Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019

Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019

Autores:

Claudia Bernoche,
Sergio Timerman,
Thatiane Facholi Polastri,
Natali Schiavo Giannetti,
Adailson Wagner da Silva Siqueira,
Agnaldo Piscopo,
Alexandre de Matos Soeiro,
Amélia Gorete Afonso da Costa Reis,
Ana Cristina Sayuri Tanaka,
Ana Maria Thomaz,
Ana Paula Quilici,
Andrei Hilário Catarino,
Anna Christina de Lima Ribeiro,
Antonio Carlos Pereira Barreto,
Antonio Fernando Barros de Azevedo Filho,
Antonio Pazin Filho,
Ari Timerman,
Bruna Romanelli Scarpa,
Bruno Timerman,
Caio de Assis Moura Tavares,
Cantidio Soares Lemos Martins,
Carlos Vicente Serrano Junior,
Ceila Maria Sant’Ana Malaque,
Cristiano Faria Pisani,
Daniel Valente Batista,
Daniela Luana Fernandes Leandro,
David Szpilman,
Diego Manoel Gonçalves,
Edison Ferreira de Paiva,
Eduardo Atsushi Osawa,
Eduardo Gomes Lima,
Eduardo Leal Adam,
Elaine Peixoto,
Eli Faria Evaristo,
Estela Azeka,
Fabio Bruno da Silva,
Fan Hui Wen,
Fatima Gil Ferreira,
Felipe Gallego Lima,
Felipe Lourenço Fernandes,
Fernando Ganem,
Filomena Regina Barbosa Gomes Galas,
Flavio Tarasoutchi,
Germano Emilio Conceição Souza,
Gilson Soares Feitosa Filho,
Gustavo Foronda,
Helio Penna Guimarães,
Isabela Cristina Kirnew Abud,
Ivanhoé Stuart Lima Leite,
Jaime Paula Pessoa Linhares Filho,
João Batista de Moura Xavier Moraes Junior,
João Luiz Alencar de Araripe Falcão,
Jose Antônio Franchini Ramires,
José Fernando Cavalini,
José Francisco Kerr Saraiva,
Karen Cristine Abrão,
Lecio Figueira Pinto,
Leonardo Luís Torres Bianchi,
Leonardo Nícolau Geisler Daud Lopes,
Leopoldo Soares Piegas,
Liliane Kopel,
Lucas Colombo Godoy,
Lucia Tobase,
Ludhmila Abrahão Hajjar,
Luís Augusto Palma Dallan,
Luiz Fernando Caneo,
Luiz Francisco Cardoso,
Manoel Fernandes Canesin,
Marcelo Park,
Marcia Maria Noya Rabelo,
Marcus Vinícius Bolívar Malachias,
Maria Aparecida Batistão Gonçalves,
Maria Fernanda Branco de Almeida,
Maria Francilene Silva Souza,
Maria Helena Sampaio Favarato,
Maria Julia Machline Carrion,
Maria Margarita Gonzalez,
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto,
Milena Frota Macatrão-Costa,
Mônica Satsuki Shimoda,
Mucio Tavares de Oliveira-Junior,
Nana Miura Ikari,
Oscar Pereira Dutra,
Otávio Berwanger,
Patricia Ana Paiva Corrêa Pinheiro,
Patrícia Feitosa Frota dos Reis,
Pedro Henrique Moraes Cellia,
Raul Dias dos Santos Filho,
Renan Gianotto-Oliveira,
Roberto Kalil Filho,
Ruth Guinsburg,
Sandrigo Managini,
Silvia Helena Gelas Lage,
So Pei Yeu,
Sonia Meiken Franchi,
Tania Shimoda-Sakano,
Tarso Duenhas Accorsi,
Tatiana de Carvalho Andreucci Leal,
Vanessa Guimarães,
Vanessa Santos Sallai,
Walkiria Samuel Ávila,
Yara Kimiko Sako

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.113 no.3 São Paulo set. 2019 Epub 10-Out-2019

https://doi.org/10.5935/abc.20190203

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Atualização Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Adailson Wagner da Silva Siqueira Não Não Não Não Não Não Não
Agnaldo Piscopo Não Não Não Não Não Não Não
Alexandre de Matos Soeiro Não Não Não Não Não Não Não
Amélia Gorete Afonso da Costa Reis Não Não Não Não Não Não Não
Ana Cristina Sayuri Tanaka Não Não Não Não Não Não Não
Ana Maria Thomaz Não Não Não Não Não Não Não
Ana Paula Quilici Não Não Não Não Não Não Não
Andrei Hilário Catarino Não Não Não Não Não Não Não
Anna Christina de Lima Ribeiro Não Não Não Não Não Não Não
Antonio Carlos Pereira Barreto Não Não Não Não Não Não Não
Antonio Fernando Barros de Azevedo Filho Não Não Não Não Não Não Não
Antonio Pazin Filho Não Não Não Não Não Não Não
Ari Timerman Não Não Sanofi, Daiichi Sankyo Não Sanofi, Daiichi Sankyo Não Não
Bruna Romanelli Scarpa Não Não Não Não Não Não Não
Bruno Timerman Não Não Não Não Não Não Não
Caio de Assis Moura Tavares Não Não Não Não Não Não Não
Cantidio Soares Lemos Martins Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Vicente Serrano Junior Não Não Não Não Não Não Não
Ceila Maria Sant'Ana Malaque Não Não Não Não Não Não Não
Claudia Bernoche Não Não Não Não Não Não Não
Cristiano Faria Pisani Não Não Não Não Não Não Não
Daniel Valente Batista Não Não Não Não Não Não Não
Daniela Luana Fernandes Leandro Não Não Não Não Não Não Não
David Szpilman Não Não Não Não Não Não Não
Diego Manoel Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não
Edison Ferreira de Paiva Não Não Não Não Não Não Não
Eduardo Gomes Lima Bayer Bayer Não Não Bayer Não Não
Eduardo Leal Adam Não Não Não Não Bayer Não Não
Eduardo Atsushi Osawa Não Não Não Não Não Não Não
Elaine Peixoto Não Sanofi Não Não Não Não Não
Eli Faria Evaristo Não Não Não Não Não Não Não
Estela Azeka Não Não Não Não Não Não Não
Fabio Bruno da Silva Não Não Não Não Não Não Não
Fan Hui Wen Não Não Não Não Não Não Não
Fatima Gil Ferreira Não Não Não Não Não Não Não
Felipe Gallego Lima Não Não Não Não Não Não Não
Felipe Lourenço Fernandes Não Não Não Não Não Não Não
Fernando Ganem Não Não Não Não Não Não Não
Filomena Regina Barbosa Gomes Galas Não Não Não Não Não Não Não
Flavio Tarasoutchi Não Não Não Não Não Não Não
Germano Emilio Conceição Souza Não Não Não Não Não Não Não
Gilson Soares Feitosa Filho Não Não Não Não Não Não Não
Gustavo Foronda Não Não Não Não Não Não Não
Helio Penna Guimarães Não Não Não Não Não Não Não
Isabela Cristina Kirnew Abud Não Não Não Não Não Não Não
Ivanhoé Stuart Lima Leite Não Não Não Não Não Não Não
Jaime Paula Pessoa Linhares Filho Não Não Não Não Não Não Não
João Batista de Moura Xavier Moraes Junior Não Não Não Não Não Não Não
João Luiz Alencar de Araripe Falcão Não Não Não Não Não Não Não
Jose Antônio Franchini Ramires Não Não Não Não Não Não Não
José Fernando Cavalini Não Não Não Não Não Não Não
José Francisco Kerr Saraiva Não Não Não Não Não Não Não
Karen Cristine Abrão UCB Biopharma Não Não Não Não Não Não
Lecio Figueira Pinto UCB Biopharma Não Não Não Genom Química Genom Quimica, Zodiac, United Medical Não
Leonardo Luís Torres Bianchi Não Não Não Não Não Não Não
Leonardo Nícolau Geisler Daud Lopes Não Não Não Não Não Não Não
Leopoldo Soares Piegas Não Não Não Não Não Não Não
Liliane Kopel Não Não Não Não Não Não Não
Lucas Colombo Godoy Não Não Não Não Não Não Não
Lucia Tobase Não Não Não Não Não Não Não
Ludhmila Abrahão Hajjar Não Não Não Não Não Não Não
Luís Augusto Palma Dallan Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Fernando Caneo Não Não Não Não Não Não Não
Luiz Francisco Cardoso Não Não Não Não Não Não Não
Manoel Fernandes Canesin Não Não Não Não Não SEM, Novartis Não
Marcelo Park Não Não Não Não Não Não Não
Marcia Maria Noya Rabelo Não Não Não Não Não Não Não
Marcus Vinícius Bolívar Malachias Não Não Não Não Não Não Não
Maria Aparecida Batistão Gonçalves Não Não Não Não Não Não Não
Maria Fernanda Branco de Almeida Não Não Não Não Não Não Não
Maria Francilene Silva Souza Não Não Não Não Não Não Não
Maria Helena Sampaio Favarato Não Não Não Não Não Não Não
Maria Julia Machline Carrion Não Não Boehringer Não Não Não Não
Maria Margarita Gonzalez Não Não Não Não Não Não Não
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto Não Não Não Não Não Não Não
Milena Frota Macatrão-Costa Não Não Não Não Não Não Não
Mônica Satsuki Shimoda Não Não Não Não Não Não Não
Mucio Tavares de Oliveira Junior Não Não Roche Diagnóstica, Torrent Pharma, Sanofi Pasteur, Boehringer Ingelheim, Biolab Torrent Pharma, Sanofi Pasteur Não Torrent Pharma, Merck, SEM, Biolab Não
Nana Miura Ikari Não Não Não Não Não Não Não
Natali Schiavo Giannetti Não Não Não Não Não Não Não
Oscar Pereira Dutra Não Não Não Não Não Não Não
Otávio Berwanger Não Não Não Não Não Não Não
Patrícia Feitosa Frota dos Reis Não Não Não Não Não Não Não
Patricia Ana Paiva Corrêa Pinheiro Não Não Não Não Não Não Não
Pedro Henrique Moraes Cellia Não Não Não Não Não Não Não
Raul Dias dos Santos Filho Não Não Não Não Não Não Não
Renan Gianotto-Oliveira Não Não Não Não Não Não Não
Roberto Kalil Filho Não Não Não Não Não Não Não
Ruth Guinsburg Não Não Não Não Não Não Não
Sandrigo Managini Não Não Não Não Não Não Não
Sergio Timerman Não Não Não Não Não Não Não
Silvia Helena Gelas Lages Não Não Não Não Não Não Não
So Pei Yeu Não Não Não Não Não Não Não
Sonia Meiken Franchi Não Não Não Não Não Não Não
Tania Shimoda-Sakano Não Não Não Não Não Não Não
Tarso Duenhas Accorsi Não Não Não Não Não Não Não
Tatiana de Carvalho Andreucci Leal Não Não Não Não Não Não Não
Thatiane Facholi Polastri Não Não Não Não Não Não Não
Vanessa Guimarães Não Não Não Não Não Não Não
Vanessa Santos Sallai Não Não Não Não Não Não Não
Walkiria Samuel Ávila Não Não Não Não Não Não Não
Yara Kimiko Sako Não Não Não Não Não Não Não

1. Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratória e Apresentação da Diretriz

1.1. Apresentação da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia

O International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) inclui representantes de diversos órgãos, como American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (Heart & Stroke), Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), Resuscitation Council of Southern Africa, InterAmerican Heart Foundation e Resuscitation Council of Asia (RCA). Este comitê se reúne regularmente, a cada cinco anos, desde 1999 em Dallas, para revisão de informações relevantes sobre Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE), com o objetivo de definir consensos e diretrizes sobre o assunto.

No Brasil, as disparidades de treinamento, registros de dados e resultados são significativas e, por vezes, conflitantes. O desenvolvimento e a atualização desta diretriz têm como finalidade contribuir para divulgação do conhecimento associado a uma homogeneidade de seus fundamentos.

1.1.1. Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratória

A parada cardiorrespiratória (PCR) permanece como uma das emergências cardiovasculares de grande prevalência e com morbidade e mortalidade elevadas. A criação de protocolos e algoritmos internacionais permitiu a padronização e a organização da assistência médica.

O reconhecimento precoce das causas desencadeantes, orientando a intervenção para cada cenário clínico, com ênfase nos cuidados após o retorno à circulação espontânea, trouxe melhorias nos resultados, contribuído ao prognóstico dos pacientes.

Os dados na literatura quanto à incidência de PCR no Brasil são escassos. O principal ritmo de PCR em ambiente extra-hospitalar é a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular (TV), chegando a quase 80% dos eventos, com bom índice de sucesso na reversão, se prontamente tratados. Quando a desfibrilação é realizada precocemente, em até 3 a 5 minutos do início da PCR, a taxa de sobrevida é em torno de 50% a 70%. Em contrapartida, em ambiente intra-hospitalar, o ritmo de PCR mais frequente é Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) ou assistolia, com pior prognóstico e baixas taxas de sobrevida, inferiores a 17%.

1.1.2. Êxito da Ressuscitação Cardiopulmonar

O protocolo no atendimento de uma PCR segue uma sequência lógica e fundamentada de condutas que melhoram as taxas de reversibilidade do processo inicial que desencadeou o evento. Neste contexto, o algoritmo é formado pela cadeia de elos de sobrevivência diferenciadas no contexto de uma PCR intra-hospitalar, que pode ser observada no quadro 1.1.

Quadro 1.1 Cadeia de elos de sobrevivência diferenciadas no contexto de uma parada cardiorrespiratória (PCR) intra-hospitalar 

Vigilância e prevenção
Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência
RCP imediata de alta qualidade
Rápida desfibrilação, Suporte Avançado de Vida e cuidados pós-PCR, ou uma PCR extra-hospitalarReconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência
RCP imediata de alta qualidade e rápida desfibrilação
Serviços médicos básicos e avançados de emergência
Suporte Avançado de Vida e cuidados pós-PCR

RCP: ressuscitação cardiopulmonar.

1.1.3. Recomendações

Deve-se atentar aos pontos essenciais para o sucesso do atendimento, que podem ser observados no quadro 1.2.

Quadro 1.2 Pontos essenciais no sucesso do atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR) 

Reconhecimento de PCR: o sucesso depende do atendimento imediato e pronto reconhecimento, ressaltando o novo conceito de PCR como a ausência de pulso carotídeo ou presença de gasping. Ainda, deve-se sempre suspeitar de uma PCR em pacientes durante uma crise convulsiva
Treinamento e implementação: a capacitação e o exercício do algoritmo de RCP é fundamental para o êxito do retorno da circulação espontânea. O uso de manequins e materiais auxilia de forma satisfatória no aprendizado e na fixação do conteúdo, não se devendo esquecer da necessidade dos retreinamentos periódicos, com tempo recomendado de 1 a 2 anos. Não entanto pode ser insuficiente; assim, quanto mais precoce, melhores os resultados
Feedback durante a PCR: a interação entre os participantes é importante para melhorias no atendimento e fácil reconhecimento de erros na assistência
Ênfase na RCP: mais uma vez, as compressões cardíacas são o destaque, reforçando a necessidade de frequência cardíaca entre 100 e 120 compressões por minuto, com mínimo de interrupções e retorno completo do tórax
Criação de sistemas de times de resposta rápida e sistemas de times de emergência médica: grupos formados por profissionais de saúde convocados na suspeita de instabilidade clínica ou da deterioração do paciente, prevenindo ou intervindo precocemente na PCR
Melhoria nas estruturas e nos sistemas de saúde: criação de um sistema integrado com treinamento de pessoas, auxílio de materiais e transportes para um atendimento unificado, Além da disponibilidade de DEA em locais públicos com alta movimentação de pessoas
Cumprimento dos elos da cadeia de sobrevivência: ressaltando as diferenças entre uma PCR intra-hospitalar e extra-hospitalar, com foco na prevenção e na vigilância nos cuidados intra-hospitalares e pós-PCR nos dois âmbitos
Cuidados pós-PCR: ênfase na avaliação neurológica, cumprimento das metas hemodinâmicas e controle térmico, com menor variação de temperatura e prevenção de febre

RCP: ressuscitação cardiopulmonar; DEA: desfibriladores externos automáticos.

1.1.4. Evidência Científica

Os Graus de Recomendações e Níveis de Evidências de cada orientação desta diretriz podem ser observados no quadro 1.3.

Quadro 1.3 Graus de Recomendações e Níveis de Evidências 

Classe de Recomendação
Classe I:condições para as quais há evidências conclusivas; na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz
Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/ eficácia do procedimento
Classe IIA: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais
Classe IIB: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento
Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial
Nível de Evidência
Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados
Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, por meio de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais)
Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas

2. Suporte Básico de Vida no Adulto

2.1. Introdução

A doença cardíaca isquêmica, principal determinante da PCR, continua liderando as causas de morte no mundo, e no Brasil não é diferente.1,2

Em 2013, nos Estados Unidos, a ocorrência de PCR Extra-Hospitalar (PCREH) foi responsável por 63% desses eventos, com sobrevida de 9,5%, o que reflete diretamente nos esforços do atendimento inicial realizados pelos presentes no local. Essas metas de melhoria estão sendo atingidas como consequência da ênfase na qualidade da RCP e nos cuidados pós-ressuscitação.3,4

Outro fator contribuinte é o acesso público à desfibrilação, pois cerca de 56 a 74% dos ritmos de PCREH ocorrem em FV, e a desfibrilação precoce é o tratamento de escolha.5,6

Sabe-se que, a cada minuto transcorrido do início do evento arrítmico súbito sem desfibrilação, a probabilidade de sobrevivência diminui em 7 a 10%. Programas de RCP e com uso de Desfibrilador Externo Automático (DEA) precoce, realizados por leigos, têm proporcionado taxas de sobrevivência muito otimistas, alcançando até 85%.6-8

No Brasil, estudo conduzido no Metrô de São Paulo evidenciou sobrevida de 43% sem défice neurológico, destacando o país sobre os demais da América Latina, por ser o primeiro a desenvolver um programa deste tipo.8

Os aspectos fundamentais do Suporte Básico de Vida (SBV) no adulto incluem: reconhecimento imediato da PCR, contato com o sistema de emergência, início da RCP de alta qualidade e uso do DEA, assim que disponível.9

Neste capítulo, abordaremos a RCP realizada pelo leigo e pelos profissionais de saúde, tendo em vista a grande prevalência de PCREH.

