Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes

Autores:

Flavio Tarasoutchi,

Marcelo Westerlund Montera,

Auristela Isabel de Oliveira Ramos,

Roney Orismar Sampaio,

Vitor Emer Egypto Rosa,

Tarso Augusto Duenhas Accorsi,

Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes,

João Ricardo Cordeiro Fernandes,

Lucas José Tachotti Pires,

Guilherme Sobreira Spina,

Marcelo Luiz Campos Vieira,

Paulo de Lara Lavitola,

Tiago Costa Bignoto,

Dorival Julio Della Togna,

Evandro Tinoco Mesquita,

William Antonio de Magalhães Esteves,

Fernando Antibas Atik,

Alexandre Siciliano Colafranceschi,

Valdir Ambrósio Moisés,

Alberto Takeshi Kiyose,

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff,

Pedro Alves Lemos Neto,

Fábio Sândoli de Brito Júnior,

Clara Weksler,

Carlos Manuel de Almeida Brandão,

Robinson Poffo,

Ricardo Simões,

Salvador Rassi,

Paulo Ernesto Leães,

Ricardo Mourilhe Rocha,

José Luiz Barros Pena,

Fabio Biscegli Jatene,

Márcia de Melo Barbosa,

João David de Souza Neto,

José Francisco Kerr Saraiva

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.109 no.6 supl.2 São Paulo 2017

https://doi.org/10.5935/abc.20180007

Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Nomes Integrantes da Diretriz	Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão	Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão	Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos	Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria	Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria	Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria	Tem ações da indústria
Alberto Takeshi Kiyose	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Alexandre Siciliano Colafranceschi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Auristela Isabel de Oliveira Ramos	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Carlos Manuel de Almeida Brandão	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Clara Weksler	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Dorival Julio Della Togna	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Evandro Tinoco Mesquita	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fabio Biscegli Jatene	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fábio Sândoli de Brito Júnior	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Fernando Antibas Atik	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Flavio Tarasoutchi	Bayer	Abbott	Não	Não	Não	Não	Não
Guilherme Sobreira Spina	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
João David de Souza Neto	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
João Ricardo Cordeiro Fernandes	Não	Abbott	Não	Não	Não	Não	Não
José Francisco Kerr Saraiva	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
José Luiz Barros Pena	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Lucas José Tachotti Pires	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marcelo Luiz Campos Vieira	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Marcelo Westerlund Montera	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Márcia de Melo Barbosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Pablo Maria Alberto Pomerantzeff	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Paulo de Lara Lavitola	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Paulo Ernesto Leães	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Pedro Alves Lemos Neto	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Ricardo Mourilhe-Rocha	Não	Não	Não	Não	Novartis, Servier, AHA, SBC	Não	Não
Ricardo Simões	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Robinson Poffo	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Roney Orismar Sampaio	Daiichi Sankyo, Novartis, Bayer	Não	Não	Não	Bayer	Não	Não
Salvador Rassi	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Tarso Augusto Duenhas Accorsi	Não	Abbott	Não	Não	Não	Não	Não
Tiago Costa Bignoto	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Valdir Ambrósio Moisés	Bayer	Não	Não	Não	Não	Não	Não
Vitor Emer Egypto Rosa	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não
William Antonio de Magalhães Esteves	Não	Não	Não	Não	Não	Não	Não

Introdução

A indicação da intervenção cirúrgica ou percutânea no paciente com doença valvar está atrelada ao preciso diagnóstico anatômico e funcional, além do conhecimento da história natural da doença.

Nesta atualização da Diretriz Brasileira de Valvopatias de 2011, são contemplados apenas pacientes com valvopatia anatomicamente importante (estágios C e D da Diretriz da American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA), de 2014). As tabelas e fluxogramas que aqui constam demonstram passos sequenciais que norteiam o diagnóstico anatômico, etiológico e funcional, definindo a conduta alinhada às melhores práticas, com uso racional de recursos.

A avaliação clínica continua absolutamente fundamental, destacando-se a grande especificidade do exame físico para o diagnóstico anatômico e a anamnese como principais recursos para avaliação funcional e indicação para intervenção.

Além da proposta dos passos, esta Diretriz indica, para efeito de comparação, as recomendações das duas principais diretrizes internacionais - ACC/AHA 2017 e European Society of Cardiology (ESC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 2017.

Vale ressaltar que a profilaxia de febre reumática, profilaxia da endocardite infecciosa, assim como indicações de intervenção na valvopatia pulmonar, mantém exatamente os mesmos princípios, conforme publicado na Diretriz brasileira de 2011 e descrito a seguir:

Primeiro passo: certificar-se de que a valvopatia é anatomicamente importante;
Segundo passo: avaliar a etiologia, incluindo história clínica e antecedentes pessoais, em conjunção com exames complementares;
Terceiro passo: avaliar os sintomas - uma vez definida a valvopatia anatomicamente importante, a avaliação dos sintomas secundários é fundamental na decisão de intervenção. O tratamento farmacológico está indicado para alívio dos sintomas até o tratamento intervencionista da doença valvar;
Quarto passo: avaliação de complicadores - na ausência de sintomas, a identificação de complicadores anatômicos e/ou funcionais (especialmente hipertensão pulmonar, remodelamento ventricular, disfunção sistólica, dilatação aneurismática de aorta, fibrilação atrial) pode ser determinante para intervenção nos pacientes assintomáticos;
Quinto passo: tipo de intervenção - o procedimento de correção da doença valvar pode ser cirúrgico ou transcateter, com indicação individualizada dependendo do risco operatório, das comorbidades e da decisão do Heart Team.

Figura 1 Algoritmo com passos para diagnóstico anatômico, etiológico e funcional e definição de conduta.

Heart Team

O Heart Team é um conceito no qual um conjunto de diferentes profissionais com experiência em doenças valvares compartilha a decisão sobre o melhor tratamento para um determinado paciente. Com a introdução de diferentes tipos de abordagem para o tratamento de pacientes com valvopatias, o Heart Team tem sido cada vez mais utilizado em seu manejo. É composto por diversas subespecialidades cardiológicas, com especialistas que exercem papéis diferentes e fundamentais em cada passo do cuidado: do cardiologista clínico (a quem cabe a seleção e a indicação de pacientes, além do acompanhamento pré e pós-intervenção), ao cirurgião cardíaco e ao hemodinamicista, responsáveis pela concretização dos procedimentos indicados pelo Heart Team. Além deles, o radiologista é importante na análise de dados para avaliar a possibilidade técnica de realização de cada tipo de intervenção; e o ecocardiografista, além de avaliar os dados pré-operatórios, pode também acompanhar o procedimento, colaborando para um melhor resultado.

Estenose mitral

Enquanto no Brasil e demais países em desenvolvimento a principal causa da estenose mitral (EM) é a febre reumática, nos países desenvolvidos observa-se aumento da incidência de EM degenerativa, associada à calcificação do anel mitral e que se desenvolve em pacientes idosos.

Nesta Diretriz, a EM é classificada como anatomicamente importante quando a área valvar mitral for menor do que 1,5 cm².

Para os pacientes reumáticos, a valvuloplastia mitral por cateter-balão (VMCB) continua sendo o tratamento de escolha, seguido pela cirurgia valvar.

No caso dos pacientes com EM degenerativa, o tratamento inicial de quem se apresenta sintomático é farmacológico, reservando-se intervenção para casos refratários. Nos pacientes com alto risco cirúrgico, o implante valvar mitral transcateter foi, até o momento, realizado em um número limitado de casos. Para a sua ampla indicação e realização, ainda são requeridos estudos que validem os seus resultados em maior escala.

