Autopercepção de saúde e sua associação com atividade física e estado nutricional em adolescentes,

Autopercepção de saúde e sua associação com atividade física e estado nutricional em adolescentes,

Autores:

Alison Oliveira da Silva,
Paula R.B. Diniz,
Maria E.P. Santos,
Raphael M. Ritti-Dias,
Breno Q. Farah,
Rafael M. Tassitano,
Luciano M.F.T. Oliveira

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.95 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2019 Epub 12-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2018.05.007

Introdução

A autopercepção de saúde (APS) é um indicador usado em inquéritos que, embora subjetivo, está fortemente relacionado a morbidade, mortalidade, longevidade e estado de saúde em diferentes subgrupos populacionais.1,2 Especificamente na adolescência a APS é formada por contínuas mudanças corporais, sociais, comportamentais e mentais.3 A prevalência de APS negativa nessa faixa etária varia entre 1,2% e 38%, as meninas apresentam maior prevalência de APS negativa quando comparadas com os meninos.4

Estudos epidemiológicos têm demonstrado a existência de uma associação entre a prática de atividade física (AF) e a adoção de outros comportamentos relacionados à saúde, com resultante impacto na melhoria da qualidade de vida5,6 e da APS.6-10 Revisão sistemática que envolveu 16 estudos transversais com adolescentes observou que em 88% dos estudos existia uma associação significativa entre a prática de AF e APS positiva.11 Entretanto, os efeitos positivos da AF podem ser obtidos de diferentes maneiras e uma limitação importante é que a maioria dos estudos tem avaliado apenas a AF total. Assim, outros domínios, por exemplo a AF de lazer e tipos de AF no tempo livre (prática de exercícios, esportes, danças e artes marciais), não têm sido investigados.

Outro aspecto relevante associado à APS nos adolescentes é o estado nutricional, os adolescentes com sobrepeso e obesidade apresentam mais APS negativa comparados com os eutróficos,12 o que também não tem sido considerado pelos estudos que testaram associação entre AF e APS. Ademais, outra importante lacuna se deve ao fato de que as associações não têm sido estratificadas pelo sexo, o que seria necessário, haja vista que as meninas apresentam maior prevalência de APS negativa, maior insatisfação com o peso corporal, fato que tem relação direta com o estado nutricional.13,14

A identificação de fatores associados (AF total, AF no lazer, AF no tempo livre e estado nutricional) a APS em adolescentes estratificados por sexo poderá fornecer subsídios específicos para os adolescentes, auxiliar as intervenções que visem a melhorar a APS dos adolescentes. Desse modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre AF total, AF no tempo livre e o estado nutricional com a APS em adolescentes de ambos os sexos.

Métodos

Trata-se de uma análise secundária dos dados de um levantamento epidemiológico transversal, de base escolar e abrangência estadual, denominado "Prática de atividades físicas e comportamentos de risco à saúde em estudantes do Ensino Médio no Estado de Pernambuco", feito entre o primeiro (maio e junho) e o segundo semestre (agosto, setembro, outubro e novembro) de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de _tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Pernambuco (CAAE n° 0158.0.097.000-10/CEP-UPE: 159/10). Todas as determinações da Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, foram respeitadas.

A população alvo, estimada em 373.386 sujeitos, foi constituída por estudantes do Ensino Médio matriculados na rede pública estadual de Pernambuco, entre 14 e 19 anos. Recorreu-se a um procedimento de amostragem aleatória estratificada por conglomerados em dois estágios: 1) Porte da escola (menos de 200 alunos, 200 a 499 alunos e 500 alunos ou mais), levaram-se em consideração as 17 Gerências Regionais de Educação (GREs) do Estado de Pernambuco, e 2) Turno (diurno e noturno) e série (1°, 2° e 3° ano). As escolas e turmas foram sorteadas mediante o programa randomizer, que forneceu números aleatórios.

