Introdução

A autopercepção do estado de saúde é um indicador subjetivo da percepção do indivíduo sobre a própria saúde, confiável e passível de ser aplicado de maneira eficaz, rápida e de baixo custo na avaliação da saúde de grupos populacionais^1,2. Incorpora tanto componentes físicos, cognitivos e emocionais, como aspectos relacionados ao bem- estar e à satisfação com a própria vida^3-5. Assim, tem sido largamente evidenciado como importante aspecto do bem-estar individual e coletivo⁶, sendo recomendado para análises da saúde das populações³.

A investigação da autopercepção de saúde tem sido utilizada amplamente em estudos populacionais, e o interesse sobre o assunto também tem crescido em pesquisas abrangendo os idosos^1,4,6. Seja no cenário nacional^1,3,6-11 ou internacional^12-17, verifica-se um declínio no estado geral de saúde desse grupo, afetando a autopercepção. Assim, essa medida tem a capacidade de predizer, de maneira robusta e consistente, a morbimortalidade, o declínio da capacidade funcional, a inatividade e a depressão. Então, trata-se de um relevante construto para a análise das condições de saúde da população idosa, que deve ser reconhecido como instrumento útil, com consequente aplicação em ações de promoção da saúde desse grupo^1-4,6,18.

A verificação da autopercepção da saúde entre idosos apresenta expressiva relevância mundial^2,7-9,12-18. Em estudos internacionais, observa-se que tal desfecho tem relação com aspectos como: nível de educação superior¹⁷, ter emprego atual¹⁷, viuvez¹⁶, suporte social¹³, doença crônica^12,13,16, depressão^12,14,16, capacidade funcional¹², atividades instrumentais de vida diária¹⁴, atividade física^15,17, medo de cair¹⁶, síndrome da fragilidade¹⁶, obesidade¹⁷, satisfação com serviços de saúde¹² e mortalidade¹². E o binômio autopercepção de saúde-qualidade de vida é um consenso nessas pesquisas^11-17.

Esse assunto também é importante no Brasil, que, nos últimos anos, apresenta acelerado processo de envelhecimento populacional, com impactos e desafios para os serviços de saúde. É plausível inferir que eventos frequentes entre idosos, como maior número de doenças crônicas não transmissíveis e incapacidade funcional, repercutam em uma percepção negativa da própria saúde. E, como se refere a uma avaliação subjetiva, a autopercepção da saúde possui caráter multidimensional, envolve estilos de vida, além de aspectos psicológicos, demográficos e socioeconômicos^2,7-9,18,19. A heterogeneidade de fatores associados indica que a saúde dos idosos se vincula a determinantes que se aproximam do conceito ampliado de saúde³.

Ainda há vários aspectos da saúde subjetiva desse segmento etário dos brasileiros por investigar. O conhecimento dos aspectos envolvidos na percepção da saúde pode revelar os subgrupos mais vulneráveis de idosos, bem como ancorar os serviços de saúde nas iniciativas de promoção da saúde e de uma melhor qualidade de vida⁶. Em função do crescimento da população idosa e da aplicabilidade da autopercepção do estado de saúde como indicativo das condições gerais de saúde da população, pesquisas sobre essa temática são necessárias. Isso porque possibilitarão esclarecer, acompanhar e comparar resultados, a fim de orientar a tomada de decisão no tocante à formulação de políticas e intervenções de saúde mais apropriadas às especificidades dos idosos³.

As singularidades que abarcam a autopercepção de saúde justificam a condução de estudos locais e regionais, que possam subsidiar os gestores do setor saúde na elaboração de medidas para melhorar as condições de saúde da comunidade, especialmente a idosa, mais crescente nos últimos anos^5,9. Desse modo, elucidar os fatores que influenciam na autopercepção de saúde dos idosos poderá contribuir para identificar quais dimensões precisam ser melhor ponderadas e reconhecidas pelos profissionais de saúde³. E, embora tal percepção constitua um importante indicador para a vigilância da saúde geral do idoso, ainda é pouco abordada na literatura brasileira¹⁰. Ressalta-se que há lacunas de evidências especialmente em regiões carentes e distantes dos grandes centros metropolitanos, devido à escassez de estudos epidemiológicos nesses locais, a exemplo do Norte do estado de Minas Gerais (MG), Brasil.