Quadro 1 Passo 1: diagnóstico de estenose mitral importante

	Características de estenose mitral importante
Exame físico	• Facies mitralis • Estalido de abertura precoce • Primeira bulha hiperfonética • Segunda bulha hiperfonética • Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se o paciente estiver em ritmo sinusal • Sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita • Presença de insuficiência tricúspide
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de átrio esquerdo • Sobrecarga de câmaras direitas • Fibrilação atrial
Radiografia de tórax	• Índice cardiotorácico normal • Sinais de aumento de átrio esquerdo: Elevação do brônquio fonte esquerdo ("sinal da bailarina") Duplo contorno atrial à direita Quarto arco na silhueta cardíaca à esquerda • Sinais de congestão pulmonar
Ecocardiograma	• Área valvar mitral < 1,5 cm² • Gradiente diastólico médio átrio esquerdo/ventrículo esquerdo ≥ 10 mmHg • Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso • Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg com esforço
Estudo hemodinâmico	• Indicado em caso de discordância entre achados clínicos e ecocardiográficos • Gradiente diastólico átrio esquerdo/ventrículo esquerdo ≥ 10 mmHg (espontâneo ou após prova com atropina e volume) • Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg

Quadro 2 Passo 2: avaliação da etiologia - estenose mitral importante

	Características etiológicas
Febre reumática	• > 90% dos casos nos países em desenvolvimento • Sintomas entre a terceira e quarta décadas da vida • Fusão comissural, espessamento de cúspides • Comprometimento do aparelho subvalvar • Abertura em cúpula da cúspide anterior e redução da mobilidade da cúspide posterior • Acometimento mitroaórtico
Degenerativa (calcificação do aparato valvar)	• 12 a 26% dos casos nos países desenvolvidos • Mais comum em idosos • Pode chegar a 60% dos casos em pacientes com mais de 80 anos de idade • Calcificação do anel valvar mitral • Ausência de fusão comissural • Relação com calcificação aórtica e coronariana
Causas raras	• Congênita • Doenças reumatológicas (lúpus e artrite reumatoide) • Drogas (metissergida e anorexígenos) • Síndrome carcinoide • Doença de Fabry • Lesão actínica - pós-radioterapia

Quadro 3 Passo 3: Avaliação de sintomas - estenose mitral importante

Sintomas
Dispneia (NYHA II-IV)	• Principal sintoma • Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação atrial e gestação) • Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna • Pode ser acompanhada por palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia e tosse • Pode ser acompanhada por eventos embólicos (cerebrais, mesentéricos e de extremidades)

Quadro 4 Passo 4: avaliação de complicadores - estenose mitral importante

Complicadores
Hipertensão pulmonar	• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso • Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg ao esforço (teste ergométrico ou ecocardiografia com estresse farmacológico)
Fibrilação atrial de início recente	• Relação com remodelamento do átrio esquerdo • Manter razão normalizada internacional de 2,0 a 3,0

Quadro 5 Passo 5: tipo de intervenção - estenose mitral importante

Tipo
Valvuloplastia mitral por cateter-balão	• Tratamento de escolha na etiologia reumática • Indicações: Sintomas classe funcional (CF) II-IV e/ou fatores complicadores Escore ecocardiográfico ≤ 8* (aparelho subvalvar e calcificação ≤ 2)
	• Em gestantes ou pacientes com alto risco cirúrgico, considerar se: Escore ecocardiográfico = 9-10 (aparelho subvalvar e calcificação ≤ 2)
	• Contraindicações: Trombo em átrio esquerdo Insuficiência mitral moderada ou importante Fenômeno embólico recente
Tratamento cirúrgico (comissurotomia/troca valvar)	• Estenose mitral reumática classe funcional III-IV com contraindicações à valvuloplastia mitral por cateter-balão • Estenose mitral reumática com fatores complicadores, não elegíveis para valvuloplastia mitral por cateter-balão • Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico
Implante valvar mitral transcateter	Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco ao tratamento cirúrgico (em estudo)

^*Individualizar em casos de escore ecocardiográfico 9-10.

Quadro 6 Estenose mitral: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Valvuloplastia mitral por cateter-balão	• Estenose mitral reumática classe funcional II-IV, na ausência de contraindicações	I A	I A	I B
Valvuloplastia mitral por cateter-balão	• Estenose mitral reumática assintomática, com fatores complicadores, na ausência de contraindicações	I C	IIb C (se FA)	IIa C (se alto risco tromboembolico ou de deterioração hemodinâmica)
Tratamento cirúrgico (comissurotomia/troca valvar)	• Estenose mitral reumática classe funcional III-IV com contraindicações à valvuloplastia mitral por cateter-balão	I B	I B	I C
	• Estenose mitral reumática assintomática com fatores complicadores, não elegíveis para valvuloplastia mitral por cateter-balão	IIa C	IIb C (Embolia recorrente)	-
	• Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico	IIb C*	-	-
	• Estenose mitral reumática assintomática em programação de outra cirurgia cardíaca	I C	I C	-
Implante valvar mitral transcateter	• Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco a tratamentocirúrgico	IIb C*	-	-

^*Considerar discussão junto ao Heart Team; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 2 Algoritmo para avaliação da estenose mitral importante. CF: classe funcional; FA: fibrilação atrial; VMBC: valvuloplastia mitral por cateter-balão.

Insuficiência mitral primária crônica

A insuficiência mitral (IM) primária crônica é uma das valvopatias mais prevalentes mundialmente. A etiologia reumática ainda é predominante no Brasil, embora o prolapso da valva mitral tenha aumentado em frequência. Diferentemente das Diretrizes europeia e americana, dividimos as indicações de tratamento cirúrgico com base na etiologia reumática e não reumática. A plástica valvar mitral é o tratamento cirúrgico preferencial nos casos com anatomia favorável. Os pacientes de etiologia reumática têm menos probabilidade de plástica valvar com bons resultados, sendo necessária a troca valvar, na maioria dos casos.

Quadro 7 Passo 1: diagnóstico de insuficiência mitral primária importante

	Características de insuficiência mitral primária importante
Exame físico	• Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo • Primeira bulha hipofonética • Segunda bulha hiperfonética • Sopro sistólico regurgitativo ≥ +++/6+ • Sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de câmaras esquerdas • Arritmias atriais ou ventriculares (extrassístoles e taquicardia) e fibrilação arterial
Radiografia de tórax	• Aumento da silhueta cardíaca com dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo • Sinais de congestão pulmonar
Ecocardiograma	• Área do jato ≥ 40% da área do átrio esquerdo • Fração regurgitante ≥ 50% • Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento • Vena contracta ≥ 0,7 cm • Área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,40 cm²
Estudo hemodinâmico	• Indicado nos casos de dissociação clinicoecocardiográfica • Ventriculografia esquerda (importante se > 3+) • Avaliação de pressões intracavitárias
Ressonância magnética	• Casos de dissociação clinicoecocardiográfica • Graduação da insuficiência mitral

Quadro 8 Passo 2: avaliação de etiologia - insuficiência mitral primária importante

	Características etiológicas
Reumática	• Causa mais prevalente no Brasil • Espessamento com retração das cúspides • Acometimento comissural • Acometimento mitroaórtico • Frequente em adultos jovens
Prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, Barlow)	• Segunda causa mais frequente no Brasil • Protrusão de cúspides para o átrio esquerdo ≥ 2 mm • Mais frequente na população de meia idade e idosa
Outras causas	• Endocardite infecciosa • Síndrome de Marfan • Lúpus eritematoso sistêmico • Lesões traumáticas • Deformidades congênitas

Quadro 9 Passo 3: avaliação de sintomas - insuficiência mitral primária importante

Sintomas
Dispneia (classe funcional II-IV) e fadiga/fraqueza	• Congestão pulmonar • Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação arterial e gestação) • Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna • Pode ser acompanhada por palpitações, tosse e edema • Pode ser acompanhada por eventos embólicos

Quadro 10 Passo 4: avaliação de complicadores - insuficiência mitral primária importante