Para o cálculo do tamanho amostral foram adotados os seguintes parâmetros: Intervalo de Confiança de 95%; poder estatístico de 80%; erro máximo tolerável de 2 pontos percentuais; efeito do desenho (deff) = 2; e, por se tratar de estudo que abrangeu a análise de múltiplos comportamentos de risco e com diferentes frequências de ocorrência, definiu-se a prevalência estimada em 50%.

O instrumento usado para coleta de dados foi uma versão adaptada do questionário Global School-based Student Health Survey (GSHS). Antes do início da coleta de dados, o instrumento foi validado (validade de conteúdo e de face), submetido a estudo piloto e apresentou boa consistência nas medidas. A maioria das questões apresentou indicadores de reprodutibilidade de moderados a altos, os coeficientes de concordância (índice kappa) variaram de 0,62 a 1,00.

A aplicação dos questionários foi efetuada em sala de aula na forma de entrevista coletiva sem a presença dos professores e os estudantes tiveram oportunidade de esclarecer as dúvidas durante o preenchimento dos questionários (duração: 30 e 40 minutos). Um termo de consentimento foi usado para obter autorização dos pais de estudantes com menos de 18 anos para que participassem do estudo. Ademais, todos os estudantes que participaram da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e indicaram a sua concordância em participar do estudo.

A variável dependente deste estudo foi a APS, em que os adolescentes respondiam a seguinte pergunta: "Em geral, você considera que sua saúde é?" Com as seguintes opções de resposta: ruim, regular, boa e excelente. Para fins de análise as opções foram categorizadas de forma dicotômica: positiva (excelente/boa) e negativa (regular/ruim), conforme apresentado em estudos correlatos.4

As variáveis sociodemográficas mensuradas neste estudo foram: "idade" (14 -15 anos; 16 -17 anos; 18 -19 anos), "ocupação" (trabalha ou não trabalha), "local de residência" (urbano e rural), "escolaridade materna" estratificada em ≤ 8 anos de estudo e > 8 anos de estudo. Em relação à variável "nível de AF", foram consideradas duas questões do GSHS: 1) "Durante os últimos 7 dias, quantos dias você foi fisicamente ativo por um total de pelo menos 60 minutos por dia?" e 2) "Durante uma semana típica ou normal, em quantos dias você é fisicamente ativo por um total de pelo menos 60 minutos ao dia?" Para estimativa do nível de AF, foi adotado o procedimento sugerido por Prochaska, Sallis e Longo15 no que diz respeito às questões 1 e 2, com a seguinte fórmula: (Questão 1 + Questão 2) ÷ 2. Caso o resultado obtido tivesse sido um valor menor do que cinco dias, os adolescentes foram considerados insuficientemente ativos, ou seja, não cumpriam as recomendações de AF.16 Já a prática de AF no tempo livre foi determinada pela pergunta: "Você realiza, regularmente, algum tipo de atividade física no seu tempo livre, como exercícios, esportes, danças ou artes marciais?", a resposta dicotômica foi "sim" ou "não". A atividade de lazer preferida foi categorizada de forma dicotômica em lazer ativo (fazer exercícios, praticar esportes, pedalar ou nadar) e lazer passivo (assistir TV, jogar videogame, usar o computador, conversar com os amigos, jogar dominó ou cartas).

Nas avaliações antropométricas, todos os adolescentes trajavam roupas leves e permaneceram descalços. A massa corporal foi avaliada por meio de uma balança eletrônica da marca Beurer com capacidade máxima de 150 kg e precisão de 100 g. A estatura foi aferida por meio de um estadiômetro portátil (marca Wiso) com precisão de 0,5 centímetro. Foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC) pela divisão da massa corporal, em quilogramas, pelo quadrado da estatura, em metros. A classificação dos casos de sobrepeso e obesidade nos adolescentes levou em consideração os pontos de corte propostos pelo International Obesity Task Force (IOTF) e publicados por Cole et al. (2000).17

A tabulação dos dados foi efetuada no EpiData (versão 3.1). Recorreu-se à dupla digitação a fim de conferir erros na entrada dos dados que, quando identificados, foram corrigidos com base nos valores originais das variáveis. A análise dos dados foi feita no programa Statistical Package for Social Science(SPSS) versão 17.0 para Windows. Na análise descritiva recorreu-se à distribuição de frequências absoluta e relativa.

