Avaliação audiológica em crianças com mucopolissacaridose

Avaliação audiológica em crianças com mucopolissacaridose

Autores:

Çağil Gökdoğan,
Senay Altinyay,
Ozan Gökdoğan,
Hakan Tutar,
Bülent Gündüz,
Ilyas Okur,
Leyla Tümer,
Yusuf Kemal Kemaloğlu

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.3 São Paulo mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.05.007

Introdução

Mucopolissacaridose (MPS) é uma doença hereditária de depósito lisossômico, decorrente da deficiência de enzimas que atuam no metabolismo dos glicosaminoglicanos (GAGs). O acúmulo progressivo de GAGs provoca retardo importante no crescimento, deformidades esqueléticas, perda auditiva, mobilidade articular deficiente e dismorfismo facial. De acordo com a deficiência das 11 enzimas conhecidas, MPS possui sete subtipos (MPS I, MPS II, MPS III, MPS IV, MPS VI, MPS VII, MPS IX). Embora a incidência de MPS varie quando se considera seus subtipos, estima-se que sua incidência global seja de 1/25.000 habitantes.1-3

Em pacientes com MPS, observa-se perda auditiva por diversas razões. A perda auditiva condutiva (PAC) pode ocorrer devido a infecções do trato respiratório superior e por otite média, ou por alguma deformidade da cadeia ossicular. Acredita-se que a perda auditiva sensorioneural (PAS) seja decorrente do acúmulo de GAGs na cóclea, no nervo auditivo e no tronco cerebral. Em muitos pacientes, também é possível observar perda auditiva do tipo misto, em que coexistem sintomas de perda auditiva condutiva e sensorioneural. Em casos de PAC relacionada à efusão da orelha média, frequentemente, o tratamento consiste na colocação de um tubo de ventilação, mas em pacientes com PAS é aconselhável o uso de próteses auditivas.4-7 O diagnóstico precoce das perdas auditivas tem grande importância em termos de intervenções imediatas em pacientes com MPS, bem como nos demais pacientes com tais afecções.8,9

A finalidade de nosso estudo foi determinar o tipo e o grau da perda auditiva e os achados timpanométricos de pacientes com MPS encaminhados à nossa clínica com suspeita de perda auditiva.

Método

Foram incluídos no estudo 9 pacientes em acompanhamento clínico por MPS, encaminhados ao nosso departamento com suspeita de perda auditiva, (aprovação da Comissão de Ética nº GÜKAEK-461). O exame otológico foi realizado por um otorrinolaringologista. Foram compiladas informações relacionadas às queixas otorrinolaringológicas de cada paciente e a seu tratamento, sobre infecções da orelha média, otorréia, zumbido, tontura, problemas de tímpano, adenoidectomia, inserção de tubo de ventilação e uso de prótese auditiva. Em seguida ao exame otorrinolaringológico, foram realizados avaliações imitanciométricas, e testes audiométricos apropriados para a idade de cada paciente, eficiência física e mental, determinando-se os limiares de condução aérea e óssea em 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hertz (Hz).

Os níveis de perda auditiva foram determinados pela obtenção da média dos limiares tonais por via aérea em 0,5; 1; 2; e 4 kHz, de acordo com os intervalos fornecidos na tabela 1.

Tabela 1 Grau de perda auditiva (dB HL) 

Grau de perda auditiva Faixa de perda auditiva (dB NA)
Normal -10-15
Muito leve 16-25
Leve 26-40
Moderado 41-55
Moderadamente grave 56-70
Grave 71-90
Profundo 90+

A perda auditiva (PA) foi classificada em três grupos: condutiva, sensorioneural e mista. Nos casos de PAC, quando os limiares de condução óssea fossem < 20 dB, foi requerida uma diferença média entre os limiares de condução aérea e óssea (gap aéreo-ósseo) > 15 dB em 0,5; 1 e 2 kHz; nas perdas auditivas do tipo misto, aceitamos limiares de condução óssea ≥ 20 dB, e gap aéreo-ósseo médio > 15 dB em 0,5; 1, e 2 kHZ; e na perda auditiva sensorioneural (PAS), aceitamos um gap aéreo-ósseo médio < 15 dB em 0,5; 1, e 2 kHz.

Na avaliação timpanométrica, foram utilizados tons de sonda de 225 Hz. Os tipos de timpanograma foram avaliados de acordo com os valores que se encontram na tabela 2.

Tabela 2 Tipos de timpanograma (daPa) 

Tipo de timpanograma Intervalos de pressão (daPa)
Tipo A +50-(-150)
Tipo B -400
Tipo C -150-(-399)

Análise estatística

Na análise estatística, utilizamos o programa SPSS versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Para cálculo das médias e desvios padrão (DP) da idade, empregamos estatística descritiva.

