 33 |
Dor precordial | 31 |
Palpitação | 29 |
Cefaleia | 14 |
Rubor facial | 14 |
Dispneia | 14 |
Arritmias significativas (supraventriculares e ventriculares) | 8 a 10 |
Estresse combinado: A associação de exercício dinâmico com baixa carga de trabalho (p. ex., até o segundo estágio do protocolo de Bruce ou até sensação de ligeiro cansaço, equivalente à numeração “13” da escala de percepção subjetiva do esforço de Borg) aos vasodilatadores têm evidenciado a redução da atividade subdiafragmática (hepática) e melhora da razão de atividade de radiação emitida entre órgão-alvo e vísceras (background), com consequente melhora na qualidade das imagens.77 Da mesma forma, observa-se diminuição da ocorrência e intensidade dos efeitos adversos decorrentes da infusão de dipiridamol ou adenosina, bem como da incidência de bloqueios atrioventriculares. Esse protocolo é ideal para pacientes que conseguem exercitar-se, mas estão em uso de medicações que impedem o aumento da FC (betabloqueadores, antiarrítmicos, entre outros).
Novos fármacos: Existem três tipos de receptores da adenosina (Tabela 16). A utilização de agonistas seletivos específicos dos receptores A2A tem evidenciado hiperemia coronariana adequada e menor intensidade de efeitos sistêmicos, especialmente dor torácica e bloqueio atrioventricular. Estudo multicêntrico,78 duplo-cego, randomizado (regadenoson ou adenosina) envolvendo 784 pacientes mostrou que as informações diagnósticas foram semelhantes e não houve efeitos adversos sérios, porém, o uso de regadenoson foi melhor tolerado que a adenosina. Bloqueio atrioventricular de segundo grau ocorreu em três pacientes com adenosina e em nenhum com regadenoson. A curta meia-vida biológica do regadenoson minimiza e limita a duração dos efeitos adversos, diminuindo o tempo de monitoração. É administrado em bolus e não requer ajuste da dose para o peso corporal (Figura 7). Seu uso é promissor em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A incidência de complicações sérias79 com a realização dos estresses cardiovasculares estão referidas na Tabela 17.
Tipo | Efeitos resultantes |
---|---|
A1 | Bloqueio atrioventricular |
A2a | Vasodilatação arteriolar coronária |
A2b | Vasodilatação periférica, broncoespasmo |
A3 | Broncoespasmo |
Eventos sérios | TE | Dobuta | Dipi | Adeno | Regad. |
---|---|---|---|---|---|
Algum evento | 0,1 a 3,46 | 2,988 | 0,714 a 2,6 | 0,97 | RC |
Morte | 0 a 0,25 | RC | 0,5 | RC | RC |
FV/TV | 0 a 25,7 | 0,6 a 1,35 | NR | NR | NR |
IAM | 0,038 | 0,3 a 3 | 1 | 0,108 | RC |
Ruptura cardíaca | Desc. | RC | NR | NR | NR |
BAV alto /ASS | Desc. | NR | RC | RC | RC |
Broncoespasmo | Desc. | NR | 1,5 | 0,76 | RC |
AVC/AIT | Desc. | RC | NR | Nr | RC |
FA | Desc. | 5 a 40 | NR | Nr | RC |
Convulsão | Desc. | RC | NR | 1,5 | RC |
ASS: assistolia; AVC/AIT: acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório; BAV: bloqueio atrioventricular; Desc.: desconhecido; FA: fibrilação atrial; FV/TV: fibrilação ventricular/taquicardia ventricular; IAM: infarto agudo do miocárdico; NR: não referido; RC: relato de caso; TE: teste ergométrico; Dobuta: dobutamina; Dipi: dipiridamol; Adeno: adenosina; Regad: regadenoson.
O fluxo coronário em repouso é de 1 ml.g.min-1, elevando-se de 3 a 5 vezes durante vasodilatação ou hiperemia máximas, em estresse físico ou provas farmacológicas (Figura 8).28 Na presença de lesão coronária obstrutiva, o fluxo coronário em repouso diminui a partir de estreitamentos superiores a 80%, por esgotamento da reserva coronária. Quando a aplicação de estresse físico ou farmacológico é realizada, observa-se esgotamento precoce da reserva de fluxo coronário, que passa a exibir queda, geralmente a partir de lesões com estreitamento luminal de 50%.80 Tais informações encontram validação na atualidade com base nas medidas invasivas da reserva de fluxo coronário (RFC), reserva de fluxo fracionado (FFR) e reserva de fluxo instantânea (IFR), consideradas como “padrão” para a caracterização de isquemia miocárdica, algumas reproduzidas também de modo não invasivo por metodologia PET.81-86 Considera-se que as provas de estímulo farmacológico com dipiridamol ou adenosina associadas à CPM, frequentemente, resultam em fluxos coronários na faixa de 4 ml por grama de miocárdio por minuto,87-89 gerando padrões homogêneos de captação relativa dos radioisótopos no miocárdio e imagens cintilográficas consideradas normais, quando as artérias coronárias estão isentas de processo aterosclerótico. No entanto, há situações específicas em pacientes com doença multiarterial balanceada (lesões em três artérias com reserva coronária semelhante) no qual as imagens de perfusão apresentam-se com distribuição aparente homogênea do radiofármaco.90
Sob o ponto de vista conceitual deve-se ter a compreensão que as imagens cintilográficas têm sua gênese baseada na captação relativa do radiofármaco, injetado por via intravenosa durante exercício físico ou provas farmacológicas, de modo predominante pelo miocárdio ventricular esquerdo. A comparação da captação do radiofármaco entre as paredes ventriculares é expressa nas imagens a partir de uma escala de cores, criadas por programas específicos de computador que, além de permitir a análise subjetiva da perfusão, possibilitam a avaliação semiquantitativa e quantitativa da área de miocárdio acometido.
Análise qualitativa ou visual: Pela simples inspeção das imagens, resultantes de um estudo tomográfico de perfusão e função ventricular (técnica de Gated-SPECT), pode-se avaliar indiretamente o fluxo sanguíneo e a contratilidade regional do miocárdio ventricular esquerdo. As imagens tomográficas são reconstruídas como múltiplos cortes orientados ao longo do eixo anatômico do VE, definindo-se as regiões correspondentes e respectivas relações com os territórios coronários. Os cortes são realizados nos eixos menor, maior vertical e maior horizontal (Figura 9). A caracterização da captação do radiofármaco MIBI-99mTc ou Tetrofosmin-99mTc, nas duas etapas do exame (repouso e estresse, protocolo de 1 dia) e do tálio-201 nas fases de estresse e redistribuição volta-se às regiões anterior, septal, inferior, lateral e apical do VE (Figura 9). Na projeção em eixo menor são utilizados cortes tomográficos transversais ao VE, com varredura desde o ápice ou porção distal, meio de cavidade, até porção basal. Cada região e subdivisões são identificadas numericamente, de acordo com sistemas de escores estabelecidos, objetivando a padronização da análise segmentar do miocárdio do VE para o estudo da perfusão. Aceita-se de modo consensual a divisão em 17 segmentos, resultando em menor subjetividade na interpretação (Figura 10 e Tabela 18). Os diferentes padrões de captação e retenção dos radiofármacos permitem a diferenciação de tecidos normais, isquêmicos e fibróticos. O miocárdio normal apresenta captação semelhante nas duas fases, estresse e repouso/redistribuição; o miocárdio isquêmico apresenta hipocaptação relativa nas imagens de estresse e captação normal nas de repouso/redistribuição. O tecido fibrótico, por sua vez, apresenta hipocaptação relativa nas duas fases do estudo. Se o tecido fibrótico coexistir com miocárdio isquêmico, mas viável, observar-se-á hipocaptação relativa na fase de estresse com melhora parcial na fase de repouso/redistribuição. O miocárdio hibernante também pode apresentar-se como hipocaptação persistente, ou seja, hipocaptação semelhante tanto na fase de estresse como na fase de repouso. Para fazer a diferenciação com tecido fibrótico, pode-se realizar a pesquisa de miocárdio viável com tálio-201, sendo, por vezes, necessário acrescentar outra fase ou etapa, a da redistribuição tardia ou a da reinjeção, interpretando-se da mesma forma.
Porção distal/apical | Porção média | Porção proximal/basal | |
---|---|---|---|
Anterior | 13 | 7 | 1 |
Anterosseptal | - | 8 | 2 |
Inferosseptal | - | 9 | 3 |
Septal | 14 | - | - |
Inferior | 15 | 10 | 4 |
Inferolateral | - | 11 | 5 |
Anterolateral | - | 12 | 6 |
Lateral | 16 | - | - |
Ápice | 17 | - | - |
Obs: a região apical compreende o ápice (17) e a porção distal ou apical de todas as paredes (13, 14, 15, 16)
Análise semiquantitativa: Objetivando avaliar numericamente a intensidade da captação do radiofármaco (perfusão), dentro da padronização estabelecida (modelo de 17 segmentos) para o miocárdio VE e a menor subjetividade na interpretação, desenvolveram-se escores específicos: a) perfusão - considera uma escala numérica: 0 = normal; 1 = tênue ou discreta hipocaptação do radiofármaco; 2 = moderada hipocaptação; 3 = acentuada hipocaptação; 4 = ausência de captação do radiofármaco. Habitualmente, os escores 3 ou 4 associam-se à estenose coronariana > 90%. Portanto, quanto maior for o número de segmentos acometidos, maior a extensão do processo e quanto maior a soma dos escores, maior a gravidade, com inquestionável valor prognóstico em portadores de DAC. Calcula-se o somatório dos valores atribuídos a cada segmento, representativo da fase de estresse e denominada SSS (summed stress score ou somatório do escore de estresse), repetida na fase basal ou de redistribuição, recebendo o nome de SRS (summed rest/redistribuition score ou somatório do escore de repouso). A diferença entre o SSS e o SRS mede o grau de reversibilidade ou de hipocaptação transitória, chamada de SDS (summed difference score ou somatório da diferença dos escores de estresse e repouso). De acordo com Hachamovitch et al.56,57 valores numéricos de SSS < 4 são considerados normais, entre 4 e 8 discretamente anormais, entre 9 e 13 moderadamente anormais e > 13 francamente anormais. Ressalta-se que valores de SSS < 4, não necessariamente zero, são entendidos como normais, pois existem regiões do miocárdio que evidenciam menor concentração do radiofármaco por si só e, consequentemente, podem ter valor atribuído diferente de zero.
Análise quantitativa: Mapas polares: são reconstruções bidimensionais ou tridimensionais do VE, elaboradas inicialmente com o propósito de englobar, em apenas uma imagem, a distribuição relativa do radiofármaco por todo o coração. São apresentados sob forma circular, assemelhando-se a um alvo, recebendo também a denominação de Bull’s Eye. A captação do radiofármaco, representativa da perfusão, é demonstrada por uma escala de cores, sendo que o ápice do VE ocupa o centro do “alvo” e a periferia do círculo a base do coração (Figura 10). Os programas que permitem reconstruir tais imagens possibilitam a quantificação porcentual da área hipocaptante, quando são comparadas imagens de um banco de dados de indivíduos normais do mesmo sexo e idade. Os defeitos de perfusão podem também ser quantificados pelo número de pixels de determinada região e os desvios padrão existentes de afastamento em relação às áreas de perfusão normal.
Podem também ser obtidos mapas polares com parâmetros relativos à função ventricular, tais como motilidade e espessamento sistólico das paredes do VE. Tais métodos de análise quantitativa servem como complementação para auxílio na análise visual qualitativa ou semiquantitativa.
Avaliação da função ventricular com agentes de perfusão: De maneira análoga à descrita no estudo de perfusão, a análise segmentar contrátil do VE emprega escores de motilidade e espessamento sistólico para cada segmento, considerando-se também a divisão em 17 segmentos, visibilizados nos cortes em eixo menor (regiões distal, meio da cavidade e proximal) e eixo maior vertical (regiões anteroapical e inferoapical). Valores numéricos são atribuídos. A análise da motilidade das paredes do VE é feita diretamente no monitor do computador, visibilizando-se o contorno subendocárdico, sendo que a análise do espessamento sistólico deve ser direcionada à escala de cores escolhida para um grupo de imagens. Na presença de espessamento dentro dos limites normais, observa-se incremento nas cores, em direção ao fundo de escala. Adicionalmente, pode-se obter o porcentual de espessamento de cada região. Para os cortes distais e médios do eixo menor, bem como para o ápice, o espessamento médio normal é em torno de 40%, com escore zero (0) Espessamentos entre 30% e 40% são interpretados como limítrofes, de 20% a 30% são considerados como escore 1 (redução discreta), de 10% a 20% escore 2 (redução moderada a acentuada) e menos de 10% escore 3 (ausência de espessamento). No corte proximal (ou basal) do eixo menor, o espessamento considerado normal é em torno de 20%, não se usando escore 1, mas somente 2 e 3. Geralmente anormalidades de motilidade e espessamento caminham em paralelo, com pequenas diferenças na graduação entre ambos (Tabela 19) e nos somatórios resultantes. Em alguns casos observa-se discordância de resultados, como por exemplo, após cirurgia de revascularização e na presença de bloqueio do ramo esquerdo, em que a motilidade do septo interventricular está comprometida, mas não o espessamento.
Escores (pontos) | Motilidade | Espessamento |
---|---|---|
0 | Normal | Normal |
1 | Hipocinesia discreta | Redução discreta |
2 | Hipocinesia moderada | Redução moderada/acentuada |
3 | Hipocinesia acentuada | Ausência de espessamento |
4 | Acinesia | - |
5 | Discinesia | - |
Sempre que possível, a análise da função ventricular deve ser feita na fase basal e após estresse, no sentido de se detectar alterações adicionais indicativas de miocárdio atordoado ou hibernante, recomendando-se a utilização dos escores validados, descritos anteriormente. Para efeito de análise global da função ventricular esquerda sistólica, a fração de ejeção (FEVE) é o parâmetro de grande confiabilidade, sendo os escores voltados predominantemente à análise segmentar.
Adicionalmente à avaliação subjetiva ou qualitativa das imagens quanto aos resultados relacionados ao estudo da perfusão do miocárdio já descritos (distribuição homogênea ou captação normal do radiofármaco no miocárdio; hipocaptação transitória ou sugestiva de isquemia; hipocaptação fixa ou sugestiva de fibrose; hipocaptação parcialmente reversível ou sugestiva de isquemia associada à fibrose), deve-se levar em conta a presença de artefatos:
Técnicos, resultantes de processamento inadequado das imagens.
De movimento.
De atenuação por interposição de tecido mamário ou diafragma (alças intestinais), fatores estes interferentes na especificidade do exame.
A CPM com a injeção de radiofármacos associada ao TE ou à administração de vasodilatadores coronários é método estabelecido para o diagnóstico e estratificação de risco da coronariopatia obstrutiva (DAC)91-100 objetivando orientar o manejo clínico mais efetivo do paciente dentro do processo de decisão médica.101,102 Atualmente, se integra a outras técnicas de imagem cardiovascular não invasiva, como a ecodopplercardiografia com mapeamento de fluxo em cores, o EC, a angio-TC de coronárias, a PET e a ressonância magnética (RM) cardíaca, na caracterização do risco e da expressão funcional da doença aterosclerótica,103 com a acurácia do método baseada até recentemente na cinecoronariografia invasiva, considerada como padrão para tal comparação. Destacam-se como aspectos de grande relevância e considerados de importância primordial para a modalidade:
A obtenção de variáveis e parâmetros fundamentais para a caracterização prognóstica incremental na DAC, como por exemplo e adicionalmente à resposta eletrocardiográfica ao exercício, a capacidade funcional, as respostas cronotrópica e da pressão arterial, entre outras. Das formas de estresse ou estímulo associadas à CPM o teste ergométrico é, sem dúvida, o que adiciona o maior número de informações.104-106
Na análise das imagens de perfusão, a possibilidade da quantificação da área de isquemia miocárdica ou de miocárdio em risco avançou muito nas últimas décadas, participando de modo inquestionável na estratificação de risco e tomada de decisão médica na DAC estável, quando fornece subsídios para a escolha entre a manutenção do tratamento clínico ou intervencionista.107 Mesmo na ausência de estudos randomizados publicados até o momento, que reafirmem tais informações (Adendo Estudo ISCHEMIA - reportar-se ao item 2 desta diretriz)108 as evidências acumuladas e disponíveis na atualidade documentam a melhor evolução naqueles pacientes com cargas isquêmicas acentuadas que são submetidos à revascularização do miocárdio.109-112
Na análise das imagens de função ventricular, a observação indireta do espessamento e da motilidade das paredes do VE, bem como a comparação das frações de ejeção em repouso e exercício, melhorando sobremaneira a especificidade do método na caracterização de isquemia verdadeira e agregando valor prognóstico incremental com a definição de marcadores de gravidade, como a dilatação transitória aparente da cavidade ventricular esquerda, na tradução de disfunção ventricular e ou isquemia subendocárdica induzidas pelo estresse aplicado.
A capacidade de inferir reserva de fluxo coronário frente a um estresse ou estímulo aplicados com elevada acurácia, superior aos outros métodos convencionais, à exceção da PET, dentro da compreensão que é o parâmetro fisiológico de maior importância na caracterização de isquemia e no processo de tomada de decisão, hoje disponível na prática clínica com as medidas diretas invasivas de FFR e IFR. Softwares atuais em desenvolvimento para o cálculo da reserva coronária, associados à metodologia SPECT e a outros métodos não invasivos, agregarão provavelmente em um futuro breve, valor inquestionável para a escolha adequada do tratamento clínico ou intervencionista, englobando não só a doença aterosclerótica obstrutiva, mas condições fisiopatológicas que incluem a doença microvascular e disfunção endotelial, no cenário da doença isquêmica do coração.85,113-115
As aplicações principais e de melhor relação de custo-efetividade são demonstradas em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC, estimada a partir da integração de variáveis clínicas estabelecidas e documentadas em diretrizes nacionais e internacionais, com respectivas recomendações e níveis de evidências (Tabelas 20 a 22 e Figura 11), sendo que as capacidades diagnóstica e prognóstica ideais têm sido consideradas por décadas frente a lesões coronárias graves. Embora a prova ergométrica seja indicada como a associação ideal e preferencial à cintilografia do miocárdio, considerando-se a natureza fisiológica da forma aplicada de exercício e o valor clínico estabelecido das variáveis obtidas durante e após o esforço.116-119
Recomendações | Classe de recomendação | Nível de evidência |
---|---|---|
História familiar prematura, dislipidemia familiar, fatores maiores de risco (tabagismo, HAS, DM, lipídios elevados), comorbidades específicas que aumentem o risco CV | I | C |
Repetir abordagem de risco a cada 5 anos ou menos em indivíduos com risco próximo a tratamento obrigatório | I | C |
Considerar abordagem de risco CV em homens > 40 anos e mulheres > 50 anos ou pós-menopausa com fatores de risco desconhecidos | IIb | C |
Abordagem de risco CV em homens < 40 a e mulheres < 50 anos com fatores de risco desconhecidos - avaliação não recomendada | III | C |
C: nível de evidência baseado em consenso de especialistas e/ou pequenos estudos, registros, estudos retrospectivos; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; I, IIb e III: graus clássicos de recomendação.
Idade | Dor não anginosa | Angina atípica | Angina típica | |||
---|---|---|---|---|---|---|
Homem | Mulher | Homem | Mulher | Homem | Mulher | |
30-39 | 4 | 2 | 34 | 12 | 76 | 26 |
40-49 | 13 | 3 | 51 | 22 | 87 | 55 |
50-59 | 20 | 7 | 65 | 31 | 93 | 73 |
60-69 | 27 | 14 | 72 | 51 | 94 | 86 |
Idade | Dor não anginosa | Angina atípica | Angina típica | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Homem | Mulher | Homem | Mulher | Homem | Mulher | |||||||
BR | AR | BR | AR | BR | AR | BR | AR | BR | AR | BR | AR | |
35 | 3 | 35 | 1 | 19 | 8 | 59 | 2 | 39 | 30 | 86 | 10 | 78 |
45 | 9 | 47 | 2 | 22 | 21 | 70 | 5 | 43 | 51 | 92 | 20 | 79 |
55 | 23 | 59 | 4 | 25 | 45 | 79 | 10 | 47 | 80 | 95 | 38 | 82 |
65 | 49 | 69 | 9 | 29 | 71 | 86 | 20 | 51 | 93 | 97 | 56 | 84 |
AR: alto risco (tabagismo, diabete ou dislipidemia); BR: baixo risco (sem tabagismo, diabete ou dislipidemia); DAC: doença arterial coronariana.
As provas farmacológicas realizadas na cardiologia nuclear representam boas alternativas para a avaliação de pacientes com limitação física ou impedimento clínico para se submeterem a testes ergométricos eficazes. Compreendem em torno de 20% a 30% de todos os casos encaminhados à cintilografia e aproximadamente 50% dos idosos,121 sendo os fármacos empregados nessas circunstâncias o dipiridamol, a adenosina69,122,123 e o regadenoson.124 (Detalhes adicionais descritos em Metodologia.)
Da mesma forma, quando comparam-se na prática os algoritmos convencionais empregados para o estabelecimento da probabilidade de DAC e eventos maiores adversos em pacientes estáveis com dor torácica ou assintomáticos, como escore de risco de Framingham (FRS), PROCAM, SCORE, Diamond Forrester125 ou Risco Global126 verifica-se que a prevalência estimada (PE) de doença é significativamente maior do que a prevalência observada (PO), quando a angio-TC de coronárias é utilizada para a caracterização de obstrução luminal ≥ 50% e ≥ 70%, respectivamente. Nessa situação, em estudo multicêntrico internacional (CONFIRM)127 de 14.048 pacientes consecutivos com suspeita de aterosclerose coronária obstrutiva que se submeteram à angio-TC, em todas as categorias de idades e sexo, as diretrizes para cálculo de probabilidade superestimaram prevalência na população geral (51% PE × 18% PO para lesões ≥ 50% e 42% PE × 10% PO para obstruções ≥ 70%, p < 0,001), direcionadas pelas diferenças acentuadas entre pacientes com angina típica (86% PE × 29% PO para lesões ≥ 50%) e angina atípica (47% PE × 15% PO para lesões > 50%). Considerando-se tais informações como verdadeiras, outras evidências surgem na literatura na busca de novos marcadores que agreguem valor e auxiliem na reestratificação mais objetiva e real do risco cardiovascular, com diretrizes específicas abordando128 questões críticas como “qual evidência de contribuição à abordagem ou reclassificação de risco quando novos marcadores são adicionados aos escores tradicionais, destacando-se entre estes a Capacidade Funcional e o EC (Tabela 23).
• PCR de alta sensibilidade |
• Apoliproteína B |
• Taxa de filtração glomerular |
• Microalbuminúria |
• Índice tornozelo braquial |
• História familiar |
• Capacidade funcional |
• Espessura média/íntima - carótida |
• Escore de cálcio coronário |
PCR: proteína C reativa.
Mesmo que a análise isolada das imagens seja empregada na descrição dos achados perfusionais, bem como na interpretação dos dados e elaboração dos relatórios, os comentários e as conclusões médicas devem ser resultado da integração de todos os dados clínicos disponíveis pré-teste e dos obtidos durante a realização da prova de estresse ou estímulo associada, dentro do denominado valor prognóstico incremental. Nesse sentido, a teoria das probabilidades condicionais de Bayes ou a aplicação dos princípios Bayesianos auxiliam na tomada de decisão, estabelecendo que o risco da ocorrência de um evento após um teste é influenciado pela sensibilidade e especificidade do método aplicado, bem como pela prevalência pré-teste da doença, todos incorporados na estimativa da probabilidade pós-teste da caracterização de isquemia miocárdica e consequentemente da DAC (Figura 12).129,130
Dessa maneira, a capacidade diagnóstica de um teste é relacionada ao tipo de população selecionada, podendo-se criar vícios ou vieses, por exemplo, quando seletivamente encaminham-se pacientes com resultados “positivos”, “alterados” ou “isquêmicos” para estudo cinecoronariográfico e poucos indivíduos com testes negativos, aumentando a chance de resultados falsos-positivos em relação a verdadeiros negativos. Essa seria uma metodologia equivocada na avaliação da acurácia de um teste, diminuindo artificialmente a especificidade ou a capacidade do método em selecionar os indivíduos sadios de uma população.131,132 Por outro lado, a sensibilidade elevar-se-á expressivamente naqueles encaminhados com alta prevalência de sintomas.