Na referida região, destaca-se o “Centro Mais Vida de Referência em Assistência à Saúde do Idoso (CRASI)”. Como o Brasil vivencia um acelerado processo de envelhecimento populacional, com crescentes demandas para o sistema de saúde¹⁹, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais implantou o Programa Mais Vida e a Rede de Atenção à Saúde do Idoso do Estado de Minas Gerais. O CRASI é um dos serviços dessa rede, conta com equipe multiprofissional e contrarreferência para as unidades básicas de saúde, sendo referência para os 96 municípios da região²⁰. Entretanto, tal serviço, de indubitável potencial para a atenção à saúde da população idosa, é um ponto ainda recente da citada rede, se desconhecem pesquisas sobre o perfil e a autopercepção da saúde dos usuários assistidos nesse local. Essas singularidades demonstram a necessidade de investigações de caráter multidimensional, nesse cenário, que poderão ser utilizadas no estabelecimento de estratégias visando o envelhecimento saudável. Logo, justifica-se a realização da presente pesquisa, considerando a conjuntura abordada, a necessidade de se agregar novas informações epidemiológicas sobre a temática, o contexto socioeconômico e cultural do local investigado e o pioneirismo devido ao cenário - serviço de referência da atenção secundária.

Este estudo teve por objetivo verificar a prevalência e os fatores associados à autopercepção negativa da saúde em idosos assistidos em serviço de referência.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa transversal e analítica, com abordagem quantitativa. Foi realizada com idosos usuários do “CRASI Eny Faria de Oliveira”, o único serviço de referência específico para a clientela idosa na região, prestando atendimento multidimensional por meio de uma equipe multiprofissional composta por assistente social, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico geriatra, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional. Está situado na cidade de Montes Claros, Norte do estado de MG - Brasil. A cidade conta com uma população de 402.027 habitantes e representa o principal polo urbano regional.

A amostra foi obtida por amostragem de conveniência conforme a demanda atendida, durante o período de maio a julho de 2015. A média de atendimentos por equipe multiprofissional era de aproximadamente 1.450 por mês, durante o período de coleta dos dados. Foi adotado como critério de inclusão: ter idade igual ou superior a 65 anos, pois o instrumento aplicado para mensurar a fragilidade, Escala de Fragilidade de Edmonton (EFE), foi validado apenas para pessoas nessa faixa etária²¹. Por sua vez, foram excluídos idosos com incapacidade cognitiva, segundo a avaliação da família; déficit auditivo não corrigido que impedisse o entendimento das perguntas; bem como recusa à participação na pesquisa por parte do idoso ou de seus familiares. Os participantes eram residentes de Montes Claros e dos demais municípios da região coberta pelo referido serviço.

Os entrevistadores foram previamente treinados. Os dados foram coletados de forma primária por meio de contato direto e entrevistas, tendo os idosos como respondentes. O instrumento de coleta de dados utilizado teve como base trabalhos similares, de base populacional^{1,3,4,6,7,9,10,22}, foi previamente testado em estudo piloto, sendo composto pelas variáveis apresentadas a seguir.

A variável dependente foi a autopercepção de saúde, apurada por meio da seguinte interrogação feita ao idoso: “Como o(a) Senhor(a) classificaria seu estado de saúde?” As opções de resposta eram: “Muito bom”, “Bom”, “Regular”, “Ruim” ou “Muito ruim”. Para análise, as respostas foram dicotomizadas e assumiu-se como percepção positiva da saúde as respostas “Muito bom” e “Bom”, e percepção negativa da saúde o somatório das respostas “Regular”, “Ruim” e “Muito ruim”, seguindo investigações prévias sobre o tema^2,8-10,23.