2.2. Compressões Torácicas

Os aspectos principais a serem observados nas compressões são frequência, profundidade, retorno do tórax a cada compressão e interrupção mínima.

Para a oxigenação adequada dos tecidos, é essencial minimizar as interrupções das compressões torácicas e maximizar a quantidade de tempo em que as compressões torácicas geram fluxo de sangue. A Fração das Compressões Torácicas (FCT) é a proporção de tempo em que as compressões são realizadas durante uma PCR.10

Para maximizar a perfusão, recomenda-se que as pausas das compressões torácicas sejam minimizadas, a fim de que a FCT seja de, pelo menos, 60% e, idealmente, de 80%.11

Para realização das compressões torácicas (Figura 2.1):

Figura 2.1 Posicionamento adequado das mãos para realização das compressões torácicas. 

  • Posicione-se ao lado da vítima e mantenha seus joelhos com certa distância um do outro, para que tenha melhor estabilidade.

  • Afaste ou corte a roupa da vítima (se uma tesoura estiver disponível), para deixar o tórax desnudo.

  • Coloque a região hipotenar de uma mão sobre a metade inferior do esterno da vítima e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a.12,13

  • Estenda os braços e os mantenha cerca de 90º acima da vítima.

  • Comprima na frequência de 100 a 120 compressões/minuto.12,13

  • Comprima com profundidade de, no mínimo, 5 cm (evitando compressões com profundidade maior que 6 cm).14,15

  • Permita o retorno completo do tórax após cada compressão, evitando apoiar-se no tórax da vítima.16,17

  • Minimize interrupções das compressões, pause no máximo 10 segundos para realização de duas ventilações. Considere obter uma fração de compressão torácica maior possível, tendo como objetivo um mínimo de 60%.18,19

  • Reveze com outro socorrista a cada 2 minutos, para evitar o cansaço e compressões de má qualidade.20,21

No atendimento realizado por um leigo, estudos recomendam a realização de compressões torácicas contínuas, aumentando substancialmente a sobrevida de indivíduos que sofreram PCREH, ao se comparar com aqueles que não receberam nenhum atendimento de ressuscitação.22,23 Recomenda-se que o atendente do serviço de emergência oriente o leigo a realizar compressões torácicas contínuas.24

Embora alguns estudos não tenham evidenciado grande diferença com o uso de dispositivos de feedback, outros demonstraram que eles ajudam a evitar compressões torácicas inadequada.25-26 Portanto, é aceitável utilizar equipamentos de feedback audiovisuais, a fim de otimizar a qualidade das compressões (Quadro 2.1).27-29

Quadro 2.1 Recomendação e Nível de Evidência para realização das compressões torácicas em adultos 

Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Posicionamento da região hipotênar de uma mão sobre a metade inferior do esterno e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando-a IIa C
É aconselhável a realização de compressões na frequência de 100 a 120 compressões/minuto IIa C
As compressões torácicas devem ter profundidade mínima de 5 cm, sem exceder 6 cm I C
Permitir o retorno completo do tórax, evitando se apoiar no tórax da vítima IIa C
O intervalo das compressões entre a aplicação do choque deve ser o menor possível I C
É aconselhável pausar as compressões por, no máximo, 10 segundos, a fim de aplicar 2 ventilações IIa C
Considere obter uma fração de compressão torácica maior possível, tendo como objetivo um mínimo de 60% IIb C
Para profissionais da saúde que possuem dispositivo de barreira para aplicar ventilações, é aconselhável realizar 30 compressões e 2 ventilações durante a RCP IIa C
Pode-se considerar a utilização de equipamentos de feedback durante a RCP, a fim de otimizá-la em tempo real IIb B
Retomar as compressões torácicas imediatamente após o choque para adultos em parada cardiorrespiratória IIb C
O profissional atendente do serviço de emergência deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para os chamados com suspeita de PCREH I C

RCP: ressuscitação cardiopulmonar; PCREH: parada cardiorrespiratória extra-hospitalar.

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto quando: a vítima se movimentar; durante a fase de análise do ritmo cardíaco pelo desfibrilador; durante o posicionamento de via aérea avançada; e quando ocorrer exaustão do socorrista.

2.3. Ventilação

As ventilações são aplicadas após 30 compressões torácicas durante a RCP, seguindo a sequência C-A-B. A prioridade para as compressões torácicas deve-se ao fato da necessidade em gerar fluxo de sangue e também evitar os atrasos práticos inerentes às tentativas de ventilações adequadas. Além disso, se a vítima possui uma via aérea patente, ocorre a chamada ventilação passiva durante as compressões torácicas.

2.3.1. Abertura das Vias Aéreas

Independentemente da técnica utilizada para aplicar ventilações, é necessária a abertura de via aérea, que pode ser realizada com a manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 2.2) e, se houver suspeita de trauma, a manobra de elevação do ângulo da mandíbula (Figura 2.3).30

Figura 2.2 Manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo. 

Figura 2.3 Manobra de elevação do ângulo da mandíbula. 

Quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula e suspeitar de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça, devem-se utilizar as manobras de inclinação da cabeça e elevação do queixo, pois apenas 0,12 a 3,7% das vítimas apresentam lesão espinhal, sendo o risco elevado quando há lesão craniofacial ou Glasgow < 8.31-32

Socorristas leigos podem realizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 2.2) para vítimas sem suspeita de lesão medular e que se sintam confiantes em realizar ventilações.33 Caso haja suspeita de trauma, indica-se a imobilização manual da coluna cervical.34,35

2.3.2. Realização de Ventilações

Devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para duas ventilações, com duração de apenas 1 segundo cada, fornecendo quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax.36 A hiperventilação é contraindicada, pois pode aumentar a pressão intra-torácica, diminuindo a pré-carga e o Débito Cardíaco (DC), e comprometendo a sobrevida.37,38 Há ainda o risco de hiperinsuflação gástrica, podendo desencadear vômitos, broncoaspiração e limitação da mobilidade do diafragma.39,40 Evidências de contaminação com a realização de ventilação boca a boca são mínimas, mas é indicado que o socorrista utilize mecanismos de barreira − por exemplo, máscara de bolso (pocket mask) ou Bolsa-Válvula-Máscara (BVM).

Existe a preocupação de que a realização por períodos prolongados de compressões torácicas contínuas (sem ventilação) poderia ser menos eficaz do que a RCP convencional (compressões e ventilações), uma vez que o conteúdo arterial de oxigênio reduz, à medida que a PCR se prolonga.41 Evidencias apontam que pacientes em PCREH que receberam RCP por de compressões contínuas durante um período curto (zero a 15 minutos após o colapso) tiveram maior taxa de sobrevivência, com evolução neurológica favorável, em relação a nehuma manobra de ressuscitação. Para a PCR prolongada (> 15 minuto), a realização de RCP convencional (compressões e ventilações) apresentou taxa significativamente mais alta de sobrevivência com resultado neurológico favorável, quando comparado à RCP com compressões contínuas e não realização de RCP. Assim, em PCR prolongadas de origem cardíaca, a RCP convencional mostrou benefício adicional, em comparação à RCP somente com as compressões.42

2.3.3 Ventilação com a Máscara de Bolso: a Pocket Mask

Profissionais de saúde e socorristas leigos podem hesitar em realizar ventilações boca a boca.43-44 Assim, é indicada a utilização de uma máscara de bolso (pocket mask) para realização das ventilações (Figura 2.4).

Figura 2.4 Posicionamento utilizando máscara de bolso com hiperextensão da cabeça. 

2.3.4. Ventilação com Bolsa-Válvula-Máscara

O uso da BVM requer considerável prática e deve ser feito na presença de dois socorristas: um responsável pelas compressões e outro por aplicar as ventilações com o dispositivo (Figuras 2.5 e 2.6).33 Se disponível oxigênio complementar, conecte-o na BVM, assim que possível, de modo a oferecer maior porcentagem de oxigênio para a vítima.

Figura 2.5 Exemplos de bolsa-válvula-máscara. 

Figura 2.6 Demonstração da ventilação utilizando bolsa-válvula-máscara. 

2.3.5 Ventilação com Via Aérea Avançada

Quando uma via aérea avançada (por exemplo, intubação endotraqueal, Combitube®, Máscara Laríngea) estiver instalada, o primeiro socorrista deve administrar compressões torácicas contínuas e o segundo socorrista, aplicar uma ventilação a cada 6 segundos − cerca de 10 ventilações por minuto (Figura 2.7). Não se devem pausar as compressões para aplicar as ventilações, em caso de via aérea avançada instalada.33

Figura 2.7 Demonstração da ventilação com via aérea avançada. 

2.3.6. Ventilação em Vítima em Parada Respiratória

Vítima que não respira ou respira de forma ineficaz (gasping), porém apresenta pulso palpável, encontra-se em parada respiratória. Nesses casos, realize uma ventilação a cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto) para vítimas adultas.33 O pulso deve ser checado a cada 2 minutos, com a finalidade de verificar se a parada respiratória progrediu para uma PCR, necessitando de RCP (Quadro 2.2).