	Complicadores
Ecocardiograma	• Fração de ejeção ≤ 60% • Remodelamento progressivo (diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm) • Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou ≥ 60 mmHg ao exercício • Volume do átrio esquerdo ≥ 60 mL/m²
Eletrocardiograma	• Fibrilação arterial de início recente (< 1 ano)

Quadro 11 Passo 5: tipo de intervenção - insuficiência mitral primária importante

Tipo de intervenção	Considerações
Plástica da valva mitral	• Tratamento de escolha • Pacientes reumáticos: resultados menos favoráveis • Prolapso valvar mitral de cúspide posterior (P2 isolado): melhores resultados
Troca da valva mitral	• Indicada em caso de impossibilidade de plástica valvar
Clipagem percutânea da valva mitral - MitraClip^®	• Reservada a pacientes de alto risco ou com contraindicação cirúrgica com sintomas refratários • Insuficiência mitral degenerativa por prolapso • Condição anatômica favorável • Indicada após decisão do Heart Team

Quadro 12 Insuficiência mitral primária: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Plástica da valva mitral (centros com experiência)	Reumáticos
	• Sintomático (classe funcional ≥ II)	IIb C	IIb C	-
	• Assintomático, com complicadores:			-
	Fração de ejeção entre 30 e 60% e/ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm	IIb B	IIb B
	Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou fibrilação atrial	IIb B
	• Insuficiência mitral reumática, assintomática e sem complicadores	III	-	-
	Não reumáticos
	• Classe funcional ≥ II, com anatomia favorável	I B	I B	I B
	• Assintomático, com anatomia favorável e complicadores:
	Fração de ejeção entre 30 e 60% e/ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm	I B	I B	I B DSVE≥45 mm
	Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou fibrilação atrial	IIa B	IIa B	IIa B
	• Assintomático, insuficiência mitral por prolapso, com anatomia favorável e sem complicadores	IIa B	IIa B	IIa C AE ≥ 60 ml/m² e ritmo sinusal
Troca da valva mitral	Reumáticos
	• Sintomático (classe funcional ≥ II)	I B	-	-
	• Assintomático, com complicadores:
	Fração de ejeção entre 30 e 60% e/ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm	I B	-	-
	Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou fibrilação atrial	IIa B	-	-
	• Insuficiência mitral reumática, assintomática e sem complicadores	III	-	-
	Não reumáticos
	• Classe funcional ≥ II, com anatomia desfavorável à plástica valvar	I B	I B	I B
	• Assintomático, com anatomia desfavorável à plástica valvar e complicadores:
	Fração de ejeção entre 30 e 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm	I B	I B	I C Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 45 mm
	Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou fibrilação atrial	IIa C	IIa C	IIa B
	• Assintomático, insuficiência mitral por prolapso, com anatomia desfavorável à plástica valvar e sem complicadores	III	III	III
Clipagem percutânea da valva mitral - MitraClip^®	Insuficiência mitral não reumática, com alto risco ou contraindicação a cirurgia e com sintomas refratários	IIa B*	IIb B	IIb C

^*Em centros com Heart Team. SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 3 Algoritmo para avaliação da insuficiência mitral primária importante. CF: classe funcional; FE: fração de ejeção; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; PSAS: pressão sistólica da artéria pulmonar; FA: fibrilação atrial.

Insuficiência mitral secundária

A IM crônica secundária, ou funcional, deve-se a alterações na geometria ventricular, resultando em má coaptação das cúspides valvares e aparecimento de refluxo valvar. Habitualmente é causada por doença isquêmica cardíaca ou por outras cardiopatias dilatadas, de diversas etiologias. As indicações de tratamento são distintas da IM primária, uma vez que o problema básico não está nas cúspides valvares. A indicação de intervenção na IM secundária deve ser restrita a casos refratários ao tratamento clínico convencional.

Quadro 13 Passo 1: diagnóstico de insuficiência mitral secundária importante

	Características de insuficiência mitral secundária importante
Exame físico	• Primeira bulha hipofonética ou normofonética • Sopro protomesossistólico ou holossistólico com irradiação para linha axilar
Eletrocardiograma	• Sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas
Radiografia de tórax	• Aumento da silhueta cardíaca por dilatação de câmaras esquerdas
Ecocardiograma	• Quantificação da regurgitação: Fração regurgitante ≥ 50% Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento ERO ≥ 0,40 cm²
Estudo hemodinâmico	• Dissociação clinicoecocardiográfica • Graduação da insuficiência mitral pela ventriculografia esquerda
Ressonância magnética	• Dissociação clinicoecocardiográfica • Graduação da insuficiência mitral

ERO: área efetiva do orifício regurgitante (da sigla em inglês: effective regurgitant orifice).

Quadro 14 Passo 2: avaliação da etiologia - insuficiência mitral secundária importante

	Características etiológicas
Isquêmica	• Alterações segmentares da contratilidade • Disposição inadequada dos músculos papilares ou das cúspides valvares ("em tenda" ou com tracionamento apical - tethering - e/ou por falha na coaptação das cúspides) • Dilatação ou deformidade anular mitral • Avaliação de coronárias pela cinecoronariografia • Avaliação de viabilidade pela ressonância magnética de coração
Dilatada	• Dilatação do anel valvar - dilatação ventricular • Disfunção ventricular sistólica • Disposição inadequada dos músculos papilares ou das cúspides valvares ("em tenda", ou com tracionamento apical - tethering - e/ou por falha na coaptação das cúspides) • Dissincronia ventricular • Alteração no acoplamento mecânico atrioventricular
Cardiomiopatia hipertrófica	• Anormalidades funcionais dos músculos papilares • Desproporção espacial entre o ventrículo esquerdo • Deslocamento anterior da cúspide anterior da valva mitral - efeito Venturi

Quadro 15 Passo 3: avaliação de sintomas - insuficiência mitral secundária importante

	Sintomas
Dispneia e fadiga/fraqueza	• Aumento da pressão diastólica final • Congestão venocapilar pulmonar • Pode ser acompanhada por palpitações, tosse, ascite, edema e dor torácica • Pode ser acompanhada por eventos embólicos

Quadro 16 Passo 4: avaliação de complicadores - insuficiência mitral secundária importante

Complicadores
Avaliação clinicoecocardiográfica	• Agravamento das condições de base sem outras causas atribuíveis (elevação de pressão sistólica da artéria pulmonar, aumento dos diâmetros ventriculares e queda da FEVE) • Sintoma refratário ao tratamento clínico otimizado

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Quadro 17 Passo 5: tipo de intervenção - insuficiência mitral secundária importante

Tipo	Considerações
Cirurgia (plástica ou troca valvar)	Troca ou plástica valvar + revascularização miocárdica, quando indicada
Clipagem percutânea da valva mitral - MitraClip^®	Pode ser considerada após avaliação do Heart Team

Quadro 18 Insuficiência mitral secundária: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Troca ou plástica da valva mitral	Isquêmica
	• Sintomático (classe funcional ≥ III)	IIb B	IIb B	IIb C
	• Revascularização associada	IIa B	IIa B	I C (fração de ejeção > 30%)
				IIa C (fração de ejeção < 30%)
	Dilatada
	• Sintomático (classe funcional ≥ III)	IIb B	IIb B	IIb C
Clipagem percutânea da valva mitral - MitraClip^®	Isquêmica
	• Sintomas refratários (classe funcional ≥ III), com alto risco ou contraindicação a cirurgia	IIb B		IIb
	Dilatada
	• Sintomas refratários (classe funcional ≥ III) com alto risco ou contraindicação a cirurgia	Ib B		IIb C

SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 4 Algoritmo para avaliação da insuficiência mitral secundária importante.

