Atualização no transplante de pâncreas
Atualização no transplante de pâncreas
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.8 no.4 São Paulo out./dez. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010md1716
INTRODUÇÃO
Seis por cento da população economicamente ativa sofre de diabetes mellitus (DM). As complicações mais comuns estão associadas a doenças vasculares, renais e oftalmológicas, e acometem 50% dos diabéticos insulinodependentes em um período de 20 anos(1).
O transplante de pâncreas (TxP) é o único tratamento capaz de restabelecer os níveis normais de glicose e hemoglobina glicada em diabéticos insulinodependentes sem o uso de insulina exógena(2). Isso pode ser alcançado ao transplantar todo o pâncreas ou apenas as células das ilhotas, mas essa última técnica ainda está em estudo. A evolução do TxP no tratamento do DM está relacionada aos avanços nas áreas de técnica cirúrgica(3), preservação de órgãos e imunossupressores(4).
TxP pode ser realizado em três categorias diferentes: transplante de pâncreas isolado (TPI), transplante de pâncreas após rim (TPAR) ou transplante de pâncreas/rim simultâneo (TPRS). O tipo mais comum é o TPRS para diabéticos insulinodependentes com insuficiência renal. Realiza-se o TPAR em pacientes que já foram submetidos a transplante renal. O TPI é feito em paciente com DM tipo I e episódios recorrentes de hipoglicemia assintomática ou DM hiperlábil(4).
A qualidade de vida dos pacientes melhora sensivelmente após TxP. O transplante evita episódios de hipoglicemia ou cetoacidose, não há necessidade de injeções subcutâneas diárias de insulina ou punções frequentes para monitorar a glicemia, e ainda modifica as restrições dietéticas. Além disso, evita as complicações do DM e protege o rim transplantado(4).
Em relação às complicações secundárias do DM, o TxP pode levar à regressão parcial de neuropatia(5), estabilização de retinopatia(6), e regressão da estrutura lesada do rim nativo no TPI(7). Pode também evitar a nefropatia induzida por DM no rim transplantado no TPRS(8).
Há uma vantagem teórica no transplante de células de ilhotas em comparação ao procedimento do órgão completo, mas o transplante de ilhotas é ainda experimental, realizado apenas em estudos clínicos.
Seleção de pacientes
Os pacientes com nefropatia diabética evoluindo para insuficiência renal são candidatos ao TPRS. E os indivíduos com enxerto renal funcional são candidatos ao TPAR. Na verdade, esses pacientes já estão em regime de imunossupressão e o procedimento cirúrgico representa o único risco. O TPI é feito em raras ocasiões, quando não há insuficiência renal induzida por DM, mas o controle clínico do DM por meio de insulina exógena não é efetivo, o que causa complicações metabólicas agudas recorrentes que necessitam de tratamento clínico, como hipoglicemia assintomática e cetoacidose(9).
Os critérios atuais para seleção de pacientes são:
–. DM tipo 1;
–. idade entre 18 e 55 anos;
–. ausência de complicações sistêmicas secundárias ao DM;
–. insuficiência orgânica não renal;
–. sem neoplasia;
–. estabilidade emocional e social;
–. sem contraindicação para imunossupressão.
Retinopatia proliferativa, obstrução de artérias ilíacas, neuropatia autonômica clínica, teste de HIV positivo e teste de células-T positivo são critérios de exclusão relativos.
Os critérios de exclusão absolutos para o procedimento são insuficiência cardíaca, insuficiência pulmonar grave, instabilidade emocional e social, infecção ativa ou sepse, neoplasia e obesidade com IMC > 30 kg/m².
Seleção de doadores
A conduta adequada com os doadores possíveis é essencial para impedir complicações do enxerto. Instabilidades hemodinâmica e glicêmica devem ser evitadas.
Os critérios de seleção baseiam-se não apenas no sistema ABO, mas também em reações cruzadas sanguíneas negativas e outros fatores, como idade entre 10 e 50 anos, índice de massa corporal (IMC) entre 15 e 40 e ausência de DM(10).