Quadro 2.2 Recomendação e Nível de Evidência na realização das ventilações 

Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Aplicação de ventilações com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a elevação do tórax IIa C
Evitar hiperventilação, pois aumenta o risco de insuflação gástrica, podendo causar regurgitação e aspiração III B
Abertura da via aérea com a inclinação da cabeça/elevação do queixo ou elevação do ângulo da mandíbula IIb C
Inclinação da cabeça quando o socorrista não conseguir realizar a manobra de elevação do ângulo da mandíbula e a vítima apresenta apenas suspeita de trauma cervical, sem evidência de lesão na cabeça IIa B
Ao ventilar com bolsa-válvula-máscara, pressionar a bolsa durante aproximadamente 1 segundo para cada ventilação, que é geralmente o suficiente para produzir elevação do tórax e manter oxigenação em pacientes sem respiração IIa C
Aplicar ventilação a cada 6 segundos na via aérea avançada IIb C
Não se devem pausar as compressões para aplicar ventilações quando via aérea avançada instalada III B
Para vítimas com suspeita de lesão medular, socorristas leigos devem utilizar a imobilização manual, posicionando uma mão em cada lado da cabeça da vítima, a fim de mantê-la imóvel. A utilização de aparelhos para imobilização por leigos tem o risco de prejudicar o estado da vítima III C
Não se recomenda o uso rotineiro de técnicas de ventilação passiva durante a RCP em adultos IIb C
Para equipes de emergência que atendem com base na prioridade, utilizando compressões torácicas contínuas e cuja resposta é dividida em diversos níveis, a ventilação passiva pode ser considerada IIb C

RCP: ressuscitação cardiopulmonar.

2.4. Desfibrilação

Desfibrilação precoce é o tratamento para vítimas em FV e TV sem pulso (TVSP) de curta duração, que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar (Figura 2.8), sendo este o principal ritmo de PCR nesses locais.45,46 A Desfibrilação pode ser realizada com um equipamento manual ou o DEA. Este último pode ser utilizado por qualquer pessoa, assim que possível.

Figura 2.8 Fibrilação ventricular. 

Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV (Figura 2.8), o coração se encontra altamente propício ao choque.47 Após 5 minutos de PCR, a amplitude da FV diminui devido à depleção do substrato energético miocárdico. Assim, o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR.48-51

O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o botão de choque, quando indicado (Figura 2.9).

Figura 2.9 Desfibrilador externo automático. 

O DEA deve ser utilizado assim que disponível. Recomenda-se que a RCP seja fornecida enquanto as pás do DEA são aplicadas e até que o DEA esteja pronto para analisar o ritmo.51-54

Assim que o DEA estiver disponível, o socorrista, se estiver sozinho, deve parar a RCP para conectar o aparelho à vítima. Porém, se houver mais de um socorrista, o segundo socorrista manuseia o DEA e, nesse caso, a RCP só é interrompida quando o DEA emitir um alerta verbal como: “analisando o ritmo cardíaco”, “não toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se do paciente”.

Os passos para utilização do DEA são descritos a seguir:

  1. Ligue o DEA, apertando o botão on-off (alguns dispositivos ligam automaticamente ao abrir a tampa). Isso ativa os alertas verbais que orientam todas as etapas subsequentes.

  2. Conecte as pás (eletrodos) ao tórax desnudo da vítima, observando o desenho contido nas próprias pás do posicionamento correto (selecionar pás do tamanho correto, adulto ou pediátrico, para o tamanho/idade do paciente. Remover o papel adesivo protetor das pás).

  3. Encaixe o conector das pás (eletrodos) ao aparelho.

  4. Quando o DEA indicar “analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente”, solicitar para que todos se afastem efetivamente.

  5. Se o choque for indicado, o DEA emitirá a frase: “choque recomendado, afaste-se do paciente”. O socorrista que estiver manuseando o DEA deve solicitar para que todos se afastem.

  6. Pressionar o botão indicado pelo aparelho para aplicar o choque, o qual produz uma contração repentina dos músculos do paciente.

  7. A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente após o choque. A cada 2 minutos, o DEA analisa o ritmo novamente e pode indicar novo choque, se necessário. Se não indicar choque, deve-se reiniciar a RCP imediatamente, caso a vítima não retome a consciência.

  8. Mesmo se a vítima retomar a consciência, o aparelho não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o serviço médico de emergência assuma o caso.

  9. Se não houver suspeita de trauma, e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista pode lateralizar a vítima (Figura 2.10), porém deve permanecer no local até que o serviço médico de emergência chegue.

Figura 2.10 Posição de recuperação. 

Posicionamento anterolateral: remova as roupas e descubra a vítima, coloque uma pá imediatamente abaixo da clavícula direita. Coloque a outra pá ao lado do mamilo esquerdo, com a borda superior da pá alguns centímetros abaixo da axila (Figura 2.11).

Figura 2.11 Posicionamento das pás anterolateral. 

Posicionamento anteroposterior: deixe o tórax desnudo. Aplique uma pá do DEA no lado esquerdo do tórax, entre o lado esquerdo do esterno e o mamilo esquerdo, e a outra no lado esquerdo das costas, próximo à coluna (Figura 2.12).

Figura 2.12 Posicionamento das pás anteroposterior: aplique uma pá entre o lado esquerdo esterno e o mamilo esquerdo e a outra lado esquerdo das costas próximo a coluna. 

2.4.1. Uso do Desfibriladores Externos Automáticos em Situações Especiais

As situações especiais a seguir podem exigir que o socorrista tenha cautela na colocação das pás ao usar um DEA (Quadro 2.3):

Quadro 2.3 Classe de Recomendação e Nível de Evidência nas orientações quanto ao uso do desfibriladores externos automáticos 

Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Desfibrilação é o tratamento de escolha para FV de curta duração I A
Se possível, a RCP deve ser realizada enquanto o desfibrilador é preparado I B
Para facilitar a memorização e a educação, considerar a posição das pás anterolateral um padrão aceitável IIa B
Para crianças de 1 a 8 anos, recomenda-se utilizar atenuador de carga, se disponível IIa C
Para crianças < 1 ano de idade, um desfibrilador manual é preferível; se não estiver disponível, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opções estiverdisponível, pode ser utilizado o DEA com pás para adultos IIb C
Em pacientes com excesso de pelos no tórax, é necessário remover o excesso somente no local onde são aplicadas as pás do DEA IIb C
Se a vítima estiver com o tórax molhado, antes de aplicar as pás do DEA, deve secá-lo IIb C
Remover adesivos medicamentosos/ hormonais, caso estiverem no local onde são posicionadas as pás do DEA IIb C
Recomenda-se que programas de acesso público à desfibrilação para pacientes em parada cardíaca extra-hospitalar sejam implementado em locais onde existem mais chances de ocorrer parada cardíaca testemunhada I C
Para adultos em PCR testemunhada quando um DEA estiver disponível de imediato, é aceitável de que o desfibrilador seja utilizado o mais cedo possível IIa C
Para adultos com parada cardíaca não monitorizada ou para quem um DEA não estiver imediatamente disponível, é aceitável que a RCP seja iniciada enquanto o desfibrilador está sendo checado e aplicado, e que a desfibrilação, se indicada, seja realizada logo que o dispositivo estiver pronto para uso IIa B

FV: fibrilação ventricular; RCP: ressuscitação cardiopulmonar DEA: desfibrilador externo automático; PCR: parada cardiorrespiratória.

  • Excesso de pelos no tórax: remover o excesso de pelos, somente da região onde são posicionadas as pás.55

  • Tórax molhado: se o tórax da vítima estiver molhado, secar por completo; se ela estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se essa poça também envolver o socorrista, remover a vítima para outro local, o mais rápido possível.55

  • Marca-passo ou Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI): se estiver na região onde é indicado o local para aplicação das pás, afaste-as ou opte por outro posicionamento das pás (anteroposterior, por exemplo).56,57

  • Adesivos de medicamentos: remover o adesivo se estiver no local onde são aplicadas as pás do DEA; enxugue, se necessário.58

  • Crianças com até 25 kg: utilizar o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se o kit DEA possuir somente pás de adulto, está autorizada a utilização delas, porém se o tórax for estreito, pode ser necessária a aplicação de uma pá na região anterior do tórax (sobre o esterno) e outra na região posterior do tórax (entre as escápulas), para que não se sobreponham.59,60 As pás infantis não devem ser utilizadas em adultos, pois o choque aplicado é insuficiente.61,62

  • Lactentes (zero a 1 ano): um desfibrilador manual é preferível, porém, se não estiver disponível, utilize o DEA com pás pediátricas e/ou atenuador de carga. Se este também não estiver disponível, utilize as pás de adulto, uma posicionada anteriormente (sobre o esterno) e a outra posteriormente (entre as escápulas). O prejuízo para o miocárdio é mínimo e há bons benefícios neurológicos.63,64

2.5. Sequência do Suporte Básico de Vida do Adulto para Profissionais da Saúde

Em uma situação de PCR, um mnemônico pode ser utilizado para descrever os passos simplificados do atendimento em SBV: o “C-A-B-D”.65-68 O “C” corresponde a compressões (30 compressões), “A” é a abertura das vias aéreas, “B” remete à boa ventilação (duas ventilações) e “D” à desfibrilação. Este mnemônico deve ser utilizado para o atendimento, após detecção da PCR. A seguir, a sequência completa de um atendimento, por um profissional de saúde, a uma vítima que se encontra em colapso súbito.