Estenose aórtica

A estenose aórtica (EAo) apresenta prevalência crescente na atualidade em razão do aumento da expectativa de vida e do consequente envelhecimento da população. Atualmente, a causa mais comum de EAo é a calcificação aórtica, que acomete principalmente pacientes idosos. O tratamento transcateter tornou-se uma opção à troca valvar cirúrgica em casos selecionados após avaliação cuidadosa da expectativa de vida, do grau de fragilidade e da anatomia valvar aórtica.

Quadro 19 Passo 1: diagnóstico de estenose aórtica importante

	Característica de estenose aórtica importante
Exame físico	• Pulso Parvus et Tardus • Sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico • Hipofonese de B2 • Hipofonese de B1 • Fenômeno de Gallavardin • Desdobramento paradoxal de B2
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de ventrículo esquerdo • Alteração de repolarização ventricular (padrão Strain)
Radiografia de tórax	• Índice cardiotorácico pode ser normal • Sinais de congestão pulmonar
Ecocardiograma	• AVAo ≤ 1,0 cm² • AVAo indexada ≤ 0,6 cm²/m² • Gradiente ventrículo esquerdo/Ao ≥ 40 mmHg • Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s • Razão das velocidades de fluxo entre a via de saída do ventrículo esquerdo e valva aórtica < 0,25 • Impedância valvuloarterial > 5,0 mmHg/mL/m², sobretudo em pacientes com elevada pressão arterial
Ecocardiograma sob estresse com dobutamina	• Indicação: AVAo ≤ 1,0 cm² com fração de ejeção < 50% e gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao ≤ 40 mmHg - EAo de baixo fluxo/baixo gradiente com fração de ejeção reduzida • Presença de reserva contrátil (aumento ≥ 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento > 10 mmHg no gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao) + redução ou manutenção da AVAo (EAo importante se variação ≤ 0,2cm²)
Teste esforço/ergoespirométrico	• Indicado apenas nos assintomáticos com FE normal
Tomografia computadorizada de tórax multidetectora	• Escore de cálcio valvar aórtico acima de 1.650 UA reforça possibilidade de valvopatia importante • Mulheres podem apresentar menor intensidade de calcificação valvar (média: 1.200 UA)
Estudo hemodinâmico	• Gradiente ventrículo esquerdo/Ao (pico) ≥ 50 mmHg
Situação especial	• EAo de baixo fluxo/baixo gradiente com fração de ejeção preservada ("paradoxal") Área valvar aórtica indexada ≤ 0,6 cm²/m² Fração de ejeção > 50% Gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao < 40 mmHg Volume sistólico indexado < 35 mL/m² Impedância valvuloarterial > 5,0 mmHg/mL/m² Escore de cálcio valvar aórtico > 1.650 UA

AVAo: área valvar aórtica; Ao: aórtica; EAo: estenose aórtica; FE: fração de ejeção.

Quadro 20 Passo 2: avaliação da etiologia - estenose aórtica importante

	Características etiológicas
Aterosclerótica/degenerativa	• Associação com senilidade • Prevalência: 3 a 5% da população > 75 anos • Relacionada à calcificação valvar aórtica • Presença de fatores de risco relacionados à aterosclerose • Associação com doença arterial coronariana (50% dos casos)
Reumática	• Fusão comissural • Acometimento mitroaórtico • Faixa etária mais jovem • Associada a variados graus de insuficiência aórtica
Bicúspide	• Prevalência: 2% da população • Associação com aortopatia (70% dos casos) • Orientação laterolateral da fenda comissural: preditor evolutivo de estenose aórtica

Quadro 21 Passo 3: avaliação de sintomas - estenose aórtica importante

Sintomas
Dispneia	Disfunção diastólica: hipertrofia ventricular esquerda ➔ redução de complacência ➔ deslocamento da curva pressão/volume ventricular para cima e para a esquerda ➔ elevação das pressões de enchimento ➔ hipertensão venocapilar pulmonar Disfunção sistólica: ocorre na hipertrofia inadequada (afterload mismatch) e baixo fluxo/baixo gradiente
Angina	Desbalanço da oferta/consumo de oxigênio no miocárdio hipertrófico Redução do gradiente de perfusão miocárdico (pd2 elevada)
Síncope	Resulta da incapacidade de incrementos de débito cardíaco em situações de redução expressiva da resistência periférica total Pode decorrer do uso de vasodilatadores (agentes deflagradores comuns) 50% dos casos estão associados a reflexo cardioinibitório

Quadro 22 Passo 4: avaliação de complicadores - estenose aórtica importante

	Complicadores
Ecocardiograma	Disfunção de ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 50%) Marcadores de mau prognóstico (área valvar aórtica < 0,7 cm², velocidade máxima do jato aórtico > 5,0 m/s, gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao > 60 mmHg)
Teste ergométrico / ergoespirométrico	Ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional Hipotensão arterial durante esforço (queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica) Presença de sintomas em baixas cargas

Ao: aórtica.

Quadro 23 Passo 5: tipo de intervenção - estenose aórtica importante

Tipo	Considerações
Cirurgia de troca valvar aórtica	• Primeira escolha para pacientes de baixo risco e risco intermediário (STS) < 8%)
Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI)	• É necessária decisão do Heart Team institucional • Via transfemoral é a preferencial • Ampliada indicação para pacientes de risco intermediário (STS 4 a 8%) • Alto risco cirúrgico (STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%) • Primeira escolha em risco cirúrgico proibitivo ou contraindicações à cirurgia convencional
Valvoplastia aórtica por cateter-balão	• "Ponte terapêutica" para procedimentos definitivos (cirurgia/implante de bioprótese aórtica transcateter) • Paliação nos casos com contraindicações definitivas à cirurgia convencional e implante de bioprótese aórtica transcateter.

STS: escore de risco da Society of Thoracic Surgeons, TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês, transcatheter aortic valve implantation).

Quadro 24 Estenose aórtica: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Tratamento cirúrgico convencional	• Sintomas (classe funcional ≥ 2, síncope e angina) com risco cirúrgico baixo ou intermediário	I A	I A	I B
	• Assintomático em programação de outra cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica, cirurgia de aorta torácica ou outra cirurgia valvar concomitante)*	I C	I B	I C
	• Assintomático, com complicadores:	I B	I B	I C
	Fração de ejeção < 50%	IIa	IIa B	I C
	Ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional	B
	• Assintomático com valvopatia crítica:	IIa C	IIa B	IIa C (BNP elevado para idade; PSAP>60 mmHg; velocidade máxima do jato > 5,5 m/s)
	Área valvar aórtica < 0,7 cm²
	Velocidade máxima do jato > 5,0 m/s
	Gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao > 60 mmHg
	SITUAÇÕES ESPECIAIS
	• Estenose aórtica importante de baixo fluxo/baixo gradiente com fração de ejeção reduzida
	Com reserva contrátil	IIa B	IIa B	I C
	Sem reserva contrátil	IIa C	-	IIa C
	• Estenose aórtica importante paradoxal sintomático	IIa C	IIa C
Implante de TAVI**	• Sintomático com expectativa de vida > 1 ano:
	Com contraindicações/risco proibitivo à cirurgia convencional	I A	I A	I B
	Alto risco cirúrgico	I A	I A	IIa B
	Risco cirúrgico intermediário	IIa A	IIa B	-
Valvoplastia aórtica por cateter-balão **	• Sintomático com instabilidade hemodinâmica importante, impossibilidade momentânea de intervenção definitiva (TAVI ou cirurgia convencional) - "ponte terapêutica"	IIa C	IIb C	IIb C
Valvoplastia aórtica por cateter-balão **	• Tratamento paliativo em pacientes sintomáticos e com contraindicações à cirurgia convencional e/ou TAVI.	IIb C	-	IIb C

^*Considerar intervenção em portadores de lesão moderada (Recomendação IIa C);

^**Pré-requisito obrigatório: avaliação por Heart Team institucional, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês: transcatheter aortic valve implantation); Ao: aórtica; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 5 Algoritmo para avaliação da estenose aórtica importante. FE: fração de ejeção; TE: teste ergométrico; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês, transcatheter aortic valve implantation).