A avaliação macroscópica do pâncreas na cirurgia do doador é importante e pode ser motivo para usar ou não o enxerto. O cirurgião deve observar atentamente se há sinais de pancreatite, áreas de esteatonecrose, edema glandular excessivo, hematoma, infiltração gordurosa e lesões císticas ou nodulares sólidas.
Ademais, cirurgia anterior no duodeno, pâncreas ou baço, malignidade, doenças infecciosas (HIV, hepatite B ou C, HTLV), doença hepática crônica e alcoolismo devem ser excluídos.
Cirurgia para transplante
Deve-se lembrar que o rim é geralmente transplantado no mesmo procedimento. É implantado antes do pâncreas, pois o órgão mais delicado é menos danificado por manipulação cirúrgica. O acesso cirúrgico padrão é por incisão na linha média abdominal. Prefere-se implantar o pâncreas à direita, pois os vasos ilíacos são mais facilmente abordados por este lado.
A drenagem sanguínea do enxerto pode ser sistêmica ou portal. A primeira é realizada com facilidade, mas a última é mais fisiológica, já que a insulina chega primeiro ao fígado e só depois alcança a circulação sistêmica. Entretanto, o metabolismo de glicose nas duas técnicas é semelhante e não há diferença na sobrevida do paciente e do enxerto(11).
As secreções exócrinas do pâncreas podem ter drenagem para bexiga ou intestino. Antes, preferia-se a drenagem vesical, pois a rejeição ao enxerto podia ser monitorada pelo nível urinário de amilase. Na realidade, há mais transplantes do tipo TPRS, e os episódios de rejeição são controlados pela função renal. Além disso, a drenagem entérica é mais fisiológica e não apresenta complicações urinárias ou metabólicas. Portanto, dá-se preferência agora ao TPRS.
Antes da cirurgia de transplante em si, o enxerto pancreático é coletado em bloco, junto com o baço, passa por cirurgia na mesa auxiliar para realização de esplenectomia e uma anastomose vascular em Y das artérias mesentérica superior e esplênica, com um enxerto nas ilíacas externa e interna (Figura 1).
Figura 1 Mesa cirúrgica acessória – esplenectomia e anastomose vascular em Y das artérias mesentérica superior e esplênica com enxerto nas ilíacas externa e interna.
A seguir, um resumo das principais etapas da cirurgia:
laparotomia;
exposição da bexiga (apenas em caso de drenagem vesical);
mobilização cranial do íleo terminal e ceco;
dissecção e mobilização dos vasos ilíacos, com ligação das veias ilíacas internas à direita;
enxerto com anastomose término-lateral da veia porta com a veia ilíaca comum direita do paciente (drenagem sistêmica);
enxerto de artéria com anastomose término-lateral com a artéria ilíaca comum direita do paciente;
secreção exócrina do enxerto com drenagem urinária (anastomose látero-lateral bexiga-duodeno) ou entérica (anastomose látero-lateral íleo-duodeno);
hemostasia na cavidade abdominal;
fechamento da incisão abdominal.
Imunossupressão
Os protocolos de imunossupressão utilizados com mais frequência baseiam-se nas fases de indução e manutenção. As drogas de indução incluem antilinfócitos monoclonais, como anticorpos a células-T (OKT3), ou policlonais, como timoglobulina (ATG); ou mesmo anticorpos receptores anti-IL-2 (basiliximab e daclizumab). A base da manutenção é a utilização de inibidor de calcineurina (tacrolimus) associado a um antimetabólico (micofenolato mofetil) e corticosteroides (prednisona).