Para avaliar a associação entre a variável dependente e as variáveis independentes foram feitas análises bivariadas por meio do teste do qui-quadrado de Pearson (χ2) e as variáveis que apresentaram nível descritivo (valor-p) até 0,20 foram selecionadas para a análise múltipla. Na análise múltipla, adotou-se o modelo de regressão de Poisson, com variância robusta, para estimar a razão de prevalência (RP) e avaliar a magnitude da associação entre a variável dependente e as variáveis independentes investigadas. Nessa etapa da modelagem adotou-se nível de significância de 0,05.

Análise de multicolinearidade foi feita com Variance Inflation Factors - VIF ˂ 5 e tolerância ˂ 0,20. A qualidade de ajuste dos dados ao modelo construído foi avaliada por meio do teste Hosmer-Lemeshow (p > 0,05). Admitiram-se como significantes aquelas associações que obtiveram α = 5%.

Resultados

Foram entrevistados 7.195 estudantes de 85 escolas em 48 municípios pernambucanos. Após 285 recusas, 269 por parte dos adolescentes e 16 dos pais, e exclusão de 651 questionários dos estudantes com idade inferior a 14 e superior a 19 anos, a amostra final foi 6.259, dos quais 59,7% eram do sexo feminino com média de 16,6 anos (DP ≥ 1,3 anos); que não trabalhavam (77,7%); residiam na região urbana (74,5%) e tinham um menor nível de escolaridade materna (64,7%).

Foi observado que 27,3% (IC 95%: 26,2 -28,5) dos adolescentes relataram uma APS negativa, maior entre as meninas 33% (IC 95%: 31,5 -34,5) em comparação com os meninos 19% (IC 95%: 17,5 -20,6). A proporção de adolescentes que avaliaram APS negativa foi mais frequente entre os que residiam na área rural, com a mãe com menor grau de escolaridade, que não praticavam exercícios físicos, que eram insuficientemente ativos, sobrepesados e que preferiam práticas de lazer mais passivas (tabela 1).

Tabela 1 Características socioeconômicas, demográficas e prevalências do estado nutricional, lazer de preferência, atividade física total e no tempo livre dos adolescentes estudantes do Ensino Médio da rede pública estadual de ensino de Pernambuco 

Variáveis Autopercepção de saúde p-valor
Positiva Negativa Total
4.548 (72,7%) 1.711 (27,3%) 6.259
n % n % n %
Sexo < 0,001
Masculino 2.043 81,0 478 19,0% 2.521 40,3
Feminino 2.504 67,0 1231 33,0% 3.735 59,7
Idade (anos) 0,001
14 - 15 1.022 75,8 326 24,2% 1.348 21,5
16 - 17 2.427 72,6 916 27,4% 3.343 53,4
18 - 19 1.099 70,1 469 29,9% 1.568 25,1
Ocupação 0,722
Trabalha 1.006 72,4 384 27,6% 1.390 22,3
Não trabalha 3.535 72,9 1317 27,1% 4.852 77,7
Local de residência < 0,001
Urbano 3.429 73,9 1214 26,1% 4.643 74,5
Rural 1.098 69,2 489 30,8% 1.587 25,5
Escolaridade materna < 0,001
> 8 anos de estudo 1.458 76,7 442 23,3% 1.900 35,3
≤ 8 anos de estudo 2.478 71,0 1012 29,0% 3.490 64,7
Atividade física no tempo livre < 0,001
Sim 3.051 76,2 953 23,8% 4.004 64,0
Não 1.491 66,3 758 33,7% 2.249 36,0
Nível de atividade física < 0,001
Ativo 1.665 76,0 525 24,0% 2.190 35,1
Insuficientemente ativo 2.862 70,8 1182 29,2% 4.044 64,9
Lazer de preferência < 0,001
Lazer ativo 1.752 78,2 487 21,8% 2.239 40,4
Lazer passivo 2.296 69,5 1006 30,5% 3.302 59,6
Estado nutricional 0,003
Eutrófico 3.706 73,1 1362 26,9% 5.068 83,5
Sobrepeso 687 68,5 316 31,5% 1.003 16,5