Inúmeras possibilidades podem se apresentar para manejo médico dentro de diferentes prevalências para DAC clinicamente estimadas, ressaltando-se que o poder diagnóstico de testes ergométricos convencionais ou associados à CPM é máximo quando a probabilidade pré-teste de DAC é intermediária. No entanto, para uma dada probabilidade pré-teste, a probabilidade pós-teste torna-se progressivamente maior quanto mais graves forem as alterações encontradas, como a quantidade de miocárdio em risco ou o somatório da extensão e intensidade (carga isquêmica) das modificações perfusionais às imagens de perfusão com radiofármacos. No caso extremo de um estudo com anormalidades graves, a probabilidade pós-teste será agora elevada de modo independente da probabilidade pré-teste (Figura 13).130
Ainda, não só a análise Bayesiana, mas técnicas estatísticas que empregam a análise multivariada para a estimativa de risco pós-teste podem também fornecer informações diagnósticas de importância, com vantagens: não requerem que os testes sejam independentes entre si ou que os índices diagnósticos (sensibilidade e especificidade) sejam mantidos constantes em populações com diferentes prevalências de doença. Assim, na condição de testes diagnósticos de escala contínua devem ser levadas em consideração mudanças nos porcentuais de sensibilidade e especificidade quando os valores de corte para classificação de doentes e não doentes variam. Alguns resultados podem até ser expressos como a soma da sensibilidade e especificidade para um valor de corte “ótimo”. Mas, pelo fato de um valor de corte ótimo não ser relevante para uma aplicação específica, torna-se recomendável a plotagem desses índices sobre uma faixa ou escala de valores de interesse, distribuídos geralmente na curva ROC (receiver operating characteristics), expressa em um gráfico de dois eixos, onde “Y” representa sensibilidade e X = 1 - especificidade, para valores variáveis de corte (Figura 14).133
A presença de defeitos transitórios ou reversíveis de captação do radiofármaco refletem isquemia, que por si só se associa à maior incidência de eventos futuros, quando são comparadas imagens normais ou com defeitos persistentes de perfusão. Assim, em pacientes com suspeita ou doença coronária crônica comprovada, a estimativa da quantidade de miocárdio em risco, avaliada por análises semi e quantitativa do número, extensão, intensidade e grau de reversibilidade dos defeitos existentes, bem como a medida da FEVE pós-estresse físico ou após provas farmacológicas provocativas, têm valor prognóstico, indicando risco de eventos no seguimento clínico.134-138 Outros marcadores cintilográficos de gravidade podem ainda ser destacados, como a dilatação transitória aparente do VE, induzida ou acentuada por exercício ou provas farmacológicas,139,140 podendo traduzir isquemia subendocárdica extensa, além de hipercaptação pulmonar, na tradução de disfunção ventricular esquerda. Adicionalmente, o aumento da captação nas paredes do ventrículo direito (VD) em pacientes multiarteriais, com predomínio de lesões em território de coronária esquerda, pode sugerir desbalanço das perfusões entre os ventrículos.141,142
Considerando-se a abrangência e a experiência acumulada da CPM com radioisótopos nos diversos cenários clínicos dentro da DAC, diretrizes e consensos têm sugerido as principais aplicações, baseadas em níveis de evidência na literatura e criando escores que graduam numericamente em indicações não apropriadas; possíveis, mas questionáveis; e apropriadas143,144 (detalhes adicionais descritos na seção de Indicações).
A cardiologia nuclear está ligada à abordagem da fisiologia cardiovascular, abrangendo na atualidade metabolismo, inervação, perfusão miocárdica, função ventricular e sincronismo. Há a capacidade para a detecção precoce de alterações fisiopatológicas cardiovasculares, possibilitando intervenções que possam interromper ou reverter a condição de doença antes que alterações estruturais se estabeleçam de forma definitiva, evolutiva e irreversível. Para representar a fisiologia cardíaca, imagens são formadas utilizando-se o princípio dos radiotraçadores ou traçadores,29 em que a troca de átomos estáveis pelos seus isótopos radioativos não altera as propriedades biológicas do organismo no qual estão sendo obtidas as imagens.
A marcação radioativa é realizada com quantidades mínimas de substâncias químicas, resultando em um radiofármaco que pode ser usado para representar verdadeiramente o estado fisiológico ou bioquímico da molécula não marcada. Dessa maneira, não são verificadas as alterações na fisiologia avaliada ou efeitos de toxicidade, características estas não compartilhadas por outras modalidades de imagem que incluem elevadas concentrações de substâncias químicas para criar contraste suficiente e, consequentemente, obter imagens da situação funcional e aspecto anatômico do órgão sob estudo.145 As imagens na especialidade são digitais ou utilizam o “pixel” como unidade de medida de resolução ou transformadas em uma matriz digital, ressaltando-se que os valores de “pixel” nas imagens do miocárdio ventricular são diretamente proporcionais aos parâmetros fisiológicos cardiovasculares. No entanto, devem ser considerados fenômenos físicos como o “efeito de espalhamento Compton”, o “efeito fotoelétrico” e as distorções geométricas,146 que tendem a interferir nessa proporcionalidade direta, mas de modo decrescente com a evolução tecnológica dos equipamentos e das técnicas de reconstrução das imagens. Adicionalmente, um dos fatores relacionados à aceitação e à preferência da cardiologia nuclear para a detecção de defeitos da perfusão miocárdica é a elevada e superior resolução de contraste (permite diferenciar perfusão normal e diminuída) em comparação a outros métodos de imagem,147,148 mesmo considerando-se a menor resolução espacial. Há ainda o aspecto peculiar de que o miocárdio (órgão de interesse) apareça com destaque pelo maior brilho em comparação às estruturas subjacentes (background ou fundo) e, consequentemente, propicia excelente sinal, o que facilitou o desenvolvimento de algoritmos computadorizados e integrados para as técnicas de SPECT e PET. Tais programas, que automaticamente processam e quantificam objetivamente as imagens, são de boa compreensão, bem validados e de utilização intercontinental.149-151 Sob o ponto de vista conceitual deve-se ter a compreensão que as imagens cintilográficas têm sua gênese baseada na captação relativa do radiofármaco pelo miocárdio de VE, quando injetado por via intravenosa durante exercício físico ou provas farmacológicas. A comparação da captação do radiofármaco entre as paredes ventriculares é expressa nas imagens a partir de uma escala de cores, criadas por programas específicos de computador que, além de permitir a análise subjetiva da perfusão, possibilitam a avaliação semiquantitativa e quantitativa da área de miocárdio acometido. Na avaliação visual das imagens cintilográficas são considerados os padrões de distribuição homogênea ou captação normal do radiofármaco no miocárdio, a hipocaptação transitória ou sugestiva de isquemia, a hipocaptação fixa ou sugestiva de fibrose e a hipocaptação parcialmente reversível ou sugestiva de isquemia associada à fibrose24,152 (exemplos na seção de Metodologia e Casos Tutoriais).
A dor torácica continua é um dos sintomas mais frequentes nas unidades de emergência (UE), respondendo por cerca de 8 milhões de atendimentos por ano nos EUA.153 Embora aproximadamente 50% dos pacientes sejam admitidos para definição diagnóstica, somente 30% do total dos atendimentos representarão quadros com síndrome coronária aguda (SCA). Entre estes últimos, 2% a 4% são liberados inadequadamente do hospital (Figura 15), acarretando sérios riscos de eventos graves, além de problemas médico-legais. Considerando-se tais implicações e o receio da liberação de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), a abordagem dos pacientes nas UE com dor torácica atípica tem enfatizado a admissão para posterior esclarecimento e estratificação de risco. Com o desenvolvimento de biomarcadores cardíacos mais sensíveis em conjunto com exames não invasivos mais precisos e parâmetros clínicos validados, a identificação precoce de pacientes de baixo risco tem sido efetuada com mais rapidez. Nesse processo de avaliação diagnóstica e prognóstica, desempenham importante papel o ECG de repouso, as enzimas cardíacas e os exames não invasivos como o TE, CPM, ecodopplercardiograma e a angio-TC coronariana, além da ressonância cardíaca em casos específicos. A escolha da modalidade de imagem recomendada deve ser baseada na disponibilidade do procedimento, na experiência institucional local e no quadro clínico apresentado. O exame de maior acurácia diagnóstica e VPN irá oferecer estratificação de risco mais precisa, fundamental para a tomada de decisão quanto a necessidade de admissão no hospital ou a liberação da unidade de emergência com segurança.
Fonte: Modificado de Amsterdam EA.154
Adicionalmente às duas condições fisiopatológicas descritas (IAM com supradesnível de segmento ST - IM SST e IAM sem supradesnivelamento de ST - IM SSST) destaca-se adicionalmente a angina instável (AI), que não tem como consequência inicial a necrose miocárdica.155,156 No entanto, a placa instável e os fenômenos evolutivos de erosão e rotura podem progredir ao infarto e complicações relacionadas, como arritmias graves, disfunção ventricular e morte. Além disso, as condições de vasoespasmo, em artérias coronárias epicárdicas ou com doença microvascular, têm sido implicadas em quadros de SCA sem trombose e infarto do miocárdio, na ausência de lesões obstrutivas.157-159 Finalmente, torna-se importante destacar que nos pacientes com SCA documentada e nos de intermediário a alto risco a cinecoronariografia invasiva e revascularização percutânea representam a abordagem inicial de maior frequência, reservando-se as modalidades não invasivas com imagem para as situações clínicas estáveis de risco intermediário a baixo, objetivando reclassificação de risco, diagnóstico e estratificação em fase pós-evento.160,161
Diagnóstico preciso para a conduta apropriada na AI ou IAM, seja por meio do tratamento clínico ou da estratégia invasiva por cateterismo e angioplastia.
Alta hospitalar precoce com segurança se os dados clínicos e os exames não mostrarem anormalidades. Probabilidade de eventos cardíacos de natureza grave < 1% em 30 dias de evolução após a liberação da UE ou alta hospitalar.
Após avaliação seriada do ECG, sem modificações, além de enzimas cardíacas normais e quadro clínico caracterizado como de baixo a intermediário risco, os exames funcionais não invasivos podem representar importante papel na estratificação de risco do paciente com dor torácica aguda, sendo que a escolha de cada um, quer CPM, ressonância cardíaca ou angio-TC, dependerá do objetivo e da questão clínica a ser respondida.
Teste ergométrico: Sua realização constitui estratégia importante na avaliação de pacientes com suspeita de SCA, após estabilização, auxiliando no prognóstico e na conduta terapêutica. Pacientes com dor torácica no setor de emergência, identificados como de baixo risco, podem ser submetidos ao TE, cujo resultado normal confere risco anual baixo de eventos cardiovasculares, permitindo a alta hospitalar mais precoce e segura.164 Diretrizes nacionais e internacionais recomendam o TE como exame de primeira escolha para a estratificação de risco em pacientes que possam realizar exercício, por ser procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e com baixa frequência de intercorrências, semelhantes aos testes conduzidos em condições habituais.165 Podem ser empregados a esteira rolante ou cicloergômetro, utilizando protocolos adequados às condições clínicas do paciente como os de rampa, Naughton ou Bruce modificado. No entanto, a logística relacionada à realização do TE na UE torna-se prejudicada em função da disponibilidade de pessoal operacional e infraestrutura fora dos horários habituais (p. ex., fins de semana e períodos noturnos).
ECG basal e biomarcadores (necrose) sem alterações.
Ausência de sintomas (dor precordial ou dispneia).
Estabilidade hemodinâmica e condições adequadas para o esforço físico.
Se o resultado do TE for normal e o paciente evidenciou boa capacidade funcional, outros procedimentos podem não ser necessários em virtude do alto VPN da prova.165
Pacientes de risco baixo (clínica e ECG) e com biomarcadores normais devem ser encaminhados para teste ergométrico após 9 a 12 horas. Dentro das rotas da unidade de dor torácica (UDT) estes exames podem ser feitos como critério de alta.
Na impossibilidade de realização do TE ou ECG não interpretável, o paciente pode ser submetido a exames provocativos de isquemia associados à imagem não invasiva.
Ecodoplercardiograma (ECO): Fundamental na avaliação do paciente com dor torácica aguda166-168 e na evolução da SCA, considerando-se inicialmente informações da FEVE, alterações contráteis segmentares e presença de trombos, além de complicações mecânicas (rotura de septo interventricular, de músculos papilares) resultando em eventos graves, como parada cardiorrespiratória. Ainda, dores torácicas de etiologia não coronariana como doença pericárdica, miocardiopatia hipertrófica, dissecção aórtica na presença de insuficiência renal que impossibilite a realização de angio-TC, entre outras, podem ser bem avaliadas pelo método, que, adicionalmente, à avaliação da presença e extensão da disfunção ventricular, consegue quantificar a gravidade de anormalidades valvares que podem estar presentes e associadas à etiologia isquêmica.
O ECO transtorácico está indicado frente à suspeita clínica de doenças de aorta e do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias (nível de evidência: C).
Nos casos de complicações decorrentes de SCA instável, como comunicação interventricular e insuficiência mitral (nível de evidência: C).
A ecocardiografia de estresse é considerada alternativa ao teste ergométrico em pacientes com impossibilidade de se exercitarem (nível de evidência: B).
Pacientes em vigência de dor torácica - ECG em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor (nível de evidência: B).
Pacientes com IAM não complicado de parede anterior, com o objetivo de determinar o tamanho exato da lesão isquêmica (nível de evidência: B).
Em pacientes estáveis em evolução de SCA a ecocardiografia associada ao estresse farmacológico pré-alta hospitalar pode identificar isquemia induzida, auxiliar a estratificação de risco e o manejo médico no seguimento mediato (6 a 12 semanas), especialmente se os valores de FEVE estiverem abaixo de 40%.
Angiotomografia coronariana: Diversos estudos têm demonstrado que a angio-TC das artérias coronárias é importante ferramenta na avaliação da dor torácica aguda, especialmente nos pacientes de baixo a intermediário risco.169-172 É procedimento seguro para o diagnóstico de SCA, podendo reduzir o tempo de seguimento intra-hospitalar e contribuir para a redução dos custos. No Estudo ROMICAT II (Rule Out Myocardial Infarction by Cardiac Computed Tomography II) a duração da permanência hospitalar foi significativamente menor nos pacientes estratificados pela angio-TC quando comparado ao grupo submetido à avaliação convencional (23,2 ± 37 horas vs. 30,8 ± 28 horas).173 Houve também aumento significativo do porcentual dos que receberam alta diretamente da unidade de emergência, no grupo estratificado pelo método (46,7% vs. 12,4% p < 0,001), a despeito do custo mais elevado associado à realização da angio-TC e de maior tendência ao encaminhamento para cateterismo e revascularizações.
Com base em publicações recentes, pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, ECG não diagnóstico e marcadores de necrose negativos têm grau de recomendação Classe I e nível de evidência A para realização de angio-TC, considerando-se especialmente o VPN do método. Contudo, na presença de IM SST e IM SSST (Figura 16) há limitações (exceção à dissecção coronária), bem como frente à DAC conhecida ou revascularização prévia, em que a existência de próteses intracoronárias (STENT) e cálcio podem influenciar negativamente na especificidade do exame para o fim proposto, restando as possibilidades de avaliação funcional e repercussão global. Finalmente, deve-se considerar a exposição a doses elevadas de radiação e qualidade menor das imagens na exclusão da tríade embolia pulmonar, dissecção aórtica ou SCA (triple rule - out).174
Cintilografia de perfusão miocárdica (CPM): Destacam-se, entre a abrangência de suas aplicações (ver capítulo Indicações), a avaliação indireta da reserva coronária e, consequentemente, a estimativa do significado funcional das estenoses coronarianas, a avaliação da eficácia de intervenções terapêuticas e a estratificação do risco na SCA. Dentre as principais indicações da CPM nas 12 primeiras horas do início dos sintomas, destaca-se a tomada de decisão para a internação ou não do paciente com dor torácica e suspeita de DAC, que apresenta ECG normal ou com alterações inespecíficas. A CPM em repouso, realizada em fase precoce do atendimento e que é considerada de baixo risco, determina baixo índice de eventos cardíacos futuros. Estudos recentes demonstraram que na suspeita de SCA o emprego das imagens de perfusão com radiofármacos em repouso175,176 também está associado à menor permanência hospitalar e menor custo, além de poder reduzir internações desnecessárias.177,178 Adicionalmente, inúmeras avaliações observacionais demonstraram alto VPN para imagens normais de perfusão, em repouso, com o objetivo de descartar IAM ou eventos cardíacos em curto prazo.179 No estudo de Schaeffer et al.,180 479 pacientes foram submetidos à CPM em repouso e seguidos por 16 meses. Desses, 434 apresentaram CPM de repouso “normal” e 45 CPM de repouso “anormal”. No grupo normal, apenas três (0,7%) pacientes apresentaram eventos cardíacos graves, com o VPN de 99,3%.180 Igualmente, múltiplas avaliações demonstraram a eficácia e a segurança da CPM com a técnica SPECT na abordagem dos pacientes na unidade de emergência com dor torácica.181-183 No entanto, as amostras populacionais envolvidas foram mais heterogêneas e com maior número de fatores de risco para a DAC. A CPM efetivamente previu quais pacientes precisariam realizar angiografia coronária. Nabi et al. relataram que 38,3% dos pacientes com CPM anormal foram submetidos à revascularização, enquanto que apenas 0,9% dos pacientes com CPM normal posteriormente se submeteram à intervenção coronária. Dos pacientes com área de miocárdio em risco (isquemia) envolvendo > 10% de extensão nas imagens de perfusão, 55% foram submetidos à revascularização.182,183
O estudo de N Better et al.,184 (PREMIER trial) avaliou o desempenho da CPM em repouso na investigação da dor torácica na sala de emergência em 356 pacientes de baixo a intermediário risco, provenientes de 8 países em desenvolvimento, incluindo dois centros brasileiros. O desfecho primário considerado incluiu eventos compostos de morte, IAM não fatal, angina recorrente e revascularização coronária aos 30 dias, com os resultados reafirmando a associação entre imagens normais e bom VPN (= 99,3%) para eventos graves (morte ou IAM).184 Adicionalmente, ressalta-se que a presença de alterações perfusionais em repouso (cintilografia anormal) foi a única variável que associou-se, de modo independente, ao desfecho primário (OR ajustada = 8,19, 95% IC 4,10 - 16.40, p = 0,0001), de maior expressão quando somente os pacientes injetados durante episódios de dor foram considerados (OR ajustada = 17,35). Por outro lado, resultados considerados de alto risco indicaram pior prognóstico para eventos cardíacos futuros (morte, IAM, revascularização miocárdica cirúrgica ou intervenção percutânea).185,186
No estudo Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain (ERASE), no qual foram avaliados pacientes com SCA e ECG normal ou não diagnóstico ainda na sala de emergência, observou-se taxa de admissão de 54% para os que realizaram CPM e de 63% para os demais, sugerindo ser a estratégia inicial com cintilografia de repouso satisfatória, pela demonstração de boa capacidade de estratificação de risco.184,186
Diretrizes internacionais recomendam o emprego da imagem de perfusão miocárdica em repouso na dor torácica aguda como classe I e nível de evidência A para estratificação de risco em pacientes com suspeita de SCA e ECG não diagnóstico.187,188
Momento de injeção do radiofármaco: As principais aplicações da CPM dentro das primeiras horas da chegada do paciente ao hospital são:
Injeção do radiofármaco (sestamibi / MIBI ou tetrofosmin marcados com tecnécio-99m, ou sestamibi-99mTc e tetrofosmin-99mTc) em repouso, durante o episódio de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, objetivando rápida definição diagnóstica.
Injeção do radiofármaco em repouso, na ausência de dor torácica, com ECG normal ou inespecífico, com cessação do sintoma há menos que 6 horas, mas preferencialmente dentro das 2 horas precedentes. Wackers et al.,179 demonstraram nos casos de injeção realizada até 6 horas da dor na SCA que a incidência de anormalidades de perfusão foi de 84%, diminuindo para 19% quando a administração intravenosa do radiofármaco ocorreu entre 12 e 18 horas do último episódio doloroso. Kontos et al.,176 não encontraram redução da sensibilidade para a identificação de pacientes que evoluíram para IAM ou revascularização quando a injeção foi realizada no momento da dor ou em até 6 horas após o término do sintoma.
De modo global, as imagens de perfusão com radiofármacos na avaliação da dor torácica aguda não apresentam contraindicações formais, são bem toleradas pela maioria dos pacientes, sendo a avaliação quantitativa da isquemia informação de especial importância no processo de decisão clínica.
PET: Em estudo retrospectivo realizado com mais de 7.000 pacientes que se apresentaram à UE com dor torácica,189 92,5% dos pacientes com PET de estresse ou repouso positivo foram diagnosticados com SCA, seja por cateterismo cardíaco, alterações eletrocardiográficas ou biomarcadores cardíacos positivos. Dos pacientes com defeitos de perfusão reversíveis em repouso ou no estresse (PET positivo) que se submeteram à cateterismo cardíaco, 87% foram considerados como portadores de DAC significativa. Para pacientes sem anormalidades reversíveis de perfusão e classificados como exame negativo, não foram notificadas mortes por período de seguimento de 30 dias. O PET tem resolução espacial significativamente melhor e maior sensibilidade quando comparado à CPM. No entanto, os custos elevados e a pouca disponibilidade desta tecnologia em nosso meio para pacientes com SCA são fatores limitantes para seu uso rotineiro.
AI e IM SSST: Pacientes com quadro clínico de alto risco para IAM ou AI devem se submeter a estudo hemodinâmico. Para os de baixo a intermediário risco e com AI clinicamente estabilizada, a CPM mostrou importante valor na estratificação de risco,190 adicionalmente ao auxílio ao diagnóstico e manejo médico. Recomenda-se sua realização dentro das primeiras horas de chegada do paciente ao hospital, considerando-se candidatos os casos com história de dor torácica, mas marcadores bioquímicos sem alterações e ECG normal ou não diagnóstico. Quando o paciente está sintomático ou imediatamente após a cessação dos sintomas, a administração intravenosa de sestamibi-99mTc ou tetrofosmin-99mTc é realizada em repouso preferencialmente, seguindo-se as aquisições das imagens logo após ou em até 6 horas da injeção do radiofármaco. Para a realização da CPM associada ao estresse físico ou fármacos vasodilatadores em pacientes apropriados (risco baixo ou intermediário), sugere-se aguardar o controle dos sintomas ou estabilização da angina por pelo menos 48/72 horas.191 Os pacientes sem isquemia ou infarto e função do VE preservada apresentam bom prognóstico e podem ser conduzidos de forma conservadora, enquanto os pacientes com isquemia significativa induzida durante as provas associadas devem ser encaminhados para estudo invasivo.
A informação simultânea da perfusão miocárdica e da função ventricular mediante cintilografia sincronizada com o ECG (Gated-SPECT) é de importância fundamental, pois tanto o valor absoluto da FEVE como a extensão e intensidade dos defeitos de perfusão guardam valor prognóstico para ocorrência de eventos cardíacos futuros.
Finalmente, com o advento das unidades de dor torácica (UDT) ou UE na avaliação dos pacientes com suspeita de SCA e dentro das novas ferramentas disponíveis, quer escores clínicos de risco, biomarcadores e multimodalidades (exames não invasivos), sugerem-se algoritmos de apoio à investigação e tratamento aos diferentes cenários clínicos de apresentação (Figura 16). Tal implementação objetiva a melhor custo-efetividade e menor morbidade e mortalidade no manejo desta subpopulação, dentro do espectro da doença isquêmica do coração.
CPM em estresse e repouso como alternativa aos casos de limitação para o TE (nível de evidência: C).
Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados pela CPM em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor (nível de evidência: A).
IM SSST: A cinecoronariografia é indicação prioritária no atendimento inicial do paciente com SCA e supradesnivelamento do segmento ST, visto que a reperfusão coronária é o objetivo principal. Entretanto, nos casos em que o quadro clínico, o ECG e os marcadores bioquímicos não são conclusivos a CPM pode agregar valor diagnóstico e prognóstico incremental. Em geral, tais situações são caracterizadas por quadro clínico atípico em pacientes com alterações eletrocardiográficas inespecíficas do segmento ST, bloqueio do ramo esquerdo e, principalmente, nos que são atendidos precocemente ou mais tardiamente em relação ao início do quadro, já fora do período ideal para a dosagem dos marcadores bioquímicos.
Antes da alta hospitalar nos pacientes estáveis não submetidos à cinecoronariografia, para avaliação de risco e decisão terapêutica (nível de evidência B).
Avaliação complementar após cinecoronariografia, nos casos de dúvida, com vistas à definição e quantificação de isquemia para eventual revascularização miocárdica (nível de evidência B).
Os defeitos de perfusão miocárdica avaliados pela utilização de radiofármacos e induzidos por estresse estão bem estabelecidos como técnica capaz de diagnosticar e prognosticar a identificação de doença coronária com limitação de fluxo. Na CPM sua interpretação tem sido primariamente qualitativa, semiquantitativa e quantitativa, avaliando a perfusão regional em termos relativos.95,102,121,192-196
A PET, consiste em metodologia específica de medicina nuclear, diferente da amplamente utilizada gama-câmara ou câmara Anger, empregada na CPM, técnica comumente denominada SPECT. A PET, diferentemente da SPECT, utiliza emissores de pósitrons, partículas semelhantes ao elétron (exceto pelo fato de ter carga elétrica positiva), de meia-vida muito curta. O princípio do PET consiste na detecção de dois fótons (raios gama) que são emitidos diametralmente opostos por ocasião da aniquilação do pósitron no choque com um elétron na periferia do átomo. Essa detecção se dá por meio de uma série de cristais dispostos ao longo de 360 graus, em um detector em forma de anel, que circunda o paciente. Essa detecção de dois fótons emitidos em direção diametralmente oposta, a exatos 180º graus, com um circuito de coincidência existente no equipamento PET, diferencia este do SPECT, que trata de fótons únicos.197
Desde que as câmeras PET passaram a utilizar colimação eletrônica, não houve mais a necessidade de colimadores mecânicos de chumbo, permitindo maior sensibilidade que os sistemas SPECT. Os sistemas PET atuais 3D têm 5 vezes a sensibilidade dos mais antigos PET 2D. Por outro lado, existe mais atenuação nos estudos de PET do que pela técnica SPECT, fazendo com que a correção de atenuação seja uma necessidade na reconstrução das imagens da PET. Os sistemas mais atuais, que dispõem de um recurso denominado time of flight (TOF) baseiam-se na velocidade da luz para localizar o evento de aniquilação em um raio direcional muito menor que as câmaras PET convencionais, resultando em aumento de resolução espacial.