Resultados

Em um total de nove pacientes com MPS, quatro eram meninas (44,44%) e cinco eram meninos (55,55%); a média de idade foi de 5,66 ± 2,73. Três pacientes foram diagnosticados com MPS VI (33,33%), três com MPS I (33,33%), um com MPS III (11,11%) e dois com MPS IV (22,22%). Os pacientes MÖ e EÖ eram irmãos; İK e İK 2 eram gêmeos. Os cinco demais pacientes não tinham relação de parentesco. A tabela 3 lista o grau e o tipo de perda auditiva e os achados timpanométricos. Seis orelhas apresentavam perda auditiva condutiva (33,33%) (PA muito leve - uma orelha; PA leve - uma orelha; PA moderada - duas orelhas; e PA moderadamente grave - duas orelhas); 12 orelhas exibiam perda auditiva mista (66,66%) (PA leve - duas orelhas; PA moderada - quatro orelhas; PA grave - cinco orelhas; e PA profunda - uma orelha). Além disso, 14 orelhas exibiam timpanograma do tipo B (77,77%); três orelhas, tipo C (16,66%); e uma orelha, tipo A (5,55%). E.Ç., B.E.B. e M.S.E. tiveram inserção bilateral de tubos de ventilação (TV). Embora os demais pacientes tenham sido aconselhados à colocação de TV, esse procedimento não foi realizado por falta de consentimento familiar. Com exceção de M.Ö. e de B.E.B., as famílias também não adotaram o uso de próteses auditivas (embora todos os pacientes tenham sido orientados à sua utilização) e nem retornaram regularmente para acompanhamento.

Tabela 3 Achados audiométricos em pacientes com MPS 

Paciente Idadea Diagnóstico Achados timpanométricos Tipo de perda auditiva Grau de perda auditiva
Orelha direita Orelha esquerda Direita Esquerda Direita Esquerda
9 MPS VI Tipo C Tipo A Condutivo Condutivo Insignificante Leve
4 MPS VI Tipo C Tipo C Misto Misto Moderado Moderado
İK 3 MPS I Tipo B Tipo B Misto Misto Grave Grave
İK2 3 MPS I Tipo B Tipo B Misto Misto Grave Grave
9 MPS VI Tipo B Tipo B Condutivo Condutivo Moderado Moderadamente grave
SD 8 MPS IV Tipo B Tipo B Misto Misto Moderado Leve
BEB 6 MPS I Tipo B Tipo B Condutivo Condutivo Moderado Moderadamente grave
MSE 7 MPS IV Tipo B Tipo B Misto Misto Moderado Moderado
YCE 2 MPS III Tipo B Tipo B Misto Misto Severo Profundo

a Idade em anos.

Discussão

Em pacientes com MPS (tabela 4), o início do tratamento nos seus estágios iniciais é extremamente importante, em termos de prognóstico da doença. No entanto, devido ao surgimento tardio dos sintomas, é possível que o diagnóstico definitivo seja estabelecido por volta dos 3-4 anos de idade. No acompanhamento dos estágios de tratamento de pacientes com MPS, otorrinolaringologistas e audiologistas desempenham papel significativo no funcionamento das equipes multidisciplinares. Otite média serosa recorrente e perda auditiva nesse grupo de doenças são as razões da necessidade de seguimentos melhores e mais prolongados. Em geral, a perda auditiva pode ser notada em diversos tipos e graus em pacientes com MPS.10-13 Geralmente, em pacientes com MPS as perdas auditivas condutivas (PAC) ocorrem mais frequentemente devido à ocorrência de efusão crônica e de disfunção da trompa de Eustáquio; entretanto, a incidência e causa de PAS ainda não está claramente determinada.10

Tabela 4 Limiar de condução aérea e óssea de pacientes com MPS (dB NA) 

Limiar médio de condução aérea (500-4.000 Hz) Limiar médio de condução óssea (500-4.000 Hz)
Paciente Orelha direita Orelha esquerda Orelha direita Orelha esquerda
22,5 26,25 6,25 6,25
65 57,5 30 30
İK 70a 35b
İK2 70a 45b
46,25 60 12,5 12,5
SD 47,5 38,75 18,75 22,5
BEB 51,25 56,25 15 15
MSE 43,75 45 18,75 18,75
YCE 81,25 90 22,5 22,5

aOs limiares de condução aérea foram determinados em campo livre.

bOs limiares de condução óssea foram determinados de acordo com os limiares de reconhecimento de fala.