Figura 6 Algoritmo para avaliação da estenose aórtica baixo-fluxo e baixo-gradiente com fração de ejeção reduzida. FE: fração de ejeção.

Figura 7 Algoritmo para avaliação da estenose aórtica paradoxal. AVA: área valvar aórtica; FE: fração de ejeção; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês, transcatheter aortic valve implantation).

Insuficiência aórtica crônica

A insuficiência aórtica (IAo) crônica pode decorrer de alterações das cúspides valvares e/ou alterações do ânulo da valva aórtica. Destacamos a manutenção do tratamento clínico em pacientes reumáticos assintomáticos e com função ventricular normal que apresentam dilatação ventricular.

Quadro 25 Passo 1: diagnóstico de insuficiência aórtica importante

	Característica de insuficiência aórtica importante
Exame físico	• Sopro diastólico aspirativo decrescente com B1 hipofonética • Sopro mesossistólico de hiperfluxo • Sopro de Austin-Flint (jato da insuficiência aórtica não permite a abertura valvar mitral, gerando sopro diastólico em ruflar) • Pulso em martelo d'água ou Corrigan: ascenso rápido e alta amplitude • Divergência entre pressão sistólica e diastólica • Sinais clínicos de aumento de pressão de pulso: sinal de Musset, sinal de Becker, dança das artérias, sinal de Muller, • sinal de Quincke, sinal de Rosenbach, sinal de Gerhard, sinal de Traube, sinal de Duroziez, sinal de Mayne e sinal de Hill
Eletrocardiograma	• Sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas
Radiografia de tórax	• Aumento da silhueta cardíaca às custas de dilatação do ventrículo esquerdo • Sinais de dilatação ou ectasia da aorta
Ecocardiograma	• Avaliação da etiologia da doença valvar, diâmetro da aorta ascendente, diâmetros ventriculares e função ventricular • Quantificação da regurgitação: Vena contracta> 0,6 cm Largura do jato > 0,65 Área do jato ≥ 60% Fração regurgitante ≥ 50% Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento ERO ≥ 0,30 cm²
Estudo hemodinâmico	• Necessário nos casos de dissociação clínico-ecocardiográfica (elevação da pressão de enchimento, regurgitação aórtica durante a aortografia).
Ressonância magnética	• Avaliação da aorta • Avaliação de função ventricular em casos limítrofes • Avaliação da função valvar nos casos de dissociação clinicoecocardiográfica
Tomografia de tórax	• Avaliação da aorta

ERO: área efetiva do orifício regurgitante (da sigla em inglês: effective regurgitant orifice).

Quadro 26 Passo 2: avaliação da etiologia - insuficiência aórtica importante

	Características etiológicas
Reumática	• Alta prevalência em nosso meio • Geralmente associada à lesão mitral • Frequente em adultos jovens
Aterosclerótica	• Geralmente associada à estenose aórtica • Frequente na população idosa
Bicúspide	• Associada a alterações da aorta (aneurisma, dissecção e coarctação) • Frequente em adultos jovens
Doenças relacionadas à alteração da geometria da raiz da aorta	• Hipertensão arterial sistêmica, dissecção da aorta ascendente, síndrome de Marfan, espondilite anquilosante, aortite sifilítica, osteogênese imperfeita, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Reiter, estenose subaórtica e defeito do septo interventricular com prolapso da cúspide aórtica
Outras	• Endocardite infecciosa, degeneração mixomatosa, lesões traumáticas e artrite reumatoide

Quadro 27 Passo 3: avaliação de sintomas - insuficiência aórtica importante

Sintomas
Dispneia	Ocorre por aumento da pressão diastólica final secundária à sobrecarga de volume sanguíneo no ventrículo esquerdo, e consequente congestão venocapilar pulmonar
Angina	Ocorre pela redução da reserva miocárdica. Pode ocorrer angina noturna pelo aumento da regurgitação valvar decorrente da bradicardia durante o sono
Síncope	Baixo débito cardíaco efetivo

Quadro 28 Passo 4: avaliação de complicadores - insuficiência aórtica importante

	Complicadores
Ecocardiograma	• Fração de ejeção < 50% • Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 70 mm (não reumático) e > 75 mm (reumático) • Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm (não reumático) e > 55 mm (reumático) • Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m²
Tomografia e ressonância magnética	• Fração de ejeção < 50% • Valva bicúspide com indicação de intervenção + raiz da aorta > 45 mm

Quadro 29 Passo 5: intervenção - insuficiência aórtica importante

Tipo de intervenção	Considerações
Cirurgia (troca valvar)	• Tratamento de escolha • Troca valvar combinada com correção da aorta ascendente, quando indicada
Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI)	• Requer estudos que validem a sua indicação

TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês, transcatheter aortic valve implantation).

Quadro 30 Insuficiência aórtica: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Cirurgia de troca valvar	Sintomas	I B	I B	I B
	Fração de ejeção < 50%	I B	I B	I B
	Diâmetros ventriculares	IIa B Reumático diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 75 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 55 mm	IIa C diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 70 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m²	IIa B diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo >70 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo >50 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado >25 mm/m²
		Ia B Não reumático diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 70 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm ou diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m²
Implante valvar transcateter	Sintomático com expectativa de vida > 1 ano com contraindicações/risco proibitivo à cirurgia convencional	IIb C*	-	-

^*Considerar discussão junto ao Heart Team; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 8 Algoritmo para avaliação da insuficiência aórtica importante. FE: fração de ejeção; DDVE: diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês, transcatheter aortic valve implantation).

Insuficiência tricúspide importante

A maioria dos casos de insuficiência tricúspide (IT) é funcional/secundária e ocorre pela dilatação progressiva do anel valvar tricúspide. Dentre as causas primárias, destacamos a febre reumática. A correção de valvopatias do lado esquerdo do coração não necessariamente corrige a IT ou impede a sua progressão, principalmente quando o anel valvar é maior do que 40 mm e/ou a regurgitação é de moderada a importante. Nos casos de IT secundária e isolada, o tratamento medicamentoso é preferível e a cirurgia deve ser indicada em casos refratários.

Quadro 31 Passo 1: diagnóstico de insuficiência tricúspide importante

	Características da insuficiência tricúspide importante
Exame físico	• Turgência jugular patológica • Segunda bulha hiperfonética (hipertensão arterial pulmonar) • Sopro sistólico regurgitativo em borda esternal esquerda com sinal de Rivero-Carvallo • Hepatomegalia
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de câmaras direitas • Fibrilação atrial
Radiografia de tórax	• Sinais de aumento de câmaras direitas • Congestão pulmonar se lesão concomitante do lado esquerdo • Retificação/abaulamento de tronco pulmonar
Ecocardiograma	• Área do jato ≥ 10 cm² no interior do átrio direito • Fluxo reverso nas veias hepáticas • Volume regurgitante denso, triangular e pico precoce no Doppler contínuo • Vena contracta≥ 0,7 cm • Diâmetro do anel ≥ 40 mm • Falha de coaptação das cúspides
Estudo hemodinâmico	• Em caso de dissociação clinicoecocardiográfica • Mensurar real pressão sistólica da artéria pulmonar em casos de falha de coaptação das cúspides
Ressonância magnética	• Em caso de dissociação clinicoecocardiográfica

Quadro 32 Passo 2: avaliação da etiologia - insuficiência tricúspide importante

	Características etiológicas
Primária	• Acometimento reumático • Prolapso e degeneração mixomatosa • Lesão actínica por radiação (pós-radioterapia) • Trauma torácico fechado • Endocardite infecciosa • Biopsia endomiocárdica de repetição • Síndrome carcinoide • Congênita (Ebstein) • Eletrodos de marcapasso ou desfibrilador
Secundária	• Dilatação do ânulo tricúspide (> 40 mm ou > 21 mm/m²) • Doença valvar do lado esquerdo do coração • Fibrilação atrial de longa duração • Hipertensão arterial pulmonar primária • Miocardiopatia de ventrículo direito (isquêmica, displasia arritmogênica, miocárdio não compactado e cardiomiopatia hipertrófica) • Pericardite constrictiva
Causas raras	• Doenças reumatológicas • Drogas (metissergida/anorexígenos) • Doença de Fabry

Quadro 33 Passo 3: avaliação de sintomas - insuficiência tricúspide importante

Sintomas
Dispneia (NYHA II-IV)	• Na insuficiência tricúspide secundária, decorre da doença do lado esquerdo do coração (congestão venocapilar pulmonar e hipertensão arterial pulmonar) • Dispneia aos esforços e paroxística noturna
Fadiga	• Principal sintoma • Associada a dor e edema de membros inferiores • Mais comum na insuficiência cardíaca direita

NYHA: New York Heart Association.