2.5.1. Segurança do Local

Certifique se o local é seguro para você e para a vítima, para não se tornar uma próxima vítima. Se o local estiver seguro prossiga o atendimento.65-66,68,69

2.5.2. Avalie a Responsividade da Vítima

Avalie a responsividade da vítima, chamando-a e tocando-a pelos ombros. Se a vítima responder, se apresente e converse com ela perguntando se precisa de ajuda. Se a vítima não responder, chame ajuda imediatamente.66-68

2.5.3. Chame Ajuda

A Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 considera o uso benéfico dos telefones celulares no acionamento do serviço médico de emergência, pois não é necessário deixar a vítima, a fim de acionar o socorro, o que permite iniciar a RCP prontamente.

Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o número local de emergência (por exemplo, Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU, telefone 192) e, se um DEA estiver disponível no local, vá buscá-lo. Se não estiver sozinho, peça para uma pessoa ligar e conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento à vítima.68-70 É importante designar pessoas para que sejam responsáveis em realizar essas funções.68

2.5.4. Cheque Respiração e Pulso

Cheque o pulso carotídeo e a respiração simultaneamente, observando se há elevação do tórax da vítima e se há pulso, em não mais que 10 segundos. Se a vítima não respirar, ou apresentar gasping e o pulso estiver ausente, inicie RCP.

Os socorristas treinados são encorajados a executar simultaneamente alguns passos. O objetivo é reduzir o tempo do início das compressões.

Estudos mostraram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas leigos têm dificuldade em detectar pulso, e que leigos podem levar muito tempo para realizá-lo. Caso o profissional tenha dificuldades na detecção do pulso, deve iniciar imediatamente as compressões torácicas.71,72

Se a vítima não apresentar respiração e pulso, o profissional deve sinalizar que é uma PCR e acionar o Código Azul (se a instituição possuir um Time de Resposta Rápida − TRR) ou solicitar a presença de profissionais necessários para o atendimento.

Caso a vítima tenha respiração e pulso, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução e a chegada de outros profissionais necessários para o atendimento (ou do serviço médico de emergência em ambiente extra-hospitalar).

Se a vítima não estiver respirando ou apresentar somente gasping e pulso, aplique uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, mantendo frequência de 10 a 12 ventilações por minuto. Cheque o pulso a cada 2 minutos. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações.68,73,74

2.5.5. Inicie Ciclos de 30 Compressões e Duas Ventilações

Inicie ciclos de 30 compressões e duas ventilações (Figura 2.13), considerando que existe um dispositivo de barreira (por exemplo, máscara de bolso para aplicar as ventilações). Se o profissional não possuir máscara de bolso ou não se sentir preparado para aplicar as ventilações, ele pode realizar as compressões contínuas de 100 a 120 por minuto.68,69,75,76

Figura 2.13 Realização de compressões e ventilações. 

Compressões torácicas efetivas são essenciais para promover o fluxo de sangue, devendo ser realizadas em todos pacientes em parada cardíaca.68-77

Se houver mais de um socorrista, alterne as funções de compressão e ventilação a cada 2 minutos, a fim de manter a qualidade da RCP (Figura 2.14).68,78,79 No quadro 2.4, estão as Classes de Recomendação e Níveis de Evidência para a sequência de atendimento a uma vítima inconsciente pelo profissional de saúde.

Figura 2.14 Suporte Básico de Vida para profissionais de saúde. DEA: desfibrilador externo automático; RCP: ressuscitaçãoo cardiopulmonar; SAV: Suporte Avançado de Vida. 

Quadro 2.4 Orientação para a abordagem de vítima inconsciente pelo profissional de saúde 

Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Avaliação da responsividade e respiração da vítima I C
Acionamento de ajuda I C
Checagem de pulso e início da RCP se pulso ausente ou se estiver em dúvida IIa C
Realização de 3 ciclos de compressões contínuas (200) com ventilação passiva de oxigênio, em casos de PCR presenciada com ritmo em FV/TV IIb C
Realização de 30 compressões e 2 ventilações, para os adultos em PCR IIa C

RCP: ressuscitação cardiopulmonar; PCR: parada cardiorrespiratória; FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular.

2.6. Sequência do Suporte Básico de Vida do Adulto Realizada por Leigos

Leigos devem imediatamente ligar para o serviço médico de emergência, caso encontre uma vítima que, após avaliação da responsividade, não responde.

A orientação do atendente do sistema de emergência pode aumentar o desempenho do leigo no atendimento à PCR, orientando-o na identificação da respiração da vítima e em como realizar as compressões torácicas.80-82 Caso o socorrista esteja sozinho, ele pode acionar o serviço de emergência por meio do celular, colocando-o no viva-voz para seguir as orientações do atendente do serviço médico de emergência.

Nos primeiros minutos de uma PCR em FV, as ventilações não são importantes como são as compressões. A realização de compressões torácicas contínuas aumenta substancialmente a sobrevida de indivíduos que sofreram PCREH, ao se comparar com aqueles que não receberam RCP.83

Se o socorrista leigo for treinado e puder realizar compressões torácicas e ventilações, na relação 30 compressões e duas ventilações, realize-as. Estudos demonstraram que, em PCR prolongada extra-hospitalar, independente da causa, a realização de compressões e ventilações mostrou benefício adicional em relação às taxas de sobrevivência, quando comparado ao atendimento somente com compressões (Quadro 2.5 e Figura 2.15).83-85

Quadro 2.5 Orientação do Suporte Básico de Vida realizado por leigos 

Recomendação Classe de Recomendação Nível de Evidência
Treinamento de indivíduos leigos em RCP e uso do DEA pode elevar substancialmente a probabilidade de um espectador realizar a RCP e aumentar a sobrevida de uma vítima que sofreu parada cardíaca I B
O serviço médico de emergência deve orientar a realização de compressões torácicas contínuas para leigos que se depararem com vítima não responsiva sem respiração normal I B
O leigo não treinado deve realizar compressões torácicas contínuas, ao invés de RCP convencional I C

RCP: ressuscitação cardiopulmonar; DEA: desfibriladores externos automáticos.

Figura 2.15 Suporte básico de vida para leigos. DEA: desfibrilador externo automático; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; SAV: Suporte Avançado de Vida. 

3. Terapias Elétricas: Desfibrilação, Cardioversão e Marca-Passo Transcutâneo

3.1. Introdução

A desfibrilação e a Cardioversão Elétrica (CVE) consistem na aplicação de corrente elétrica de alta energia para reversão de arritmias cardíacas geradas pelo mecanismo de reentrada. Na desfibrilação, esta corrente elétrica é aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco; enquanto na CVE esta é sempre sincronizada com os complexos QRS, para que não seja administrada durante o período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), quando pode desencadear uma FV.86

3.2. Características do Desfibrilador/Cardioversor

Os desfibriladores/cardioversores podem ser classificados em:

  • A) Manuais, cujo reconhecimento do ritmo cardíaco e administração do choque dependem do operador:

    • Semiautomáticos, também conhecidos como DEA, cujo reconhecimento do ritmo é realizado pelo dispositivo que informa se há recomendação para o choque elétrico, sendo a decisão da aplicação dependente de um operador. Amplamente empregados no cenário pré-hospitalar e hospitalar, na tentativa de propiciar a desfibrilação precoce.86-89

  • B) Externos e internos:

    • Externos, nos quais a corrente é aplicada pela superfície do tórax por meio de pás manuais, as quais o operador posiciona, exercendo pressão de aproximadamente 13 kg, com o cuidado de colocar gel na interface, visando diminuir a resistência à passagem da corrente elétrica. O uso de pás adesivas dispensa a utilização do gel e da compressão. Parece não haver diferenças pertinentes às taxas de sucesso de reversão em relação a estes dois dispositivos.

    • Internos, nos quais a corrente elétrica é aplicada por cabos eletrodos geralmente implantados através do sistema venoso.

  • C) Formato de onda:

    • Monofásicos, a energia selecionada é aplicada em um único sentido vetorial;

    • Bifásicos, parte da corrente é administrada em um sentido, e a outra no sentido inverso (inversão de polaridade). Embora seja preferível, o uso de desfibriladores bifásicos não é mandatório, já que esses não mostraram benefício na redução de mortalidade após PCR.90-100

O local mais adequado para instalação é a posição anterolateral, na qual uma das pás é colocada na região infraclavicular direita e a outra na região precordial. Posições alternativas, como anteroposterior e laterolateral, podem ser utilizadas em situações especiais, como presença de marca-passo, no qual as pás devem ser obrigatoriamente posicionadas pelo menos 8 cm de distância do gerador (Quadro 3.1).86,101-104

Quadro 3.1 Recomendações para seleção do desfibrilador/cardioversor 

Recomendações Classe de Recomendação Nível de Evidência
Os DEA devem ser empregados no ambiente pré-hospitalar I B
A posição anterolateral é a mais adequada para colocação das pás I B
Os DEA podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais com pouca experiência na identificação de graves arritmias IIa C
Os desfibriladores monofásicos podem ser utilizados quando não estiver disponível um desfibrilador bifásico IIa C
Parece não haver diferenças entre a utilização das pás manuais e das pás adesivas nas taxas de sucesso de reversão das arritmias IIa B
Posições alternativas podem ser utilizadas, principalmente em pacientes portadores de marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantável IIa C

DEA: desfibriladores externos automáticos.

