INTRODUÇÃO

Desde o início dos anos 90 quando a primeira hepatectomia regrada foi realizada totalmente laparoscópica essa via de acesso tem sido difundida rapidamente como principal método de escolha no tratamento de diferentes neoplasias hepáticas. Embora, no início a hepatectomia laparoscópica (HL) era indicada principalmente em neoplasias hepáticas benignas, com o advento de novos estudos, essa abordagem também se tornou segura e eficaz no tratamento de tumores malignos tanto primários quanto metastáticos^3,4,8,11,33. Atualmente, ela tem-se tornado o método de escolha para o tratamento de neoplasias hepáticas malignas em muitos centros no mundo^{2, 6,7,8,12,13,14,15,16,17,20,26,27,28,31}. Embora a literatura careça de ensaios clínicos randomizados de grande amostragem, estudos com menor evidência científica têm demonstrado algumas vantagens desse método quando comparado a hepatectomia aberta (HA)⁸. As principais encontradas são: melhor efeito analgésico, uso menor de opiáceos, menor sangramento, menor índice de complicações pós-operatórias tanto hepato-específicas quanto pulmonares, menor tempo de internação e melhores resultados cosméticos^{2,6-8,12,14,15,16,17,23,26,27,28,31}. Especificamente em relação ao tratamento de neoplasias malignas observam-se resultados análogos quando comparados com resultados da HA^1,13. Tanto sobrevida global quanto livre de doença, além dos próprios índices de recorrência, são similares quando são comparadas HL e HA. Abordagem minimamente invasiva pode resultar em maior preservação do parênquima hepático remanescente sem comprometimento dos princípios oncológicos^{2,3,4,11,15,22,27}. Também no Brasil, tanto em estudos prévios da presente equipe quanto em outras séries brasileiras a HL mostra-se segura e efetiva no tratamento de lesões hepáticas malignas^16,19,24.

O objetivo do presente estudo foi comparar os desfechos em diferentes grupos de tumores malignos hepáticos operados pela via laparoscópica.

MÉTODOS

Entre junho de 2007 e janeiro de 2016, 31 pacientes com neoplasia hepática maligna foram submetidos a 34 HL. A distribuição foi a seguinte: Grupo 1 - constituído de metástases colorretais (n=14), Grupo 2 - constituído de carcinoma hepatocelular (n=8) e Grupo 3 - constituído de metástases não-colorretais e colangiocarcinoma intra-hepático (n=9). Em relação aos casos de metástases não-colorretais houve a seguinte distribuição: carcinoma renal (n=1), tumor neuroendócrino não-funcionante de pâncreas (n=3), adenocarcinoma de intestino delgado (n=1), tumor germinativo de ovário (n=1) e carcinoma ductal mamário n=1). A média de idade foi de 53,4 anos enquanto a mediana foi de 52 anos (34-78).

A distribuição quanto ao gênero foi a seguinte: 18 homens e 13 mulheres. O tamanho das lesões variou de 2-8 cm com média de 3,8 cm. Entre os doentes com metástases, nove apresentavam mais que uma lesão. Em todos estes doentes a origem do primário era colorretal, embora em quatro destes a distribuição fosse bilateral. Todos eram assintomáticos em relação ao tumor hepático e os achados foram incidentais.

As indicações para HL foram: lesões menores que 6 cm (até três ou quatro lesões) preferencialmente em um lobo ou setor (principalmente em lobo esquerdo ou setor posterior direito), longe de grandes vasos (veias hepáticas, porta, cava ou artéria hepática) ou posições centrais. Especificamente, no caso de hepatocarcinoma foi adotado as diretrizes padronizadas pelo BLCL (“Barcelona Liver Cancer Clinic”). Assim tumores pequenos localizados, em doentes Child A ou não-cirróticos, sem hipertensão portal e bom estado foi considerada a opção da HL sempre anatômica. Já em doentes com metástases não-colorretais foram adotados critérios previamente publicados por um dos autores deste trabalho (SRPC)⁹; assim, metástase metacrônica (em geral pelo menos um ano de sobrevida livre de doença após tratamento radical do tumor primário sem evidência de recorrência local), única ou pequeno número de lesões (<3) que eram reservadas a um lobo ou segmento onde não havia doença extra-hepática e cujo tumor primário era considerado de bom prognóstico, seguiu-se a HL. Em contrapartida houve maior extensão dos critérios de HL nas metástases colorretais conforme tendência da literatura. Especificamente nos casos de colangiocarcinoma intra-hepático, foi realizada além da HL a linfadenectomia do hilo hepático conforme preconizado TNM-UICC.