Observou-se uma maior prevalência de APS negativa entre os meninos que praticavam AF por dois ou menos dias (p < 0,001) e entre as meninas classificadas como sobrepesadas ou obesas (p < 0,001). Em relação à AF no tempo livre, maiores prevalências de APS negativa foram observadas tanto entre os meninos como entre as meninas que não praticavam AF no tempo livre (p < 0,001) (fig. 1).

Figura 1 Prevalências de atividade física, estado nutricional e prática de atividade física no tempo livre e suas associações com a APS negativa em adolescentes de ambos os sexos. 

Após testar a interação, constatou-se a necessidade de estratificação por sexo. Nesse sentido, foi observado que os meninos que não praticavam AF no tempo livre (RP = 1,44; IC 95%: 1,15 -1,81) e que eram classificados como insuficientemente ativos (RP = 1,27; IC 95%: 1,04 -1,56) tinham mais chances de ter uma APS negativa, mesmo após o ajuste pelos potenciais fatores de confusão (tabela 2).

Tabela 2 Associação entre autopercepção de saúde negativa e nível de atividade física, atividade física no tempo livre e estado nutricional em meninos 

Variáveis Autopercepção da saúde negativa
RP RP
Bruta IC 95% p-valor Ajustada IC 95% p-valor
Nível de atividade física 0,001 0,019
Ativo 1 1
Insuficientemente ativo 1,37 1,13 -1,67 1,27 1,04 -1,56
Atividade física no tempo livre < 0,001 0,002
Sim 1 1
Não 1,54 1,26 -1,89 1,44 1,15 -1,81
Atividade de lazer preferida 0,067 0,825
Lazer ativo 1 1
Lazer passivo 1,20 0,99 -1,45 1,02 0,83 -1,27
Estado nutricional 0,647 0,625
Eutrófico 1 1
Sobrepeso 0,94 0,72 -1,22 0,94 0,72 -1,22

Ajustada pela idade, escolaridade materna, local de residência e demais variáveis independentes.Lazer ativo: praticar esportes, fazer exercícios, nadar e pedalar.Lazer passivo: jogar dominó ou cartas, assistir a TV, jogar videogame, usar o computador e conversar com os amigos.

Em relação às meninas, constatou-se que, após o ajustamento, aquelas não praticavam AF no tempo livre (RP = 1,15; IC 95%: 1,02 -1,29) e que eram classificadas como sobrepesadas (RP = 1,27; IC 95%: 1,01 -1,29) tinham mais chances de ter uma APS negativa (tabela 3).

Tabela 3 Associação entre autopercepção de saúde negativa e nível de atividade física, atividade física no tempo livre e estado nutricional em meninas 

Variáveis Autopercepção de saúde negativa
RP RP
Bruta IC 95% p-valor Ajustada IC 95% p-valor
Nível de atividade física 0,762 0,933
Ativo 1 1
Insuficientemente ativo 1,02 0,90 -1,15 0,99 0,88 -1,13
Atividade física no tempo livre < 0,001 0,019
Sim 1 1
Não 1,18 1,06 -1,31 1,15 1,02 -1,29
Atividade de lazer preferida 0,030 0,140
Lazer ativo 1 1
Lazer passivo 1,16 1,02 -1,34 1,14 0,97 -1,29
Estado nutricional 0,001 0,037
Eutrófico 1 1
Sobrepeso 1,24 1,10 -1,42 1,27 1,01 -1,29

Ajustada pela idade, escolaridade materna, local de residência e demais variáveis independentes.Lazer ativo: praticar esportes, fazer exercícios, nadar e pedalar.Lazer passivo: jogar dominó ou cartas, assistir TV, jogar videogame, usar o computador e conversar com os amigos.