Quadro 34 Passo 4: avaliação de complicadores - insuficiência tricúspide importante

Complicadores
Ecocardiograma	• Insuficiência tricúspide primária: dilatação progressiva de ventrículo direito

Quadro 35 Passo 5: tipo de intervenção - insuficiência tricúspide importante

Tipo
Plástica tricúspide com anel protético	• Tratamento de escolha • Indicações: Abordagem cirúrgica de outra valvopatia na presença de anel tricuspídeo ≥ 40 mm e/ou insuficiência tricúspide moderada a importante Insuficiência tricúspide isolada, refratária ao tratamento clínico, sem contraindicações e de baixo risco cirúrgico • Contraindicações: disfunção sistólica do VD importante
Troca valvar cirúrgica	• Quando plástica contraindicada • Preferência por prótese biológica
Implante valvar transcateter	• Sintomas refratários ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco a tratamento cirúrgico (em estudo)

VD: ventrículo direito

Quadro 36 Insuficiência tricúspide: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Plástica tricúspide com anel protético	• Abordagem de outra valvopatia e insuficiência tricúspide importante	I C	I C	I C
	• Abordagem de outra valvopatia e anel tricúspide ≥ 40 mm	I C	IIa B	IIa C
	• Abordagem de outra valvopatia, insuficiência tricúspide importante e sinais de disfunção de ventrículo direito	IIa C	IIa B	IIa C
	• Abordagem de outra valvopatia, insuficiência tricúspide moderada a importante e/ou anel ≥ 40 mm com pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 70 mmHg	IIa C	IIb C	IIaC
	• Insuficiência tricúspide importante isolada refratária ao tratamento clínico	IIa C	IIa C	IIa C
	• Insuficiência tricúspide importante primária assintomática isolada com dilatação ou perda de função progressiva de ventrículo direito	IIb C	IIb C	IIa C
Troca valvar cirúrgica	• Insuficiência tricúspide com indicação de abordagem sem possibilidade de plástica	I C	I C	I C
Troca valvar cirúrgica	• Preferência para prótese biológica	I B	-	-
Implante valvar tricúspide transcateter	• Refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco a tratamento cirúrgico (em estudo)	IIb C*	-	-

^*Considerar discussão junto ao Heart Team; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 9 Algoritmo para avaliação da insuficiência tricúspide importante. VD: ventrículo direito.

Estenose tricúspide

A estenose tricúspide (ET) é uma complicação infrequente da cardiopatia reumática; quando presente, está associada à doença mitral da mesma etiologia. O tratamento medicamentoso deve ser instituído no paciente sintomático enquanto aguarda procedimento cirúrgico.

Quadro 37 Passo 1: diagnóstico de estenose tricúspide importante

	Características de estenose tricúspide importante
Exame físico	• Estalido de abertura precoce • Primeira bulha hiperfonética • Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se paciente em ritmo sinusal em borda esternal esquerda que aumenta com a inspiração • Sinais de congestão sistêmica
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de átrio direito • Fibrilação atrial
Radiografia de tórax	• Aumento de átrio direito
Ecocardiograma	• Área valvar tricúspide ≤ 1,0 cm² • Gradiente diastólico médio átrio direito/ventrículo direito ≥ 5 mmHg • Aumento isolado de átrio direito • Pressure half time tricúspide ≥ 190 ms
Estudo hemodinâmico	• Casos de dissociação clinicoecocardiográfica • Gradiente diastólico átrio direito/ventrículo direito ≥ 5 mmHg
Ressonância magnética	• Casos de dissociação clinicoecocardiográfica

Quadro 38 Passo 2: avaliação da etiologia - estenose tricúspide importante

	Características etiológicas
Reumática	• Causa mais prevalente • Espessamento com retração das cúspides • Acometimento comissural • Frequente em adultos jovens
Outras	• Endocardite infecciosa • Lúpus eritematoso sistêmico • Síndrome carcinoide • Deformidades congênitas • Mixoma atrial • Lesão actínica (pós-radioterapia)

Quadro 39 Passo 3: avaliação de sintomas - estenose tricúspide importante

Sintomas
Fadiga
	• Principal sintoma
	• Associada a dor e edema de membros inferiores
	• Ausência de dispneia
	• Pode estar associada a palpitações, ascite e sinais de disfunção hepática

Quadro 40 Passo 4: avaliação de complicadores - estenose tricúspide importante

Complicadores
Eletrocardiograma	• Fibrilação atrial
Congestão sistêmica	• Avaliação de comprometimento hepático (elevação de enzimas e alteração do coagulograma)

Quadro 41 Passo 5: tipo de intervenção - estenose tricúspide importante

Tipo
Valvuloplastia tricúspide por balão	• Tratamento de escolha • Possível fazer em pacientes com refluxo tricuspídeo moderado • Contraindicado se presença de trombo refratário à ACO e/ou vegetação
Troca da valva tricúspide	• Opção em caso de impossibilidade de valvoplastia por balão • Preferência por prótese biológica • Preferível se associada à cirurgia para tratamento da valvopatia mitral

ACO: anticoagulação oral.

Quadro 42 Estenose tricúspide: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Valvuloplastia tricúspide por cateter-balão	• Estenose tricúspide importante isolada, sintomática e sem contraindicações	IIa C	IIb C	-
	• Valvuloplastia mitral por cateter-balão concomitante	I C	I C	-
	• Valvuloplastia tricúspide por cateter-balão com insuficiência tricúspide importante	III	-	-
Troca da valva tricúspide ou plástica (comissurotomia)	• Estenose tricúspide importante sintomática com contraindicação à valvuloplastia tricúspide por cateter-balão	I C	I C	I C
	• Estenose tricúspide importante, isolada e sintomática	IIa C	I C	IC
	• Prótese biológica	I C	-	-

SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Figura 10 Algoritmo para avaliação da estenose tricúspide importante. FA: fibrilação atrial.

Anticoagulação em valvopatia

Desde as Diretrizes Brasileiras de Valvopatias de 2011, foram publicados dados embasando o uso dos novos anticoagulantes orais (NOACs), inibidores diretos da trombina ou antifator X, em pacientes valvopatas.

Devido ao alto risco de fenômenos embólicos, esses pacientes continuam a apresentar indicação de anticoagulação em diversas situações clínicas. A varfarina segue sendo a principal medicação a ser utilizada. Com relação aos NOACs, é importante ressaltar que não houve trabalhos delineados especificamente para essa população que demonstraram benefício do seu uso para valvopatas. Assim, mantém-se a contraindicação à sua utilização nos grupos de maior risco: EM reumática e prótese mecânica.

Também não se recomenda a aplicação do escore CHA₂DS₂-VASc em pacientes com valvopatia anatomicamente importante; isso porque essa avaliação subestima o risco em pacientes com escore ≤ 1.