A metodologia já está bem estabelecida como método padrão na avaliação da viabilidade miocárdica (seção de Viabilidade Miocárdica) com o uso de um análogo da glicose marcado com flúor-18 (FDG-18F), técnica esta que, apesar de sua pequena utilização na prática clínica nacional, seria amplamente viável na maioria dos serviços de medicina nuclear que dispõem de PET no Brasil. Seu uso na avaliação da perfusão miocárdica não é necessariamente uma técnica nova, data de mais de 30 anos e vem evoluindo desde então.198-200 Contudo, sua utilização clínica ficou restrita por muitos anos em razão de sua complexidade metodológica, dos altos custos operacionais e da pequena disponibilidade de aparelhos e traçadores. Recentes avanços tecnológicos permitiram redução dos custos, e o seu emprego cada vez mais frequente na oncologia resultou no aumento da disponibilidade de aparelhos. Hoje já é possível e validada197 a estimativa do fluxo coronário absoluto e da reserva de fluxo de modo não invasivo por essa técnica. Já na realidade brasileira o cenário é oposto, a despeito de pequena experiência por meio de protocolo de pesquisa, não sendo disponível a metodologia na prática clínica. Mesmo com a existência de câmaras PET distribuídas pelo país há falta de outros radiotraçadores para a modalidade e de viabilidade econômica.
Diferentes radiotraçadores disponíveis permitem identificar em nível molecular processos vasoativos, metabólicos ou neurológicos presentes em diversas miocardiopatias e na aterosclerose. As imagens adquiridas permitem avaliar o sistema cardiovascular em diferentes níveis, incluindo: perfusão,201-203 metabolismo,204-207 inervação simpática208,209 e inflamação;210-212 dependendo do traçador utilizado. Estudos de perfusão miocárdica através da PET podem ser realizados com diferentes traçadores, cada um com características específicas, vantagens e desvantagens (Tabela 24).
Rubídio-82 (82Rb) | Amônia marcada com Nitrogênio-13 (13NH3) | Água marcada com Oxigênio-15 (H2O-15O) | Flurpiridaz-18F | |
---|---|---|---|---|
Meia-vida física | 1,27 min | 9,97 min | 2,04 min | 110 min |
Fração de extração (fluxo) | 40% a 70% | 94% a 98% | 95% a 100% | > 90% |
Método de produção | Gerador de estrôncio-rubídio 82 (82Sr/Rb) | Ciclotron | Ciclotron | Ciclotron |
Vantagens | • Comercialmente disponível na forma de gerador • Capacidade de avaliar fluxo quantitativamente • Meia-vida curta para testes rápidos • Baixa radiação |
• Alta resolução de contraste • Capacidade de avaliar o fluxo quantitativamente • Potencial para uso com exercício |
• Ideal para quantificação de fluxo • Meia-vida curta para testes rápidos • Baixa Radiação |
• Alta resolução de contraste • Capacidade de avaliar o fluxo quantitativamente • Potencial para uso com exercício • Pode ser distribuído por produção central |
Desvantagens | • Meia-vida muito curta não permite exercício • Menor resolução |
• Necessita de cíclotron no local • Heterogeneidade Distribuição |
• Necessita de cíclotron no local • Meia-vida muito curta não permite exercício |
• Não disponível comercialmente |
O rubídio-82 (82Rb) e a amônia marcada com nitrogênio-13 (13NH3) são aprovados para uso clínico pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA), sendo mais comumente utilizados nos EUA. Já a água marcada com oxigênio-15 (H2O-15O) tem sido utilizada, principalmente, para pesquisa nos EUA, pois se difunde livremente entre o sangue e o miocárdio, o que a torna ideal para medidas quantitativas de fluxo. Na América do Sul e no Brasil, os custos associados, principalmente aos traçadores, limitam sua utilização. Experiências iniciais com perfusão miocárdica empregando PET e 82Rb têm sido conduzidas no Instituto do Coração de São Paulo (InCor).213 O 82Rb, sendo o único desses traçadores produzidos em sistema de gerador, a partir do estrôncio-82, apresenta vantagem em relação aos demais, cuja produção depende de ciclotron. Esses geradores podem ser transportados, e no caso específico do Brasil, com importação específica para esta finalidade. A meia-vida física curta, de 76 segundos, constitui outro ponto favorável, uma vez que implica em dosimetria muito baixa para o paciente, com exposição estimada menor que 2 mSv, em protocolo de estresse e repouso, incluindo a tomografia para correção de atenuação.Por outro lado, torna o estresse com exercício inviável considerando-se o elevado custo, possível apenas para centros de alto volume, realizando cerca de 40 exames semanalmente.214 As tabelas para pagamento de procedimentos médicos no Brasil, até o presente momento, restringem o pagamento do PET para indicações oncológicas, o que dificulta a utilização para a cardiologia. O uso da 13NH3 requer um cíclotron, com instalação de altíssimo custo, mas fornecendo imagens de alto contraste devido a alta fração de extração de primeira passagem. Oferece boa acurácia na medida absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) e a meia-vida relativamente longa, aproximada de 10 minutos, permite sua utilização com o exercício físico.215
O flurpiridaz-18F é um novo traçador, que apesar de necessitar de um ciclotron para sua produção, a sua marcação com flúor-18 permite que se utilizem os sistemas de produção e distribuição já amplamente disponíveis para o uso oncológico do PET. Devido à meia-vida relativamente mais longa, de 110 minutos, é adequado para o uso associado ao teste ergométrico. Sua alta fração de extração de primeira passagem também o torna ideal para a quantificação de fluxo. Atualmente seu uso está sob avaliação em estudo de Fase III.216-220
Apresenta vantagens sobre a técnica SPECT convencional, entre elas as maiores resolução espacial e taxa de contraste, maior sensibilidade que os traçadores classicamente utilizados na CPM (tálio-201 e radiofármacos marcados com tecnécio-99m) e maior especificidade considerando-se o sistema de correção de atenuação baseado na TC acoplada, que resulta em melhor capacidade de diferenciar defeitos de perfusão verdadeiros de artefatos de atenuação.201,221-223 Essas vantagens se aplicam notadamente para algumas populações especiais, como pacientes obesos e mulheres com mamas volumosas, em que a atenuação dos raios gama em tecidos moles pode ser um fator de maior importância na qualidade final das imagens cardíacas.
O objetivo em avaliar a perfusão miocárdica com o PET é a detecção de estenoses coronárias fisiologicamente significantes, auxiliando o manejo clínico em pacientes com DAC conhecida ou suspeita; e naqueles sem doença conhecida, porém com fatores de risco, de modo a avaliar a progressão da aterosclerose. Também, determinar a causa de sintomas isquêmicos e recomendar tratamento clínico ou revascularização, além de estimar o potencial para futuros eventos adversos e melhorar a sobrevida dos pacientes. Uma de suas potencialidades é a de ser a modalidade não invasiva de escolha para quantificar acuradamente o FSM. Permite a quantificação em termos absolutos da ordem de ml.min por grama de miocárdio nas fases de estresse e repouso. A razão entre os dois fluxos é dita reserva de fluxo miocárdico (RFM), um parâmetro valioso que permite superar uma das limitações atualmente existente nas imagens de perfusão do SPECT convencional, quando da avaliação de pacientes com DAC multi-arterial.
Resultados de estudos invasivos (FAME-1 e FAME-2) que analisaram a FFR demonstraram seu valor na avaliação do significado funcional de estenoses de um único vaso.224,225 Alguns trabalhos evidenciaram correlação entre a RFM regional e a FFR medida invasivamente, sem, no entanto, compará-las diretamente.113,226
As medidas quantitativas do PET (FSM) em termos absolutos representam uma mudança de paradigma na avaliação e no manejo de pacientes com DAC, desvinculando-se do padrão-ouro anatômico (cinecoronariografia) previamente estabelecido há décadas e voltando-se à abordagem funcional. Ainda, permitem a expansão do uso das imagens de perfusão do atual cenário final de detecção de lesões epicárdicas com limitação de fluxo, para estágios mais precoces da aterosclerose, disfunção microvascular (Figura 17) e avaliação de redução balanceada de fluxo na doença triarterial. Oferecem a oportunidade de monitorar respostas às mudanças de estilo de vida ou fatores de risco e intervenções terapêuticas.227,228
Recentemente, duas metanálises que avaliaram a metodologia apontaram para acurácia diagnóstica superior da PET em comparação à técnica SPECT. A primeira comparou os métodos PET e SPECT sincronizado com o ECG e associado à correção de atenuação. Em análise da curva ROC, a área sob a curva para o PET e SPECT foi respectivamente 0,95 e 0,90 (p < 0,0001), mostrando discreta superioridade para o PET. A segunda apontou o 82Rb como o traçador mais utilizado, resultando em maior sensibilidade do PET. Já a especificidade, apesar de superior, não foi estatisticamente significativa.222
Quanto ao prognóstico, assim como no SPECT, em que os dados são abundantes, robustos e bem estabelecidos, a perfusão miocárdica no PET quando normal é indicativa de bom prognóstico, com eventos cardíacos maiores variando de 0,09% a 0,9% no seguimento de 1 ano, a depender da população analisada. Por outro lado, os eventos adversos aumentam de acordo com a extensão dos defeitos de perfusão na PET. Em registro recentemente publicado, incluindo mais de 7.000 pacientes, demonstrou-se que o risco potencial (hazard ratio - HR) de morte cardíaca aumenta a cada incremento de 10% na extensão do defeito de perfusão, classificado em leve, moderado e acentuado, respectivamente, HR: 2,3 (intervalo de confiança 95% IC: 1,4-3,8; p = 0,001); HR: 4,2 (95% IC: 2,3-7,5; p < 0,001) e HR: 4,9 (95% IC: 2,5-9,6; p < 0,0001) em relação ao exame normal.221
O preparo inclui jejum de 6 horas com exceção de água, evitar bebidas com cafeína e alimentos ou medicamentos contendo xantinas (teofilina, teobromina) por pelo menos 24 horas. Os protocolos de estresse são de modo geral genéricos para todos os tipos de agentes perfusionais, guardando semelhança com aqueles da CPM pela técnica SPECT, sendo as diferenças específicas em função dos protocolos de aquisição.
A dosimetria atual para estudos com rubídio-82 (82Rb) em adultos, considerando-se a atividade máxima administrada por dose de 60 mCi, pode variar de 1,1 a 3,5 mSV de dose efetiva total. Com os atuais avanços de instrumentação das câmaras PET, podem ser adquiridos estudos de boa qualidade diagnóstica, com atividades injetadas que variam de 20 a 40 mCi por dose de repouso e esforço, resultando em exposições ainda menores. Nos estudos com amônia marcada com nitrogênio-13 (13NH3) a atividade habitual é de 10 a 20 mCi por dose (que corresponderia a 1,48 mSv por dose), podendo ser usada até 25 a 30 mCi em pacientes com índice de massa corporal (IMC) elevado, com dosimetria relativamente mais baixa em função da meia-vida mais curta e a baixa energia de seu pósitron.
A evolução dos sistemas de imagem tem permitido o desenvolvimento do PET/TC com capacidade de realizar imagens híbridas, ou seja, utilizar a TC não apenas para correção de atenuação, mas também para quantificação do EC e de aquisição da angio-TC de coronárias, além de permitir a fusão dessas imagens, facilitando a integração das informações anatômicas e funcionais. Outro grande avanço foi representado por sistemas PET incorporados à PET/RM. Essa nova modalidade de imagem híbrida tem enorme potencial na avaliação estrutural, funcional, caracterização tecidual e redução da exposição à radiação.229-231 Amplia-se, assim, a possibilidade do desenvolvimento de novos trabalhos, objetivando expandir os dados sobre as aplicações clínicas e benefícios diagnósticos e prognósticos do PET nos estudos das mais diversas condições cardiovasculares.
Sem dúvida, as medidas objetivas da reserva de fluxo coronário poderão ser estendidas à metodologia CPM-SPECT, evidenciando a habilidade da medicina nuclear em realizar a quantificação do FSM e permitindo um parâmetro adicional para avaliar a perfusão, assim como a reserva miocárdica, com o resultante impacto no manejo clínico dos pacientes, orientando de modo objetivo a decisão sobre a revascularização (Figura 18).232
Desde que superadas as barreiras da disponibilidade e redução dos custos, tanto dos sistemas de imagem, quanto dos traçadores, especialmente para países em desenvolvimento como o Brasil, delineia-se de modo promissor a aplicação crescente desta nova metodologia em cardiologia.
Fonte: Adaptado de Taqueti VR et al.232
A evolução tecnológica tem facilitado o desenvolvimento de excelentes ferramentas para estabelecer tanto o diagnóstico quanto estimar o prognóstico da DAC. Esses avanços nos permitem avaliar de forma não invasiva diferentes aspectos da anatomia e fisiologia do coração com grande acurácia. De maneira mais importante, dispomos hoje de métodos que auxiliam a estabelecer o melhor curso de tratamento, nas mais diversas situações clínicas de pacientes com doenças suspeitas ou conhecidas, sejam sintomáticos ou assintomáticos. Essa grande oferta de alternativas também impõe um desafio adicional ao médico. Definir a melhor estratégia e a sequência complementar de avaliação que seja a mais racional possível na utilização de recursos para cada uma das diversas situações clínicas, garantindo não só a melhor assertividade na avaliação, mas o melhor benefício considerando os custos assistenciais. Geralmente os médicos devem procurar orientar a investigação inicial objetivando o emprego do menor número de exames diagnósticos para uma avaliação eficaz. Entretanto, na era de multimodalidades, a realização de mais de um exame, se faz necessário antes da tomada da melhor decisão terapêutica. Muitas vezes torna-se necessária a avaliação combinada de fenômenos diferentes do coração, como por exemplo, definir a repercussão fisiológica de uma determinada lesão anatômica.
Duas perguntas vinculadas às bases da semiologia médica e à essência da medicina referem-se a quem é o paciente e qual é a informação que o médico procura? Nessa abordagem, tornam-se claras a aplicação das boas técnicas em medicina clínica, como anamnese e exame físico completos, possibilitando ao médico a elaboração do perfil inicial de seu paciente e o estabelecimento das hipóteses diagnósticas mais prováveis. Implícita e não menos importante é a estimativa conjunta da probabilidade pré-teste da doença233 e o conhecimento da acurácia do teste determinando a probabilidade pós-teste de um resultado verdadeiro ou falso (Teorema de Bayes). A aplicação deste princípio básico, associado ao conhecimento sobre o que as diferentes ferramentas diagnósticas podem oferecer, permite a elaboração da melhor estratégia de investigação. A confirmação ou a exclusão da presença de DAC do ponto de vista anatômico ou, alternativamente, a busca da repercussão fisiológica da isquemia do miocárdio induzida por provas de estresse, têm implicações distintas para o manejo do paciente. A procura de uma ou da outra resposta dependerá do paciente em questão e qual a pergunta que o médico quer responder.
TE, também denominado teste de esforço ou de exercício, que evidencia bom desempenho (alta carga de trabalho) e resultado normal, bem como CPM com ausência de isquemia não representam, da mesma forma, ausência de DAC. Entretanto, traduzem que mesmo na presença de DAC, esses achados estão associados a melhor prognóstico em relação aos pacientes com isquemia, sendo sua utilização extremamente útil para a estratificação de risco dos pacientes com ou sem a doença. Por outro lado torna-se importante saber que as metodologias baseadas em anatomia das artérias coronárias, como a angio-TC coronariana, também podem estratificar o risco, mas a presença de aterosclerose detectada por essa modalidade não implica em prognóstico necessariamente ruim e muito menos significa que o paciente será beneficiado por procedimentos de revascularização do miocárdio. Pode representar apenas que o prognóstico é pior do que de um indivíduo sem aterosclerose. Reafirma-se, portanto, a necessidade do médico ter conhecimento global de seu paciente e também de claramente delinear a estratégia de investigação para o que busca, estando implícitos o conhecimento básico sobre os prós e contras da propedêutica disponível, aproveitando ao máximo a evolução tecnológica que foi verificada nos últimos anos. Em princípio, todas as modalidades que estão sendo comentadas podem ser usadas para diagnóstico e prognóstico. Mas é evidente também que todas elas têm pontos fortes e também limitações, não sendo, necessariamente, uniformes para todos os pacientes, ou seja, há determinadas características do paciente em que um teste pode ser superior ou inferior ao outro (Tabela 25).
Vantagens | Desvantagens | |
---|---|---|
TE | • Amplamente disponível • Relativa baixa complexidade • Relativo baixo custo • Não envolve radiação |
• Necessita capacidade de exercitar-se • ECG pode ser não interpretável • Acurácia limitada • Não detecta DAC inicial |
CPM | • Localiza e quantifica isquemia • Avalia perfusão e função de VE associada a exercício • Avalia isquemia em incapacitados de exercitar-se • Permite monitorar tratamento |
• Complexidade tecnológica • Usa radiação • Artefatos de atenuação • Não detecta DAC inicial |
Angio-TC | • Exclui DAC com grande acurácia • Detecta DAC em fase inicial • Permite avaliação anatômica (p. ex., coronárias anômalas) • Exame rápido |
• Pode superestimar obstruções • Limitado uso em DAC conhecida • Limitada para aspectos fisiológicos • Usa radiação |
ECG: eletrocardiograma; VE: ventrículo esquerdo. Fonte: Adaptado de Vitola JV.234
Após responder as duas perguntas iniciais: quem é o paciente e qual a principal hipótese diagnóstica, o médico precisa responder a terceira pergunta - qual o teste mais adequado para este paciente e para a pergunta que quero responder? Para isso, é essencial que se conheçam as principais vantagens e desvantagens dos exames, integrando os resultados no teorema de Bayes e definindo, assim, a probabilidade pós-teste. Da mesma forma, deve-se identificar quando será necessária a avaliação continuada ou complementar, para a obtenção de informações adicionais antes do melhor manejo (Figura 19).
Fonte: Vitola JV.234
Das técnicas que vem sendo abordadas, a angio-TC é a mais recente, evidenciando grande evolução tecnológica notadamente nos últimos 10 anos. Dados de estudos clínicos importantes vêm consolidando e reconhecendo o valor desta modalidade e como integrá-la às demais ferramentas disponíveis. Antes do advento da angio-TC, a pesquisa da anatomia do paciente apresentava maior dificuldade, principalmente obtida por meio do cateterismo cardíaco, com todas as limitações, complicações e custos associados às intervenções invasivas. O desenvolvimento de uma técnica não invasiva e de relativa simplicidade e rapidez na aquisição de imagens, permitiu em anos recentes o resgate do papel da avaliação anatômica do coração como ferramenta para diagnóstico e prognóstico, integrando, assim, a angio-TC ao cenário das multimodalidades. Já os testes que permitem a avaliação da fisiologia cardíaca, como o TE e a cardiologia nuclear com a CPM, vêm sendo utilizados na rotina há muitas décadas, e por serem não invasivos foram empregados em um número enorme de pacientes com DAC suspeita ou conhecida. Muito se aprendeu sobre a capacidade destas ferramentas para o diagnóstico e, principalmente, para estabelecer prognóstico, assim definindo o melhor curso de tratamento.
Desde os primórdios do TE, inicialmente nos anos 1950, seguido da CPM nos anos 1970, as informações obtidas destacam o grande valor da fisiologia, em especial na avaliação da reserva de fluxo coronário, com dados de grande consistência para a estratificação do risco de morte cardíaca em um paciente com DAC conhecida ou suspeita. Diferentes variáveis fisiológicas auxiliam na caracterização de indivíduos em baixo, intermediário ou alto risco. Mas nem sempre os resultados dessas provas são concordantes, tanto quando comparamos testes fisiológicos entre si (TE com CPM) ou anatômicos (angio-TC e cateterismo). Mais frequentes são as potenciais “discordâncias” e situações que podem gerar dúvidas quando são comparadas anatomia e fisiologia, em especial nos momentos atuais com a expansão da utilização da angio-TC.
O escopo deste texto não é a revisão de detalhes em relação às variáveis envolvidas, mas sim, a integração de informações obtidas das diferentes ferramentas não invasivas disponíveis, em especial as inter-relações da CPM, angio-TC e o TE. De modo resumido, as principais variáveis do TE que representam alto risco são: a baixa capacidade funcional, a maior magnitude do infradesnível de ST, a ocorrência em múltiplas derivações, o aspecto descendente de ST, o supradesnível de ST em derivações sem onda “Q”, a resposta cronotrópica deprimida, a queda da pressão arterial ao esforço, a presença de arritmia ventricular complexa, a manifestação de angina em carga baixa, entre outros. Na CPM os marcadores principais de gravidade são: os defeitos de perfusão extensos e de intensidade acentuada, em especial os transitórios (hipocaptação transitória) em mais de 1 território e os padrões mistos de fibrose associados à isquemia (hipocaptação persistente associada à transitória), a dilatação do VE induzida pelo estresse, a captação do traçador no VD e ou nos pulmões, a baixa FEVE e a disfunção de VE com ou sem dilatação transitória associada ao esforço. Igualmente, de modo inverso, os aspectos associados a baixo risco no TE são representados por alta capacidade funcional, ausência de infradesnivel importante de segmento ST e de angina ao esforço, a boa resposta hemodinâmica, com elevação adequada da FC e da pressão arterial, além de ausência de arritmias ventriculares complexas. No caso da CPM os marcadores de bom prognóstico estão associados à perfusão miocárdica normal e a função ventricular preservada de VE. Na maior parte das vezes, principalmente, nos casos de maior gravidade, as modalidades diagnósticas são concordantes, ou seja, um paciente com achados de alto risco ao TE, provavelmente, evidenciará defeitos importantes na CPM, correspondendo à anatomia coronária compatível com DAC avançada. Entretanto, há diferentes cenários com discordâncias de resultados que impõem desafios ao melhor manejo do paciente.
Os casos expostos a seguir têm a intenção de integrar dados clínicos com a utilização de multimodalidades, estendendo a discussão dentro do processo de decisão médica, entendendo, interpretando e sugerindo como conduzir as concordâncias e, principalmente, as discordâncias. A Figura 20 ilustra um conceito em que o médico começa a avaliação empregando a propedêutica médica de anamnese e exame físico em fase inicial (I), elaborando as principais hipóteses diagnósticas, aspectos fundamentais para definir a melhor estratégia de investigação. Em seguida, dependendo das perguntas que foram formuladas, são obtidos testes diagnósticos relativamente simples ou mais básicos (II), como por exemplo: o ECG de repouso, o TE, o ECO de repouso e, eventualmente, EC. Em seguida, conforme a necessidade de informações adicionais e dependendo das hipóteses diagnósticas consideradas, podem ser consideradas a aplicação de tecnologias de imagem não invasiva mais avançada (III), como a angio-TC, a CPM e, potencialmente, a ressonância magnética cardíaca (RMC). Com o conhecimento cientifico sobre o valor diagnóstico e prognóstico, tanto dos testes básicos quanto das tecnologias mais avançadas de imagens não invasivas, é possível estabelecer filtros para a seleção dos pacientes que realmente necessitam de um teste invasivo como o cateterismo cardíaco (IV), visualizando notadamente o planejamento da revascularização do miocárdio.
História clínica: mulher de 50 anos, hipertensa e dislipidêmica, com sintomas atípicos e TE limítrofe. Encaminhada à CPM (Figuras 21 e 22).
Achados: paciente exercitou-se 8,5 minutos no protocolo de Bruce, com respostas satisfatórias de FC e pressão arterial. Reproduz os achados do TE que motivaram a solicitação da CPM, com infradesnivel de segmento ST que oscila de 1 a 1,5 mm após 80 mm do ponto J, de aspecto variável entre ascendente lento a horizontalizado, em várias derivações (Figura 21). Negou precordialgia, mas houve manifestação de desconforto cervical e mandibular. O cálculo do escore de
Comentários: situação das mais frequentes no laboratório de cardiologia nuclear. As primeiras perguntas a serem elaboradas referem-se ao risco definido pelo TE - respostas anormais podem caracterizar baixo, intermediário ou alto risco. Para a CPM a melhor indicação encontra-se no risco intermediário, como foi o caso desta paciente. Deve ser idealmente associada ao exercício físico em vez das alternativas farmacológicas; quando normal, estratifica o risco para baixo e na maioria dos casos indicará probabilidade de morte inferior a 1% ao ano, implicando em manejo médico conservador. A investigação pode ser interrompida neste momento, concluindo-se que os sintomas da paciente não estão relacionados à isquemia significativa do miocárdio, demandando prevenção com o objetivo do controle da hipertensão e da dislipidemia. Outros achados da prática clínica incluem pacientes com capacidade funcional semelhante ao caso descrito e maior magnitude de infradesnivel do segmento ST, resultando em escore de Duke de alto risco, mas, com ausência de angina ao esforço e pela boa capacidade funcional o médico suspeita que o cálculo esteja superestimando o risco pelo TE. Tais achados podem ser observados de modo mais frequente em hipertensos, possivelmente relacionados à hipertrofia miocárdica. Em experiência nacional, Vitola et al. estudaram pacientes com escore de Duke de alto risco e resultados da CPM, encontrando em 70% destes indivíduos anormalidades perfusionais.235 Entretanto, outros 30% evidenciaram CPM normal e demonstraram se tratar de pacientes com excelente prognóstico. Assim, em casos específicos, mesmo na presença de alto risco caracterizado pelo mesmo escore, apropria-se a aplicação de multimodalidades como, por exemplo, a associação do estresse físico com as imagens não invasivas da CPM antes de prosseguir a investigação com cateterismo. Adicionalmente, a angio-TC poderá também ser utilizada em alguns casos, considerando-se seu alto VPN, objetivando o esclarecimento diagnóstico e exclusão de DAC importante, em especial em pacientes jovens, em que a probabilidade de resultado “falso-positivo” no TE é maior.