Discussão

O principal objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a AF total, AF no tempo livre e o estado nutricional com a APS em adolescentes. Os principais resultados foram: (i) Uma elevada prevalência da APS negativa foi observada, particularmente entre as meninas; (ii) Adolescentes que residiam na área rural, com a mãe com menor grau de escolaridade, que não praticavam AF no tempo livre, que eram insuficientemente ativos, sobrepesados e que preferiam práticas de lazer mais passivas tinham uma maior APS negativa; (iii) A APS negativa esteve associada ao estado nutricional entre as meninas e a um menor nível de AF entre os meninos e (iv) Aqueles que não praticavam AF no tempo livre tinham mais chances de ter uma APS negativa em adolescentes de ambos os sexos.

A prevalência da APS negativa observada no presente estudo foi de 27,3%, superior à encontrada em outros estudos nacionais3,7,18-21 e internacionais8,9,22 com adolescentes. No Brasil, não se dispõe de levantamentos com abrangência nacional para esse subgrupo populacional. Contudo, estudos de abrangência estadual e municipal apresentam uma prevalência de APS negativa em adolescentes que varia de 11,5%21 a 25,7%.20 Essas diferenças encontradas nos estudos brasileiros podem ocorrer pelas diferentes questões socioeconômicas, culturais, ambientais e pelo acesso e qualidade dos serviços e cuidados com a saúde oferecidos à população.23

Assim como na maioria dos estudos7,8,18-21 as meninas apresentaram uma maior prevalência de APS negativa em comparação com os meninos. Em consonância com esse resultado, um estudo feito para avaliar a tendência temporal da APS em adolescentes de 32 países da Europa e América do Norte observou que as meninas relataram uma APS negativa superior à dos meninos em todos os países investigados.24 Essa diferença entre os sexos na APS pode estar relacionada a questões culturais. Acredita-se que as meninas fazem mais exames de rotina e visitam com maior frequência o médico, o que aumenta a chance de diagnóstico precoce de alguma doença.25 Ademais, acrescenta-se o fato de serem mais atentas, sensíveis e mais bem informadas em relação à saúde, percebem-na de maneira global.8,25 Assim, consideram um conjunto mais amplo de fatores ao fazer classificações gerais de saúde em comparação com os meninos, por exemplo fatores psicológicos e pequenas queixas subjetivas de saúde.25 Além disso, pesquisas ressaltam uma maior insatisfação corporal por parte das meninas, talvez por uma pressão midiática exacerbada sobre o corpo feminino, pode tal insatisfação repercutir na APS.13,14

No presente estudo, fatores sociodemográficos, como residir na área rural e um menor grau de escolaridade materno, estiveram associados a uma APS negativa. Resultados similares foram encontrados em outros estudos nacionais7,18,21 e demonstram a importância das questões sociais e econômicas como aspectos que influenciam na APS dos adolescentes. Especificamente no caso do Brasil, pode-se observar que as vulnerabilidades não estão distribuídas de forma homogênea na relação sociedade e espaço, sobretudo em áreas rurais, reveladas, sobretudo, pela escassez de opções de lazer e cultura, pela prática de esportes e ambientes de convívio públicos, o que afeta a qualidade de vida dos adolescentes, principalmente em aspectos relacionados à saúde.26 Além disso, em estudo feito com adolescentes moradores de áreas rurais brasileiras, foi possível observar que as concepções de saúde revelaram iniquidades e dificuldades de acesso dos adolescentes ao atendimento de saúde,27 o que pode explicar parcialmente os resultados encontrados.