As variáveis independentes foram agrupadas em sociodemográficas e relativas à saúde, conforme descrito a seguir:

-Variáveis sociodemográficas: sexo (masculino x feminino); idade (65-79 anos x ≥80 anos); cor da pele autorreferida (branca x outras); escolaridade, em anos de estudo (até quatro anos x > quatro anos); situação conjugal (casado ou união estável x sem companheiro); arranjo familiar (não reside sozinho x reside sozinho); condição de prestar cuidados a alguém (não x sim); renda própria (não x sim); renda familiar mensal (até um salário mínimo x > um salário mínimo). Todas essas variáveis foram averiguadas mediante o autorrelato dos participantes.

-Variáveis relativas à saúde: fragilidade (não frágil x frágil); presença de comorbidades crônicas - todas segundo autorrelato (hipertensão arterial, diabetes mellitus, incontinência urinária, doença osteoarticular, doença cardíaca, acidente vascular cerebral - categorizadas em não x sim); polifarmácia (não x sim) - considerado o uso de cinco ou mais medicamentos²⁰; internação no último ano (não x sim); sintomas depressivos (não x sim); quedas (não x sim). Todas essas variáveis foram investigadas considerando o autorrelato dos participantes. A fragilidade e os sintomas depressivos foram avaliados por instrumentos específicos.

Para aferir a fragilidade, aplicou-se a EFE, adaptada culturalmente e validada para a língua portuguesa²¹. Trata-se de um instrumento que avalia nove domínios: cognição, estado de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicação, nutrição, humor, continência urinária e desempenho funcional, distribuídos em 11 itens com pontuação de 0 a 17. A pontuação da EFE pode variar entre 0-4, indica que não há presença de fragilidade; 5-6, aparentemente vulnerável para fragilidade; 7-8, fragilidade leve; 9-10, fragilidade moderada; e 11 ou mais, fragilidade severa. No presente estudo, para a análise dos dados, os resultados da variável foram dicotomizados em dois níveis: não frágil (escore final ≤ 6) e frágil (escore > 6)^21,24.

Os sintomas depressivos foram determinados por meio da Escala Geriátrica de Depressão, que possui 15 questões. Tal instrumento também já foi validado nacionalmente, é composto por perguntas negativas/afirmativas. O resultado de seis ou mais pontos indica sintomatologia depressiva; dessa forma, o ponto de corte adotado neste trabalho foi 5/6 (não/sim - equivalente a não caso/caso)²⁵.

Realizou-se análise bivariada, seguida de análise múltipla por Regressão de Poisson, com variância robusta. Em cada uma das análises, foram calculadas as Razões de Prevalência (RP) e foram considerados com os seus respectivos intervalos de confiança a 95%. Para a análise múltipla, avaliaram-se apenas as variáveis que mostraram associação até o nível de 20% (p < 0,20), na análise bivariada. No modelo final, após a análise múltipla, foram mantidas apenas as variáveis que se mostraram associadas até o nível de 5% (p < 0,05). As análises foram realizadas com uso do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0 (SPSS for Windows, Chicago, EUA).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Todos os participantes foram orientados sobre a pesquisa e apresentaram sua anuência, através da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Participaram do estudo 360 idosos com idade igual ou superior a 65 anos. A faixa etária predominante foi entre 65 e 79 anos, que representou 75,3% da população em estudo. A média de idade do grupo foi de 75 anos (DP±7,6). A maioria era do sexo feminino (78,0%), não residia sozinha (83,0%), tinha cor da pele “outras” (62,5%), afirmou ter renda própria (97,5%) e possuía até quatro anos de estudo (85,8%).

O registro de internação hospitalar, com permanência superior a 24 horas, foi apontado por 21,0%. Aspectos de morbidade autorreferida investigados revelaram que 76,9% eram hipertensos, 54,4% sofreram queda no último ano, 43,9% referiram doenças osteoarticulares, 37,2% apresentaram sintomas depressivos, 21,9% possuíam doença cardíaca, 20,3% eram diabéticos e 10,6% tinham histórico de acidente vascular cerebral.