3.2.1. Indicações

A desfibrilação está indicada no tratamento da FV, na TVSP e na reversão de TV polimórfica sustentada devido à dificuldade de sincronização com os diferentes complexos QRS observados nesta arritmia.

A CVE está indicada para reversão das taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica caracterizada pela presença de ao menos um destes quatro sinais: hipotensão e sinais de choque circulatório, dor torácica anginosa, dispneia associada à congestão pulmonar e rebaixamento do nível de consciência. Este procedimento também pode ser empregado para reversão de taquiarritmias estáveis após tentativa de controle farmacológico sem sucesso (Quadro 3.2).105

Quadro 3.2 Indicações para desfibrilação/cardioversão 

Recomendações Classe de Recomendação Nível de Evidência
A desfibrilação deverá ser utilizada no tratamento da FV, TV sem pulso e TV polimórfica sustentada I B
A desfibrilação em ritmos chocáveis deve ser priorizada e não retardada frente a outras manobras na PCR I B
A CVE deverá ser utilizada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais de instabilidade I B
Hipotensão associada a sinais de choque e na presença de instabilidade I B
A presença de dispneia, associada a congestão pulmonar, dor torácica anginosa ou rebaixamento do nível de consciência, indica instabilidade IIa C
A CVE pode ser empregada para reversão de taquiarritmias estáveis refratárias ao tratamento farmacológico IIa C
A CVE pode ser empregada para reversão de fibrilação atrial persistente quando for optado pela estratégia de controle do ritmo IIa B
Tentativa de CVE na vigência de taquicardia sinusal e outras arritmias, nas quais a reentrada não é o mecanismo fisiopatológico III C

FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular; PCR: parada cardiorrespiratória; CVE: cardioversão elétrica.

3.2.2. Seleção do Nível de Energia

Deve-se utilizar a máxima energia do aparelho - 360 J, no desfibrilador monofásico, e de 120 a 200 J, no desfibrilador bifásico, conforme orientação do fabricante. Se esta orientação é desconhecida, deve ser administrado choque de 200 J.

Na CVE, os níveis de energias estão padronizados para o cardioversor monofásico, considerando-se a sequência crescente de energia: 100 J, 200 J, 300 J e 360 J (Quadro 3.3).

Quadro 3.3 Recomendações para seleção da energia do desfibrilador/ cardioversor 

Recomendações Classe de Recomendação Nível de Evidência
Realizar desfibrilação com a dose máxima recomendada pelo fabricante (120 a 200 J bifásica ou 360 J monofásica) I B
Sempre realizar um ciclo de RCP (2 minutos) após cada procedimento de desfibrilação I B
Sempre utilizar sedativos antes da CVE I C
Sempre acionar o sincronismo antes da realização da CVE I B
Utilizar energia máxima (200 J no desfibrilador bifásico se a dose inicial recomendada pelo fabricante for desconhecida e 360 J no desfibrilador monofásico) durante o procedimento de desfibrilação IIa C
Utilizar a sequência de energia de 100 J, 200 J, 300 J e 360 J durante a CVE, utilizando-se do cardioversor monofásico IIa B
O nível de energia não está padronizado para os cardioversores bifásicos, devendo-se utilizar níveis de energia inferiores (geralmente a metade) daqueles padronizados para o desfibrilador monofásico IIa C
Realizar choques sucessivos se o paciente mantém o mesmo ritmo após a tentativa de CVE inicial IIb C
A intubação orotraqueal é obrigatória antes da realização da desfibrilação ou CVE III C

RCP: ressuscitação cardiopulmonar; CVE: cardioversão elétrica.

No cardioversor bifásico, os níveis de energia não estão bem padronizados. Geralmente, pode-se iniciar com energias menores que aquelas definidas anteriormente para o desfibrilador monofásico (Figura 3.1).95,105-109

Figura 3.1 Exemplo esquemático da liberação de energia nos desfibriladores/cardioversores monofásicos (A) e bifásicos (B). 

3.2.3. Sequência dos Choques

Na situação de desfibrilação, recomenda-se um choque, intercalado por 2 minutos de RCP,95,109,110 visto que, mesmo após a reversão da FV, geralmente ocorre breve período de assistolia ou de AESP, além de esta estratégia propiciar a não interrupção da RCP.111

Na CVE, pode-se realizar o choque sequencial com um nível crescente de energia, lembrando sempre de sincronizar o cardioversor antes de cada procedimento.105

3.2.4. Etapas do Procedimento

Na desfibrilação, não há necessidade de sedação, visto que o paciente está em PCR. Na CVE, deve-se administrar um sedativo antes da administração do choque para minimizar o desconforto e a dor do procedimento (por exemplos: midazolam, fentanil, etomidato e propofol).

Para a CVE eletiva, é necessário pelo menos 6 horas de jejum. Não há necessidade de Intubação Orotraqueal (IOT) preventiva, porém cuidado adicional deve ser dado na abertura das vias aéreas e na ventilação, geralmente utilizando-se BVM (Ambu).

Durante a CVE, deve-se:

  • Acionar o botão de sincronização antes da administração de cada choque.

  • Selecionar o nível adequado de energia de acordo com a arritmia.

  • Aplicar gel nas pás, posicioná-las sobre o tórax do paciente aplicando uma pressão correspondente a 13 kg. Carregar o desfibrilador/ cardioversor.

  • Solicitar e verificar o afastamento do operador e socorristas, pois existe o risco de condução da corrente elétrica, podendo causar graves complicações.

  • Verificar a ausência de oxigênio em alto fluxo próximo ao desfibrilador, devido ao risco de formação de faíscas.

  • Aplicar o choque elétrico, mantendo as pás sobre o tórax por alguns segundos, principalmente durante a CVE, pois pode haver um pequeno atraso na administração do choque, devido à necessidade de adequada sincronização.86,105

3.3. Marca-Passo Transcutâneo

A estimulação cardíaca temporária, por meio do Marca-Passo Transcutâneo (MPTC), é um procedimento de emergência e tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva e de instalação praticamente imediata, fornecendo corrente elétrica por eletrodos colados na pele, cuja despolarização leva à contração cardíaca.

A principal indicação é em pacientes com bradicardia sintomática (Quadro 3.4).

Quadro 3.4 Situações de indicação de marca-passo transcutâneo 

Indicações Não indicado
Bradicardia de alto grau (incluem bloqueios atrioventriculares de segundo grau Mobitz II e o de terceiro grau ou total) sintomática, com pulso
Falência do tratamento da bradicardia sintomática com atropina
Assistolia

A desvantagem do MPTC é a necessidade de alta energia em razão da impedância transtorácica, que tem de ser vencida para chegar ao miocárdio.

Em bradicardia sintomática com pulso, dois trials randomizados compararam o MPTC com terapia medicamentosa e não revelaram diferença na sobrevida. Assim, a recomendação atual para bradicardia sintomática com pulso é:112

  • Considere o uso de atropina 0,5 mg por via intravenosa, enquanto aguarda o marca-passo; pode ser repetida até um total de 3 mg. Se não eficaz, inicie o MPTC.

  • Considere o uso de epinefrina (2 a 10 µg/minuto) ou infusão de dopamina (2 a 10 µg/kg/minuto), enquanto aguarda a colocação do MPTC, ou se este não for eficaz.

3.3.1. Como Utilizar o Marca-Passo Transcutâneo

  • Verifique se há a opção de MPTC em seu monitor/desfibrilador/cardioversor.

  • Monitorize o paciente.

  • Considere analgesia e sedação, tendo o cuidado com a qualidade da ventilação.

  • Fixe as pás autoadesivas no tórax colocando o eletrodo anterior à esquerda do esterno, centralizado e o mais próximo possível do ponto de máximo do impulso cardíaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrás do eletrodo anterior e à esquerda da coluna torácica. Uma alternativa é a colocação semelhante à do DEA: uma das pás sobre o ápice do coração e a outra na região paraesternal direita (Figuras 3.2 a 3.3).

Figura 3.2 Colocação anteroposterior do marca-passo transcutâneo. 

Figura 3.3 Colocação anterolateral do marca-passo transcutâneo. 

  • Ligue o MPTC na frequência desejada e procure a opção PACER ou MARCA-PASSO.

  • Em seguida, ajuste a corrente elétrica aumentando gradualmente, até que se obtenha captura elétrica, caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com uma onda T larga e oposta à polaridade do QRS (Figuras 3.4 e 3.5).

Figura 3.4 Ritmo não comandado totalmente pelo marca-passo (setas largas e curtas). O comando do marca-passo pode ser visualizado pela espícula do marcapasso (setas finas e longas) seguida de complexo QRS alargado. 