Resultados dos transplantes
Dados da Organ Procurement and Transplantation Network (Rede de Captação de Órgãos e Transplante, OPTN) mostram que nos últimos 21 anos (1988 a fevereiro de 2010) foram realizados 16.824 TPRS e 6.593 TPI + TPAR nos Estados Unidos. A taxa de sobrevida dos pacientes submetidos a TPRS nos Estados Unidos é 95% no primeiro ano, 90,4% nos três primeiros anos e 86,1% nos cinco primeiros anos. As taxas de sobrevida do enxerto são 91,7%, 84,5% e 76,7%, respectivamente, para os mesmos períodos(12).
As taxas de sobrevida dos pacientes são mais baixas nos outros dois tipos de transplante de pâncreas. TPI e TPAR apresentam taxa de sobrevida de pacientes de 94% no primeiro ano, 89% nos primeiros três anos e 82% nos primeiros cinco anos; e taxas de sobrevida do enxerto de 77%, 63,8% e 51%, respectivamente, para os mesmos períodos. Os pacientes masculinos apresentam melhores taxas de sobrevida de paciente e de enxerto(12,13).
Complicações
A principal complicação que leva à perda do enxerto é uma falha técnica seguida por rejeição aguda ou crônica. Uma falha técnica significa perda do enxerto nos primeiros três meses após o transplante devido à trombose vascular (50%), pancreatite (20%), infecção (18%), fístula (6,5%) e sangramento (2,4%). Em pacientes submetidos ao TPAR e ao TPI, a rejeição é a principal causa de perda do enxerto(14,15).
As fístulas intestinais são uma das complicações mais graves do TxP e são encontradas em 5 a 8% dos pacientes. Em geral, ocorrem imediatamente após a cirurgia e estão relacionas a um déficit de perfusão sanguínea e isquemia. Na maioria dos casos, a remoção do enxerto é o único tratamento nesta situação(16,17).
O TxP com drenagem vesical, onde as secreções exócrinas do enxerto são direcionadas para a bexiga, tende a apresentar mais complicações metabólicas e urológicas. As complicações mais frequentes são hematúria, infecções do trato urinário, uretrite, cálculos na bexiga e fístulas vesicais. Nesses casos, deve-se realizar cirurgia para converter a drenagem vesical em entérica(15).
As complicações imunológicas ainda afetam 30% dos pacientes submetidos ao TPRS, e rejeição é a causa de perda do enxerto em 10% dos casos. Os critérios para diagnóstico de rejeição do enxerto são elevação da creatinina sérica (para TPRS), redução da amilase urinária (para pacientes com drenagem vesical), elevação de lipase sanguínea, e biópsia de pâncreas (padrão-ouro)(2).
As infecções ainda são a principal causa de morte em pacientes com TxP quando relacionadas ao procedimento. Em geral são bacterianas e acometem a parede abdominal e o trato urinário. Os pacientes submetidos ao TxP têm maior risco de desenvolver infecção por CMV, que ocorre em 25% dos casos. As infecções fúngicas são difíceis de serem tratadas e estão associadas a uma maior taxa de mortalidade. Aspergillus e Criptococcus são os agentes mais comuns(18–21).
Neoplasia é uma complicação rara no TxP. É mais fatal nesse procedimento em comparação ao transplante de outros órgãos sólidos, além de estar potencialmente associada à imunossupressão e ao CMV(22).
A rejeição crônica é a complicação tardia mais comum e as doenças cardiovasculares são as causas mais frequentes de mortalidade tardia no TxP.
CONCLUSÃO
O transplante de pâncreas ainda é o tratamento mais efetivo para diabéticos tipo I. Existem complicações cirúrgicas, e o uso de imunossupressores é obrigatório. Entretanto, ocorre uma melhora significativa na qualidade de vida e na insuficiência renal, de acordo com as taxas de sobrevida dos pacientes após o TxP.
O TPI é o tratamento adequado para diabéticos complicados sem insuficiência renal e deve ser realizado conforme as diretrizes da American Diabetes Society (Sociedade Americana de Diabetes). O desenvolvimento de transplante de ilhotas pode eliminar ou minimizar as complicações cirúrgicas e a imunossupressão.