Todas HL foram definidas de acordo com a terminologia da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPPBA), derivada da Classificação de Coinaud segundo a Nomenclatura de Brisbane, 2000. Subsequentemente, hepatectomia maior foi definida como resecção de três ou mais segmentos hepáticos. Fístula biliar quando presente foi definida e classificada pela IHPBA Classification de acordo com o International Study of Liver Surgery (ISGLS), 2011. Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de abdome foram realizadas em todos os doentes. Para os últimos 10 doentes tanto PET-CT quanto ressonância com contraste hepatobiliar específico (Primavist) foram realizados também. Marcadores tumorais séricos como antigeno carcinoembrionário, alfafetoproteina, Ca 15,3 e Ca 19.9 foram realizados em todos os casos. Para tumores neuroendócrinos foram dosadas respectivamente cromogranina-A e neuroenolase.

Para HL foram utilizadas três técnicas padronizadas e reportadas previamente de forma detalhada pelos presentes autores^10,24,25. As técnicas utilizadas foram respectivamente: acesso Glissoniano intra-hepático²⁹ - (“Posterior Approach”) técnica de Machado et al.¹⁹ -; acesso extra-Glissoniano - (“Anterior Approach”) pela técnica de Takasaki³⁰ -; e técnica clássica de Coinaud com dissecção, isolamento e ligadura individualizada das estruturas hilares. Como regra geral foi utilizado pneumoperitônio de 12-14 mmHg e laparoscópio de 30º, sendo realizadas entre três a seis punções de acordo com o caso, com o cirurgião principal operando pelo meio das pernas do doente (sugere-se leitura dos trabalhos citados para detalhamento técnico).

O espécime cirúrgico era retirado intacto dentro de um recipiente plástico tipo “Endobag” ou luvas. A incisão preferencial para retirada da peça foi incisão transversa infraumbilical do tipo Pfannenstiel ou Maylard. Todavia em alguns casos foi utilizada minilaparotomia mediana ou incisão subcostal direita pequena naqueles que apresentavam esse tipo de incisão prévia por outras operações. No leito hepático era colocado hemostático tipo Surgicel e a seguir cola de fibrina (Eviscel) quando disponível para finalização da hemostasia. Finalizando, realizava-se drenagem tubular fina do leito hepático nas hepatectomias maiores. O dreno era retirado quando apresentava duas drenagens consecutivas abaixo de 50 ml por dia concomitantemente com aspecto seroso ou sero-hemorrágico e sem aspecto bilioso. Nos casos duvidosos, a dosagem de bilirrubinas do líquido do dreno era realizada; se a relação da bilirrubina do dreno fosse três vezes maior que a sérica era diagnosticada fistula biliar, e classificada em A, B or C pela Classificação da IGHFB. Subsequentemente, a fistula biliar era tratada de acordo com o caso e disponibilidade do tipo de tratamento no hospital.

Para todos os casos a sobrevida global foi medida do dia da operação até a morte, incluindo morte por câncer ou demais causas ou até o último dia de seguimento entendido como último retorno médico ou morte. Foi também calculado tempo livre de doença definido como primeira recorrência diagnosticada de câncer após a ressecção hepática confirmada por biópsia ou imagem. Especificamente para análise estatística estratificada, os grupos de doentes foram divididos em: Grupo 1; Grupo 2; e Grupo 3 conforme detalhado acima.

RESULTADOS

As características dos 31 pacientes estão demonstradas na Tabela 1. Avaliação radiológica pré-operatória mostrou tumor sólido em todas as lesões exceto em um caso de metástase solidocística por tumor germinativo ovariano. Em todos os pacientes dessa série, o diagnóstico foi realizado por achados radiológicos típicos de imagem - nos 10 últimos casos também por PET-Scan - além de marcadores tumorais. No entanto, o diagnóstico final foi somente confirmado por exame histopatológico do espécime cirúrgico.