Quanto à autopercepção da saúde, 142 (39,4%) idosos apresentaram uma percepção positiva de sua própria saúde (“muito boa” ou “boa”); 143 (39,7%) descreveram sua saúde como “regular”; enquanto 75 (20,8%) referiram-se à própria saúde como “ruim” ou “muito ruim”. Considerando como percepção negativa as categorias “regular”, “ruim” e “muito ruim”, a prevalência de autopercepção negativa da saúde neste estudo foi de 60,5%. Porém, ao se incluir somente as categorias “ruim” e “muito ruim”, essa prevalência foi de 20,8%.

As análises bivariadas entre autopercepção de saúde negativa e demais variáveis são demonstradas nas Tabelas 1 e 2.

No modelo final, os fatores associados à autopercepção negativa da saúde foram: idade na faixa de 65 a 79 anos (RP = 1; IC95% = 0,648-0,974; p = 0,027); fragilidade (RP = 1,28; IC95% = 1,07-1,54; p = 0,007); sintomas depressivos (RP = 1,40; IC95% = 1,19-1,67; p = < 0,001); e prestar cuidados a alguém (RP = 1,49; IC95% = 1,18-1,88; p = 0,001) (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo, ao considerar as categorias “regular”, “ruim” e “muito ruim”, evidenciou elevada prevalência do desfecho autopercepção negativa do estado de saúde em idosos assistidos pelo CRASI, e permitiu conhecer os fatores associados.

Os valores de prevalências desse desfecho oscilam na literatura, registrando-se os achados: variou de 12,6 a 51,9% em revisão sistemática sobre a autopercepção da saúde em idosos brasileiros³; 57,5% em município de grande porte de MG⁹; 51,2% em Florianópolis-SC¹⁰; 49,6% em pesquisa realizada em três cidades brasileiras⁷; 10,9% em Campinas-SP⁶. Em um centro de referência de Belo Horizonte-MG a prevalência foi superior: 70,1%²⁶. Em outros países, igualmente se observam diversos achados: na Alemanha 62,5% dos idosos relataram autopercepção negativa do estado de saúde¹⁴; em Xangai, China, houve o valor de 56,8%¹²; enquanto em Santiago de Cali, Colômbia, a prevalência foi de 40,1%¹⁶.

Observa-se que a prevalência de autopercepção negativa de saúde difere de forma considerável entre os trabalhos, o que exige cautela na comparação dos resultados. Embora as perguntas sobre essa variável, assim como as opções de resposta, sejam similares entre as investigações, os achados não são unânimes. Tem-se como provável explicação o fato de que a forma de categorização não é consensual entre as pesquisas. Essas discrepâncias também podem ser devido a flutuações de curto prazo na saúde ou doença, ocasionadas por variações cíclicas relacionadas ao bem-estar. Ademais, a autopercepção de saúde tem relação com várias dimensões essenciais da saúde do idoso. E podem existir diferenças entre as regiões estudadas, quanto aos aspectos socioeconômicos, demográficos e relativos ao sistema local de saúde, os quais podem interferir no estado de saúde da população idosa e na prevalência do desfecho analisado¹⁰.

Convém comentar que essas diferenças também podem ter implicações inclusive no cenário desta investigação, que atende usuários de diversos municípios, com realidades e perfis assistenciais bem distintos entre si. Entretanto, tais divergências não significam uma menos valia do indicador, que representa uma medida bastante útil em estudos epidemiológicos, e que reflete vários aspectos do perfil de saúde, dos cuidados e da utilização dos serviços de saúde^2,9.

Apesar de tais discrepâncias, os resultados relativos à autopercepção da saúde pelos idosos participantes deste estudo não foram satisfatórios. É esperado que, com o avançar da idade e as consequentes alterações fisiológicas e sociais na vida do indivíduo, ocorra uma piora no estado de saúde e, por conseguinte, na autoavaliação desse estado. Contudo, essa situação não deve ser vista como algo natural e não pode ser negligenciada. A alta prevalência de autopercepção negativa da saúde em idosos requer atenção especial, principalmente por parte dos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) e dos serviços de referência, devido ao seu impacto direto e indireto na piora da saúde²⁷.

