INTRODUÇÃO

Em condições de repouso, a respiração de um indivíduo é predominantemente nasal, o que leva ao selamento labial, com raras exceções às situações de exercício, ou condições obstrutivas nasais⁽¹⁾. Este padrão de respiração nasal é o ideal para manter o equilíbrio do sistema estomatognático, incluindo a harmonia das estruturas intra e extrabucais. No entanto, quando a respiração se torna predominantemente bucal, pode afetar a saúde e a vida cotidiana das crianças, principalmente em uma faixa etária de maior desenvolvimento e crescimento^(1,2).

A respiração oral leva à introdução de ar frio, despreparado e seco, que insulta a mucosa bucal, nasofaringe e pulmões^(1,3).

O termo “respiração oral” pode ser empregado para definir pacientes que substituem o padrão fisiológico de respiração nasal pela respiração predominantemente oral ou mista (nasal e oral). A boca tende a permanecer entreaberta, os lábios predominantemente ressecados, a língua rebaixada e hipotônica, o nariz achatado e as narinas pequenas⁽⁴⁾.

Essa mudança no padrão respiratório pode estar associada a várias causas, que, geralmente, têm origem obstrutiva física. Uma das causas mais frequentes da respiração oral é a rinite alérgica, seguida pela hipertrofia das adenoides^(5,6).

A prevalência de crianças com respiração oral é alta, oscilando entre 53,35% e 55%^(2,5) e requer uma atenção maior do cirurgião-dentista, uma vez que pode causar diversas alterações intra e extrabucais, tais como atresia maxilar, protrusão da arcada dentária superior, mordida cruzada, falta de selamento labial, face alongada, além de outras alterações de ordem geral^(7,8).

Dentre as alterações que a respiração oral pode causar na cavidade bucal, estão as patologias, comumente encontradas na criança, como cárie e gengivite. Em relação a essas patologias, existem divergências na literatura, que tentam comprovar uma relação positiva entre o maior acúmulo de biofilme bacteriano, maior susceptibilidade de cárie e maior grau de inflamação gengival, em pacientes respiradores orais^(9,10).

Existem poucos estudos na literatura que relacionam a respiração oral à maior prevalência de cárie e à doença gengival em crianças^(3,11-16). Um estudo realizou a contagem de streptococcus mutans, principal bactéria relacionada à cárie dentária, e a análise do fluxo salivar em crianças com respiração oral e nasal. Os autores concluíram que o fluxo salivar em respiradores orais foi maior que no grupo controle, formado por respiradores nasais, indicando um mecanismo compensatório pelo ressecamento da mucosa. Além disso, foram encontradas menos imunoglobulinas salivares IgA e IgM anti-streptococcus mutans em respiradores bucais, levando-se a pensar que estes indivíduos têm menos resistência à cárie dentária que os do grupo controle (respiradores nasais). Quanto à contagem do microrganismo, foram detectados números maiores em respiradores orais do que em respiradores nasais, porém, não significativos⁽¹⁶⁾.

Outro estudo encontrou maior número de lesões de cárie iniciais em dentes posteriores, nas crianças que respiravam pela boca. Além disso, os autores não observaram diferenças nos índices de cárie inicial em dentes anteriores, nem na contagem de streptococcus do grupo mutans, e determinaram que os níveis salivares de streptococcus mutans apresentaram-se maiores em crianças respiradoras orais, do que em respiradoras nasais. Porém, esses dados não mostraram diferença em crianças com dentição decídua, o que pode indicar que as alterações causadas pela respiração oral se desenvolvem ao longo do tempo⁽¹⁰⁾.

As crianças com respiração oral tendem a permanecer com a boca entreaberta, produzindo um efeito prejudicial na mucosa e tecidos gengivais. Como a saliva contém fatores que inibem a atividade de cárie, sua diminuição pode acarretar maior risco a essa doença, especialmente se a dieta for cariogênica, podendo levar a piores estados bucais nas crianças que respiram pela boca, constantemente⁽¹⁴⁾.

O fluxo salivar proporciona limpeza mecânica dos resíduos presentes na boca, tais como bactérias não aderentes, restos celulares e restos de comida. Assim, a falta do fluxo salivar resulta em acúmulo desses resíduos e em placa bacteriana, promovendo a acidose bucal e o aumento da microflora, que contribui para o desenvolvimento de cárie. A saliva também possui propriedades reológicas (viscosidade e elasticidade), como resultado da sua composição química, física e biológica, características estas, essenciais para manutenção das condições de equilíbrio da cavidade bucal. A queixa de secura bucal é muito comum em respiradores orais e, normalmente, este sintoma é associado à diminuição do fluxo salivar⁽³⁾. Esses fatores, em conjunto, também ocasionam inflamação, presença de edema, superfície gengival brilhante e sangramento fácil⁽¹⁴⁾.