Figura 3.5 Toda espícula do marca-passo conduz um complexo QRS alargado. Agora, o ritmo está totalmentecomandado pelo marca-passo. 

  • Observe qual é o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espículas do marca-passo, deixando o valor da corrente elétrica com margem de segurança de 10% acima desse limiar.

4. Dispositivos Auxiliares Durante as Manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar

4.1. Introdução

No Brasil, os dados sobre mortalidade são imprecisos, mas as Doenças Cardiovasculares (DCV) ainda são a principal causa de mortalidade. Muitos esforços vem sendo realizados nas últimas três décadas para reduzir estas taxas, por meio da divulgação do conhecimento em massa, do desenvolvimento de algoritmos e do emprego de dispositivos de assistência à PCR de acesso rápido e de fácil manejo.113 A aplicação destas novas técnicas necessita de um número maior de pessoas capacitadas para atuar em diferentes cenários, além de investimentos em novos equipamentos.114

4.2. Técnicas

4.2.1. Qualidade das Compressões

Frequência e duração da compressão são variáveis que têm sido exaustivamente analisadas, para determinar sua influência sobre a força despendida para a circulação do sangue durante as compressões torácicas externas. Particularmente, RCP com alta frequência de compressões (> 120/minuto) foi estudada com o objetivo de otimizar seu resultado.115 Entretanto tais resultados são controversos. Desta forma, não há evidência suficiente para recomendar esta técnica como mais eficiente116,117 (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.2.2. Massagem Cardíaca Interna

A Massagem Cardíaca Interna (MCI) é superior à RCP padrão, pois promove maior pressão de perfusão coronariana.118-121 Muitos trabalhos referem-se a bons resultados da MCI após trauma fechado ou aberto (sobrevida e grau de déficit neurológico na alta), mas não há evidência para seu uso rotineiro.

Esta técnica pode ser utilizada durante cirurgia com tórax ou abdome abertos122-126 (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência C), podendo ser indicada em situações de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) de ferimento por trauma perfurante com tempo de transporte elevado até serviço avançado127,128 (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.2.3. Compressão Torácica e Abdominal Intercalada

A Compressão Torácica e Abdominal Intercalada (CTAI) é uma técnica que envolve a participação de três socorristas (compressor torácico, abdominal e o responsável pelas ventilações), promovendo o aumento do retorno venoso. Dois estudos randomizados intra-hospitalares mostraram diferença em relação à sobrevida,129,130 mas seguimentos de outras cortes não reproduziram estes achados.131 Dessa forma, recomenda-se CTAI em ambiente hospitalar com equipe treinada (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B).

4.2.4. Tosse

A solicitação para uma vítima ainda consciente tossir vigorosamente pode produzir pressões intratorácicas e sistêmicas superiores às produzidas pela RCP padrão, permitindo fique consciente por breves períodos. Esta técnica é frequentemente utilizada em laboratórios de hemodinâmica132-135 (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.2.5. Soco Precordial

Existem relatos de que o soco precordial pode reverter TV com baixa taxa de sucesso,136-138 permanecendo inconclusivo em algumas publicações.139-143 Esta técnica não tem valor em PCR não presenciada e somente deve ser empregada em PCR presenciada em ritmo de TVSP/FV enquanto se aguarda a chegada do desfibrilador (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).144 Eventualmente, o soco precordial pode transformar um ritmo perfundido em um não perfundido.145

4.2.6. Reanimação Cardiopulmonar em Posição Prona

Estudos em animais146 e em cadáveres147 evidenciaram que a elevação da cabeça (30°) durante a realização da RCP aumenta a perfusão cerebral e coronariana.148-151 Pela ausência de estudos clínicos, ainda não há uma Classe de Recomendação, mas parece ser uma alternativa razoável em espaços pequenos (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.3. Equipamentos

Recentemente, três grandes estudos clínicos compararam a RCP com compressão torácica mecânica vs. tratamento usual em ambiente extra-hospitalar, com total de 7.582 pacientes. Não houve vantagem clara para o uso dos dispositivos auxiliares de compressão mecânica.152-157

4.3.1. Ressuscitação Cardiopulmonar com Compressão-Descompressão Ativa

Nesta técnica de Compressão-Descompressão Ativa (CDA), utiliza-se um equipamento que aplica, além da compressão, um mecanismo de descompressão por sucção, e a queda da pressão intratorácica durante a fase de descompressão aumenta o retorno venoso.158-161 Uma das vantagens é que um único ressuscitador é capaz de prover as manobras. Os resultados são conflitantes (eficácia hemodinâmica e sobrevida)159,161-169 (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.3.2. Válvula de Impedância Respiratória

Equipamento que é acoplado ao tubo endotraqueal que tem por função impedir a entrada de ar durante a fase de descompressão da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o coração. A válvula de impedância respiratória e o CDA podem agir sinergicamente, desde que ela esteja acoplada a um tubo traqueal com cuff insuflado ou com a máscara-facial adequadamente vedada. Resultados discordantes em relação à sobrevida foram observados com seu uso.170-176 Seu uso esta indicação apenas para manipulação por equipe treinada (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência B para o uso de válvula de impedância respiratória isolada; e Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C para o uso combinado de CDA/válvula de impedância respiratória).

4.3.3. Pistão Mecânico

Equipamento que produz a depressão do esterno por meio de um pistão acionado por gás ou eletricidade. Alguns trabalhos mostraram sua eficácia em melhorar o dióxido de carbono exalado e a pressão média arterial. Entretanto não houve diferença significativa em relação à sobrevida.177-182 Uso restrito a cenários específicos e com a equipe treinada (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).183

4.3.4. Colete Pneumático

Dispositivo semelhante a um grande manguito de pressão formando por uma prancha e uma faixa, que é colocada ao redor do tórax do paciente, ligado a um compressor que ciclicamente gera uma pressão circunferencial. Estudos iniciais demonstraram melhora hemodinâmica do Retorno da Circulação Espontânea (RCE),184-186 e sobrevida na alta hospitalar. Entretanto, estudo multicêntrico demonstrou não ocorrer melhora na sobrevida em 4 horas e nem haver piora neurológica com o uso do colete pneumático.186 Recentemente, estudo clínico randomizado e controlado comparou o uso do colete pneumático (dispositivo AutoPulse, fabricado pela Zoll Circulation, Chelmsford, Massachusetts, EUA) randomizando em 4.753 para RCP padrão vs. colete pneumático. Houve equivalência entre os dois métodos. Assim recomenda-se sua utilização em cenários específicos com pessoal treinado (Classe de Recomendação IIB; Nível de Evidência B).

4.3.5. Assistência Circulatória

Composta por um oxigenador de membrana (Oxigenação por Membrana Extracorpórea − ECMO), a assistência circulatória envolve cenários em quem as medidas de Suporte Avançado de Vida falharam ou para facilitar intervenções específicas.187,188 Não existe ainda nenhum estudo randomizado comparando RCP extracorpórea vs. RCP padrão.189-194 Não há evidência para indicar seu uso rotineiro (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C).

4.4. Sumário

Nenhuma nova técnica ou equipamento mostrou-se superior à RCP padrão em termos de resultado de sobrevida ou RCE. Estas técnicas podem promover uma demora no início da RCP em muitas situações. Sua aplicação deve ser considerada em cenários específicos, nos quais a equipe precisa estar altamente capacitada e constantemente treinada.

5. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia no Adulto

5.1. Introdução

Em ambiente intra-hospitalar, a maioria dos pacientes em PCR apresenta ritmo inicial de AESP (37%) e assistolia (39%),195 sendo que os ritmos de FV e TVSP são responsáveis por 23% a 24% dos eventos, compreendendo a maior taxa de sobrevivência por todos os ritmos.195,196-199

Os principais aspectos no Suporte Avançado de Vida (SAV) em cardiologia no adulto discutidos na presente diretriz são: ênfase na realização das manobras de RCP de boa qualidade; administração precoce de adrenalina durante ritmos não chocáveis está associada ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar, não existindo evidências robustas para administração de vasopressina durante as manobras de ressuscitação; caso uma via aérea avançada seja estabelecida, as compressões torácicas devem ser aplicadas continuamente (frequência 100 a 120 compressões/minuto) e as ventilações devem ser aplicadas com frequência de 10 por minuto, ou seja, uma ventilação a cada 6 segundos; o emprego de monitorização fisiológica pode otimizar a qualidade e serve como indicador de RCE.