Em 29 pacientes a hepatectomia foi totalmente laparoscópica sendo que houve duas conversões nesta casuística (6%) sem mortalidade intra-operatória. A distribuição das técnicas cirúrgicas aplicadas está descrita na Tabela 1. Em oito doentes foi efetuada mais que uma ressecção hepática. Em três elas foram em duas etapas (casos 1, 10 e 13 - Tabela 1). Nos demais casos, as ressecções hepáticas múltiplas foram ao mesmo tempo em única intervenção (casos 18, 20, 25, 29 e 31 - Tabela 1). Em dois pacientes, além da hepatectomia foi realizado ao mesmo tempo outra operação não-hepática também por via laparoscópica (casos 17 e 18 - Tabela 1) e uma enucleação de um tumor neuroendócrino não-funcionante de cauda pancreática.

O sangramento intra-operatório variou de 0-1000 ml com mediana de 352 ml. O tempo cirúrgico variou de 70-323 min com mediana de 173 min. Oito doentes necessitaram de transfusão sanguínea, onde dois seguiram conversão para laparotomia. Os dois casos convertidos foram devido às aderências firmes entre o fígado e alças intestinais sendo que ambos tinham sido submetidos à operação de emergência previa aberta por tumor colorretal obstruído e ambos apresentavam enterostomia. Um desses tinha ileostomia exatamente no hipocôndrio direito que foi deslocada para o hipocôndrio esquerdo. Sete pacientes (22%) tiveram pelo menos uma complicação pós-operatória, sendo quatro (13%) consideradas hepato-específicas. As complicações apresentadas foram assim distribuídas: sangramento intra-operatório (n=2), fístula biliar (n=3), evisceração com fístula enterocutânea (n=1), e SIRS com choque pós-operatório (n=1). Os pacientes que foram convertidos apresentaram pelo menos duas complicações pós-operatórias (Tabela 1).

A mortalidade pós-operatória (até 30º dia) foi de 3%. O único óbito pós-operatório foi em paciente idoso de 71 anos obeso (caso 16) que apresentava diabete e hipertensão arterial. Ele apresentava colangiocarcinoma intra-hepático de 8 cm situado entre os segmentos V-VI. Foi realizado hepatectomia direita laparoscópica sem intercorrências intra-operatórias quando no 3º dia subitamente apresentou SIRS com choque hemodinâmico pós-operatório refratário sem repercussão hematimétrica e óbito.

O tempo de internação variou de dois a 63 dias com mediana de seis. Dieta oral foi iniciada entre 12-24 h nas ressecções menores e entre 2-3 dias nas maiores. Vinte necessitaram baixas doses de analgésicos comuns tipo dipirona ou paracetamol por períodos curtos. O retorno à atividade cotidiana variou entre 7-120 dias com mediana de 16 dias.

Na avaliação histopatológica se observaram margens livres de neoplasia em 94,5% dos pacientes operados (n=29), e dois microscopicamente comprometidas na presente amostra (casos 1 e 13). Em um dos casos (caso 13) as margens microscopicamente estavam comprometidas na segunda peça operatória, voltando para quimioterapia sistêmica e falecendo 19 meses depois da primeira intervenção.

Nessa amostra, 25 pacientes receberam quimioterapia em algum momento do seu tratamento. O tempo de seguimento variou de 5-80 meses com mediana de 42 meses. No total houve 11 recorrências (35%); o órgão mais comprometido foi o próprio fígado com sete casos (63%) seguido respectivamente de pulmões, ossos e pelve com dois casos cada (18%) e peritônio um caso (9%). Em quatro (36%), as recorrências foram múltiplas (mais que um órgão, Tabela 2). A mediana de sobrevida global para todos os doentes foi de 60 meses (50% em cinco anos).

No entanto, foi diferente entre os diferentes grupos sendo maior no Grupo 1 (metástases colorretais), ou seja 60 meses contra respectivamente 38 meses no Grupo 2 (carcinoma hepatocelular) e 35 meses no Grupo 3 (metástases não-colorretais e colangiocarcinoma intra-hepático, Tabela 3). Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante entre eles (p=0,167).