História clínica: homem, 36 anos, DM de longa data, em uso de insulina, obeso e hipertenso. Sintomas atípicos notadamente relacionados à fadiga aos esforços. Encaminhado à CPM para pesquisa de isquemia após TE normal mas com baixa sensibilidade por eixo elétrico desviado para a esquerda (sugestivo bloqueio divisional anterossuperior esquerdo - BDAS esquerdo ou BDASE) no ECG de repouso.
Achados: o ECG de repouso sugere BDAS esquerdo (Figura 23). O tempo de exercício no protocolo Bruce foi de 10 minutos, sem angina e/ou alterações do segmento ST (Figura 24). As imagens de perfusão evidenciam hipocaptação transitória de grande extensão e intensidade moderada a acentuada, sugestiva de isquemia, envolvendo de modo predominante as paredes inferolateral, lateral, anterior e anterosseptal do VE, estendendo-se ao ápice (Figura 25). Observar como a cavidade do VE dilata-se após o esforço físico, com aparecimento de hipocinesia difusa e queda da FEVE de 55% para 45% quando comparadas ambas as etapas.
Comentários: frente a um TE normal, em alta carga ou bom desempenho, sem angina ou alterações do ST, será em geral considerado paciente de baixo risco pós-teste, mas nem sempre isso é verdadeiro como exemplificado neste caso. Um TE normal tampouco representa ausência de DAC, potencialmente evidenciada pela presença de cálcio nas artérias coronárias à angio-TC ou por isquemia detectada por uma técnica mais sensível como a CPM. Conforme a evolução do conhecimento médico na era de multimodalidades torna-se possível também a reestratificação mesmo em pacientes de baixo risco na ergometria, em caráter de exceção. Deve-se considerar tais possibilidades de modo mais frequente em pacientes com história familiar de DAC precoce, DM, múltiplos fatores de risco combinados, em especial naqueles com elevado risco clínico (escore de Framingham) e pacientes com BDAS esquerdo no ECG de repouso. O caso apresentado exemplifica exatamente o cenário de um paciente de alto risco clínico (múltiplos fatores de risco, incluindo DM), com BDAS esquerdo no ECG de repouso e TE de baixo risco, que foi reestratificado para um nível mais elevado de risco com a imagem de perfusão, devido à presença de isquemia importante e disfunção de VE ao esforço, indicadores de alto risco. Nessa condição, com testes discordantes, mas em paciente jovem, sintomático (provável equivalente isquêmico), alto risco clínico confirmado pelo exame de imagem, o manejo médico encontra suporte para encaminhamento a estudo cinecoronariográfico.
História clínica: homem de 65 anos, hipertenso, obeso (IMC = 45), acidente vascular cerebral (AVC) há cinco anos, assintomático, em avaliação pré-operatória de colecistectomia e cirurgia bariátrica. ECG de repouso interpretável, mas impossibilitado de se exercitar. Encaminhado à CPM com dipiridamol como exame de investigação inicial.
Achados: traçados eletrocardiográficos sem modificação durante e após a administração intravenosa de dipiridamol. As imagens de perfusão revelaram defeitos discretos (pequena extensão) da captação do radiofármaco nas paredes inferior, inferolateral/lateral e no ápice do VE (este transitório) com função VE preservada (Figura 26). Considerando-se as duas séries protocolares de aquisição de imagens, em repouso e sob estimulo farmacológico, a interpretação torna-se limitada devido à obesidade importante, podendo o achado representar até mesmo artefato de atenuação. Na condição de paciente assintomático, com a alteração relatada de perfusão e função VE preservada, que necessita de informações adicionais antes da importante decisão de liberação para a cirurgia, recomendou-se avaliação anatômica com angio-TC. Os achados indicaram EC elevado de 1.621 pelo índice de Agatston, representando percentil 96% comparado a pessoas do mesmo sexo, idade e raça.236 Ainda, evidenciaram-se lesões não obstrutivas (< 30%) em todas as coronárias e ausência de obstruções importantes > 50% (Figura 27).
Comentários: em presença de múltiplos fatores de risco e considerando a idade, a história de AVC, a probabilidade de DAC é de intermediária a alta. Necessita de estratificação de risco pré-operatório e apesar de ter ECG de repouso interpretável não tem capacidade para realizar esforço. A CPM com dipiridamol está bem indicada, sendo que um estudo normal poderia resultar em liberação cirúrgica. No entanto, frente a anormalidades perfusionais e/ou de função com indicadores de alto risco, há suficiente base de evidências para a indicação de um cateterismo. Mas, nesse caso o resultado foi o de função normal do VE e alterações discretas da perfusão, com a possibilidade da presença de artefatos ou resultantes de DAC de pequenos vasos (microcirculação) e/ou disfunção endotelial. Os achados da angio-TC indicaram EC elevado compatível com alta carga aterosclerótica e mau prognóstico a longo prazo,237 o que não foi surpreendente para este perfil de paciente, que inclusive encontrava-se no percentil 96% do mesmo escore, representando que 96% dos indivíduos da mesma idade, sexo e raça tem menor índice de calcificação das coronárias que o caso descrito. Entretanto, a avaliação anatômica contrastada revelou lesões coronárias não obstrutivas (< 30%), que reforçam a possibilidade de que este paciente possa ter DAC de pequenos vasos, já com repercussão fisiológica, implicando em manejo clinico mais agressivo. A ausência de lesões obstrutivas significativas ou anatomia de alto risco, serviram como filtro adicional para que o exame invasivo (cateterismo) fosse evitado e para confirmar que o risco cirúrgico não seria proibitivo. O manejo mais apropriado deste paciente parece também voltar-se às medidas preventivas agressivas, com controle e acompanhamento dos fatores de risco, além de tratamento medicamentoso da DAC, mas sem necessidade de revascularização do miocárdio. Talvez a própria cirurgia bariátrica possa auxiliar neste controle de fatores de risco.
História clínica: homem de 52 anos, assintomático, DM há 5 anos, hipertenso, dislipidêmico. Realizou EC.
Achados: o EC resultou em elevado índice de Agatston = 1.143, com percentil de 99% (Figura 28). Indicada CPM com exercício físico. Paciente realizou esforço no protocolo de Bruce durante 10 minutos, atingindo FC de 158 bpm (94% da FC máxima preconizada), sem alterações clínicas, eletrocardiográficas e/ou hemodinâmicas. CPM (câmara CZT) com distribuição homogênea do radiofármaco pelas paredes do VE (Figura 29), além de função sistólica normal do VE.
Comentários: situação que tem ocorrido com maior frequência na prática clínica, à medida que o EC passa a ser incorporado como método de triagem para DAC e estratificação de risco em subgrupo de pacientes assintomáticos (DM e escore de Framingham intermediário). Tal discordância nos resultados é compreensível considerando-se que a presença de aterosclerose não necessariamente causará isquemia detectada pelos métodos funcionais. Por exemplo, um TE pode indicar baixo risco pelo escore de Duke com o paciente realizando apenas 5 minutos no protocolo de Bruce, mas sem alteração de ST ou angina. Torna-se intuitiva a compreensão que na presença de coronariopatia (na maioria com EC elevado) não representará exatamente o mesmo baixo risco que um paciente sem DAC (ausência de calcificações coronarianas ou EC zero). Tais fatos encontram extensa literatura sobre o valor prognóstico do EC, com longos períodos de seguimento (> 15 anos).238 Dessa maneira é factível se esperar que o grupo caracterizado como de baixo risco pelo escore de Duke seja heterogêneo e que deva ser tratado individualmente, considerando-se a intensidade da prevenção. No caso demonstrado, por ser paciente com DM, já havia indicação do uso de estatina, com o EC muito elevado (percentil de 99%), realocando para a categoria ainda de maior risco entre o grupo com DM. Na revisão de dados ocorrida há 20 anos verificou-se alguns casos que mostraram CPM normal, mas mesmo assim apresentaram eventos coronarianos em evolução de médio prazo, semelhantes às discordâncias observadas recentemente entre o TE e o EC. Igualmente, em estudo recente de Chang et al.,239 as mesmas discordâncias foram observadas em pacientes com escore de Duke de baixo risco ao TE e EC > 400. Foram avaliados 946 pacientes, com escore de Framingham, em sua maioria, classificado como risco intermediário (estimativa de 11,1% para média de eventos em 10 anos) e, basicamente, assintomáticos, avaliados por EC e TE. O escore de Duke médio foi de 8,4, categorizando baixo risco (≥ 5). As provas de esforço foram positivas ou alteradas em 12,3%, enquanto EC > 100 foi encontrado em 54,2% dos pacientes. Nesta mesma população a CPM foi anormal em 10,9%. Demonstrou-se que o EC reestratifica o risco em pacientes com Duke de baixo risco, identificando os indivíduos com aterosclerose e maior propensão a eventos. Adicionalmente, registro atual denominado CONFIRM acumula dados que definitivamente sugerem que na presença de DAC não obstrutiva240 a evolução pode ser pior do que em pacientes sem DAC. Assim, torna-se evidente que a técnica anatômica com angio-TC está mais precocemente identificando a aterosclerose coronariana. Tal conjunto de informações representa definitivamente uma mudança de paradigma dentro do processo de decisão médica. Nesta situação está identificada a DAC, o comportamento médico estará voltado à prevenção mais agressiva dos fatores de risco modificáveis e a observação minuciosa de possíveis sintomas, na tradução de instabilidade da doença. Na ausência de isquemia não devem ser considerados procedimentos de revascularização.
História clínica: mulher de 68 anos, assintomática, com escore de Framingham de risco intermediário, realiza EC para reestratificação de risco.
Imagens: reprodução com permissão de Vitola JV.234
Achados: o EC resultou elevado em 1.282, pelo índice de Agatston, colocando essa paciente no percentil 99% (Figura 30). Com esse achado, foi indicada avaliação funcional empregando-se a CPM com MIBI-99mTc associada ao exercício. A paciente exercitou-se 7,5 minutos no protocolo de Bruce, evidenciando infradesnível de segmento ST até 3 mm no pico do esforço, de aspecto variável, tendendo a descendente em várias derivações, sem sintomas (Figura 31). Com esses achados o cálculo do escore de Duke
Comentários: as evidências de literatura têm apoiado a utilização do EC para reestratificação de risco em pacientes de risco clinico intermediário (utilizando o escore de Framingham, por exemplo, ou risco global), mas em fase assintomática. Quanto maior o EC maior o risco e não coincidentemente também é maior a probabilidade de isquemia silenciosa, que por vezes eleva ainda mais o risco do paciente. Dados demonstram que na presença de EC com valores entre 400 e 999 a probabilidade de defeitos perfusionais alcança até 29% e para valores > 1.000 a chance será de 39%.241 Dados nacionais de Cerci et al. relataram informações semelhantes, com prevalência de isquemia de 34% em pacientes com EC acima de 400.242 Dentro da orientação médica mostram-se evidentes os benefícios de medidas preventivas rígidas em indivíduos com EC elevado. No entanto, recomenda-se cautela na indicação de procedimentos de revascularização, ressaltando-se a ausência de indicação formal, consenso ou evidências quanto aos benefícios com base exclusiva nos resultados do EC. Por outro lado, existe a recomendação em indivíduos com anatomia de alto risco, presença de carga isquêmica (extensão e intensidade) pelo menos moderada e presença de sintomas refratários ao tratamento clínico.14 A despeito das indicações documentadas nas diretrizes, os níveis de evidências para demonstrar benefício da revascularização miocárdica objetivando redução de mortalidade em pacientes com DAC estável, com base tanto em informações de anatomia243,244 quanto na quantificação de isquemia (dados retrospectivos)245 vêm sendo questionados, considerando-se a ausência de estudos randomizados publicados até o momento. Dessa maneira, foi idealizado o estudo denominado ISCHEMIA,246 (Adendo Estudo ISCHEMIA - reportar-se ao item 2 desta diretriz), randomizando pacientes em cerca de 400 centros no mundo, com isquemia pelo menos moderada (acima de 10% de miocárdio acometido por isquemia de intensidade ou gravidade importante para dois cenários de tratamento: o primeiro braço da randomização ou grupo para “tratamento clínico otimizado” versus “tratamento clínico otimizado associado à revascularização do território isquêmico” para o segundo braço ou grupo, excluindo-se os pacientes com lesão de tronco (> 50%) pela angio-TC. O objetivo do estudo foi tentar identificar subgrupos onde a revascularização resultasse em benefícios nos pacientes estáveis, preenchendo esta importante lacuna das evidências científicas atuais. Considerando-se as informações disponíveis (evidências e diretrizes atuais) parece adequada a investigação de isquemia em pacientes com EC acima de 400, na tentativa de identificar indivíduos com alta carga isquêmica (extensão e intensidade dos defeitos perfusionais), que podem se beneficiar de estratégias invasivas.
História clínica: homem de 33 anos com dor torácica atípica, DM de início recente, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e história familiar para DAC precoce, TE com escore de Duke resultando em risco intermediário (+3).
Achados: fase de esforço do TE revela elevado gasto metabólico estimado (11 METs), com 9 minutos de duração no protocolo de Ellestad. Observa-se infradesnível de segmento ST até 1,5 mm (medido no ponto J), apenas na etapa de recuperação, de aspecto descendente (Figura 33), em várias derivações, mantido até o final desta fase. O escore de Duke = +3 (risco intermediário) com CPM evidenciando distribuição homogênea do radiofármaco pelas paredes do VE, considerada dentro dos limites normais (Figura 34). Devido à persistência dos sintomas na evolução foi solicitada angio-TC coronariana após 2 meses, com ausência de lesões obstrutivas e EC zero (Figura 35).
Comentários: em pacientes com probabilidade intermediária de DAC, os métodos solicitados (CPM ou angio-TC) são possibilidades de investigação adicional. Pelo menos dois estudos randomizados avaliaram essas estratégias:
O estudo PROMISE,247 que incluiu 10.003 indivíduos com DAC suspeita, com seguimento de 25 meses para desfecho primário (composto de morte, IAM, hospitalização para AI) evidenciou evolução semelhante nos dois braços da randomização (A) teste funcionais, incluindo a CPM, 5.007 pacientes com 3% de eventos versus B) angio-TC, 4.996 pacientes com 3,3% de eventos, p=0,75). No entanto, houve maior número de revascularizações no grupo que iniciou pela avaliação anatômica.
O estudo da Agência Internacional de Energia Atômica,248 que demonstrou que a estratégia inicial pela angio-TC implica em solicitação adicional de outros métodos diagnósticos, inclusive a própria CPM ou diretamente o cateterismo. Tais achados poderiam ser previstos pelas diferenças de informações entre as duas técnicas, com a Angio-TC de coronárias mais sensível na detecção de doença anatômica, mas sem impacto fisiológico importante. Assim como no caso 1, a situação apresentada no caso 6 é frequente também na rotina da angio-TC coronariana. Se o TE é de risco intermediário ou baixo e, principalmente, se o paciente tem probabilidade pré-teste intermediária ou baixa, a Angio-TC tem nestes casos uma de suas indicações mais precisas. A principal virtude diagnóstica da Angio-TC é seu elevado VPN, excluindo com propriedade DAC. Sendo assim, se a probabilidade de doença é intermediária ou baixa, a chance de excluí-la é maior, e a prova apresenta seu melhor benefício. No caso descrito, com persistência de sintomas, a avaliação complementar pela Angio-TC foi de grande utilidade dentro do processo de decisão médica. Além disso, o prognóstico de um paciente sem DAC pela angio-TC é excelente, com risco de IAM ou evento coronariano próximos a zero em até 5 anos,249 já que com o VPN alto e a característica evolutiva da DAC ser de progressão lenta habitual, com variações individuais, torna-se menor a expectativa de um indivíduo normal desenvolver DAC em 5 anos, culminando com um evento coronariano. Portanto, a análise integrada dos exames nesse caso infere excelente prognóstico, apesar do TE alterado, sendo a DAC descartada com bastante segurança, da mesma forma que a CPM já havia excluído a presença de isquemia do miocárdio. Por outro lado, se o presente caso estivesse associado a um indivíduo com alta probabilidade de DAC, ou ainda, frente a condições técnicas inadequadas (FA de alta resposta ventricular, p. ex.), o cenário poderia ser diferente, já que em um paciente com alta carga aterosclerótica, o valor preditivo positivo da angio-TC é limitado, assim como, artefatos ocasionados por uma situação não ideal (FA), podem prejudicar muito a acurácia diagnóstica. Nestes casos a CPM seria melhor como forma de avaliação.
História clínica: paciente do sexo feminino, 49 anos, com diagnóstico de cardiopatia chagásica em uso de marca-passo artificial e dor aos esforços, DM tipo II, não insulino-dependente, com diagnóstico há 4 anos.
Achados: CPM realizada com dipiridamol considerando-se a presença da estimulação por marca-passo elétrico artificial (Figura 36) sugestivo modo DDD (ECG de repouso com espiculas atriais, sem a visibilização direta do comando ventricular). Defeito de perfusão associado ao estresse farmacológico, em intensidade moderada e média extensão, envolvendo as paredes inferior (porção mediobasal), inferolateral e o ápice do VE (Figura 37), parcialmente transitório (predomínio de isquemia). Angio-TC evidenciou circulação coronária com dominância esquerda, sem sinais de aterosclerose e presença de eletrodos de marca-passo atrioventricular que limitam a avaliação da imagem pela angio-TC.
Comentários: de volta aos princípios básicos e apropriados os questionamentos sobre probabilidade pré-teste e caracterização de gravidade a partir dos achados da CPM, ressaltando-se, em especial, neste caso a sinergia entre os métodos. Pacientes mulheres, sintomáticas, com DM têm, em geral, principalmente dependendo do tempo e agressividade da DM, probabilidade intermediária para DAC obstrutiva. No entanto, têm também alta prevalência de disfunção endotelial e de doença microvascular, podendo causar alterações da perfusão miocárdica.250 Existe a condição de cardiopatia chagásica, que pode ter a angina como manifestação na ausência de coronariopatia obstrutiva epicárdica. Essa é provavelmente a dúvida enfrentada pelo médico assistente quando recebe o resultado da CPM: qual a chance de DAC obstrutiva? E de disfunção endotelial? Não só pela questão diagnóstica, mas também pelas implicações terapêuticas, como a agressividade na redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL) colesterol e o uso de ácido acetilsalicílico (AAS), por exemplo. E a modificação perfusional no ápice representa alteração relacionada à cardiopatia chagásica? Da mesma forma surgem outros questionamentos como a possibilidade de infarto silencioso relacionado à DAC ou ainda defeito associado à estimulação elétrica artificial, resultando em movimentação atípica habitual do septo interventricular (componente artefatual). Nesse cenário, uma das formas seguras e não invasivas de se excluir DAC obstrutiva é a realização da angio-TC, normal no caso em discussão. Torna-se importante salientar o valor prognóstico incremental adicional da angio-TC neste cenário, já que o prognóstico desta paciente sem aterosclerose e com isquemia discreta (por provável disfunção endotelial) é consideravelmente melhor do que seria em condição de isquemia discreta em paciente portadora de DAC obstrutiva uni ou biarterial, ou mesmo ainda em paciente com DAC não obstrutiva de múltiplos vasos.251
Outras considerações referem-se à possibilidade de artefatos da CPM, não apenas relacionado neste caso ao marca-passo, mas principalmente a artefatos de atenuação, quando a correção de atenuação não está disponível, ou quando a posição prona não é realizada de rotina, além da cardiopatia chagásica já descrita. Se a suspeita de artefato for grande, corroborada pela presença de espessamento sistólico das paredes do VE sem alterações, a angio-TC pode evitar um cateterismo desnecessário, mesmo em pacientes de maior probabilidade de DAC. Em experiência nacional, em um laboratório com grande volume de cardiologia nuclear, apenas 24% dos pacientes com isquemia miocárdica discreta à CPM encaminhados para a angio-TC tem DAC obstrutiva. A maioria são mulheres (58,8%), em que 33% tem DAC não obstrutiva e 43% não tem DAC (International Conference of Nuclear Cardiology - ICNC 2017).252
História clínica: homem, 51 anos, sintomas atípicos, ativo e com antecedentes familiares positivos para DAC precoce.
Achados: angio-TC com EC de 1.445 pelo índice de Agatston (percentil 99%) e DAC obstrutiva importante com envolvimento da artéria DA em sua porção distal (> 70%), oclusão do ramo primeiro diagonal, que recebe circulação colateral e DAC não obstrutiva nas artérias coronárias circunflexa e direita (Figura 38). CPM com perfusão e função do VE consideradas dentro dos limites normais (Figura 39) e TE revelando ótimo desempenho físico (gasto metabólico estimado de 18 METs), além de respostas eletrocardiográficas, clínicas e hemodinâmicas normais.
Comentários: situação clínica desafiadora, que expressa um exemplo fundamental de integração de modalidades anatômicas e fisiológicas não invasivas no sentido de evitar procedimentos de revascularização desnecessários. A realização da angio-TC como exame inicial objetivou a exclusão de DAC obstrutiva em paciente jovem com probabilidade pré-teste intermediária. Metanálise de estudos recente demonstra provável benefício da estratégia anatômica inicial neste cenário, com redução de IAM, quando comparada a um teste funcional também inicial,253 incorporada recentemente em diretrizes do Reino Unido.254 Entretanto, tal investigação parece gerar aumento no número de procedimentos invasivos e revascularizações, sob o risco de tais procedimentos não serem apropriados.(245,246 )Portanto, no cenário delineado, com anatomia evidenciando DAC obstrutiva, mas sem preencher critérios de alto risco (lesão de tronco da coronária esquerda, ou lesões triarteriais incluindo comprometimento proximal da DA), o manejo sugerido como mais adequado é seguramente a quantificação de isquemia, considerando-se que revascularização estaria indicada na presença de carga isquêmica pelo menos moderada.241 No caso específico, o paciente deveria ser tratado clinicamente abordando prevenção secundária agressiva, com monitoramento próximo dos fatores de risco modificáveis e atenção especial à manifestação de sintomas, postergando-se a revascularização, pelo menos neste momento em que carecem evidências de seu benefício.
História clínica: homem de 51 anos, com dor torácica atípica (nem sempre relacionada aos esforços). Dislipidemia e história familiar de DAC precoce (pai e irmão com IAM e óbito aos 53 anos). Encaminhado para angio-TC coronariana para excluir DAC obstrutiva como a causa dos sintomas.
Achados: a angio-TC evidenciou EC de 12,2 (índice de Agatston, percentil 67%), discreta aterosclerose não calcificada no tronco da coronária esquerda e placa ateromatosa parcialmente calcificada no terço médio do ramo descendente anterior (DA) (Figura 40), resultando em redução luminal moderada a importante (60% a 70%). Foi encaminhado à CPM associada ao estresse físico, exercitando 11 minutos no protocolo de Bruce, sem alterações significativas do segmento ST (Figura 41) e sem reprodução dos sintomas. A imagem da CPM evidenciou discreta hipocaptação transitória (isquemia) nas paredes anterosseptal, septal e no ápice VE (Figura 42).
Comentários: considerando-se paciente do sexo masculino com dor torácica estável, caracterizado como probabilidade intermediária pré-teste de DAC, estão indicados inicialmente os métodos não invasivos habituais de avaliação diagnóstica e prognóstica. Se o ECG de repouso é normal e existe capacidade informada de exercício (realização atividades de vida diária com gasto metabólico estimado > 5 METs), o TE passa a ter indicação consensual, sempre levando em conta suas limitações. No caso em discussão destaca-se a história familiar de DAC precoce, informação clínica fundamental que não é habitualmente incorporada nos métodos tradicionais de estimativas de probabilidade pré-teste. Neste contexto, optou-se pela angio-TC coronariana, não só para descartar DAC obstrutiva (elevado VPN), que está presente em somente 23% dos pacientes sintomáticos na mesma faixa de probabilidade segundo o registro CONFIRM.240 Este demonstra menor prevalência observada de lesões de 50% e 70% à angio-TC em comparação à prevalência esperada calculada por algoritmos convencionais, estabelecendo-se o conceito que os algoritmos habituais de caracterização de probabilidade pré-teste ou esperada de eventos em períodos longos de seguimento, como Framingham, PROCAM, Diamond Forrester, SCORE, Risco Global, superestimam DAC. Da mesma forma e para a detecção de DAC precoce e não obstrutiva (presente em 34% dos pacientes deste mesmo registro), em especial em pacientes com história familiar. Esta estratégia de investigação já se mostrou efetiva, inclusive com provável redução de IAM,252 como já discutido neste item, porém, deve-se se tomar cuidado com o excesso de intervenções. Foi justamente este o papel da avaliação funcional com a CPM neste caso. A detecção e quantificação de isquemia são fundamentais na determinação do manejo deste paciente, já que apenas a presença de isquemia moderada a importante justificaria a estratégia mais invasiva, com revascularização, na ausência de angina refratária. Assim, iniciou-se neste caso o tratamento clínico otimizado, à semelhança de pacientes incluídos no estudo COURAGE.