Embora tenham sido observadas perdas auditivas condutivas e de tipo misto nos casos em estudo, não foi detectada PAS, em concordância com a literatura. Nos estudos da literatura os autores têm observado que a incidência de perda auditiva mista é maior, e que tem relação com a idade. Além disso, embora a perda auditiva condutiva seja mais frequente em idades mais jovens e em pacientes diagnosticados mais precocemente, é possível encontrar perda auditivas mistas, sendo que o percentual atinge entre 33-71% com o aumento da idade. Em nossa casuística, determinamos o grau de perda auditiva com gradações desde "muito leve" até "grave". Considera-se que essa diferença ocorra devido ao acúmulo excessivo de GAG nos dutos cocleares, estria vascular e nervo coclear, o que impediria um funcionamento eficiente dessas estruturas.14 Ainda em relação aos nossos pacientes, e levando em conta a literatura, a incidência de timpanogramas dos tipos B e C foi considerada alta. Segundo Yu Lin et al., esse percentual pode alcançar 70%; em nosso estudo, as incidências de timpanograma dos tipos B e C ficaram em 77,77% e 16,66%, respectivamente. Também é aconselhável a colocação de um TV em casos com achados clínicos como os que ocorreram em nosso estudo. Infelizmente, a maioria dos nossos pacientes negligenciou seu tratamento, porque as famílias rejeitaram o procedimento cirúrgico. Naqueles casos em que foi aconselhado o uso de próteses auditivas, a inadequação socioeconômica das famílias gerou dificuldades no comparecimento às consultas de seguimento e na obtenção dos mesmos; e, além disso, o fato de que vários pacientes viviam em cidades diferentes foi fator impeditivo para o seguimento adequado das crianças.

Conclusão

Considerando a alta incidência de perda auditiva em pacientes com MPS, o diagnóstico deve ser realizado em seus estágios iniciais. Uma vez diagnosticada, o tratamento necessário da perda auditiva deve ser imediatamente iniciado; uma vez que com isso, a qualidade de vida desses pacientes tenderá a melhorar. No entanto, devemos considerar que isso apenas será possível se forem implementados seguimentos periódicos e sistemáticos, com intervenções multidisciplinares.

REFERÊNCIAS

1. Neufeld EF, Muenzer J. The mucopolysaccharidoses. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Childs B, Kinzler KW, et al., editors. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 3421-52.
2. Chuang CK, Lin SP. Neurochemical changes and therapeutical approaches in mucopolysaccharidoses. In: Surendran S, Aschner M, Bhatnagar M, editors. Neurochemistry of metabolic diseases - lysosomal storage diseases, phenylketonuria and Canavan disease. Trivandrum, India: Transworld Research Network; 2007. p. 1-20.
3. Tomatsu S, Fujii T, Fukushi M, Oguma T, Shimada T, Maeda M, et al. Newborn screening and diagnosis of mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2013;110:42-53.
4. Schleier E, Streubel HG. Phoniatric aspects of children with mucopolysaccharidosis. Folia Phoniatr. 1976;28:65-72.
5. Peck JE. Hearing loss in Hunter&apos;s syndrome-mucopolysaccharidosis II. Ear Hear. 1984;5:243-6.
6. Wold SM, Derkay CS, Darrow DH, Proud V. Role of the pediatric otolaryngologist in diagnosis and management of children with mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:27-31.
7. Hendriksz CJ, Al-Jawad M, Berger KI, Hawley SM, Lawrence R, Mc Ardle C, et al. Clinical overview and treatment options for non-skeletal manifestations of mucopolysaccharidosis type IVA. J Inherit Metab Dis. 2013;36:309-22.
8. Napiontek U, Keilmann A. Hearing impairment in patients with mucopolysaccharidoses. Acta Paediatr Suppl. 2006;451:114.
9. Keilmann A, Nakarat T, Bruce IA, Molter D, Malm G, Investigators HOS. Hearing loss in patients with mucopolysaccharidosis II: data from HOS-the Hunter Outcome Survey. J Inherit Metab Dis. 2012;35:343-53.
10. Simmons MA, Bruce IA, Penney S, Wraith E, Rothera MP. Otorhinolaryngological manifestations of the mucopolysaccharidoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:589-95.
11. Shinhar SY, Zablocki H, Madgy DN. Airway management in mucopolysaccharide storage disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:233-7.
12. Bredenkamp JK, Smith ME, Dudley JP, Williams JC, Crumley RL, Crockett DM. Otolaryngologic manifestations of the mucopolysaccharidoses. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101:472-8.
13. Peck JE. Hearing loss in Hunter&apos;s syndrome-mucopolysaccharidosis II. Ear Hear. 1984;5:243-6.
14. Friedmann I, Spellacy E, Crow J, Watts RW. Histopathological studies of the temporal bones in Hurler&apos;s disease (mucopolysaccharidosis IH). J Laryngol Otol. 1985;99:29-41.
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.