A mediana de sobrevida livre de doença de todos pacientes foi de 46 meses. O Grupo 1 (metástases colorretais) apresentou também maior mediana de tempo de sobrevida livre de doença, 46 meses, contra respectivamente 33 no Grupo 2 (carcinoma hepatocelular) e 32 no Grupo 3 (metástases não-colorretais e colangiocarcinoma intra-hepático, Tabela 4). Todavia, não se observou diferença estatisticamente significante entre estes grupos (p=0,407). As curvas de sobrevida tanto global quanto livre de doença (em meses) dos diferentes grupos estudados estão demonstradas nas Figuras 1 e 2.

Grupo 1 (MCR); Grupo 2 (CHC); Grupo 3 (MNCR-CIH); MCR=metástase colorretal; CHC=carcinoma hepatocelular; MNCR=metástase não-colorretal; CIH=colangiocarcinoma intra-hepático

FIGURA 1 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida global por grupo (em meses)  

Grupo 1 (MCR); Grupo 2 (CHC); Grupo 3 (MNCR-CIH); MCR=metástase colorretal; CHC=carcinoma hepatocelular; MNCR=metástase não-colorretal; CIH=colangiocarcinoma intra-hepático

FIGURA 2 Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de doença por grupo (meses)  

DISCUSSÃO

A cirurgia hepática ainda apresenta os procedimentos operatórios mais desafiadores e técnicos que existem e que dependem de amplo conhecimento clinicocirúrgico e vasta experiência. Mesmo quando realizada por cirurgiões altamente experimentados em centros de referência com grandes casuísticas, as hepatectomias mostram tanto morbidade quanto mortalidade consideráveis. Desde as primeiras hepatectomias laparoscópicas na década de 90 tem-se observado ampliação de suas indicações e melhores resultados paralelamente ao melhor conhecimento da técnica e, assim, tornando-se a principal escolha no tratamento de neoplasias hepáticas principalmente naqueles designados “segmentos hepáticos laparoscópicos” situados em posições anterolaterais⁴. Com melhorias na última década casuísticas com mais ressecções maiores e em posições anatômicas de difícil acesso - como segmentos posterosuperiores ou mediais - apresentaram com bons resultados, de tal modo que essa via de acesso representa alternativa interessante frente à laparotomia³³.

Em que pese a HL deva ser considerada procedimento cirúrgico complexo, a segmentectomia lateral esquerda laparoscópica é ainda considerada por muitos especialistas a mais fácil ressecção anatômica hepática e tem correspondido ainda como a principal ressecção em muitas casuísticas, como pode-se observar na série inicial dos presentes autores. Mesmo com ampliação dessa série para casuística atual com pelo menos três vezes a amostra inicial e paralelamente com um número proporcional maior de ressecções mais complexas e maiores, a segmentectomia lateral esquerda laparoscópica correspondeu a quase um terço de todas as ressecções da presente equipe (31%). Também foi observada essa mudança na literatura onde a maior parte das ressecções no início da era das HL eram segmentectomias ou bissegmentectomias principalmente dos segmentos II, III, IVB, V e VI⁸. No entanto, na presente série assim como na literatura, houve aumento proporcional de ressecções maiores e ressecções à direita, onde foi observado, por exemplo, que a setorectomia posterior direita laparoscópica foi responsável por quase 28% dos casos operados nesta amostra.

As vantagens gerais das HL acompanham as já amplamente referidas com outros procedimentos abdominais^7,8,11 e com menos complicações hepato-específicas pós-operatórias quando comparada com a HA^2-8,11. O índice de conversão foi de 6% - similar ao observado por vários autores^5,7,12 -; inferior ao de outros -15,8%²¹,11,9%²² em neoplasias malignas; e pouco maior^16,19 em amostras mistas (neoplasias benignas e malignas). Entretanto deve-se ressaltar que 13 dos 31 doentes da presente série (mais de 30%) tinham sido submetidos previamente à laparotomia, anteriormente à HL. Além disso, em dois foram realizadas ressecções complexas maiores. Como relatado por demais autores, a causa de conversão principal é o achado incidental intra-operatório de firmes aderências que limitem a progressão da técnica videolaparoscópica. Na opinião dos presentes autores talvez estes casos convertidos não tenham sido adequadamente selecionados para a técnica em questão; após a reavaliação crítica desse estudo, o posicionamento da equipe tem sido de não indicar a via laparoscópica em doentes com operação colorretal prévia por tumor colorretal complicado operados por via aberta e com a presença de estomia.