História clínica: mulher de 67 anos, com fadiga aos esforços. Hipertensa, ex-tabagista e diabética há 1 ano. Encaminhada para CPM após TE anormal e de risco intermediário.
Achados: exercitou-se por 9 minutos no protocolo de Bruce, atingindo FC de 136 bpm (89% da FC máxima prevista para a idade), com desencadeamento de arritmias ao esforço (extrassistolia ventricular e supraventricular, além de períodos de TVNS). Infradesnivel do segmento ST de até 3 mm em múltiplas derivações (Figura 43), mas assintomática. Escore de Duke = - 6, caracterizado como risco intermediário. CPM com ausência de sinais de isquemia (Figura 44). Considerando o perfil clínico e o achado de arritmia ventricular complexa (TVNS), em vigência de infradesnível descendente do segmento ST, a despeito de perfusão normal pela CPM, a opção clínica foi a solicitação de angio-TC, que evidenciou aterosclerose avançada (Figura 45) com EC de 829 pelo índice de Agatston (percentil 97% de distribuição) e lesões não obstrutivas (< 30%) em múltiplos vasos.
Comentários: nesta paciente a análise do TE desempenha importante papel no direcionamento do caso. Apesar do estudo de CPM com o radiofármaco empregado (MIBI-99mTc) sem anormalidades, o que por si só determina excelente prognóstico de curto prazo, a presença de taquiarritmia ventricular ao esforço adiciona risco que não é incorporado na prática na avaliação de risco prognóstico pelo escore de Duke, bem como limita a análise do segmento ST, e pode gerar dúvida diagnóstica. Ressalta-se estudo da literatura que, ao incorporar a variável arritmia ventricular durante TE ao escore de Duke verificou aumento do poder de reestratificação em 30% dos pacientes.23 Novamente podem surgir questionamentos relacionados à menor sensibilidade da CPM aparentemente normal no presente caso (resultado falso-negativo?). Ou ainda, será que diagnósticos diferenciais como miocardiopatias, doença especifica do tecido de condução, entre outros, devem ser considerados adicionalmente? Apesar de DAC obstrutiva funcionalmente grave ser improvável com a CPM normal, os dados anatômicos da angio-TC complementam e esclarecem muitas destas dúvidas geradas pelos resultados conflitantes das duas provas funcionais. Uma alternativa seria realizar o EC, mas particularmente em pacientes sintomáticos, a avaliação mais detalhada da anatomia pela angio-TC, com quantificação do grau de obstrução e determinação da presença e extensão de aterosclerose não calcificada, adiciona valor prognóstico incremental.256 Neste caso específico, a presença de aterosclerose não obstrutiva, mesmo com perfusão normal, denota prognóstico pior do que aquele de pacientes com perfusão normal e ausência de aterosclerose.257 Inclusive, a presença de aterosclerose em múltiplos segmentos, como é o caso apresentado, confere prognóstico semelhante ao de DAC obstrutiva uniarterial.250 Finalmente, a tradução clínica de tais achados pode ser resumida da seguinte forma: não há indicativos de que as alterações do TE sejam secundárias à isquemia, sem benefícios auferidos com intervenção coronária, quer percutânea quer revascularização cirúrgica. Deve ser orientada com tratamento agressivo de sua aterosclerose, alcançando metas lipídicas preconizadas por diretrizes atuais, além do rígido controle dos outros fatores de risco modificáveis. O perfil atual da paciente confere prognóstico semelhante ao de uma paciente com DAC obstrutiva de um vaso no médio e longo prazo.
História clínica: mulher de 68 anos, com cansaço aos esforços. Hipertensa, obesa e diabética há 8 anos. Encaminhada à CPM por dificuldade de realizar teste com esforço físico.
Achados: tentativa de prova com esforço físico, exercitando-se por apenas 6 minutos no protocolo de Bruce, com FC pico = 115 bpm (75,6% do limite máximo previsto para a idade). A fase de esforço foi descontinuada por fadiga e dor nas panturrilhas, estabelecendo-se também a suspeita de incompetência cronotrópica. De modo alternativo, iniciado protocolo com dipiridamol, considerado alterado por infradesnível do segmento ST de 1,0 mm, em duas derivações, após o termino da administração intravenosa do fármaco (Figura 46). A CPM foi considerada anormal por hipocaptação transitória sugestiva de isquemia, envolvendo as paredes anterior e anterolateral (porção médio distal, predominantemente) do VE, em intensidade moderada e média extensão, caracterizando carga isquêmica discreta a moderada, além da função VE esquerda preservada (Figura 47). Considerando o perfil de risco clínico elevado e os achados de provável incompetência cronotrópica, alteração do segmento ST com dipiridamol e isquemia em território de descendente anterior, optou-se por complementação com angio-TC, que evidenciou aterosclerose não calcificada e não obstrutiva, com EC de zero e lesão discreta (< 30%) no ramo DA.
Comentários: exemplo clássico de paciente sintomática, com combinação de fatores que associados podem resultar em fenômenos de disfunção endotelial e da microcirculação, com consequente quadro de isquemia miocárdica. Tal condição fisiopatológica há pouco mais de uma década teria desencadeado estudo cineangiocoronariográfico para descartar DAC obstrutiva. Como consequência, frequentemente eram observadas coronárias “normais” ou denominado “cateterismo branco”. Com os achados descritos encontrados nestas populações especificas, em especial do sexo feminino, o emprego recente do termo “doença isquêmica do coração” passa expressar de modo mais adequado as condições de aterosclerose obstrutiva, disfunção endotelial e da microvasculatura. Recente revisão publicada em 2015 por Pepine et al.,258 descreve as importantes diferenças do espectro da DAC em ambos os sexos, apontando que mulheres sintomáticas tem menos prevalência de DAC obstrutiva do que homens com os mesmos sintomas. Por outro lado, tendem a ter mais disfunção microvascular, erosão de placas e formação de trombos. Neste caso específico destacam-se os fatores: sexo feminino, obesidade, DM, com provas funcionais alteradas (tanto o ECG pós-dipiridamol, quanto a imagem de perfusão da CPM) e DAC não obstrutiva pela angio-TC. Com tal combinação de características individuais, especialmente com disfunção endotelial e reserva de fluxo coronariano (RFC) reduzida, associados à DAC não obstrutiva, o risco de eventos cardiovasculares é significativamente maior e similar ao de indivíduos com DAC obstrutiva, mas sem indicação de revascularização.259 Assim, como a prevalência de DAC obstrutiva é menor em mulheres, a angio-TC vem crescendo como método diagnóstico preferencial para exclusão de DAC obstrutiva em pacientes com probabilidade intermediária, especialmente com limitações ao teste de esforço físico.260 Na discussão apresentada, a combinação dos dados funcionais (isquemia) e anatômicos (DAC não obstrutiva) foram essenciais para o diagnóstico de disfunção endotelial e para guiar o manejo terapêutico.
História clínica: homem de 69 anos, com dor precordial aos grandes esforços há 4 meses. Hipertenso, ex-tabagista, encaminhado à CPM por TE alterado, com escore de Duke intermediário.
Achados: paciente realizou 9,5 minutos no protocolo de Bruce, referindo dor anginosa não limitante no pico do esforço e infradesnível descendente do segmento ST de 1,0 mm, medido no ponto J, em múltiplas derivações, de duração prolongada, durante a etapa de recuperação (Escore de Duke = +0,5) (Figura 48). As imagens de perfusão evidenciam hipocaptação transitória no septo e no ápice do VE, induzida pelo exercício, de intensidade acentuada e média extensão (carga isquêmica moderada), associada a componente de hipocaptação persistente no território descrito. Observam-se acinesia apical e septal (distal predominante) após o esforço, bem como dilatação transitória aparente da cavidade ventricular esquerda e captação de MIBI-99mTc em paredes do VD, marcadores adicionais de gravidade (Figura 49).
Comentários: exemplo de concordância entre os métodos funcionais na detecção da isquemia, mas com as imagens cardíacas adicionando informações comparadas ao TE isoladamente (escore de Duke de risco intermediário), que denominamos “valor prognóstico incremental”. A quantificação de isquemia pela CPM reestratifica este paciente para alto risco. Nessa situação, os procedimentos de revascularização poderiam ser considerados com base nas evidências atuais, mas pendentes ainda os resultados do estudo randomizado ISCHEMIA (reportar-se ao item 2 desta diretriz). O caso é complementar à discussão elaborada no caso 1, em que as imagens não invasivas com a CPM adicionam valor prognóstico e orientam o manejo do paciente.
Em alguns pacientes com DAC crônica e disfunção ventricular, a revascularização pode melhorar de modo significativo os sintomas, a função ventricular e a mortalidade. As condições fisiopatológicas e mecanismos agudos e crônicos de adaptação à redução temporária do fluxo coronário incluem o atordoamento, hibernação e pré-condicionamento, de modo isolado ou coexistindo no mesmo paciente.(261 )Por conseguinte, a avaliação da viabilidade miocárdica é importante no processo de decisão terapêutica dos pacientes com disfunção ventricular (grau de recomendação ou classe I - nível de evidência B) naqueles sem angina,262-266 pois a melhora funcional não ocorrerá na presença de fibrose. Várias técnicas de imagem não invasivas são disponíveis para a detecção do miocárdio viável, entre elas a ecocardiografia de estresse com dobutamina, a ressonância cardíaca e as imagens nucleares com SPECT ou PET. Essas avaliam diferentes características do miocárdio viável e por isso, apresentam variações na sensibilidade e especificidade.261 Na CPM técnica SPECT o emprego do tálio-201 (201Tl) é método estabelecido para a avaliação da perfusão miocárdica e integridade da membrana celular, sendo que quando comparado aos outros radiofármacos e técnicas disponíveis, torna-se de escolha para determinação de viabilidade.267,268
Adicionalmente e ao lado destas técnicas não invasivas que objetivam informações funcionais e/ou anatômicas e que compõem a base para a abordagem da fisiopatologia da IC subjacente, apropria-se também a TC de múltiplos detectores.
No entanto, a seleção das modalidades de imagem que se propõem ao estudo da ICC e, especificamente, da presença de viabilidade no miocárdio disfuncional, depende da informação clínica que é necessária para o manejo médico adequado dos pacientes (Tabela 26), com questionamentos e afirmações inerentes:
A causa etiológica da cardiomiopatia em questão é isquêmica ou não?
Nos pacientes considerados “isquêmicos” a necessidade de revascularização deve ser avaliada, frente às caracterizações da quantidade de miocárdio em risco/viabilidade.
A abordagem evolutiva da função ventricular esquerda e a possibilidade de remodelamento são elementos de análise obrigatória dentro do processo de decisão clínica;269 entre outros, como regurgitação mitral secundária,270 dispositivos implantáveis como desfibriladores e/ou terapia de ressincronização.271
Ainda, quando a etiologia da disfunção ventricular esquerda, considerada como magna para a decisão terapêutica, é colocada obrigatoriamente em discussão, verifica-se que a maioria dos pacientes terão cardiomiopatia isquêmica. Dados de 24 estudos multicêntricos sobre ICC, publicados em revista de alto impacto no período de 1986 a 2005 e resumidos em 2006, com inclusão de 43.568 indivíduos, evidenciaram 62% de prevalência de DAC, frequência esta provavelmente subestimada em função da não realização de cinecoronariografia em todos os pacientes.272
• Avaliação da extensão / localização do miocárdio disfuncional em risco, por hipoperfusão importante (miocárdio hibernante). |
• Situações clínicas em que se busca sensibilidade na pesquisa de viabilidade |
• Contraindicações ao uso da RM: portadores de marca-passo ou cardiodesfibriladores não compatíveis com ressonância: clipes cerebrais; implantes cocleares; fragmentos metálicos nos olhos; insuficiência renal |
• Condições limitadoras de aquisição das imagens por RM: claustrofobia, ritmo cardíaco irregular, dispneia com intolerância ao decúbito dorsal prolongado |
• Disponibilidade do método e expertise local |
FDG-18F: fluordeoxiglicose marcada com flúor-18; PET: tomografia por emissão de pósitrons; RM: ressonância magnética.
Inicialmente estabeleceu-se que a recuperação da função ventricular, quando o miocárdio hibernado era revascularizado, deveria indicar que as mudanças estruturais eram ausentes ou mínimas, como se observou em modelos experimentais de miocárdio atordoado. No entanto, desde o início da década de 1980, sabe-se que os segmentos miocárdicos cronicamente disfuncionais demonstram mudanças morfológicas distintas à microscopia.273
Existe combinação de miócitos normais, atrofiados e hipertrofiados, com ou sem evidência de necrose. A microscopia eletrônica mostra perda e/ou desorganização de miofilamentos e alterações no retículo sarcoplasmático e mitocôndrias. Essas mudanças estruturais podem contribuir para a lenta recuperação funcional após revascularização.274
A diferenciação entre a presença ou ausência de viabilidade é altamente relevante nos pacientes que estão sendo considerados para revascularização. Muitos que demonstram viabilidade associada à disfunção grave do VE ainda podem ser candidatos à revascularização e não ao transplante cardíaco.275
O termo miocárdio viável, independentemente do estado contrátil do miocárdio, deve ser entendido de modo diferente no contexto da ICC e pesquisa de viabilidade, uma vez que o objetivo maior é predizer a melhora da função ventricular esquerda após revascularização.
A disfunção contrátil persistente do VE pode estar relacionada à hibernação e/ou atordoamento crônicos, não somente associada a tecido fibrótico. A revascularização pode melhorar a função e a sobrevida se o miocárdio disfuncional é ainda viável. A melhora funcional não ocorrerá na presença de fibrose.
O ponto inicial para discussão de viabilidade implica em disfunção regional, detectada por vários métodos não invasivos, entre os quais a ecocardiografia como linha inicial de investigação.
A diferenciação entre hibernação e atordoamento pode ser estabelecida com base no fluxo sanguíneo para o miocárdio. Enquanto na hibernação o fluxo de repouso é cronicamente diminuído, no miocárdio atordoado pode ainda estar preservado, mas com reserva de fluxo comprometida.19
Clinicamente, a separação entre as duas condições fisiopatológicas pode não ser sempre factível, mas também nem sempre é necessária, considerando-se que ambas as entidades requerem revascularização para que haja melhora na função ventricular. As áreas acometidas passam a ser referidas como miocárdio viável ou miocárdio em risco.276
No entanto, a situação de coexistência entre miocárdio normal e formação de cicatriz subendocárdica não resultará em melhora da função, sendo agora considerada como área de miocárdio viável não exposto a risco (“non jeopardized”).
A maior experiência na avaliação da viabilidade tem sido obtida com imagens nucleares, empregando-se a SPECT e PET, com avaliação da perfusão e metabolismo. Ainda, com SPECT, as integridades da membrana celular e mitocondrial podem ser caracterizadas.
Tem sido demonstrado que 40% a 50% dos segmentos disfuncionais sem reserva contrátil podem ainda ter preservados a perfusão e o metabolismo, com alguns recuperando função após procedimentos de revascularização. A perda de reserva contrátil é associada com dano estrutural de maior gravidade e formação de fibrose.
Vários padrões de viabilidade têm sido reconhecidos em áreas de disfunção contrátil: I) qualquer região com > 50% de captação do radiofármaco nas imagens de repouso; II) qualquer defeito perfusional com > 10% de aumento da captação nas imagens tardias.277 No entanto, ressalta-se que áreas com > 50% de captação, frequentemente, não melhoram função, uma vez que tais regiões contém mistura de miocárdio normal e cicatriz não transmural.
A captação e retenção dos traçadores (sestamibi, tetrofosmin, marcados com tecnécio-99m) depende da perfusão, integridade da mebrana celular e função das mitocôndrias, sendo que captação > 50% a 60% do radiofármaco em áreas disfuncionais, observada nas imagens de repouso, é, frequentemente, utilizada como sinal de viabilidade.
Estresse e redistribuição - duas etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201Tl: técnica convencional com a aquisição das imagens entre 2 e 10 minutos (máximo 15 minutos) após injeção de 201Tl no pico do estresse (primeira etapa). Essas refletem a distribuição inicial do radioisótopo dependente do fluxo sanguíneo e, portanto, o fluxo miocárdico regional. Após 2 a 4 horas da administração intravenosa inicial do radioisótopo, agora na condição de repouso (segunda etapa) nova série de imagens é obtida, representando a “fase de redistribuição”, relacionada à troca contínua de 201Tl entre o miocárdio e o compartimento extracelular. Esse protocolo foi designado para a pesquisa de isquemia, não sendo suficiente para caracterização de viabilidade, pois tecidos viáveis podem não exibir melhora da captação do radiofármaco (reversibilidade) no tempo convencional para a aquisição das imagens de redistribuição, dando a aparente impressão de ser hipocaptação persistente do radioisótopo ou fibrose.
Estresse/redistribuição e reinjeção - três etapas ou séries de aquisição de imagens/duas injeções de 201Tl (Figura 50B): adicionalmente ao protocolo convencional, que é representado somente por uma injeção de 201Tl no estresse (em dose até 3,0-3,5 mCi), inclui a reinjeção de 201Tl (geralmente na dose de 1 mCi) imediatamente após a fase de redistribuição, objetivando a elevação da concentração sanguínea do radioisótopo, com aquisição de nova série de imagens, que pode variar temporalmente (entre 6 a 24 horas). Evidencia-se que até 50% das regiões com defeitos perfusionais aparentemente “fixos ou persistentes” melhoram a captação relativa do radioisótopo, informações estas preditivas de melhora da função regional após revascularização. Áreas com hipocaptação mantida ou acentuada após reinjeção evidenciam baixa probabilidade de recuperação da função ventricular. Outras variações são ainda demonstradas nas Figuras 50C e D.
Estresse/redistribuição e imagens tardias - três etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201Tl (Figura 50A): com a adição de imagens tardias de 24 horas após a injeção de tálio-201 na fase de estresse ou distribuição (primeira etapa), possibilita-se maior tempo para a ocorrência do fenômeno da redistribuição e, consequentemente, aumento na captação miocárdica do radiofármaco. A técnica evidencia bom valor preditivo para melhora da função ventricular após revascularização, mas VPN subótimo em função de qualidade técnica da imagem obtida após esse período, bem como em razão de alguns pacientes não demonstrarem redistribuição em tempos muito prolongados.
Repouso/redistribuição - duas etapas ou séries de aquisição de imagens/uma injeção de 201Tl no repouso: neste protocolo é eliminada a fase de estresse, dentro do conhecimento da condição fisiopatológica de variação temporal do fluxo coronário em miocárdios hibernantes ou em pacientes instáveis, implicando em defeitos perfusionais que podem ocorrer em imagens de estudos em repouso, com redistribuição nas imagens tardias. Estudos qualitativos utilizando o protocolo de repouso - redistribuição, para a avaliação da eficácia da revascularização, evidenciaram que a maioria das regiões miocárdicas com defeitos reversíveis em período pré-operatório apresentaram normalização pós-operatória da perfusão e/ou melhora da função ventricular. No entanto, algumas regiões viáveis podem não apresentar redistribuição, mesmo nas imagens de 24 horas, a não ser que os níveis sanguíneos de 201Tl se elevem após reinjeção. De modo prático, a maioria das informações clínicas necessárias no processo de decisão médica, relativas ao estudo de viabilidade, têm sido obtidas na sequência estresse-redistribuição-reinjeção, não sendo, geralmente necessárias imagens tardias. Não há consenso estabelecido quanto à acurácia da sestamibi-99mTc em repouso na detecção de viabilidade, com alguns trabalhos evidenciando captação semelhante de 201Tl e sestamibi-99mTc (avaliação quantitativa) em pacientes com AI e disfunção ventricular esquerda. Observa-se também valor preditivo satisfatório para a melhora na contratilidade das paredes ventriculares após revascularização, similar ao 201Tl.280 A administração de nitratos prévia à injeção do radiofármaco e objetivando a melhora do fluxo miocárdico de repouso parece melhorar a acurácia para a detecção de viabilidade miocárdica.281
Exame não invasivo de referência para a detecção de viabilidade miocárdica, pois oferece informações simultâneas de perfusão e metabolismo do miocárdio. Em condições normais de jejum e metabolismo aeróbico, em repouso, os ácidos graxos livres (AGL) de cadeia longa representam em torno de 65% a 70% do suprimento energético para o músculo cardíaco, com pequena participação da glicose (15% a 20%).21 Já em condições pós-prandiais, a glicose passa a representar o substrato preferido. Na presença de isquemia, o metabolismo oxidativo de AGL está diminuído e a glicose também se torna o substrato preferencial para o miocárdio. Dessa maneira, mesmo que a energia produzida por glicólise anaeróbica não seja suficiente para manter a contratilidade miocárdica, ela é vital para a preservação da integridade da membrana celular, característica do miocárdio disfuncionante, porém viável. Alguns emissores de pósitrons como o flúor 18, marcando substância análoga da glicose ou a fluordeoxiglicose (FDG), podem ser utilizados para a avaliação do miocárdio viável (ou hibernante), que é definido como tecido metabolicamente ativo, na presença de defeito de perfusão coincidente. O FDG-18F penetra nas células do miocárdio pelo mesmo mecanismo de transporte da glicose e, após fosforilação para FDG-6-P, permanece no meio intracelular proporcionalmente à taxa glicolítica, refletindo a quantidade de tecido viável. Os pacientes são tipicamente preparados para a imagem com a administração de uma sobrecarga de glicose e doses subsequentes de insulina, previamente à injeção intravenosa de 5 a 15 mCi de FDG-18F. A imagem é adquirida em 45 a 90 minutos após a administração do traçador, tendo duração de, aproximadamente, 15 a 30 minutos. Uma TC de baixa dose é necessária para correção de atenuação. A combinação das imagens de perfusão e metabolismo pelo PET tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para viabilidade miocárdica.284 Há algumas diferenças em diabéticos, que passam a ter como preferencial a avaliação da viabilidade com 201Tl ou agentes ligados ao 99mTc. Torna-se importante lembrar ainda que o radioisótopo flúor-18 ou 18F é produzido em cíclotron, consistindo do bombardeamento de água enriquecida marcada com oxigênio-18 ou 18O e decaindo por emissão de pósitrons, com faixa de energia de 511 KeV (kilo eletron volt ou KeV). Sua meia-vida é de 110 minutos, possibilitando a melhor resolução espacial entre todos os radiotraçadores utilizados em PET.
Quando se analisa por PET de modo conjunto o metabolismo com FDG-18F e a perfusão (para esta, emissores de pósitrons não estão disponíveis em nosso meio na prática clínica) observa-se ótimo valor preditivo para recuperação funcional. Tipicamente, as medidas de FSM são realizadas com rubídio-82 ((82Rb) ou amônia marcada com nitrogênio-13 (amonia-13N ou 13NH3). Com base no conceito de miocárdio hibernante, segmentos com perfusão reduzida, mas com captação de FDG preservada (padrão discordante ou mismatch), são classificados como viáveis, com melhora funcional após revascularização adequada. No entanto, quando a perfusão e captação de FDG estão diminuídas ou aparentemente ausentes (padrão concordante ou match) refletem ausência de viabilidade (áreas de fibrose), sem melhora após revascularização. Finalmente, a abordagem combinada do fluxo sanguíneo-FDG discordante tem sido amplamente documentada como preditora de melhora regional da motilidade pós-revascularização, assim como a melhora dos sintomas de IC, da capacidade de exercício e prognóstico. O estudo PARR-2 (PET and recovery after revascularization)285 que continua sendo o único estudo prospectivo randomizado para avaliar o benefício de resultados de uma estratégia de gerenciamento assistido por PET, em pacientes com disfunção grave do VE, avaliou 430 indivíduos randomizados para estudo de viabilidade com PET ou tratamento convencional sem o emprego da PET. Os resultados da análise primária após 12 meses de acompanhamento mostraram uma tendência para o melhor resultado na coorte PET FDG-assistida, que não atingiu significância estatística. No entanto, análise post-hoc, incluindo apenas pacientes em que houve adesão à estratégia de gestão recomendada com base nos achados do PET FGD, mostrou melhora significativa na mortalidade com a abordagem assistida por PET, quando comparada com os cuidados padrão. Di Carli et al.,286 demonstraram que pequenas áreas de miocárdio viável (superior a 5%) identificadas pela PET já estratificam pacientes em subgrupo de alto risco de eventos cardíacos em um ano. Igualmente, estudos de viabilidade comparativos entre PET e SPECT com 201Tl demonstraram concordância de resultados em 80% dos casos.