Quadro 43 Anticoagulação - recomendações

Condição clínica	Medicação	SBC	AHA	ESC
Valva nativa com fibrilação atrial
• Estenose mitral	Varfarina (INR 2,0-3,0) NOACs AAS 200 mg	I B III C IIb B	I B - -	I B III -
• Demais valvopatias	Varfarina (INR 2,0-3,0) NOACs AAS 200 mg	I B IIa C IIb B	I C IIa C -	I B IIa B -
• Valva nativa com evento embólico prévio	Varfarina (INR 2,0-3,0) NOACs	I B III C	- -	- -
Prótese biológica
• Fibrilação atrial	Varfarina NOACs	I B IIbC	I B -	I C -
• Ritmo sinusal mitral (6 primeiros meses)	Varfarina NOACs	IIb B III	IIa C -	IIa C -
• Ritmo sinusal aórtica (6 primeiros meses)	Varfarina AAS NOACs	IIb B IIb C III	IIa C - -	IIb C IIb C -
• Ritmo sinusal mitral (> 6 meses)	Varfarina AAS NOACs	III III III	- - -	- - -
• TAVI em fibrilação atrial	Varfarina AAS + clopidogrel NOACs	I B IIbC IIbC	- - -	- - -
• TAVI ritmo sinusal	Varfarina AAS + clopidogrel (6 meses, seguido por AAS por período indefinido) NOACs	- III -	- - -	- - -
Prótese mecânica	Varfarina NOACs orais	I B III B	I B III B	I B -

^*Até 3 meses do implante, se baixo risco de sangramento; TAVI: implante de bioprótese aórtica transcateter (da sigla em inglês: transcatheter aortic valve implantation); INR: índice internacional normalizado; NOACs: novos anticoagulantes orais; AAS: ácido acetilsalicílico; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Quadro 44 Faixa terapêutica para anticoagulação adequada

Condições clínicas	Posição	INR	Classe
Fibrilação atrial + válvula nativa	Mitral/aórtica	2,0-3,0	I
Fibrilação atrial + prótese biológica	Mitral/aórtica	2,0-3,0	I
Ritmo sinusal + Prótese mecânica	Aórtica	2,0-3,0	I
Ritmo sinusal + Prótese mecânica	Mitral	2,5-3,5	I
Fibrilação atrial + Prótese. mecânica	Mitral/aórtica	2,5-3,5	I

INR: índice internacional normalizado

Doença multivalvar

Consideramos doença multivalvar o acometimento primário de duas ou mais valvas. Portanto, são excluídas dessa classificação valvopatias consequentes à valvopatia primária, como é o caso da IT funcional, consequente à doença mitral.

No Brasil, a doença multivalvar é resultado do acometimento reumático na maioria das vezes. Em idosos, pode acontecer quando há extensa calcificação do aparelho mitral acompanhando doença valvar aórtica degenerativa.

Quadro 45 Passo 1: diagnóstico de doença multivalvar importante

	Características de doença multivalvar importante
Exame físico	• Presença de sopros distintamente caracterizados como mitral e aórtico - insuficiência, estenose ou dupla lesão • Excluir possibilidade de sopro causado por interferência hemodinâmica (ex.: sopro de Austin-Flint) • Excluir possibilidade de valvopatias que são consequências de uma única valvopatia (ex.: IT secundária à doença mitral • Exame físico especialmente importante para definir a predominância de uma das valvopatias
Eletrocardiograma	• Sobrecarga de câmaras esquerdas, dependendo da valvopatia predominante com sobrecarga sistólica (pressão) ou diastólica (volume) do VE • FA em valvopatias mitrais importantes
Radiografia de tórax	• Índice cardiotorácico aumentado, especialmente em associação de valvopatias regurgitantes • Sinais de congestão pulmonar • Sinais de sobrecarga do ventrículo direito em lesão mitral estenótica associada
Ecocardiograma	• Os achados ecocardiográficos variam de acordo com as valvopatias
Estudo hemodinâmico	• Indicado na dissociação clinicoecocardiográfica

IT: insuficiência tricúspide; FA: fibrilação atrial; VE: ventrículo esquerdo.

Quadro 46 Passo 2: avaliação da etiologia

	Características etiológicas
Febre reumática	• > 95% dos casos • Típico de pacientes jovens • Frequente evolução extemporânea • Sintomas entre os 20 e 40 anos • Fusão comissural, espessamento de cúspides, frequente dupla disfunção - fisiopatologia complexa • Comprometimento do aparelho subvalvar
Endocardite Infecciosa	• Insuficiência valvar por destruição do aparelho mitral e/ou aórtico • Infecção metastática aórtica-mitral
Calcificação do aparelho valvar	• Pacientes idosos ou muito idosos • Associação com valvopatia aórtica aterosclerótica • Calcificação do anel valvar mitral com calcificação caseosa • Ausência de fusão comissural • Relação com calcificação aórtica e coronariana
Síndrome de Marfan / Ehlers-Danlos	• Insuficiências valvares mitral e aórtica • Pesquisar acometimento de aorta ascendente

Quadro 47 Passo 3: avaliação de sintomas

Sintomas
Dispneia (NYHA II - IV)	• Principal sintoma • Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar • Pode ser acompanhada por palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia e tosse • Insuficiência cardíaca direita associada em portadores de hipertensão pulmonar
Dor precordial	• Especialmente com associação de valvopatia aórtica regurgitante ou estenótica • Pode ser causada por hipertensão pulmonar
Baixo débito / síncope	• Presente especialmente na associação EAo + IM

NYHA: New York Heart Association; EAo: estenose aórtica; IM: insuficiência mitral.

Quadro 48 Passo 4: avaliação de complicadores

Complicadores
Hipertensão pulmonar	• PSAP ≥ 50mmHg em repouso • Mais presente quando há EM associada • Sintomas de insuficiência cardíaca direita • Relação com aumento do risco cirúrgico
FA de início recente	• Relação com remodelamento do AE
Aumento de diâmetros ventriculares	• Considerar diâmetros a depender do tipo de lesão valvar

FA: fibrilação atrial; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; AE: átrio esquerdo.

Quadro 49 Passo 5: tipo de intervenção

Tipo
Valvuloplastia mitral por cateter-balão	• Casos de EM importante com anatomia favorável e valvopatia aórtica moderada
Tratamento cirúrgico (comissurotomia / troca valvar)	• Cirurgia conservadora da valva mitral quando há predomínio de estenose • Evitar plástica valvar aórtica - frequente recorrência da valvopatia e sintomas, mesmo com bom resultado imediato • Abordagem da valvopatia anatomicamente moderada concomitante à intervenção da valvopatia importante

EM: estenose mitral.

Quadro 50 Doença multivalvar: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Valvuloplastia mitral por cateter-balão	• Estenose mitral importante sintomática com anatomia favorável e lesão aórtica moderada	I A	-	-
Tratamento cirúrgico/troca valvar	• Doença multivalvar sintomática	I B	I B	I B
	• Doença multivalvar com complicadores	IIa C	-	-
	• Abordagem de lesão valvar moderada concomitante ao tratamento de valvopatia importante ou outra cirurgia cardíaca ou de aorta ascendente	IC	IC	IC

SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Disfunção de prótese valvar

Após cirurgia de troca valvar, os seguimentos clínico e ecocardiográfico periódicos devem ser realizados para a detecção precoce de disfunção de prótese, assim como para a identificação de sintomas e complicadores anatômicos e funcionais secundários.

Novos procedimentos, como tratamento percutâneo de regurgitação paravalvar e valve-in-valve, já são realidade e estão incluídos nas novas Diretrizes.