Logo, são necessários esforços, no sentido de garantir o acesso a uma atenção à saúde de qualidade, com acompanhamento criterioso dos profissionais de saúde, atividades de lazer e promoção da saúde, bem como maior integração social. Isso também aumentaria a disposição desse segmento populacional em aderir aos protocolos terapêuticos e comportamentos de saúde que minimizem os riscos de uma evolução negativa do processo de envelhecimento⁸, recomendações estas também indicadas na literatura internacional^{12,15,17,28,29}.

No que concerne aos fatores associados, este estudo evidenciou maior prevalência de autopercepção negativa da saúde entre idosos entre 65 a 79 anos, ao passo que, entre os indivíduos em idade mais avançada, essa percepção foi melhor, achado este também identificado em pesquisas realizadas na Espanha³⁰ e em Belo Horizonte-MG²³. Esses resultados sugerem um processo de adaptação ou aceitação dos idosos longevos em relação às condições de saúde consideradas próprias do envelhecimento, bem como de comorbidades, incapacidades e hospitalizações que podem lhes afetar³⁰, conforme corrobora uma pesquisa realizada na República da Letônia, Europa²⁸. Há uma redução nas expectativas com relação à saúde de indivíduos nas últimas fases da vida, pois o fato de terem sobrevivido até aquele estágio já representa um estado de saúde positivo. Também é possível que tal resultado tenha sofrido o efeito da sobrevivência seletiva, que decorre de apenas os indivíduos mais sadios terem sobrevivido até as faixas etárias mais avançadas e, por isso, possuírem melhores percepções sobre sua saúde^4,30.

Todavia, outras investigações, no Brasil^4,31, em Xangai¹² e em municípios espanhóis¹³ indicaram que o aumento da idade esteve associado à autoavaliação ruim do estado de saúde. Sabe-se que, quanto mais a idade atinge faixas etárias longevas, mais o estado geral de saúde tende a deteriorar. Em adição, a maioria das doenças crônicas é mais comum em idades mais avançadas, prejudicando substancialmente o desfecho em questão^4,30.

Os resultados desta pesquisa mostraram associação entre autopercepção negativa da saúde e o fato de possuir fragilidade, o que também foi constatado em pesquisa realizada em município de grande porte do estado de MG⁹ e em outra na cidade de Santiago de Cali, Colômbia¹⁶. A fragilidade é definida como um estado clinicamente reconhecível de aumento da vulnerabilidade, resultante do declínio na reserva e na função em múltiplos sistemas fisiológicos associado ao envelhecimento, comprometendo a capacidade de lidar com condições estressoras. É determinada pelo efeito combinado do envelhecimento biológico com condições crônicas, aumenta a susceptibilidade às doenças e influencia a capacidade funcional, além de prejudicar a dependência, mobilidade, estabilidade postural e lucidez do idoso^32-34. Portanto, é esperado que qualquer grau de fragilidade esteja associado a uma percepção negativa da saúde^9,22.

A princípio, esperava-se maior frequência da fragilidade no cenário desta investigação, já que o idoso frágil tem indicação absoluta para uma avaliação especializada, multidimensional e multidisciplinar, conforme os critérios de referenciamento para o CRASI²⁰. Ressalta-se que a associação identificada demonstra o impacto negativo da condição de fragilidade na vida do indivíduo, o que requer maior zelo dos profissionais de saúde e intervenções para a prevenção de quadros como esse^9,22,29.

O atual trabalho evidenciou outro importante achado: associação da variável desfecho com sintomas depressivos, resultado também registrado na literatura nacional^{1,3,8,26,27,35,36}, bem como nos citados estudos realizados em Xangai¹², na Alemanha¹⁴, em Santiago de Cali¹⁶ e na República da Letônia²⁸. Salienta-se que a própria avaliação ruim sobre a própria saúde pode ser vista como um sintoma depressivo³⁶. As condições associadas ao surgimento de sintomas depressivos podem, concomitantemente, influenciar a autopercepção negativa da saúde pelo idoso. Tais sintomas representam impacto negativo em todos os aspectos na vida do idoso, afetando também a sua vida em família e na comunidade. Ademais, estão associados a desfechos adversos, como comprometimento da saúde física e maior utilização de serviços^27,35,36.