Em clássica metanálise envolvendo 24 estudos e 3.088 pacientes (fração de ejeção do ventrículo esquerdo - FEVE 32% ± 8%), com emprego de diversos métodos de imagem, demonstrou-se que pacientes com viabilidade apresentaram redução significativa de mortalidade quando foram comparados os tratamentos revascularização cirúrgica × tratamento clínico, sem benefícios para ambos os grupos quando na ausência de viabilidade (Figura 51).287
No entanto, estudo multicêntrico recente, de caráter prospectivo e randomizado denominado STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)288 não conseguiu mostrar benefício de mortalidade entre pacientes randomizados para a cirurgia de revascularização (RM), em comparação com a terapia médica otimizada (TMO), na análise primária de intenção de tratar, em pacientes com cardiomiopatia dilatada (FEVE ≤ 35%) de etiologia isquêmica (primeira hipótese de duas testadas, envolvendo 99 centros em 22 países).
Foram empregadas a CPM técnica SPECT e/ou ecodopplercardiografia associada à baixa dose de dobutamina para a caracterização de viabilidade, a partir de critérios metodológicos estabelecidos. Entre 1.212 pacientes incluídos na avaliação, 601 submeteram-se às abordagens de viabilidade mencionadas, sendo comparados 298 com terapia médica + revascularização cirúrgica (Grupo RM) × 303 com TMO. Do total de 478 pacientes com miocárdio viável o desfecho morte ocorreu em 178 (37%), contrastando com 58 (51%) óbitos de 114 pacientes sem viabilidade (razão de chances ou HR 0,64; 95% IC 0,48-0,86; p = 0,003). No entanto, após ajuste para outras variáveis basais, a associação com mortalidade não foi significante (p = 0,21). Houve significativo crossover entre os 2 grupos e a análise tratada foi a favor de melhores resultados com RM.
A despeito de tais achados negativos e reconhecendo-se vieses na análise crítica dos resultados na ocasião entende-se que, no mundo real e face às evidências atuais,289-291 a pesquisa de viabilidade pode auxiliar na escolha do melhor tratamento em populações selecionadas, implicando em melhor prognóstico na evolução.
Com base em experiência sedimentada e extensa documentação acumulada ao longo de décadas demonstra-se para a CPM satisfatórias sensibilidade e especificidade, ressaltando-se o bom VPN para descartar DAC obstrutiva. A análise de 32 estudos mostrou para a técnica SPECT sensibilidade de 87% e especificidade de 73% na detecção de lesões angiográficas significativas (estenose > 50%).292Na técnica convencional, observam-se algumas limitações, tais como resolução espacial restrita, taxas de contagem reduzidas e artefatos de atenuação. As gama-câmeras do tipo Anger, com cristais de iodeto de sódio e fotomultiplicadoras em sua composição, que transformam os fótons gama emitidos em luz ou cintilações, têm também resolução temporal limitada em comparação a outros métodos de imagem, como por exemplo, a PET, e requerem doses mais elevadas de radiotraçadores para realizar exames, com maior tempo de aquisição de imagens. Por outro lado, entre as inúmeras vantagens do método nuclear: a) utilização de radioisótopos que não alteram as propriedades biológicas do organismo sendo estudado; b) elevada marcação radioativa com mínima quantidade de substâncias químicas, expressando fielmente a fisiologia e bioquímica celular; c) mínima toxicidade; d) os valores do pixel (menor componente de uma imagem digital) nas imagens do miocárdio são diretamente proporcionais aos parâmetros inerentes à fisiologia cardiovascular, como perfusão, função, metabolismo e inervação, atributos estes não compartilhados com outras modalidades, como angio-TC, ressonância cardíaca e ecocardiografia; e) destaca-se a resolução de contraste superior na detecção de anormalidades de perfusão, diferenciando miocárdio normal e hipoperfundido com elevada acurácia, facilitando a análise visual e quantitativa das imagens.29,293
Evolução de hardware: Como a exposição à radiação e seus efeitos deletérios de longo prazo tornaram-se preocupações importantes das autoridades reguladoras e das sociedades científicas, novas tecnologias foram introduzidas para reduzir as doses de radiotraçadores em exames nucleares, mantendo a qualidade da imagem e a precisão diagnóstica. Neste contexto, novos equipamentos com detectores de cádmio-zinco-telúrio (CZT) surgem na primeira década do 2000. Diferentemente das gama-câmeras “Anger” tradicionais, a radiação gama é diretamente convertida em pulso elétrico quando em contato com os detectores de CZT, aumentando a resolução energética e dispensando o uso de fotomultiplicadores, o que torna os detectores muito mais finos e mais leves. Estes também se diferenciam das câmeras tradicionais anteriores, apresentando melhores resoluções espacial e energética, podendo distinguir a radiação dispersa, além de serem mais sensíveis para a detecção dos fótons emitidos.294-296
Duvall et al.,297 mostraram a viabilidade de um protocolo de dose reduzida e de doses reduzidas, realizado em gama-câmera CZT dedicada (Discovery NM 530c, GE Healthcare), com a utilização de 5 mCi de 99mTc como a dose de repouso e 15 mCi de 99mTc como a dose de estresse para a marcação das isonitrilas sestambi (MIBI) ou tetrofosmin. Houve redução significativa da exposição à radiação em relação aos protocolos SPECT anteriores e manutenção da qualidade e precisão da imagem no diagnóstico de DAC. Gimelli et al.,298 também avaliaram a viabilidade de um protocolo de estresse-repouso com dose reduzida, usando a câmera CZT em uma coorte de 137 pacientes encaminhados para avaliação de DAC, com realização subsequente de cineangiocoronariografia. A precisão para identificar lesões coronárias não foi afetada pela redução da dose de radioisótopos, com altos valores de sensibilidade e especificidade obtidos. Hindorf et al.,299 mostraram que o posicionamento ideal do paciente deve ser estabelecido ao realizar exames miocárdicos em gama-câmeras CZT.
Além de avaliar a precisão diagnóstica, tornou-se importante avaliar o valor prognóstico dos novos protocolos de imagem utilizando câmeras CZT. Oldan et al.,300 compararam o valor prognóstico entre CZT e as gama-câmeras tradicionais, constatando que as informações prognósticas fornecidas pela tecnologia CZT, quanto ao desfecho composto de morte por todas as causas ou IAM não fatal, foram semelhantes às fornecidas por um equipamento tradicional (Anger). No entanto, a dose administrada foi a mesma para ambas as gama-câmeras. Este fato limitou a capacidade do estudo para avaliar o valor prognóstico com protocolos de dose reduzida, conforme descrito anteriormente.
Pesquisadores brasileiros301 compararam os valores prognósticos de protocolo ultrarrápido de baixa dose em câmera CZT versus protocolo tradicional em gama-câmera convencional com cristais de iodeto de sódio (NaI). Por meio de um escore de propensão, dois grupos com número equivalente de pacientes e características basais semelhantes foram comparados. A dose média de radiação do primeiro grupo - que realizou exame em uma câmera convencional (NaI) - foi estimada em 9,5 mSv, enquanto o grupo CZT apresentou dose média de exposição em torno de 6 mSv. Esta dose foi inferior à dose efetiva média para doses SPECT mencionadas em estudos prévios. Confirmou-se que o protocolo da câmera CZT apresentou resultados prognósticos similares quando comparados aos obtidos na câmera SPECT tradicional, ressaltando que os pacientes com CPM normal na CZT apresentaram taxa de eventos menor que aqueles que fizeram CPM nas gama-câmeras tradicionais.
Evolução do software: A retroprojeção filtrada (FBP) é um algoritmo de reconstrução tradicional das imagens do VE, que foi usado em muitas gama-câmeras SPECT ao longo do tempo. Considera que o objeto emissor de radiação, neste caso o coração, está à mesma distância de todos os detectores e que os fótons também são detectados uniformemente em todos os ângulos. Esta suposição, no entanto, leva a grande número de artefatos de imagem causados, por exemplo, por atenuação mamária e perda de densidade de contagens com maior distância do coração. Portanto, a FBP apresenta limitações que levaram ao desenvolvimento de novas imagens de reconstrução iterativa, o que permitiu a correção desses artefatos inerentes.302
Novos algoritmos foram desenvolvidos, sendo que o mais amplamente utilizado é o denominado OSEM (ordered subset expectation maximization). Essa técnica de reconstrução iterativa é baseada em uma projeção estimada do objeto estudado, em comparação adicional entre a projeção adquirida do objeto e a estimada. A projeção de proporção é gerada, contendo as diferenças entre projeções reais e estimadas do objeto. Essas diferenças são usadas para modificar a estimativa inicial e cada ciclo dessa cadeia é chamado de iteração. As iterações são realizadas até que uma projeção mais parecida com o objeto real seja alcançada. A reconstrução iterativa também permite a correção de artefatos de imagem, como dispersão, atenuação e supressão de ruídos durante o processo de reconstrução, para melhorar a qualidade e a resolução da imagem.303
DePuey et al.,304 descreveram o uso do OSEM para processar exames com diferentes períodos de aquisição (7 a 15 minutos) realizados em uma gama-câmera de duas cabeças com colimadores de alta resolução. Foi demonstrado que, apesar do tempo de varredura reduzido, a qualidade da imagem é mantida ou mesmo melhorada usando esses métodos de reconstrução. Novamente em estudo nacional, Lima et al.,305 analisaram a acurácia prognóstica de novo algoritmo de reconstrução - “Evolution for Cardiac TM” - com dose e tempo de aquisição reduzidos em gama-câmara dedicada (Ventri, GE Healthcare), além de dosimetria média de 6,2 ± 0,3 mSv. Os 2.958 pacientes submetidos aos exames foram seguidos, aproximadamente, por 3 anos, com os resultados demonstrando taxa muito baixa de eventos maiores (morte ou infarto) na presença de imagens normais em comparação ao grupo com exames anormais.
Novas perspectivas: A CPM pode apresentar limitações em imagens de pacientes com DAC multivascular, devido à perda de parâmetros comparativos de perfusão entre diferentes áreas do miocárdio, considerando-se que a gênese das imagens é baseada na captação relativa de fluxo coronário marcado com radiofármacos entre as paredes do VE, conforme descrito na introdução dessa Diretriz. Dada esta situação, a quantificação do fluxo coronário absoluto e da RFC emergiu como alternativa importante para a avaliação diagnóstica e prognóstica desses pacientes. Falcão et al.,306 demonstraram que a avaliação de reserva de fluxo pelo PET auxilia na detecção de DAC em pacientes portadores de bloqueio de ramo esquerdo. Pacientes com perfusão aparente normal e RFC anormal apresentaram maior taxa anual de morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal, revascularização tardia e hospitalização por causas cardíacas do que os pacientes com perfusão normal e RFC normal (6,3% versus 1,4%; p < 0,05).307 Ziadi et al.,308 ampliaram esses resultados em estudo prospectivo envolvendo 704 pacientes submetidos à injeção de rubídio-82 (82Rb) para PET, com o objetivo de comparar os resultados em pacientes com RFC reduzida ou normal em pacientes com exames de perfusão normais ou anormais. A RFC reduzida foi preditora independentemente de eventos maiores, incluindo morte cardíaca e infarto do miocárdio, adicionando valor prognóstico aos resultados da perfusão. Murthy et al.,309 relataram o poder preditivo da RFC em 2.783 pacientes consecutivos, sendo observado naqueles com menor RFC aumento de 5,6 vezes no risco de morte cardíaca em comparação aos com maiores valores. Essa variável apresentou valor prognóstico incremental em comparação à análise relativa da perfusão e FEVE. O valor prognóstico da variável “reserva de fluxo sanguíneo miocárdico” (RFSM) se estende além da DAC e tem sido demonstrado em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica,310 cardiomiopatia hipertrófica311 e pós-transplante cardíaco.312
A medição da reserva de fluxo coronário usando PET é bastante precisa, mas cara e não amplamente disponível na prática clínica, principalmente no Brasil. No entanto, como a tecnologia SPECT é ferramenta de fácil acesso, os estudos mostraram a possibilidade de adquirir imagens dinâmicas e quantificar a RFM com o método, mas com algumas limitações das gama-câmeras convencionais, entre elas a resolução temporal limitada.313,314 Com o advento das câmeras CZT tornou-se viável quantificar a RFC usando esta tecnologia.
Wells et al.,315 desenvolveram um modelo em suínos para medir o fluxo sanguíneo do miocárdio absoluto e reserva de fluxo utilizando três radioisótopos diferentes, a saber201Tl, tetrofosmin-99mTc e SESTAMIBI-99mTc. Seguindo este campo de pesquisa, Bouallègue et al.,316 obtiveram RFC em 23 pacientes com doença de três vasos conhecida usando gama-câmera CZT, conseguindo boa correlação com achados angiográficos. As novas descobertas relativas à aquisição dinâmica de SPECT e à medição da RFC abrem um novo e excitante campo de pesquisa que poderão permitir diferentes aplicações para SPECT à medida que seus resultados sejam melhor validados.
Radiação ionizante é aquela que tem energia suficiente para “ionizar” átomos e moléculas durante a sua interação com a matéria, no caso em questão com elementos do corpo humano. Dependendo do tipo e do nível da energia utilizada, da duração da exposição e da dose absorvida, poderão ocorrer danos ao organismo. Profissionais envolvidos com exames médicos ou terapias que utilizam radiação ionizante devem estar familiarizados com os princípios básicos conhecidos pela terminologia inglesa ALARA - As Low As Reasonably Achievable ou princípio ALARA. Este preconiza que a exposição de um individuo à radiação deve ser minimizada, qualquer que seja o motivo de tal exposição. Em relação à imagem nuclear isso significa obter as informações principais do exame, mais frequentemente a CPM, utilizando-se o mínimo de radiação necessária para obter-se qualidade diagnóstica. Envolve não só a escolha do traçador mais apropriado, mas também a melhor técnica e o melhor protocolo que pode ser ajustado para minimizar a exposição à radiação.
Adicionalmente, dois outros princípios importantes norteiam a aplicação da radiação ionizante em imagens médicas: “justificação” e “otimização”. Justificação significa que um estudo deve ser bem indicado, justificado como adequado, seguindo critérios apropriados, conforme está sendo descrito nesta diretriz. A melhor forma de minimizar a exposição de um paciente à radiação é não recomendar um exame que não esteja apropriadamente bem indicado. Entretanto, tal situação frequentemente foge ao controle do médico responsável pela realização do exame, devendo ser compreendida pelo médico solicitante, que deve ter o conhecimento da literatura cientifica básica. Cabe a ressalva que o risco de um paciente morrer por doença cardiovascular (líder de morte no Brasil), não realizando um exame bem indicado é muito maior do que o eventual risco pela exposição à radiação. Os riscos de um paciente com suspeita de doença coronariana em um exame bem indicado não são teóricos, mas sim reais e superiores aos resultantes do uso da radiação. Por sua vez, o outro princípio que demanda atenção é o da otimização, que representa ajustes nos protocolos, inclusive empregando os melhores recursos tecnológicos disponíveis (software e hardware modernos) para a realização do exame, tarefa esta de responsabilidade direta de uma equipe multiprofissional, incluídos médicos, enfermeiras de supervisão, técnicos de enfermagem, tecnólogos de radiologia, biomédicos, biólogos com treinamento na manipulação de material radioativo, profissionais com formação em radiofarmácia e equipe de físicos médicos. Os riscos de efeitos deletérios para o paciente envolvendo a radiação, provenientes de exames de imagem médica, desde que toda a equipe multiprofissional utilize a melhor técnica e sempre observando os princípios da justificação e otimização, são mínimos e, por vezes, frutos de elaborações teóricas, sem base prática consolidada.
Em um estudo internacional importante coordenado pela Internacional Atomic Energy Agency (IAEA) realizado recentemente, com o envolvimento de 65 países, incluindo o Brasil, o estudo INCAPS - IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study, verificou-se que a exposição à radiação pode ser diferente quando se comparam pacientes que vivem em países diversos, dada a diversidade de protocolos implementados na prática da cardiologia nuclear ao redor do mundo.317 De modo importante foram verificadas inúmeras oportunidades para melhorar de forma abrangente a aplicação da cardiologia nuclear ao redor do mundo, utilizando-se basicamente os princípios de otimização. Em geral identificou-se que com orientações simples e de baixo custo, como o ajuste das doses baseado em IMC, pode-se reduzir significativamente a dose de radiação administrada e a exposição do paciente. A América Latina é um exemplo,318 onde há oportunidades para melhorar os protocolos. Tem sido recomendado que a maioria dos pacientes submetidos à CPM tenham uma exposição estimada máxima de radiação de 9 miliSievert (mSV). Esta meta é factível de ser atingida aplicando as recomendações listadas na Tabela 27 sendo estas estratégias apoiadas pela IAEA.24 Nos centros brasileiros participantes do estudo INCAPS observou-se uma variação da média de doses entre 8,4 e 17,8 mSv, demonstrando que é possível otimizar os protocolos no país, o que já tem sido feito desde a publicação do INCAPS.318
1 | Divulgar e aplicar critérios apropriados de indicação de exames |
2 | Dar preferência a traçadores que resultem em menor exposição à radiação. Recomenda-se na atualidade empregar o tecnécio-99m (99mTc), que tem meia-vida física de seis 6 horas, em comparação ao tálio-201 (201Tl) com meia-vida de 73 horas, este resultando em dosimetria desfavorável |
3 | Evitar protocolos que injetam ambos radioisótopos, 201Tl e 99mTc, no mesmo estudo (protocolo de duplo isótopo), também considerando a dosimetria desfavorável da combinação |
4 | Evitar injetar qualquer dose de 99mTc que seja > 36 mCi e que resulte em dose de exposição > 15 mSv para o estudo completo |
5 | Caso precise utilizar 201Tl evitar dose maior do que 3,5 mCi |
6 | Procurar diminuir o número de pacientes que realizam as etapas de estresse e repouso. Em alguns casos é possível responder à dúvida clínica apenas com a injeção do estresse, desde que as imagens desta etapa sejam perfeitamente normais |
7 | Utilizar equipamentos mais sensíveis que possam detectar menores doses injetadas dos radiofármacos, como as novas gama-câmaras com detectores sólidos contendo cádmio-zinco-telúrio (CZT), bem como softwares que melhoram a qualidade da imagem, mesmo com menor dose administrada |
8 | Aplicar tabela de ajuste da dose para o tamanho ou índice de massa corporal (IMC) do paciente (Tabelas 28 e 29) |
9 | Evitar o shine through. Este fenômeno ocorre quando em estudos de perfusão com 99mTc (protocolo de um dia, fases de repouso e estresse) a dose da segunda injeção é menor do que 3 vezes a dose da primeira, podendo a atividade residual desta etapa interferir com a interpretação das imagens correspondentes à segunda injeção. Tal situação pode resultar em estudo não diagnóstico, demandando novas investigações e possibilidade de aumento de dose total recebida pelo paciente. |
Protocolo de um (1) dia | ||
IMC | Dose 1 (mCi) | Dose 2 (mCi) |
< 25 | 8 | 24 |
25 a 30 | 9 | 27 |
30 a 35 | 10 | 30* |
> 35 | 12 | 36* |
Protocolo de dois (2) dias | ||
IMC | Dose 1 (mCi) | Dose 2 (mCi) |
< 25 | 8 | 8 |
25 a 30 | 9 | 9 |
30 a 35 | 10 | 10 |
> 35 | 12 | 12 |
*Preferir protocolo de dois dias.
Protocolo de um (1) dia | ||
IMC | Dose 1 (mCi) | Dose 2 (mCi) |
< 25 | 4 | 12 |
25 a 30 | 4,5 | 13,5 |
30 a 35 | 5 | 15* |
> 35 | 6 | 18* |
Protocolo de dois (2) dias | ||
IMC | Dose 1 (mCi) | Dose 2 (mCi) |
< 25 | 4 | 4 |
25 a 30 | 4,5 | 4,5 |
30 a 35 | 5 | 5 |
> 35 | 6 | 6 |
*Preferir protocolo de dois dias.
Como a exposição a doses altas traz preocupação, considerando-se a possibilidade dos efeitos biológicos das radiações ionizantes denominados determinísticos (ocorrem acima de certos limites de dose absorvida para um determinado tecido, incluindo eritema de pele, perda de pelos e, possivelmente, toxicidade cardíaca direta) e estocásticos (aqueles cuja radiação causa dano que pode implicar em malignidade, geralmente a longo prazo)319,320 novas tecnologias foram exigidas para reduzir as doses dos radiotraçadores, mantendo a qualidade da imagem e a precisão diagnóstica. Nesse contexto, novas câmaras com detectores de CZT foram lançadas nos últimos anos. Diferentemente das câmaras tradicionais Anger, a radiação gama é diretamente convertida em pulso elétrico quando em contato com os detectores de CZT, aumentando a resolução energética e dispensando o uso de fotomultiplicadores, o que torna os detectores muito mais finos, leves e mais sensíveis para a detecção de fótons. Protocolos sugerem que é possível a combinação de exames mais rápidos e com menor dosimetria. Devido ao seu custo elevado, sua utilização em nosso meio ainda é minoritária, havendo pouco mais de uma dezena de gama-câmaras com a nova tecnologia no Brasil, que já inicia publicações relevantes no cenário internacional.321
Uma das limitações considerada como o “tendão de Aquiles” na interpretação da imagem de perfusão miocárdica é a atenuação que os raios gama sofrem ao atravessar os tecidos, antes de atingir o detector. O problema é que esta atenuação pode simular defeitos de perfusão miocárdica e seu reconhecimento como causas de “falsos-positivos” dependem muito da experiência do observador. Esses defeitos ocorrem mais frequentemente na parede inferior em homens (especialmente em pacientes com obesidade abdominal), sendo descritos como atenuação diafragmática. Nas mulheres são mais encontrados na parede anterior, devido à atenuação causada por tecido mamário. Tais defeitos são mais comuns em obesos, motivo pelo qual necessitam de doses injetadas mais altas. Quando o defeito encontrado é tênue, ocorrendo de forma semelhante no repouso e no estresse, acompanhado por espessamento das paredes do VE sem alterações, frequentemente pode ser interpretado como um estudo normal para isquemia do miocárdio, poupando o paciente de outras investigações que envolvam ou não radiação e minimizando os custos. Outra forma de combater o artefato de atenuação é a aplicação de máquinas específicas com outras fontes de radiação, como um tomógrafo que emite o raio-X, calcula fatores de atenuação dos tecidos e aplica uma correção de atenuação ao fóton emitido pelo traçador radioativo, reduzindo por meio de software os efeitos da atenuação. Entretanto, tais equipamentos incorporam custo ao exame e são de difícil viabilização financeira. Mesmo nos EUA, o país com maior volume de estudos de cintilografia do miocárdio, estima-se que apenas 20% dos serviços médicos apliquem rotineiramente esta metodologia. Finalmente, e de grande aplicação prática na resolução dos defeitos de captação aparentes gerados por atenuação dos fótons gama ao penetrarem nos tecidos é a aquisição das imagens, em especial na fase de estresse, nas posições prona e supina, minimizando de modo importante os artefatos descritos. Alguns serviços têm implementado de maneira rotineira tal prática, mesmo considerando-se o aumento do tempo de utilização das gama-câmaras com uma nova série de aquisição de imagens.
Com relação à realização apenas da imagem de estresse como forma de reduzir a radiação, evitando-se a dose de repouso:
É possível que o médico observador consiga interpretar um estudo como “ausência de isquemia” baseado apenas na imagem de estresse, evitando desta forma a injeção de repouso. Para isso o observador deve estar confiante de que a imagem seja perfeitamente normal e livre de quaisquer defeitos de perfusão, inclusive dos “artefatos de atenuação” que são em geral reconhecidos na comparação das imagens de estresse e repouso. A alternativa seria a descrita acima, aplicando-se rotineiramente a correção de atenuação, mas isso implicaria em aumento de custos.
Outra situação que é infrequente, mas pode ocorrer, é quando o paciente tem distribuição homogênea do traçador pelo VE e perfusão aparentemente normal, mas com a observação de aumento transitório ou dilatação da mesma cavidade durante a fase de estresse, em comparação às imagens de repouso (dilatação transitória isquêmica do coração ou TID). Adicionalmente, podem ainda ser observados: a) queda na FEVE após o estresse comparado ao repouso; e/ou b) aumento da captação em VD (geralmente não visibilizado) na etapa correspondente ao estresse quando comparado ao repouso; marcadores esses de mau prognóstico, mesmo na presença de perfusão aparentemente “normal” por estar a distribuição homogênea. Nessas situações, de exceção, o paciente é identificado como de alto risco com base em outros achados que não relacionados unicamente à distribuição do traçador pelo VE durante o estresse. Esta análise e achados só é possível com a comparação entre imagens de repouso e do estresse. Em resumo, o médico que interpreta as imagens deve estar seguro de que o exame está perfeitamente normal em estresse, para poder dispensar a aquisição de repouso. A cardiologia nuclear deve ser realizada sempre que possível usando o exercício como forma preferencial de estresse em vez dos testes farmacológicos, que servem apenas como uma alternativa naqueles impossibilitados de realizar esforço eficaz. É extremamente rara, na presença de doença coronariana grave de múltiplos vasos (envolvimento triarterial) e distribuição homogênea relativa aparente do radiofármaco no estresse, a não observância de outros achados de alto risco no teste de esforço, além da deterioração da função ventricular esquerda induzida pelo próprio estresse (atordoamento isquêmico do miocárdio).