O número de complicações globais pós-operatórias de 22% (n=7) foi similar ao observado na literatura que tem variado de 15,7-23,8% em pacientes oncológicos^7,21,22,26. Nesta casuística, esse índice pode ser justificado pelo grande número de doentes (30%) que apresentavam laparotomias prévias. Paralelamente, o número de complicações hepato-específicas de 13% que também corresponderam a todas complicações maiores (n=4) foram similares aos encontrados por Cipriani et al.⁷. Essas complicações ocorreram em 75% das vezes em pacientes submetidos ao abusivo esquema quimioterápico, tanto com irinotecano quanto com oxaplatina. Esses medicamentos sabidamente são reportados como hepatotóxicos, haja vista que levam respectivamente a esteato-hepatite (“yellow-liver”) e hipertensão sinusoidal (“blue-liver”) o que pode estar associado à maior frequência de complicações hepato-específicas como fístula biliar e também sangramento peri-operatório³². No entanto, o índice de reoperação foi baixo, 3%. A mortalidade dessa série foi de 3% próximo aos resultados descritos na literatura^1,14-16. O único óbito foi um doente com colangiocarcinoma intra-hepático de grandes dimensões submetido a hepatectomia direita laparoscópica que apresentava diabete melito tipo 2, hipertensão, obesidade, além de ser idoso. Esses fatores de risco aliados à hepatectomia maior - principalmente direita com ressecção de 70% da massa hepática - estão associados na literatura com maior mortalidade pós-operatória.

No presente estudo na avaliação histopatológica observou-se índice de cirurgia R0 (margens microscópicas livres de neoplasia) em 94,5% dos pacientes operados que foi semelhante aos observados previamente^14,22.

No total houve 11 recorrências (35 %); o órgão mais comprometido foi o próprio fígado com sete casos (63%). A recidiva hepática tem sido o mais comum sítio de recorrência na literatura tanto nas metástases colorretais quanto não-colorretais¹⁴.

Poucos estudos com resultados em longo prazo têm sido reportados em relação a HL para o tratamento de tumores malignos hepáticos primários ou metastáticos. Embora não exista até o momento metanálise de ensaios clínicos randomizados e tampouco grandes “trials” comparando HL com HA com esse objetivo, os estudos caso-controle ou metanálise de estudos caso-controle têm indicado que HL não é inferior a HA e com as nítidas vantagens já descritas.

No presente estudo foi observada mediana de sobrevida global para todos os doentes de 60 meses (50% em cinco anos) e similar a outras séries de laparoscopia. A mediana de sobrevida livre de doença de todos pacientes foi de 46 meses. O Grupo 1 (metástases colorretais) apresentou também a maior mediana de tempo de sobrevida livre de doença, 46 meses, sendo superior a encontrada por Montalti et al.²¹. O Grupo 2 (carcinoma hepatocelular) apresentou mediana de sobrevida livre de doença de 33 meses fato este também observado na literatura provavelmente associado ao alto índice de recorrência desta neoplasia^12,18. Finalmente no Grupo 3 (metástases não-colorretais e colangiocarcinoma intra-hepático) a mediana de sobrevida livre de doença foi 32 meses próximo ao observado no Grupo 2, mas inferior ao Grupo 1, o que talvez possa ser justificado por ser composto de tumores sabidamente com alto índice de recorrência e pior prognóstico final⁷. No entanto, talvez pela pequena casuística do presente estudo não tenha se observado diferença estatisticamente significante entre os três grupos em relação à sobrevida livre de doença (p=0,407).

Embora a literatura tenha carecido de estudos com grau de evidência maior, observou-se nessa casuística que tanto a sobrevida global quanto sobrevida livre de doença em longo prazo podem ser alcançadas com uso da presente técnica, não se prejudicando assim o tratamento oncológico em relação ao prognóstico final. Em que pese não tenha havido diferença nesses aspectos em relação aos diferentes grupos tratados exclusivamente por HL não se pode categoricamente afirmar que ela realmente não exista e assim estudos com maiores casuísticas ou metanálises devem ser realizados para responder tal questão.

CONCLUSÃO

Os resultados em longo prazo da HL para o tratamento de tumores malignos hepáticos são satisfatórios. Não houve diferença estatisticamente significante quanto às sobrevidas global e livre de doença nos diferentes grupos de tumores hepáticos malignos tratados por HL.