Os indivíduos com a boca ressecada, aberta durante o sono, com prevalência dos lábios separados, em repouso, e com diminuição do lábio superior, foram associados com os maiores níveis de placa encontrados⁽¹¹⁾.

Tanto o odontólogo quanto o fonoaudiólogo precisam ter conhecimento, não apenas dos sintomas, mas das variáveis socioeconômicas e até ambientais que levam a criança à respiração oral.

A grande maioria dos profissionais de saúde não tem conhecimento do impacto que a obstrução das vias aéreas superiores causa no crescimento facial e na saúde geral das crianças. Se não tratada, a respiração oral pode causar face estreita, boca estreita, má oclusão dentária, sorriso gengival e outros problemas de saúde. Crianças com obstrução nasal, geralmente dormem de boca aberta, o que afeta o sono, podendo prejudicar as atividades escolares⁽³⁾.

Frente à divergência de opiniões sobre o assunto na literatura, o presente estudo teve por objetivo avaliar se os indicadores clínicos de saúde bucal e sociodemográficos de crianças em idade escolar, em fase de dentição mista, estão associados com os principais sinais clínicos indicativos de respiração oral. Esta análise favorece o desenvolvimento das atividades dos diversos profissionais de saúde, como equipe multidisciplinar, focando, tanto na prevenção dos agravos causados pela desordem respiratória, como na melhor identificação desses pacientes.

MÉTODOS

A metodologia seguiu o proposto pelo manual da Organização Mundial de Saúde (OMS)⁽¹⁷⁾ para levantamentos epidemiológicos, com algumas adaptações propostas pelos autores pesquisados⁽¹⁵⁾.

A população inicial do estudo era constituída por 155 estudantes - estimando-se 10% de recusas de um total de 167 indivíduos necessários para o estudo -, na faixa etária de 8 a 12 anos, matriculados em uma escola estadual do município de Cachoeira do Sul (RS).

A amostra final foi composta por 55 crianças, sem tratamento ortodôntico e que entregaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais, ou responsáveis. Todas as 55 crianças foram examinadas entre os meses de agosto e dezembro de 2012 e suas informações pessoais foram removidas da composição, cumprindo as determinações éticas de pesquisa.

RESULTADOS

A prevalência de respiração oral encontrada no estudo foi de 29,9%, número considerado inferior aos 53,35% e 55%, descritos na literatura^(2,5)_. Quanto às informações clínicas de saúde bucal, 61,8% das crianças avaliadas apresentaram, pelo menos, um dente cariado, perdido ou obturado, sendo decíduo e/ou permanente. Quanto ao exame gengival, 67,3% das crianças não apresentaram nenhuma face com sangramento (Tabela 1).

Nos dados referentes a dentes cariados, perdidos e obturados, tanto na dentição permanente, quanto na decídua, medidos pelo CPOD e ceod, respectivamente, observou-se predomínio do componente cariado, confirmando o levantamento epidemiológico do Ministério da Saúde no Brasil, em 2010⁽¹⁴⁾, onde a cárie se sobressaiu aos demais componentes do CPOD/ceod. Também em conformidade com o esse levantamento, os dentes decíduos se apresentaram mais cariados do que os dentes permanentes. Esses dados são importantes, pois podemos relacioná-los ao baixo acesso da população aos serviços de saúde bucal e à pouca importância que ainda é dada aos dentes decíduos (Tabela 2).

Quanto aos aspectos socioeconômicos, ficou evidente a inexistência de associação entre os respiradores orais e as variáveis avaliadas no estudo (Tabela 3).

A escolaridade materna prevaleceu entre 5 e 8 anos de estudo (47,9%) e a maioria da amostra (56,3%) apresentou uma renda familiar pertencente ao o primeiro tercil (menor renda), dentre uma divisão composta por três tercis. Quanto ao número de moradores nos domicílios, o estudo encontrou o número dominante de 5 ou mais moradores por residência (45,4%), em comparação com 1 a 3 moradores e 4 moradores.

DISCUSSÃO

A respiração oral crônica é um sintoma frequente na infância e sua prevalência tem sido demonstrada em diferentes estudos, variando entre 53,3% a 55,0%^(2,5,18), nas crianças em idade escolar. A prevalência elevada destes pacientes implica na necessidade de melhor observação dos sinais e sintomas, pelo fonoaudiólogo e pelo dentista, entre outros profissionais de saúde, pois a falta de diagnóstico precoce pode levar à piora das sequelas e até à redução na qualidade de vida da criança.