Em resumo, nesta sessão foram abordadas várias formas de reduzir a exposição à radiação de pacientes submetidos a exames de cardiologia nuclear. Por meio de ajustes relativamente simples nos protocolos podem ser otimizadas as doses injetadas, garantindo qualidade de imagem e, principalmente, a confiabilidade nos achados encontrados de um exame que é de grande importância clínica para orientar o manejo do paciente.
A inervação autonômica cardíaca exerce papel primordial no desempenho cardíaco, por meio da regulação do fluxo sanguíneo do miocárdio, da FC e da contratilidade miocárdica. Em várias doenças cardíacas a função neuronal do coração está alterada e com frequência associada e contribuindo para a piora evolutiva. A desregulação no sistema nervoso autônomo cardíaco aumenta o risco de arritmias potencialmente letais e pode ser marcadora de mau prognóstico. A imagem cintilográfica da distribuição e função neuronal cardíaca ajuda na compreensão da fisiopatologia de várias doenças que afetam o coração e pode guiar o tratamento, com melhora consequente do resultado clínico.322
O sistema nervoso autônomo cardíaco compreende as inervações simpática e parassimpática, com seus neurotransmissores norepinefrina (NE) e acetilcolina, respectivamente. Esses trabalham em equilíbrio e exercem efeitos estimulantes, via receptores adrenérgicos e inibitórios, via receptores muscarínicos, ambos responsáveis por adaptações eletrofisiológicas e hemodinâmicas do sistema cardiovascular frente a demandas corporais.322
Da mesma forma, o estímulo simpático é controlado por centros regulatórios cerebrais que integram sinais vindos de outras partes do cérebro e de receptores do corpo. Sinais eferentes seguem vias descendentes na medula espinhal e fazem sinapses com fibras pré-ganglionares que emergem ao nível de T1-L3. Na sequência estabelecem sinapses com o gânglio paravertebral estrelado e inervam o VD, além das regiões anterior e lateral do VE. No coração, os nervos simpáticos seguem as artérias coronárias no subepicárdio e então penetram no miocárdio.322,323
As fibras parassimpáticas são escassas em comparação às simpáticas e se originam na medula, seguindo o nervo vago. Começam no epicárdio, cruzam o sulco atrioventricular, penetram no miocárdio e localizam-se no subendocárdio, inervando de modo predominante os átrios, mas menos densas nos ventrículos, à exceção da parede inferior. Elas controlam em grande parte a função dos nós ou nodos sinoatrial e atrioventricular.322
A metaiodobenzilguanidina (MIBG) é uma molécula com estrutura similar à NE, obtida por meio de modificações na estrutura molecular da guanetidina (um falso neurotransmissor, também análogo à NE), que age seletivamente sobre os nervos simpáticos, sem no entanto, ser metabolizada pela monoaminoxidase ou pela catecol-O-metiltransferase e não exercendo efeito estimulatório, como a NE. Com o objetivo diagnóstico, a MIBG é marcada com o iodo-123, formando o radiotraçador MIBG-123I 322-325 demonstrando-se boa correlação entre a captação miocárdica de MIBG-123I e o conteúdo de NE no tecido cardíaco.325 Após o radiofármaco ser administrado por via intravenosa, ele se difunde no espaço sináptico, sendo captado, concentrado e armazenado nas terminações nervosas pré-sinápticas de maneira similar à NE. O MIBG-123I fica retido e localizado nas terminações nervosas simpáticas cardíacas, com imagens cintilográficas obtidas por gama-câmara convencional.322-325
O radioisótopo iodo-123 emite, predominantemente, fótons gama com energia de 159 keV e meia-vida física de 13,2 horas, sendo a aquisição das imagens fácil e bem tolerada. O MIBG-123I é muito usado na Europa, Japão e mais recentemente foi aprovado nos EUA para uso cardíaco.326 No Brasil, esta técnica está disponível em alguns centros. A cintilografia cardíaca com MIBG-123I avalia diretamente a função simpática global e regional do coração, incluindo a captação, recaptação, armazenamento e processos de liberação da NE nas terminações nervosas pré-sinápticas.327
A injeção intravenosa do MIBG-123I é feita em repouso, pelo menos 30 minutos após a administração oral de xarope de iodeto de potássio ou solução contendo iodo, para bloqueio e proteção da tireoide. As medicações que potencialmente podem interferir na captação de catecolaminas, tais como antidepressivos, antipsicóticos e alguns bloqueadores dos canais de cálcio devem ser suspensas por no mínimo 24 horas antes da administração do radiofármaco. Por outro lado, os betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) não precisam ser descontinuados.328 Cerca de 15 minutos e 4 horas após a administração do MIBG-123I são obtidas imagens estáticas em projeção anterior e imagens tomográficas (SPECT) do tórax, com o paciente em decúbito dorsal e com o braço esquerdo levantado acima do tórax. As imagens tomográficas são opcionais, mas ajudam a avaliar a atividade simpática miocárdica regional e comparar com o estudo de perfusão (ver adiante no tópico de avaliação de arritmias). A captação cardíaca global da MIBG-123I é avaliada pelas imagens estáticas de tórax (Figura 52). Visualmente e de forma semiquantitativa, dois parâmetros fundamentais são analisados: a relação da captação coração/mediastino (razão coração/mediastino ou RC/M) precoce (imagens de 15 minutos após a injeção) e tardia (imagens de 4 horas após a injeção) e a taxa de clareamento miocárdico do MIBG-123I (washout rate - WR).322-324,327-330
Os valores normais da RC/M variam de 1,9 a 2,8 com média aproximada de 2,2 ± 0,3 nas imagens tardias, sendo que resultados ≥ 1,6 são preditivos de menor risco.31 A RC/M reflete a densidade de receptores e, provavelmente, retrata a integridade das terminações nervosas pré-sinápticas e a função do receptor uptake1. Este índice elevado indica localização predominante do radiotraçador no miocárdio e é esperado em corações normais, ao passo que o achado de RC/M reduzida indica menor captação miocárdica de MIBG-123I, traduzindo densidade de receptores adrenérgicos cardíacos reduzida. A RC/M tardia combina informações sobre função neuronal de captação e liberação das vesículas de armazenamento nas terminações nervosas cardíacas. As Figuras 53 e 54 mostram imagens de pacientes com RC/M normal e alterada, respectivamente.
O WR (washout rate ou taxa de clareamento) miocárdico de MIBG-123I é também medida importante de inervação simpática cardíaca. O WR é calculado pela diferença da captação miocárdica entre as etapas inicial e tardia e é determinado pela porcentagem da redução de captação entre essas etapas, refletindo a quantidade de catecolaminas liberada na fenda sináptica cardíaca. A hiperatividade simpática cardíaca está associada com retenção diminuída de MIBG-123I nas imagens tardias (RC/M tardia reduzida) e WR aumentado. Os valores de WR ou clareamento de controles normais são 10 ± 9%332 e valores maiores são preditivos de pior prognóstico,333 embora haja vários métodos de determinação desta taxa na literatura. A variabilidade intra e interobservador dessas medidas é menor que 5%.328
O estudo por imagem da atividade adrenérgica cardíaca pode ser útil em vários cenários clínicos (Tabela 30), incluindo: IC, arritmias ventriculares (associadas à IC e arritmias primárias), doença cardíaca isquêmica, DM, pacientes em vigência de quimioterapia cardiotóxica, pré e pós-transplante cardíaco, síndrome de Takotsubo e envolvimento cardíaco por condições sistêmicas, como na doença de Parkinson. Em geral, a capacidade efetiva desse exame está estabelecida na estratificação de risco destes pacientes nas condições acima descritas, mas a utilidade dessa informação em melhorar o resultado clínico do paciente ainda não foi demonstrada.331
Cenários clínicos | Estabelecidos | Potenciais |
---|---|---|
ICFEr | • Estratificação de risco, independentemente de outros parâmetros, avaliação de progressão de IC, eventos arrítmicos e mortalidade cardíaca total até 2 anos • Identificação de um subgrupo de baixo risco para eventos cardíacos e mortalidade • Seguimento clínico de terapias médicas indicadas nas diretrizes |
• Identificar os pacientes mais prováveis a se beneficiarem da TRC ou DAVE • Guiar o tratamento de pacientes com DAVE: ponte para transplante, possível explante • Marcador substituto para avaliar benefício de novas terapias médicas e dispositivos |
ICFEp | • Subanálises de estudos maiores mostram capacidade de estratificação de risco similar àquela vista em pacientes com ICFEr | • Identificar pacientes que podem ser de maior risco do que aquele aparentado clinicamente |
Arritmias associadas à IC | • Estratificação de risco para arritmias ventriculares letais ou potencialmente letais até 2 anos • Identificação de pacientes de muito baixo risco de eventos arrítmicos letais até 2 anos. |
• Refinar critérios de indicação para pacientes que se beneficiarão de CDI • Ajudar a identificar pacientes que não mais necessitarão de CDI, em fim de vida da bateria ou com quadro de infecção do dispositivo |
Condições arrítmicas primárias | • Identificação de pacientes de risco a desfechos piores, incluindo eventos arrítmicos e mortalidade total | • Melhorar entendimento da fisiopatologia das condições arrítmicas primárias • Guiar conduta de pacientes com condições arrítmicas primárias |
Transplante cardíaco | • Acompanhar reinervação cardíaca após transplante | • Identificar pacientes mais prováveis de terem complicações após transplante, incluindo rejeição e transplante por DAC |
Doença cardíaca isquêmica | • Avaliação da área de risco em pacientes com síndromes coronárias agudas • Estratificação de risco de pacientes com miocárdio hibernante |
• Guiar conduta de pacientes com síndromes coronárias agudas • Guiar conduta de pacientes após evento isquêmico • Memória isquêmica |
Diabetes mellitus | • Identificação de anormalidades autonômicas cardíacas, incluindo pacientes sem manifestações extracardíacas | • Identificar pacientes de maior risco clínico do que o aparente, auxiliando o diagnóstico e orientando tratamentos apropriados |
Cardiotoxicidade por quimioterápico | • Identificar e quantificar lesão cardíaca em pacientes sob estes tratamentos | • Guiar conduta quimioterápica • Melhorar entendimento da fisiopatologia de toxicidade por fármacos |
CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DAC: doença arterial coronária; DAVE: dispositivo de assistência ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; ICFEp: IC com fração de ejeção preservada; ICFEr: IC com fração de ejeção reduzida; MIBG-123I: metaiodobenzilguanidina marcada com iodo-123; TRC: terapia de ressincronização cardíaca. Adaptada de JCS Joint Working Group339
Nessa condição, a inervação adrenérgica cardíaca alterada correlaciona-se fortemente com mortalidade e a captação cardíaca reduzida de MIBG-123I (RC/M tardia) confere valor prognóstico independente e adicional, a longo prazo, sobre outros marcadores já estabelecidos, como a FEVE e o peptídeo natriurético tipo B (BNP).334-336 Alguns estudos têm demonstrado que anormalidades na captação cardíaca de MIBG-123I podem ser preditivas de risco aumentado para arritmia ventricular e morte súbita cardíaca,322,337 com tentativas de padronização do procedimento objetivando a aplicação na rotina clínica.328-330 No Japão, desde 1992, a cintilografia cardíaca com MIBG-123I está aprovada para uso na prática clínica em cardiologia,338 sendo considerada como indicação classe I na avaliação de prognóstico e gravidade da IC, com nível de evidência B (Tabela 31).338 Trabalhos com maior número de pacientes foram recentemente publicados na Europa e nos EUA. O denominado AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure (ADMIRE-HF),336 estudo multicêntrico, prospectivo e internacional, envolvendo o uso do MIBG-123I na IC, validou o valor prognóstico independentemente da cintilografia cardíaca com MIBG-123I na avaliação de pacientes com IC crônica.337 Foram incluídos 961 pacientes em IC classe funcional II-III da NYHA e FEVE ≤ 35%, submetidos à cintilografia cardíaca com MIBG-123I e acompanhados por média de 17 meses. Cerca de 25% dos pacientes (n = 237) apresentaram eventos cardíacos, com aproximadamente 70% dos primeiros eventos sendo progressão da IC crônica; 20% eventos arrítmicos potencialmente letais (TV sustentada > 30 segundos, parada cardíaca com reanimação e disparo apropriado do cardioversor-desfibrilador implantável - CDI); e cerca de 10% morte cardíaca, com 22% dos pacientes apresentando múltiplos eventos. Risco menor do desfecho composto foi observado em pacientes com RC/M ≥ 1,60 versus RC/M < 1,60 (38%; razão de chance de 0,40; p < 0,001) com uma relação de risco altamente significante para cada componente individual do desfecho composto primário avaliado no estudo. Ressalta-se que a mortalidade total em dois anos foi cerca de cinco vezes maior (16,1% versus 3,0%) em pacientes com RC/M tardia < 1,60 comparada àqueles com RC/M ≥ 1,6, respectivamente.337
Indicação | Classificação da recomendação | Nível de evidência |
---|---|---|
Avaliação da gravidade e prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) | I | B |
Avaliação dos efeitos do tratamento da IC | IIa | C |
Doença arritmogênica | IIb | C |
Considerando-se tais informações, a FDA aprovou o MIBG-123I (AdreView(R)) em 2013 na avaliação da inervação simpática cardíaca de pacientes com IC classe II-III da New York Heart Association (NYHA) e FEVE < 35%.326
Adicionalmente à avaliação prognóstica na IC333-339 outras aplicações podem ser destacadas como: avaliação da resposta terapêutica a medicamentos;340,341 indicação e avaliação de resposta à terapia de ressincronização cardíaca (TRC),342 indicação de implante e explante de dispositivos de assistência mecânica ventricular esquerda343,344 e CDI; avaliação da reinervação após transplante cardíaco.345
A RC/M tardia do MIBG-123I em pacientes com IC crônica grave, de acordo com os critérios tradicionais de classificação (FEVE, BNP, classe funcional), pode ajudar a reclassificar os pacientes em categoria de menor risco de eventos. Aqueles com RC/M tardia ≥ 1,6 (mesmo com FEVE muito baixa e BNP elevado) apresentam baixa probabilidade de evento cardíaco grave em um prazo de até 2 anos, informação que pode levar a mudanças de tratamento.331 Esse marcador pode, também, ajudar a refinar critérios de indicação para terapias invasivas e de alto custo na IC, como TRC342,346 e implante de CDI.347,348 Estudo brasileiro realizado por Nishioka et al.,342 mostrou que a RC/M tardia foi o único fator preditivo independente de resposta à terapia. Os pacientes com RC/M < 1,36 tiveram menor chance de se beneficiar da TRC, sugerindo, que esses pacientes, com atividade simpática cardíaca bastante elevada, sejam portadores de IC terminal.342,346
O sistema nervoso autônomo desenvolve importante papel nas arritmias cardíacas. A cintilografia com MIBG-123I tem potencial em selecionar, de modo mais preciso, pacientes para implante de CDI, além de identificar aqueles com maior risco para morte súbita cardíaca que não seriam selecionados de acordo com as diretrizes atuais. Arora et al.,347 em um estudo piloto com 17 pacientes com IC crônica avançada e CDI, dividiram os pacientes em grupos de acordo à presença ou ausência de disparos prévios do CDI. Quando a RC/M tardia de MIBG-123I foi < 1,54 observou-se maior frequência de disparos do CDI e valor preditivo positivo de 71%, ao passo que com RC/M aumentada verificou-se VPN de 83%.
A etiologia da IC frequentemente é classificada como isquêmica e não isquêmica. Embora a fisiopatologia e a lesão inicial sejam diferentes, estudos de investigação sugerem que quando a doença progride, anormalidades autonômicas cardíacas são características e comuns, independente da etiologia. Assim, a cintilografia cardíaca com MIBG-123I permanece como forte marcador de prognóstico. Wakabayashi et al.,349 mostraram que para ambos os grupos, a RC/M tardia foi o fator preditivo independente mais poderoso de morte súbita cardíaca, embora com pontos de corte do valor do índice RC/M diferentes, a saber 1,50 para cardiomiopatia isquêmica e 2,02 para não isquêmica. Para pacientes com FEVE < 40% e RC/M tardia menor do que o ponto de corte identificado, a taxa de morte cardíaca foi maior para o grupo isquêmico (18,2%/ano) versus não isquêmico (11,9%/ano), respectivamente.
A morte súbita cardíaca permanece uma das principais causas de morte no mundo. Cicatriz e/ou miocárdio não revascularizado/isquêmico fornecem importante substrato para a ocorrência de arritmias ventriculares potencialmente letais.350 Em adição, a presença de IC clínica aumenta o risco de arritmia ventricular. O sistema nervoso simpático é importante gatilho para eventos arrítmicos maiores por meio da hiperatividade adrenérgica cardíaca global e heterogeneidade da atividade simpática miocárdica regional.322 A avaliação do sistema nervoso autônomo com a cintilografia miocárdica com MIBG-123I pode ser útil em diversas situações clínicas. A presença de miocárdio denervado, mas viável e a magnitude da denervação são marcadores potenciais da suscetibilidade do indivíduo ao desencadeamento de arritmias graves. Vários estudos têm demonstrado a capacidade da cintilografia com MIBG-123I em identificar pacientes com maior risco de desenvolver taquiarritmias ventriculares espontâneas, choques apropriados de CDI351,352 e morte súbita cardíaca.353-356
Na análise das possibilidades de resultados das imagens cintilográficas, o achado de discordância (mismatch) entre perfusão e inervação miocárdica caracteriza cenário de maior risco para arritmia ventricular.350,351 As regiões denervadas respondem ao estímulo simpático de modo diferente do miocárdio normal. Esta heterogeneidade eletrofisiológica pode servir como substrato para TV e fibrilação ventricular (FV). Da mesma forma, imagens tomográficas (SPECT) da cintilografia cardíaca com MIBG-123I são úteis no reconhecimento de arritmogenicidade aumentada. Estudo prospectivo em 50 pacientes com antecedentes de infarto do miocárdio submetidos à imagens SPECT com MIBG-123I e SPECT de perfusão com tetrofosmin-99mTc mostrou, por análise multivariada, que escore de defeito de captação miocárdica regional tardia do MIBG-123I ≥ 37 foi o único parâmetro capaz de diferenciar o grupo de pacientes que apresentou TV induzida ao estudo eletrofisiológico, com sensibilidade de 77% e especificidade de 75%.357 Não houve diferenças significantes na RC/M tardia e no escore mismatch de subtração da perfusão e inervação simpática entre os grupos com TV induzida positiva e negativa.356
Entretanto, no estudo Prediction of Arrhythmic Events with Positron Emission Tomography (PAREPET), avaliou-se a quantificação de miocárdio denervado em 204 pacientes com cardiopatia isquêmica (FEVE ≤ 35%), por meio de imagens por PET com metahidroxiefedrina marcada com Carbono-11 (HED-11C). A perfusão e a viabilidade miocárdica foram também caracterizadas com amônia-13N e fluordeoxiglicose-18F, respectivamente. O objetivo primário do estudo foi a observação da ocorrência de morte súbita cardíaca, definida por morte arrítmica ou disparo do CDI por FV ou TV > 240 batimentos/minuto. Após 4,1 anos de acompanhamento, 16,2% de morte súbita cardíaca foram registradas. A quantificação do volume do infarto e a FEVE não foram fatores preditivos de morte súbita cardíaca. Entretanto, os pacientes com maior volume de miocárdio denervado (33 ± 10% versus 26 ± 11% do VE; p = 0,001) apresentaram morte súbita arrítmica de modo mais frequente. Os autores deste estudo concluíram que na cardiomiopatia isquêmica, a denervação simpática avaliada pelo PET HED-11C prediz morte súbita arrítmica independentemente da FEVE e do volume do infarto. Essa informação pode melhorar a identificação de pacientes mais prováveis de se beneficiar com implante de CDI.358 Um dos aspectos mais peculiares na história natural da cardiomiopatia chagásica crônica é a ocorrência de arritmia ventricular grave em indivíduos com função sistólica global ventricular esquerda preservada e que podem evoluir com morte súbita nas fases precoces da doença.359,360 Em 43 pacientes com cardiopatia chagásica crônica e FEVE ≥ 35%, a correlação entre a extensão da denervação simpática, fibrose miocárdica e gravidade das arritmias ventriculares foi investigada. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com a presença de TV sustentada, TV não sustentada e ausência de TV ao holter de 24 horas. A denervação simpática foi avaliada pelas imagens SPECT com MIBG-123I e a fibrose miocárdica pelas imagens SPECT com sestamibi-99mTc. O somatório dos escores de perfusão (quantidade de fibrose) foram similares nos três grupos. A diferença do somatório dos escores de MIBG-123I e sestamibi-99mTc, que avaliou a extensão de miocárdio denervado, mas viável, foi significantemente maior no grupo com TV sustentada ao holter (escore de 20,0 ± 8,0) quando comparada ao grupo sem TV (2,0 ± 5,0 - p < 0,0001) e com TV não sustentada (11,0 ± 8,0 - p < 0,05). Em conclusão, a ocorrência de arritmias ventriculares de diferentes graus de gravidade correlaciona-se quantitativamente com a extensão da denervação simpática cardíaca, mas não com a extensão de fibrose, sugerindo que a denervação simpática miocárdica tenha um papel na gênese da arritmia ventricular relacionada à cardiopatia chagásica crônica.361
A denervação simpática também pode ocorrer em pacientes com angina estável na ausência de infarto. A cintilografia cardíaca com MIBG-123I pode mostrar nestes casos defeitos de inervação, na ausência de defeitos de perfusão. As fibras nervosas simpáticas são mais suscetíveis à privação de oxigênio do que os cardiomiócitos e, assim, a ocorrência de isquemia miocárdica pode levar à denervação simpática transitória.362 O fato da recuperação da inervação ser um processo mais lento também permite a possibilidade de se usar a cintilografia miocárdica com MIBG-123I como marcador de memória isquêmica naqueles pacientes com resolução da dor torácica há algumas horas ou dias.
Alterações regionais da atividade simpática cardíaca também podem ser vistas em condições arrítmicas primárias, na ausência de DAC,363 na síndrome de Brugada,364 na cardiomopatia hipertrófica365,366 e na displasia arritmogênica do VD.367 Estes achados em pacientes com arritmias primárias dão suporte ao potencial uso da cintilografia cardíaca com MIBG-123I em identificar pacientes de risco para morte súbita cardíaca, que poderiam se beneficiar de implante de CDI.
Nas últimas décadas houve grande avanço no diagnóstico e tratamento do câncer, conferindo ao paciente oncológico redução na mortalidade, aumento na sobrevida e melhor qualidade de vida. Por outro lado, os progressos no tratamento oncológico resultaram em maior exposição aos efeitos cardiotóxicos dos quimioterápicos. O rastreio da ocorrência de cardiotoxicidade (CTX) é altamente recomendável antes, durante e após o término da quimioterapia. Vários métodos e índices diagnósticos têm sido sugeridos para a detecção de CTX e planejamento de estratégias terapêuticas. Embora a medida seriada da FEVE pelo ecocardiograma convencional seja a estratégia mais utilizada para monitorar o dano miocárdico, não parece ser sensível o suficiente para detectar os pacientes de risco de desenvolver significativa CTX em estágios precoces da administração da quimioterapia.323 O uso potencial da imagem adrenérgica cardíaca na monitoração dos efeitos cardiotóxicos pelos quimioterápicos tem sido debatido.368-370 Há evidências que a redução da captação cardíaca de MIBG-123I precede a deterioração da fração de ejeção.371
Estudo recente mostrou que após 1 ano do tratamento com antracíclico, a RC/M tardia foi o mais robusto parâmetro da cintilografia com MIBG-123I. Este índice correlacionou-se com variáveis ecocardiográficas convencionais e com os índices globais de strain radial e longitudinal, além da dosagem de galectina 3 em pacientes com câncer de mama tratados com antracíclicos. A RC/M tardia alterada foi preditora de anormalidade no índice de strain radial global ao ECG.369
A cintilografia cardíaca com MIBG-123I foi realizada em 20 mulheres com câncer de mama e FEVE normal que tinham sido submetidas à tratamento com derivados das antraciclinas, associado ou não ao trastuzumabe. Foi observado que o uso de antraciclinas com o trastuzumabe proporcionou maior frequência e intensidade de hiperatividade adrenérgica cardíaca.367 Carrió et al.,371 identificaram captação anormal de MIBG-123I em pacientes que usaram antracíclicos, sendo a RC/M de MIBG-123I mais baixa à medida que a dose cumulativa dessa medicação aumentava.371
Assim, o grau de captação cardíaca de MIBG-123I pode ser um marcador precoce de CTX. Entretanto, estudos com maior casuística, multicêntricos, com protocolo de exame padronizado e comparando a avaliação da atividade simpática cardíaca com MIBG-123I antes e após tratamento precisam ser realizados para maior certeza desses achados.
Em pacientes com DM, a denervação cardíaca é evidenciada na ausência de manifestações clínicas.372 A neuropatia autonômica diabética tem sido implicada como causa de morte súbita cardíaca, com ou sem isquemia miocárdica associada. Pacientes com DM e RC/M reduzida de MIBG-123I têm risco aumentado para progressão clínica da IC.373 Entretanto, ainda não está claro se a imagem adrenérgica cardíaca pode melhorar desfecho clínico em diabéticos.