5.2. Suporte Ventilatório e Manejo da Via Aérea

O objetivo das ventilações é manter oxigenação adequada, com eliminação suficiente de dióxido de carbono. No entanto, não há indicações precisas quanto a volume corrente, frequência respiratória e concentração de oxigênio.200

Durante os primeiros minutos de uma RCP, compressões torácicas sem interrupção podem manter troca gasosa adequada, assim, a inserção da via aérea avançada não deve retardar e nem prejudicar as compressões torácicas ou a desfibrilação.200-203

A prioridade deve ser manter as compressões torácicas e as ventilações com BVM, exceto se estas se mostrarem inadequadas.200 Para inserção de uma via aérea avançada, não deverá haver interrupção da RCP (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C), podendo ser indicada conforme treinamento do socorrista (Quadro 5.1).204-206

Quadro 5.1 Orientações quanto ao manejo de via aérea durante a parada cardiorrespiratória 

Recomendações Classe de Recomendação Nível de Evidência
Em pacientes em PCR sem via aérea avançada, manter ventilações com bolsa-válvula-máscara na frequência de 30 compressões para 2 ventilações IIa C, dados limitados
Oxigênio a 100% durante as manobras de RCP IIa C
Inserção de via aérea avançada não deve atrasar o início da RCP e a desfibrilação I C
Se a inserção da via aérea avançada for causar interrupção nas compressões torácicas, o socorrista pode optar por atrasar esta inserção, até que haja falência de resposta às medidas de RCP e desfibrilação, ou até o RCE IIb C
Tanto ventilação com bolsa-válvula-máscara quanto com via aérea avançada podem ser utilizadas para oxigenação e ventilação durante uma PCR IIb C, dados limitados
Para profissionais de saúde treinados, tanto dispositivos supraglóticos quanto a intubação orotraqueal podem ser indicados como via aérea avançada IIb C, dados limitados
Treinamento frequente é recomendado para socorristas que realizam intubação orotraqueal I B
Para facilitar a ventilação com bolsa-válvula-máscara, a cânula orofaríngea pode ser utilizada em pacientes sem reflexo de tosse ou vômito, sendo inserida apenas por profissionais treinados em seu uso IIa C
Para facilitar a ventilação com bolsa-válvula-máscara em paciente com fratura de base de crânio confirmada ou suspeita ou coagulopatia grave, preferir a cânula orofaríngea em detrimento da nasofaríngea IIa C
O uso rotineiro da pressão cricoide durante a PCR não é recomendado III C
Capnografia contínua com forma de onda é recomendada após avaliação clínica para confirmação e monitorização do posicionamento correto da intubação orotraqueal I C, dados limitados
Se a capnografia contínua com forma de onda não está disponível, alternativas possíveis são detector de dióxido de carbono sem forma de onda, detector esofágico e ultrassonografia IIa C, dados limitados
O tubo orotraqueal deve ser fixado com fita convencional, bandagem ou dispositivo comercial I C
Após a instalação de uma via aérea avançada, proceder a ventilações a cada 6 segundos (10 ventilações/minuto) enquanto compressões são realizadas de maneira contínua IIb C, dados limitados

PCR: parada cardiorrespiratória; RCP: ressuscitação cardiopulmonar; RCE: retorno da circulação espontânea.

5.2.1. Administração de Oxigênio com Concentração de 100%

O uso de oxigênio a 100% é razoável durante as manobras de RCP (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência C), com o objetivo de aumentar a oxi-hemoglobina arterial e a oferta de oxigênio.200 Embora a exposição prolongada a 100% seja tóxica, não existem evidências definitivas sobre toxicidade com a exposição breve, como no cenário da RCP em adultos.207,208

5.2.2. Ventilação com Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara

O dispositivo deve ser conectado a uma fonte de oxigênio, de modo a possibilitar a oferta de oxigênio a 100%, mantendo seu reservatório expandido.

Durante a RCP, as ventilações são administradas alternadamente às compressões torácicas, em uma frequência de 30 compressões torácicas para duas ventilações, com cada ventilação durando em torno de 1 segundo.209

A máscara deve cobrir a cavidade nasal e oral, de modo a evitar escape de oxigênio (Figura 5.1). Antes de cada ventilação, verifica-se a abertura da via aérea.200,210 A melhor maneira de realizar as ventilações com a BVM é com dois socorristas, um deles mantendo a vedação, realizando o “C” e “E” com as duas mãos, e o segundo comprimindo a bolsa apenas o suficiente para se obter expansão torácica (400 a 600 mL), a fim de reduzir os riscos, como distensão gástrica e broncoaspiração.210-214 Não há evidência definitiva de diferença de prognóstico ou de sobrevivência da ventilação com BVM quando comparada com uso de via aérea avançada.200,201,205

Figura 5.1 Utilização da bolsa-válvula-máscara. 

5.2.3. Dispositivos Auxiliares para Manejo da Via Aérea durante a Ressuscitação Cardiopulmonar

  • A. Cânula orofaríngea: deve ser inserida na cavidade oral. Facilita a ventilação ao evitar a queda da língua, mantendo a abertura de via aérea, devendo-se realizar a medida antes de sua inserção200,211 (Figura 5.2). Seu uso é reservado para pacientes não responsivos ou com reflexo de vômito ausente, podendo ser inserida por profissionais treinados200 (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência C).

Figura 5.2 Introdução da cânula orofaríngea. 

  • B. Cânula nasofaríngea: pode ser indicada em pacientes despertos ou com reflexo de tosse presente. O tamanho adequado é obtido pela distância entre a parte distal da asa do nariz e a proximal no trago da orelha. Na suspeita de fratura de base de crânio ou uma coagulopatia severa, está contraindicada200 (Classe de Recomendação IIa; Nível de Evidência C).

  • C. Pressão cricoide: pode prevenir o refluxo gástrico durante a IOT, mas deve ser realizada com cautela, podendo dificultar o procedimento. O papel da pressão cricoide, durante a PCR, não foi estudado, e seu uso rotineiro, portanto, não é recomendado200,215 (Classe de Recomendação III; Nível de Evidência C).

5.2.4. Via Aérea Avançada

  • A. IOT: é a obtenção de via aérea avançada e que permite melhor oxigenação, além de diminuir as interrupções das compressões durante a RCP, pois estas passam a ser contínuas; permite, por meio da capnografia com forma de onda, a monitorização da qualidade da RCP. O momento mais adequado para sua inserção ainda não foi devidamente esclarecido (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C). O profissional mais experiente presente deve se responsabilizar pela inserção do dispositivo.216-219 Não se interrompe a RCP para a laringoscopia, podendo-se interrompê-la, por menos de 10 segundos, para IOT e checagem do posicionamento do dispositivo.

    • A checagem clínica inclui ausculta de cinco pontos: epigástrico (excluir intubação esofágica), base esquerda (excluir intubação seletiva à direita, mais provável), base esquerda e ápices. Esta checagem deve ser realizada em até 10 segundos.

    • Além da checagem clínica com ausculta, está indicada uma checagem secundária com outros dispositivos: capnografia com forma de onda - método preferencial (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C) métodos colorimétricos, detectores esofágicos, ultrassom traqueal.200 Métodos como a observação de névoa na cânula não devem ser utilizados, pela baixa fidedignidade.43,220-225

    • O tubo orotraqueal de ser fixado com fixador comercial, bandagens ou cadarço200 (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência C). Em seguida, ventila-se o paciente com a BVM a cada 6 segundos, de maneira assíncrona às compressões torácicas, que devem ser contínuas. Cada ventilação deve ser suficiente para provocar a expansão do tórax. O socorrista deve evitar frequência e volume excessivos.43,220

    • Capnografia com forma de onda também pode ser adjunto de monitorização da qualidade da RCP. Valor superior a 10 mmHg é indicativo de manobras adequadase RCP; abaixo de 10 mmHg por mais de 20 minutos, mesmo após aplicação de compressões adequadas, constitui informação que deve ser levada em consideração para a decisão de se manter ou não a RCP, porém não isoladamente (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C − dados limitados/LD).

    • Os estudos com a capnografia com forma de onda não incluíram seu uso com dispositivos supraglóticos, mas sugerem-se observar a forma de onda e o valor obtido, pois acredita-se que a ventilação efetiva deve ser capaz de produzir curva capnográfica durante a RCP.209

    Após a obtenção de uma via aérea avançada, de sua confirmação e fixação, a RCP deve prosseguir com compressões contínuas e uma ventilação a cada 6 segundos200 (Classe de Recomendação IIb; Nível de Evidência C − dados limitados/LD).

    Na tentativa de minimizar os erros associados, como atraso na indicação e obtenção da via aérea avançada, os profissionais que atendem a PCR devem ser treinados para este procedimento (Classe de Recomendação I; Nível de Evidência B).

  • B. Dispositivos supraglóticos: são exemplos a máscara laríngea, o tubo esofágico traqueal e o tubo laríngeo. Possuem inserção mais fácil que o tubo orotraqueal, além de poderem ser inseridos por enfermeiros treinados.226,227

    • Tubo esofágico traqueal (combitube ): consiste em tubo com duas luzes e dois cuffs devidamente identificados (Figura 5.3). Projetado para ser introduzido sem visualização direta, permitindo a ventilação adequada, caso ele penetre o esôfago (ocorrência em mais de 90% das inserções) ou caso penetre a traqueia.228,229

      Figura 5.3 Tubo esofágico traqueal. 

    • Máscara laríngea: de fácil inserção, uma vez que não necessita de visualização direta. Seu tamanhho é indicado conforme o peso do paciente (Figura 5.4). Após insuflar o cuff, checar a ausculta pulmonar, para confirmar posicionamento e funcionamento correto da máscara, afastando possibilidade de complicações, como dobras na máscara.230,231

      Figura 5.4 Máscara laríngea. 

    • Tubo laríngeo: projetado para ventilar pelas frestas laterais do tubo (Figura 5.5), uma vez que possui lúmen único.232-235