O presente estudo encontrou 29,9% de crianças com sinais clínicos, característicos da síndrome do respirador oral, dentre uma amostra de 55 crianças em idade escolar (8 a 12 anos), menor prevalência, quando comparada com a literatura^(2,5). Isto pode estar relacionado à seleção não aleatória da amostra do estudo, sendo essa uma limitação da pesquisa, que pode ter levado a um resultado aquém do esperado para crianças com respiração oral.

Também há que se considerar que o método de avaliação da sintomatologia da respiração oral realizado, que seguiu o preconizado pela literatura pesquisada⁽¹⁵⁾, pode ter sido muito restritivo, quanto à identificação dos sinais positivos de respiração oral.

Estudo recente encontrou maior número de lesões de cárie iniciais em dentes posteriores, para crianças que respiravam pela boca. Nesse mesmo estudo, não foram verificadas diferenças nos índices de cárie inicial em dentes anteriores, nem na contagem de streptococcus do grupo mutans. Os autores determinaram que os níveis salivares de streptococcus mutans foram maiores em crianças respiradoras orais do que em respiradores nasais⁽¹²⁾.

Dentre os achados do presente estudo, foi encontrada uma prevalência de 70,59% de respiradores nasais com cárie e 29,41% de sintomáticos de respiração oral com cárie. No grupo de sintomáticos, composto por 16 crianças, 62,5% (10 crianças) apresentavam cárie dentária e no grupo de respiradores nasais (39 crianças), 61,53 % (24 crianças), o que torna verdadeira a observação de que crianças com possível diagnóstico de respiração oral têm mais cárie dentária do que crianças com respiração nasal, porém sem significado estatístico. Tal resultado se mostrou em concordância com outro estudo, que avaliou 63 estudantes com dentição mista⁽¹⁵⁾.

Quanto à presença de placa visível, 22, 86% do grupo com sinais positivos de respirador oral apresentou, pelo menos, uma face com placa visível e no grupo respirador nasal, 77,14%, também não havendo diferença entre os respiradores orais e nasais. Estudo semelhante encontrou maior presença de placa em respiradores orais de 10 a 12 anos, na região de dentes anteriores, divergindo do presente estudo⁽¹⁵⁾. Porém, o método de avaliação, a partir de dentes-índices, segundo o SB Brasil 2010⁽¹⁷⁾, é diferente do utilizado pelos autores, com menos dentes anteriores. Já quanto à presença de sangramento gengival, os respiradores orais apresentaram índice de 5 (27,78%) ≥1 e os respiradores nasais 13 (72,22%), concordando com a literatura vigente⁽¹⁵⁾.

Em um estudo caso-controle, 30 indivíduos com idade entre 18 e 22 anos, diagnosticados como respiradores orais, e outros 30 indivíduos da mesma idade, considerados respiradores nasais, foram submetidos a testes para avaliar as condições de saúde bucal, incluindo: cárie, higiene bucal, índice gengival, alterações físicas da saliva e contagem de streptococcus mutans. Os autores concluíram que o grupo de pacientes respiradores orais apresentou mais placa do que o grupo controle, assim como maior contagem de streptococcus mutans. O grupo caso também obteve resultados de taxa de fluxo salivar menor que o grupo de respiradores nasais e pH menor (mais ácido), conforme descrito pela literatura⁽³⁾.

Quanto aos fatores socioeconômicos, apenas um estudo relacionando a respiração oral ao padrão de vida familiar foi identificado na literatura. Os autores destacaram que, quanto maior o grau de escolaridade do pai e da mãe, menor o percentual de respiração oral, porém, sem diferença significativa. Os autores também constataram que não houve associação entre a respiração oral e as variáveis socioeconômicas e demográficas estudadas, ou seja, a escolaridade dos pais, separação dos pais, número de pessoas que moravam na casa, assistência médica da família, número de cômodos da casa e responsáveis pela criança⁽⁸⁾.

A grande maioria das famílias do estudo pertencia ao primeiro tercil de renda (renda baixa) e 89,6% das mães tinham cinco ou mais anos de estudo. No entanto, essas variáveis não apresentaram associação, quando relacionadas ao grupo dos sintomáticos respiradores orais. Houve uma tendência à associação entre o grupo dos possíveis respiradores orais e a variável “número de pessoas que moravam na mesma casa”, na categoria cinco ou mais habitantes. Quanto maior o número de habitantes da residência, maior a tendência de haver uma criança respiradora oral (68,75%), porém sem diferença significativa.

CONCLUSÃO

Com os dados obtidos e a metodologia aplicada, pode-se concluir que não houve associação, quando comparados o índice CPOD/ceod, índice de placa visível, sangramento gengival, escolaridade da mãe, gênero, idade, renda familiar e número de pessoas na casa, com as crianças identificadas como possíveis respiradores orais crônicos.