Quadro 51 Passo 1: diagnóstico de disfunção de prótese valvar importante

	Características da disfunção de prótese valvar importante
Exame físico	• Sinais clínicos conforme o tipo de disfunção de prótese predominante
Eletrocardiograma	• Alterações condizentes com o tipo de disfunção de prótese predominante
Radiografia de tórax	• Alterações condizentes com a disfunção de prótese predominante
Ecocardiograma transtorácico	• Avaliação do tipo de disfunção valvar e confirmação da gravidade da disfunção: espessamento de folhetos calcificação e mobilidade de folhetos redução da área efetiva do orifício gradiente transvalvar regurgitação valvar • Avaliação da disfunção ventricular sistólica • Avaliação evolutiva dos diâmetros das câmaras cardíacas
Ecocardiograma transesofágico	• Janela inadequada para ecocardiograma transtorácico • Regurgitação paravalvar importante com anatomia favorável para tratamento percutâneo • Indicado quando necessária melhor avaliação anatômica
Estudo hemodinâmico com manometria	• Necessário nos casos de dissociação clinicoecocardiográfica
Tomografia de tórax	• Avaliação da aorta

Quadro 52 Passo 2: avaliação da etiologia - disfunção de prótese valvar importante

	Características etiológicas
Estenose de prótese	• Prótese mecânica: Trombose Pannus • Prótese biológica: Fibrose de folhetos Calcificação de folhetos Mismatch prótese-paciente (área efetiva do orifício indexada ≤ 0,85 cm²/m²)
Regurgitação de prótese	• Central: Degeneração de folheto (ruptura e perfuração) Calcificação de folheto • Central: Degeneração de folheto (ruptura e perfuração) Calcificação de folheto

Quadro 53 Passo 3: avaliação de sintomas - disfunção de prótese valvar importante

Sintoma
Dispneia (NYHA II-IV)	Fisiopatologia conforme disfunção predominante, determinando congestão venocapilar pulmonar

NYHA: New York Heart Association.

Quadro 54 Passo 4: avaliação de complicadores - disfunção de prótese valvar importante

	Complicadores
Ecocardiograma	• Progressão de disfunção ventricular sistólica
	• Progressão de remodelamento de ventrículo esquerdo (caso diâmetros iniciais já elevados)
	• Hipertensão arterial pulmonar
	• Calcificação importante de bioprótese
Anemia hemolítica	• Ocorre em casos de regurgitação importante de prótese valvar, sobretudo se paravalvar

Quadro 55 Passo 5: tipo de intervenção - disfunção de prótese valvar importante

Tipo	Considerações
Cirurgia (retroca valvar)	• Tratamento de escolha • Indicações: disfunção importante de prótese valvar, com sintomas e/ou anemia hemolítica
Intervenção por cateter -valve-in-valve	• Disfunção de bioprótese mitral ou aórtica em pacientes sintomáticos e com alto risco para cirurgia ou inoperáveis (após avaliação do Heart Team)
Oclusão percutânea de regurgitação paravalvar	• Em caso de regurgitação paravalvar importante, associada à anemia hemolítica ou a sintomas de insuficiência cardíaca (classe funcional III-IV), em pacientes com alto risco para cirurgia e anatomia favorável ao procedimento, em centro capacitado

Quadro 56 Disfunção de prótese valvar: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Retroca valvar cirúrgica	• Disfunção importante de prótese valvar, com sintomas • Anemia hemolítica • Disfunção importante de prótese valvar, assintomática e com baixo risco para cirurgia	I B IB IIa C	I B I B IIa C^#	I C I C IIa C
Oclusão percutânea de regurgitação paravalvar	• Hemólise ou sintomas, com anatomia favorável e alto risco para cirurgia, após avaliação do Heart Team	IIa B	IIa B	-
Valve-in-valve	• Disfunção importante de bioprótese, em pacientes sintomáticos, com alto risco para cirurgia ou inoperáveis, após avaliação do Heart Team	IIa B	IIa B	IIa C

^#Bioprótese aórtica com regurgitação; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Trombose de prótese valvar

A trombose de prótese valvar é evento incomum, sendo mais frequente em próteses mecânicas, principalmente em posição mitral, e cursa com alta morbimortalidade. A manifestação clássica é a insuficiência cardíaca aguda/exacerbada em paciente com anticoagulação ineficaz. As recomendações das Diretrizes internacionais são distintas em relação à conduta e há carência de estudos randomizados. Recentemente, há tendência de priorização da trombólise frente à cirurgia, com base em dados de metanálise fornecidos por 48 estudos. Em geral, procedimento cirúrgico é indicado em casos de trombose de prótese em câmaras esquerdas, com grave repercussão clínica e alto risco de sangramento.

Quadro 57 Passo 1: diagnóstico de trombose de prótese valvar

	Características da trombose de prótese
Avaliação clínica	• Sintomas e sinais sugestivos de insuficiência cardíaca aguda/exacerbada • Sopro compatível com valvopatia estenótica • Abafamento do click metálico • Possibilidade de anticoagulação não eficaz (razão normalizada internacional fora da faixa terapêutica)
Eletrocardiograma	• Compatível com a doença de base que motivou a cirurgia valvar; raramente com alteração aguda
Radiografia de tórax	• Compatível com a doença de base que motivou a cirurgia valvar; raramente com alteração aguda na silhueta cardíaca; pode ter congestão pulmonar
Ecocardiograma	• Exame fundamental para diagnóstico; idealmente transesofágico; documentação de trombo aderido à prótese, identificação do local e tamanho da trombose
Estudo hemodinâmico (fluoroscopia)	• Mobilidade inadequada de um ou mais folhetos da prótese mecânica

Quadro 58 Passo 2: avaliação da etiologia - trombose de prótese valvar

	Características etiológicas
Anticoagulação ineficaz	• Interrupção da anticoagulação
	• Interação medicamentosa/comportamental
	• Razão normalizada internacional abaixo do alvo terapêutico

Quadro 59 Passo 3: avaliação de sintomas - trombose de prótese valvar

	Sintomas
Dispneia	• Principal sintoma • Distinguir entre discreta piora (classe funcional I) e sintomas mais nítidos (classe funcional II-IV)
Dor precordial	• Possibilidade de embolia de coronária
Baixo débito/síncope	• Indicativo de obstrução importante

Quadro 60 Passo 4: avaliação de complicadores - trombose de prótese valvar

Complicadores
Alto risco de embolização associada a trombólise	• Trombo > 8 mm
Hipertensão pulmonar	• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso • Mais presente quando há estenose mitral associada • Clinicamente - sintomas de insuficiência cardíaca direita • Relação com o aumento do risco cirúrgico
Fibrilação atrial de início recente	• Relação com o remodelamento importante do átrio esquerdo

Quadro 61 Passo 5: tipo de intervenção - trombose de prótese valvar

Tipo
Trombólise	• Terapia prioritária • rTPA 10 mg em bolus, seguido por 90 mg em 2 horas • Estreptoquinase 500.000 UI em 20 minutos, seguido de 1.500.000 UI em 10 horas
Cirurgia valvar	• Reservada para casos com alto risco de complicações hemorrágicas ou embólicas associadas a trombólise

rTPA: ativador tissular de plasminogênio recombinante (da sigla em inglês, recombinant tissue plasminogen activator)

Quadro 62 Trombose de prótese: recomendações

Intervenção	Condição clínica	SBC	AHA	ESC
Trombólise	• Trombose valvar em câmara direita	IIa B	IIa B	-
Trombólise	• Trombo pequeno (< 0,8 cm²), NYHA I-III e câmaras esquerdas se houver persistência do trombo após heparinização EV	IIa B	IIa B	-
Cirurgia valvar	• NYHA IV e câmaras esquerdas	IB	I B	I C
Cirurgia valvar	• Trombo móvel ou grande (> 0,8 cm²) e câmaras esquerdas	IIa C	IIa C	IIa C (trombo >10mm)

NYHA: New York Heart Association; EV: endovenosa ; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

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