A cintilografia cardíaca com MIBG-123I pode ser útil na avaliação da reinervação em corações transplantados. Ela identifica reinervação simpática ventricular,345 que lentamente se desenvolve da base cardíaca vários meses após a cirurgia e é observada em 40% dos pacientes 1 ano após o transplante.374 Embora as implicações clínicas e os mecanismos da reinervação cardíaca não estejam completamente esclarecidos, a restauração da inervação simpática cardíaca provavelmente aumenta a capacidade física, devido à melhora da FC e da função contrátil ao exercício em pacientes com corações transplantados.374 A avaliação do processo de reinervação cardíaca pela cintilografia com MIBG-123I parece ser útil na abordagem ambulatorial de pacientes transplantados cardíacos para a prescrição apropriada de exercícios, avaliação do efeito do treinamento físico e predição de sobrevida a longo prazo.
A síndrome de Takotsubo, também denominada cardiomiopatia neurogênica, cardiomiopatia induzida por estresse ou síndrome do coração partido375 é caracterizada por disfunção ventricular esquerda transitória, alterações eletrocardiográficas semelhantes às presentes no IAM e mínimas alterações nas enzimas cardíacas, na ausência de coronariopatia obstrutiva (DAC). Foi descrita em 1991 no Japão375 e denominada “Takotsubo” pela semelhança do aspecto morfológico que o VE assume com um tipo de armadilha utilizada no Japão para capturar polvos (redonda no fundo e estreita na parte superior). Tem sido reconhecida recentemente como uma nova entidade dentro do espectro das síndromes coronarianas agudas.376-378 A frequência real é desconhecida, mas estima-se que corresponda a 1% a 2% dos casos que se apresentam na emergência como síndrome coronariana aguda377,379-381 De modo geral, acomete mulheres na pós-menopausa (95% dos casos ocorre em mulheres dos 60 aos 80 anos), sendo raramente (< 3%) vista em mulheres abaixo dos 50 anos e em homens. Em até 80% dos casos a síndrome está associada a eventos prévios produtores de forte estresse físico ou emocional, como separações, perdas financeiras, brigas, perda ou doença de ente querido, doenças graves, cirurgias etc. No entanto, em alguns casos, nenhum estresse físico ou emocional precedente pode ser identificado.
Diversos mecanismos fisiopatológicos foram propostos como participantes na gênese da síndrome, como doença aterosclerótica oculta, espasmos coronarianos múltiplos, disfunção endotelial e doença microvascular. Contudo, a hipótese mais aceita é o excesso de estimulação simpática, com elevação de catecolaminas circulantes causando obstrução dinâmica da via de saída do VE e resultando em curtos períodos de isquemia e “atordoamento” ventricular377,379,380,382-384 De fato, a excessiva atividade simpática com marcada elevação plasmática de catecolaminas foi encontrada em quase 75% dos pacientes com síndrome de Takotsubo.379
A razão para a ocorrência muito mais comum nas mulheres após a menopausa é incerta. Várias explicações têm sido propostas, como a influência dos hormônios sexuais no eixo neuro-humoral simpático379,385 e na vasorreatividade coronariana379,386 maior vulnerabilidade das mulheres ao atordoamento do miocárdio, mediado pelo sistema simpático379,387 e alterações na função endotelial após a menopausa, em resposta aos reduzidos níveis de estrógeno.388
O quadro clínico é caracterizado por dor torácica intensa e aguda (semelhante a do infarto), dispneia, alterações isquêmicas do segmento ST (elevação do segmento ST e/ou inversão de ondas T e ondas Q patológicas), discreta elevação das enzimas cardíacas, disfunção segmentar sistólica do ápice e terço médio do VE, com hipercinesia da base, na ausência de doença coronariana epicárdica obstrutiva.
Os critérios mais aceitos atualmente para o diagnóstico foram os propostos pela Mayo Clinic em 2008:389,390
Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória de segmentos médios do VE, com ou sem comprometimento apical.
Alterações regionais que se estendem além da distribuição coronariana da artéria epicárdica, frequentemente com fator precipitante.
Ausência de DAC ou de evidência de rotura aguda de placa aterosclerótica.
Novas alterações de ECG (supradesnivel do segmento ST e/ou inversão de T) ou discreta elevação da troponina (desproporcional ao grau de disfunção VE).
Ausência de feocromocitoma ou de miocardite.
A avaliação por cintilografia miocárdica com MIBG-123I demonstra defeito na captação do MIBG geralmente no ápice, com perfusão miocárdica normal observada pela cintilografia de perfusão com sestamibi-99mTc (Figura 55). A análise semiquantitativa também demonstra redução da RC/M e aumento no washout de MIBG-123I. As anormalidades na cintilografia miocárdica com MIBG-123I podem ser detectadas horas a dias após o insulto isquêmico.391 Portanto, as alterações observadas na cintilografia miocárdica com MIBG-123I sugerem uma explicação fisiopatológica para essa síndrome.392,393 O prognóstico dos pacientes acometidos geralmente é favorável, sendo a disfunção ventricular esquerda transitória na grande maioria dos casos, com total recuperação comumente ocorrendo em torno de 8 semanas. Em raros casos, a disfunção pode ser acentuada, evoluindo com choque cardiogênico, arritmia ventricular e morte (< 1% de mortalidade intra-hospitalar).394
O potencial diagnóstico e prognóstico da avaliação do sistema nervoso autônomo pela cardiologia nuclear é muito grande. Crescente número de evidências demonstra que a cintilografia cardíaca com MIBG-123I pode ajudar na seleção de pacientes para tratamentos mais sofisticados da IC, como a TRC, bem como novas abordagens medicamentosas e implantes de CDI na prevenção primária. Ela também é ferramenta valiosa na estratificação de risco cardiovascular (arritmias ventriculares potencialmente letais, progressão da IC e morte cardíaca). Devido à alta sensibilidade das fibras do sistema nervoso autônomo ao insulto isquêmico e a demora na sua recuperação, a cintilografia miocárdica com MIBG-123I também é útil como marcador de memória isquêmica ou no reconhecimento da síndrome de Takotsubo. No entanto, ainda se faz necessária maior experiência clínica com a metodologia, no intuito de melhorar os valores preditivos positivo e negativo, para maior diferenciação de pacientes de baixo e alto risco, e assim contribuir para o uso mais efetivo dos recursos médicos. A utilidade dessa técnica de imagem não está caracterizada nas diretrizes de outros países, exceto no Japão. Dados relacionados ao custo-efetividade ainda são limitados e a baixa disponibilidade na prática clínica dificultam seu uso em grande escala.
As aplicações da cardiologia nuclear vão além da CPM para doença isquêmica do coração. Algumas indicações que serão abordadas não são tão recentes na literatura, mas ainda vêm sendo pouco utilizadas em nosso meio. Em comparação aos métodos convencionais de investigação, as novas metodologias não invasivas da medicina nuclear na cardiologia têm o potencial de melhorar a detecção precoce do acometimento miocárdico, possibilitar a quantificação de atividade da doença, orientar intervenções terapêuticas e monitorar o sucesso do tratamento.
O diagnóstico precoce da endocardite infecciosa (EI) continua a ser desafiador. Essencialmente, deve-se suspeitar da patologia na presença de febre de origem desconhecida, particularmente se estiver associada a sinais laboratoriais de infecção, anemia, hematúria microscópica ou manifestações embólicas sépticas. Os critérios de Duke modificado considerados como referência incluem achados clínicos, microbiológicos e ecocardiográficos, resultando em sensibilidade geral em torno de 80%.395 No entanto, ressaltam-se limitações, especialmente em pacientes com valvas protéticas (VP) e dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (DEI),396 implicando em classificações inadequadas em até 24% dos pacientes com EI comprovada.395 As técnicas avançadas de imagem para o diagnóstico precoce e sensível da EI são de fato ferramentas valiosas na prática clínica. A combinação da avaliação do metabolismo miocárdico de glicose pela PET/TC empregando o análogo de glicose marcado com [18F], a desoxi-2-fluoro-d-glicose (FDG) (PET/TC - FDG-18F) e critérios de Duke modificados resultou em sensibilidade aumentada, sem alteração maior na especificidade.397 Embora o PET/TC - FDG-18F não seja confiável na avaliação da endocardite valvar nativa,398 diagnostica com precisão a endocardite em prótese valvar e suas complicações sistêmicas.399 Reconhecendo-se essa utilidade, o PET/TC FDG -18F foi incluído nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia em 2015 como critério (grau de recomendação IIb) para o diagnóstico de EI em pacientes com próteses valvares.400 Uma opção para melhora adicional da imagem por PET FDG -18F é a incorporação da angio-TC (PET/angio-TC), resultando em sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo de 91%, 91%, 93% e 88%, respectivamente.401 Como alternativa mais específica ao PET/TC FDG -18F, as diretrizes de EI incluíram a cintilografia com leucócitos marcados com imagens SPECT/TC. As imagens de SPECT/TC são a junção da imagem tomográfica da medicina nuclear (SPECT) às imagens anatômicas da TC, aumentando em muito a precisão diagnóstica. Entretanto, mesmo com o valor comprovado desta técnica na detecção de endocardite402,403 (Figura 56), sua ampla aplicação foi comprometida pela sensibilidade limitada e a difícil localização de focos inflamatórios. Mas a altíssima especificidade da cintilografia com leucócitos marcados para infecção, quando são realizadas as imagens com SPECT/TC, pode ser particularmente útil quando a incerteza diagnóstica permanece após a ecocardiografia e PET/TC FDG -18F, especialmente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca nos últimos dois meses.404-407 Como possibilidade adicional, sugere-se combinar as imagens da cintilografia com leucócitos marcados simultaneamente à CPM, adquirida para melhorar a localização de pontos infecciosos em relação ao plano valvar definido pela perfusão. As limitações para a realização do SPECT/TC com leucócitos marcados são: a necessidade de estrutura específica com capela de fluxo laminar; a manipulação de componentes sanguíneos; a duração do procedimento e pior resolução espacial em relação ao PET/TC.400
Além disso, tornam-se disponíveis novos traçadores específicos de bactérias, como carboidratos, que são exclusivamente metabolizados por bactérias ou anticorpos dirigidos contra componentes da membrana celular bacteriana. Por exemplo, o componente de proteína de pilina da estrutura de pilina deEnterococcus faecalisestá sendo desenvolvido.408 Este estudo recente demonstrou qualidade superior de imagens e outra possibilidade de discriminar entre causas infecciosas e inflamatórias da endocardite.
Os DEI têm sido cada vez mais utilizados nos últimos anos,400 com taxas de infecção elevadas (1% a 3%) e associadas à mortalidade de 1 ano superior a 10%.409 A ecodopplercardiografia é a modalidade de imagem de primeira linha para a avaliação da suposta infecção por DEI, mas seu uso é limitado na investigação de infecção em cabos extracardíacos e na bolsa dos dispositivos. Tanto o PET/TC FDG -18F quanto a cintilografia SPECT/TC com leucócitos marcados demonstraram valor adicional para o diagnóstico de infecções relacionadas aos DEI ou marca-passo. O PET/TC FDG -18F mostrou ser especialmente útil para o diagnóstico de infecção de loja (bolsa), mas menos confiável para o diagnóstico de infecção no dispositivo metálico.410,411 A presença de “ponto quente” ou “hotspot” focal é considerado o melhor critério para infecção,412 (Figuras 57 e 58). É digno de nota, como acontece com as aplicações envolvendo FDG- 18F, que a precisão do exame depende da preparação do paciente e do intervalo pós-implante. A captação de FDG-18F de leve intensidade tem sido relatada como inespecífica em pacientes com DEI ou marca-passo, sem suspeita de infecção na fase aguda (≤ 2 meses) após a cirurgia cardíaca.410 Ainda, os artefatos de correção de atenuação devido a implantes metálicos devem ser evitados por meio de avaliação minuciosa das imagens sem correção de atenuação.
Tanto o PET/TC FDG -18F quanto a cintilografia de leucócitos marcados com SPECT/TC parecem ser benéficos no diagnóstico de infecção relacionada com dispositivos de assistência ventricular (DAV).413,414 O PET/TC FDG -18F é especialmente sensível à infecção de tal dispositivo. Em um pequeno estudo retrospectivo, a sensibilidade para infecção em DAV foi de 100% e a especificidade de 80%. Além disso, em 85% dos casos, as imagens de PET tiveram impacto no manejo clínico dos pacientes.415
O papel do PET/TC FDG -18F na investigação de complicações extracardíacas da infecção também foi investigado. Em análise retrospectiva de pacientes com suspeita de infecção por DEI, a realização de PET de corpo inteiro também identificou embolia séptica ou infecção disseminada para outros sítios em 28% dos casos.416Esses resultados foram confirmados em estudo prospectivo abordando endocardite de dispositivo conhecida.417Nessa coorte, o PET/TC FDG -18F encontrou embolia séptica em 10 pacientes (29%), incluindo sete casos de espondilodiscite, quatro dos quais não eram clinicamente visíveis e resultaram em modificações significativas na terapia.
A biópsia miocárdica guiada pode ser outra aplicação para o PET/TC FDG-18F, como evidenciado em outras doenças.418 Além disso, a RM e o PET/TC parecem ter natureza complementar.419 Portanto, a investigação do valor incremental do PET/RM, uma nova modalidade de imagem integrada, pode ter grande potencial para diagnosticar endocardite.
As causas mais comuns são as infecções virais, entre outros tipos de infecções, distúrbios autoimunes ou interações medicamentosas. As manifestações clínicas da miocardite são altamente variáveis, desde doença subclínica até morte súbita. Tal espectro reflete também a variabilidade na gravidade da doença histológica, etiologia e estágio clínico na apresentação. A inflamação do miocárdio pode ser focal ou difusa, envolvendo qualquer ou todas as câmaras cardíacas. A biópsia endomiocárdica é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico, mas com baixa sensibilidade (20% a 30%) e risco significativo associado.420 A RM é considerada a modalidade de imagem de referência no diagnóstico não invasivo de miocardite, pois permite a detecção de várias características como hiperemia inflamatória e edema, necrose e cicatrizes no miocárdio, alterações no tamanho e geometria do ventrículo, anormalidades regionais e globais do movimento das paredes e identificação de efusão pericárdica.421 Os critérios de RM para o diagnóstico de miocardite foram resumidos como os denominados de Lake Louise.422 No entanto, a RM tem limitações que são particularmente evidentes na miocardite crônica, com baixa precisão diagnóstica (acurácia de 50%).423
A PET/TC FDG -18F, após o preparo adequado do paciente com dieta sem carboidratos, pode visibilizar a inflamação aguda sugerindo miocardite ativa. A imagem PET pode ajudar a diferenciar a doença ativa e crônica, com protocolos estabelecidos de trabalho.424,425 Em estudo prospectivo de 65 pacientes com suspeita de miocardite, o PET FDG -18F estava de acordo aos achados da RM.426A RM e o PET/TC FDG -18F parecem ser de naturezas complementares419 e, assim, o PET/RM cardíaco é potencial ferramenta no diagnóstico de miocardite e novo campo de pesquisa.427-429
As causas da inflamação aguda ou crônica do pericárdio são múltiplas, incluindo infecções (viral, bacteriana ou fúngica), infarto do miocárdio, traumatismo, doenças malignas (neoplasias pericárdicas primárias, metástases pericárdicas ou síndrome paraneoplásica), doenças autoimune e inflamatória ou distúrbios metabólicos (uremia). A pericardite também pode ser iatrogênica como efeito colateral de medicação. A radioterapia ou causas idiopáticas são outras origens possíveis. Embora a etiologia seja variável, o pericárdio tem resposta inespecífica a diferentes causas: a inflamação das camadas pericárdicas e o aumento da produção de fluidos pericárdicos são os mais comuns e muitas vezes se manifestam como dor torácica. Da mesma forma, a ecodopplercardiografia destaca-se prioritariamente no diagnóstico e acompanhamento terapêutico da pericardite, exteriorizando achados como derrame e espessamento pericárdicos. Geralmente, a TC e a RM também permitem a avaliação do derrame e espessamento pericárdicos, possibilitando melhor diferenciação do pericárdio e do fluido pericárdico.430
A utilização de PET/TC FDG -18F na pericardite é geralmente complementar e demonstra a capacidade de detectar tecido inflamatório, mesmo na ausência de mudanças anatômicas óbvias.431,432 A pericardite não infecciosa e inflamatória apresenta captação leve a moderada de FDG -18F no pericárdio, com padrão difuso ou focal de captação. A literatura ainda é escassa sobre a utilidade do PET/TC FDG -18F no diagnóstico diferencial das causas subjacentes da patologia. Alguns estudos relataram a possibilidade de diferenciar a doença pericárdica infecciosa/inflamatória da doença neoplásica/metastática, uma vez que a malignidade, geralmente, apresenta atividade metabólica intensa.433 A pericardite constritiva ou efusiva, complicação incomum da quimioterapia, pode também apresentar captação pericárdica de FDG -18F, de intensidade leve e distribuição difusa431 Apenas alguns relatos de casos estão disponíveis na literatura, sendo que estudos maiores ainda são necessários para determinar a acurácia do PET/TC FDG -18F na pericardite.
A sarcoidose é uma doença granulomatosa de etiologia desconhecida, que afeta mais comumente os gânglios linfáticos e pulmões, podendo envolver qualquer sistema de órgãos.434 O acometimento cardíaco é frequente435,436 e representa uma das principais causas de morte pela patologia no Japão e nos EUA.437 Devido ao aspecto multifocal e irregular do envolvimento da sarcoidose no miocárdio, a sensibilidade da biópsia endomiocárdica é extremamente baixa (20% a 30%).438 Em comparação à RM, as vantagens do PET/TC FDG -18F incluem o valor da informação metabólica funcional, a detecção de inflamação ativa, o potencial para identificar os envolvimentos cardíaco (Figura 59) e extracardíaco da sarcoidose, além da possibilidade de realizar imagens em pacientes com DEI ou insuficiência renal. Para avaliar corretamente o acometimento extracardíaco é importante que se realizem imagens de corpo inteiro.
Normalmente, a sarcoidose se manifesta como padrão de captação focal irregular, sendo que o PET/TC FDG -18F demonstrou detectar de forma confiável as formas cardíaca e extracardíaca ativas, com sensibilidades entre 81% a 89% e especificidades entre 78% a 82%, respectivamente.439,440 Deve-se ter atenção para o preparo que o paciente necessita para a aquisição dessas imagens. É essencial que a dieta seja pobre em carboidratos e rica em gorduras no dia anterior ao exame e o paciente esteja em jejum para garantir que não haja captação fisiológica no miocárdio.
O PET/TC FDG -18F muitas vezes pode ser combinado com a CPM sincronizada ao ECG (Figura 60), objetivando descartar DAC ou ainda, identificar defeitos de perfusão no repouso sugestivos de dano tecidual induzido por inflamação.441,442
Além disso, o PET/TC FDG -18F em combinação com imagens de perfusão evidenciou capacidade prognóstica em pacientes com sarcoidose,443 orientando a biópsia do miocárdio418 e apresentando valor de previsão de resposta e monitoramento de terapia.444
A AC é forma rara de cardiomiopatia, frequentemente subdiagnosticada e caracterizada por deposição extracelular de fibrilas, constituídas por subunidades de proteínas séricas variadas, de baixo peso molecular. Embora tenham sido descritas mais de 30 proteínas amiloides diferentes, as duas que mais frequentemente infiltram o coração são: imunoglobulina de cadeia leve (AL) e a transtirretina (TTR). As formas AL e TTR possuem diferentes cursos clínicos, prognóstico e formas distintas de tratamento. Na forma AL, as fibrilas são compostas de imunoglobulinas de cadeia leve e produzidas por uma população de clones de células plasmáticas localizadas na medula óssea. Na forma TTR, os depósitos são formados por monômeros ou dímeros anômalos da proteína tetramérica de produção hepática, cuja origem pode ser relacionada às mutações genéticas de origem familiar (TTRmutada ou TTRm) ou a forma selvagem, anteriormente chamada tipo senil (TTRs). Mais de 100 mutações conhecidas são relacionadas à TTRm e à herança autossômica dominante, que podem acometer indivíduos de qualquer idade, predominante em homens de mais idade. A manifestação mais comum da AC é a IC com fração de ejeção preservada. Em seu estágio final, apresenta-se como cardiomiopatia restritiva, implicando em péssimo prognóstico. O diagnóstico definitivo requer depósitos amiloides na biópsia endomiocárdica ou, em pacientes com achados cardíacos sugestivos, depósitos amiloides no exame histológico de biópsia de outros tecidos (p. ex., gordura abdominal, reto ou rim).445
A ecocardiografia é o exame inicial não invasivo de escolha para diagnosticar a AC, mas apresenta especificidade limitada.446 No entanto, a sequência complementar com a realização de RM, que evidencia sensibilidade satisfatória, pode sugerir padrão de miocardiopatia por depósito de amiloide, à exceção de pacientes com doença renal moderada a grave.
A cintilografia com a administração intravenosa de radiotraçadores bifosfonatos marcados com tecnécio-99m (em nosso meio o mais usado é o pirofosfato - 99mTc) tem sido relatada para localizar deposição cardíaca de amiloide. É considerada sensível e altamente específica para AC forma TTR, identificada logo ao início da doença.447,448 Uma das hipóteses para a ligação destes marcadores ósseos às fibrilas amiloides seria a maior quantidade de cálcio presente na proteína TTR em relação à AL. Em recente estudo multicêntrico, incluindo 1.217 pacientes com suspeita de AC, a combinação de aumento moderado a acentuado da captação miocárdica do radiotraçador, e a ausência de proteína monoclonal específica no soro ou na urina, apresentaram especificidade e valor preditivo positivo para AC forma TTR de 100%. No entanto, a cintilografia com radiotraçadores bifosfonatos não detecta de forma confiável outros tipos de AC e não pode ser utilizada quantitativamente no monitoramento terapêutico.418
A intensidade de concentração do pirofosfato-99mTc na área cardíaca correlaciona-se com o subtipo de amiloide. O grau de concentração é comparado à captação óssea do gradil costal, sendo grau 3 de maior intensidade que os arcos costais; grau 2, igual a intensidade de concentração dos arcos; grau 1 com concentração inferior à dos arcos; e grau zero, sem concentração cardíaca significativa do traçador. Hiperconcentração acentuada (graus 2 e 3) (Figura 61) estão fortemente associadas à AC tipo TTR, de tal forma que alguns autores sugerem o descarte da biópsia cardíaca nestas situações. Hiperconcentração menos intensa (grau 1) ou ausente sugere a forma AL, quando há suspeita clínica. Análise semiquantitativa da captação do radiotraçador deve também ser realizada (Figura 62).449
Um potencial radiotraçador ósseo de imagens PET para realizar imagem amiloide é o fluoreto de sódio marcado com 18F, o fluoreto -18F. O mesmo foi descrito em séries de casos únicos, enquanto que outro estudo não identificou aumento da captação deste traçador em pacientes com AC forma TTR,450-452 indicando a necessidade de estudos adicionais para investigar o valor potencial do PET/TC com fluoreto -18F na AC.
Poucos dados disponíveis demonstraram a aplicação limitada para o PET/TC FDG -18F na avaliação de AC.453,454 Até o presente momento, as alternativas mais promissoras incluem outros marcadores específicos de amiloide, como o composto de Pittsburgh B marcado com carbono-11 (PiB-11C),455,456 bem como outros compostos marcados com 18F, tais como Florbetapir457,458 e Florbetaben.459 Todos os estudos relataram resultados promissores no diagnóstico de AC já que o PiB-11C apresenta captação na AC. Além disso, já foi demonstrado que o PiB-11C apresenta menor captação nos pacientes que já foram tratados com quimioterapia em relação aos pacientes ainda sem tratamento. Assim, o PET PiB-11C tem o potencial para ser usado na monitoração terapêutica de pacientes com AC de cadeia leve como um marcador de doença em atividade.460
As novas aplicações da medicina nuclear em cardiologia (Tabela 32) representam importante área ainda pouco explorada em nosso meio, com capacidade de detectar alterações funcionais destas patologias, indicando se uma doença está ou não em atividade e ajudando no seu monitoramento terapêutico. O conhecimento do cardiologista destas aplicações é essencial para o bom uso e a disseminação destes métodos diagnósticos.
Patologia | Estudo | Principais achados |
---|---|---|
AC TTR (hereditária ou selvagem) | Cintilografia com pirofosfato-99mTc | Apresenta captação cardíaca moderada a acentuada do radiotraçador; elevada acurácia para detectar a forma TTR (VPP 100%); permite diagnóstico precoce; reflete a extensão do depósito; marcador prognóstico |
AC cadeia leve | Cintilografia com pirofosfato-99mTc | Ausência de captação ou captação cardíaca leve |
Sarcoidose | PET/TC FDG -18F | Hipermetabolismo cardíaco demonstrando inflamação ativa |
Cintilografia de perfusão miocárdica | Hipoperfusão miocárdica persistente sugestiva de dano tecidual pela inflamação | |
Endocardite | PET/TC FDG -18F | Hipermetabolismo em áreas de infecção |
Cintilografia com leucócitos marcados | Hipercaptação em áreas de infecção |
AC: amiloidose cardíaca; TTR: amiloidose forma transtirretina; VPP: valor preditivo positivo.