No que se refere às questões sociais, um maior poder aquisitivo representa um componente determinante no maior acesso a outras formas de atividades de lazer, educação, moradia e serviços de saúde, pode assim atuar como um mediador do nível da APS.23,24 Ademais, pais com maior nível de escolaridade tendem a entender melhor o que é ser saudável e o que seus filhos precisam, o que os leva a apresentar níveis melhores de saúde.28

Outro ponto interessante encontrado no presente estudo é que questões comportamentais podem ter diferentes repercussões na APS quando comparados os adolescentes de ambos os sexos. É importante ressaltar que meninos e meninas têm compreensões diferentes com relação a seu estado de saúde.25 Nesse sentido, observou-se que a APS negativa está associada com o nível de AF total apenas entre os meninos. Acredita-se que a prática de AF na adolescência tenha um efeito positivo sobre a autoimagem e sobre a redução dos sintomas de ansiedade e depressão e, por conseguinte, esses efeitos combinados são capazes de gerar uma APS mais positiva.11

Foi observado que o estado nutricional entre as meninas, que pode estar relacionado à estética, tinha associação com a APS, no qual as que foram classificadas como sobrepesadas tinham mais chances de ter uma APS negativa, associação não encontrada entre os meninos. Em pesquisa feita com o mesmo público da presente pesquisa foi ressaltado que existe uma tendência de os meninos se sentirem bem com sua imagem corporal independentemente do estado nutricional, diferentemente do que ocorre com as meninas, que têm uma tendência de superestimar seu peso e mostrar uma maior insatisfação com sua imagem corporal.13

Nesse sentido, pode-se observar que as questões antropométricas, como o excesso de peso, interferem na APS, principalmente para as meninas. O resultado do estudo de Heshmat et al.12 mostrou existir uma associação significativa entre meninas com maior IMC e uma APS negativa, o mesmo resultado não foi encontrado para os meninos. Adolescentes com excesso de peso são mais vulneráveis a uma discriminação social, em particular as meninas são mais preocupadas com a gordura corporal e mais propensas a se julgar gordas em comparação com os meninos. Esses, por sua vez, têm menos interesse em perder peso e mais preocupações relacionadas à masculinidade, como, por exemplo, um maior volume de massa muscular.29 Essas diferenças com relação à imagem corporal entre os sexos podem explicar parcialmente a associação entre as questões antropométricas nas meninas e APS negativa.

Observou-se que não praticar AF no tempo livre esteve associado com uma APS negativa em ambos os sexos. Nesse sentido, estudo feito com adolescentes suecos demonstrou que aqueles que não praticavam esportes e que tinham um baixo nível de AF apresentaram uma maior prevalência de APS negativa.8 Uma das possíveis explicações para essa associação está centrada no efeito benéfico da AF sobre as monoaminas no cérebro que afetam a neurotransmissão e atenuam ansiedade, tensão e estresse,30 ou sobre a produção de endorfinas e sua redução da dor que potencializa uma sensação de bem estar, a qual tem claras repercussões em termos de saúde mental.11 Esses achados são condizentes com outros estudos, como, por exemplo, um estudo feito em João Pessoa/PB que observou que os adolescentes que não atingiam as recomendações de prática de AF e sobrepesados tinham três vezes mais chance de ter uma APS negativa comparados com seus pares suficientemente ativos e com peso normal.7 Contudo, neste estudo não foram estratificados os resultados pelo sexo e não foi observada a participação dos adolescentes em outros domínios e tipos de AF.

Certas limitações do presente estudo devem ser consideradas. O nível de AF total e praticada no tempo livre foi obtido por medição indireta, sabe-se que os métodos diretos trariam informações mais precisas. Além disso, apesar de usar uma amostra representativa, deve-se ter cautela com a generalização dos dados para todos os adolescentes, visto que o estudo foi restrito aos escolares da rede pública estadual de ensino. Ademais, há também a possibilidade de causalidade reversa como uma característica inerente em estudos transversais.

Entre os pontos fortes da presente pesquisa, pode-se destacar a representatividade da população de estudantes das escolas da rede pública do Ensino Médio do Estado de Pernambuco, o uso de um questionário previamente testado que apresentou um nível de reprodutibilidade de moderado a alto e o controle de variáveis intervenientes na análise.

Conclui-se que a APS negativa esteve associada a estado nutricional entre as meninas e a um menor nível de AF entre os meninos. Ademais, a prática de AF no tempo livre foi tida como fator de proteção para uma APS negativa para os adolescentes de ambos os sexos.

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