A associação constatada é um resultado consistente: os sintomas em questão constituem um dos problemas mais frequentes no campo da geriatria. Apesar da subjetividade desse aspecto, a forma como o indivíduo se vê em relação ao seu estado geral se vincula intimamente com os quadros depressivos. A pior saúde orgânica também aumenta a exposição a esses quadros, sendo que esse aumento é diretamente relacionado ao número de doenças crônicas, que foi elevado nesta pesquisa. Sendo assim, configura-se uma situação que demanda cuidados redobrados por parte da família, dos cuidadores e profissionais de saúde, devido à sua repercussão na piora da saúde do idoso. Recomenda-se a identificação precoce de casos e melhor abordagem nos serviços de APS e de referência, a fim de proporcionar diagnósticos e intervenções oportunas e precisas, além de diminuir os custos para o sistema de saúde²⁷.

A necessidade de maior suporte aos idosos se faz pertinente, ponderando que os participantes desta pesquisa que prestam cuidados a outra pessoa também apresentaram pior autopercepção do seu estado de saúde. Atualmente, com o aumento da longevidade, há tendência de aumento no número de cuidadores idosos, então é crescente o número de idosos sendo cuidados por outros idosos. Sendo que os idosos mais jovens apresentam mais energia para cuidar dos indivíduos mais velhos³⁷.

Possivelmente, essa também é uma realidade entre os participantes desta investigação. Todavia, a tarefa de cuidar é complexa, por isso as atividades realizadas diariamente pelo cuidador idoso a algum indivíduo dependente pode gerar sobrecarga, bem como desgaste da saúde física e mental^38,39. Logo, acredita-se que privilegiar a avaliação da sobrecarga dos idosos cuidadores, e incluí-los em planos de cuidados com ações específicas de apoio, pode auxiliar tanto o cuidador como quem é cuidado por este³⁸.

Por fim, informa-se que o presente trabalho apresenta limitações. Ele é derivado de um estudo transversal, não sendo possível concluir a existência de associação causal entre a autopercepção negativa da saúde e os fatores associados, o que seria factível em desenhos longitudinais. As variáveis foram aferidas por informação do próprio idoso, e, embora esse seja um procedimento válido e utilizado em diversos estudos, pode ter sido comprometido pela memória e pela baixa escolaridade. Além disso, tratou-se de amostra de conveniência, circunscrita a um centro de referência, em que a validade externa fica limitada e os resultados podem ser extrapolados apenas para população e cenário semelhantes.

A despeito dessas limitações, esta pesquisa teve amostra suficiente para o ajuste dos modelos de regressão aos principais fatores de confusão de interesse. Possui caráter inédito, posto que o cenário foi um centro de referência, enquanto os demais trabalhos são em sua maioria de base populacional; os resultados e as associações registradas foram corroborados pela literatura. E, à luz do conhecimento gerado neste trabalho, profissionais e gestores podem planejar medidas promotoras de melhorias na atenção à saúde do idoso, mais apropriadas ao contexto de vida e saúde desse grupo.

Conclusão

Este estudo evidenciou elevada prevalência de autopercepção negativa do estado de saúde entre os idosos assistidos em um centro de referência. Identificou-se que estar na faixa de 65 a 79 anos, apresentar fragilidade, possuir sintomas depressivos e prestar cuidados a alguém se mantiveram como fatores associados a essa prevalência. Esses achados sinalizam a necessidade de ações efetivas de promoção da saúde e cuidados mais específicos, direcionados principalmente às necessidades daqueles idosos que autoavaliaram negativamente o seu estado de saúde e se enquadraram nos referidos fatores.