INTRODUÇÃO

A qualidade da atenção à saúde de gestantes vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) repercute tanto na saúde materna quanto neonatal, especialmente no que se refere ao sucesso da profilaxia da transmissão vertical (TV). As ações de profilaxia e manejo da condição crônica materna e infantil foram elencadas como uma das prioridades para o Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, diante do fato de não ter-se cumprido com a meta de erradicar a TV. Para tanto, deve-se disponibilizar a realização de exames diagnósticos para o HIV no acompanhamento pré-natal, fornecer a terapia antirretroviral para as mulheres e crianças expostas à infecção e manter o acompanhamento clínico durante gestação.¹

Diante da dupla vulnerabilidade marcada pelo período gestacional e pela condição sorológica, é necessário que os serviços de diferentes densidades tecnológicas que compõem a Rede de Atenção à Saúde (RAS) se mantenham integrados para atender às demandas específicas dessas gestantes². Esses serviços variam do nível de menor densidade tecnológica (APS), de densidade intermediária (atenção secundária), e maior densidade tecnológica (atenção terciária à saúde).³ A APS, com caráter estratégico na estruturação das intervenções, deverá propiciar o contato dos indivíduos, família e comunidade e coordenar os fluxos de transferência entre os pontos da RAS. Os especializados consistem em pontos de atenção secundários e terciários.⁴

Tal integração indica a gestão compartilhada do cuidado às pessoas vivendo com HIV, com vistas a potencializar o acesso ao diagnóstico, iniciar o tratamento no momento oportuno e manter o acompanhamento.⁵ Isso aponta a necessidade de os profissionais dos serviços especializados compartilharem o conhecimento do manejo clínico da doença com os profissionais da rede de APS. Também, os profissionais que atuam na APS necessitam informar, aos profissionais do serviço especializado, as ações de prevenção e promoção desenvolvidas nessa instância, para que se possa fortalecer o cuidado e dar continuidade à criação e execução de protocolos e políticas públicas de saúde.

Entretanto, majoritariamente, as ações de atenção às gestantes com essa condição são mantidas pelos serviços especializados e parecem suprir as suas necessidades, independente da complexidade da condição de saúde. Fato que vai de encontro com a proposta de constituição de uma RAS.⁶ A implicação é que a identificação do serviço de saúde que as gestantes vivendo com HIV utilizam como referência para a continuidade dos cuidados é obtida por meio da afiliação ao serviço especializado. E, quando os serviços oferecem uma assistência curativa, ao invés da preventiva e de promoção à saúde, comprometem assim a qualidade da asistência prestada, além da afiliação, do vínculo, da integração dos cuidados e a longitudinalidade.⁷

Então, a qualidade da atenção à saúde no período gestacional pode ser avaliada nos serviços de modo a identificar o quanto estão sendo atendidas as necessidades das usuárias.^8,9 Ainda, resguarda-se a compreensão de que a avaliação constitui um dos mecanismos indicados para responder às necessidades de planejamento e tomada de decisões no campo da saúde.

Diante dessa proposição, da ênfase da APS e da realidade da atenção dessas gestantes (centralizada no serviço especializado), são necessários instrumentos validados para avaliar o desempenho dos serviços em distintos níveis de atenção, com vistas a qualificá-los. O que indicou o objetivo deste estudo: avaliar se o tipo de serviço interfere no escore de qualidade da atenção à saúde, segundo o PCATool-Brasil, na experiência das gestantes com HIV.

MÉTODO

Estudo transversal desenvolvido na rede pública para atenção à saúde de gestantes vivendo com HIV, em Santa Maria, região central do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Município com aproximadamente 300.000 habitantes, 31 serviços de APS, dos quais 18 são Unidades Básicas de Saúde tradicionais (UBS) com cobertura de 21% da população, 13 são Estratégia Saúde da Família (ESF) com cobertura de 19%. Segundo dados nacionais da epidemia, Santa Maria ocupava, em 2014, ano da coleta desta pesquisa, a 10ª posição no ranking nacional dos 100 municípios com mais de 100.000 habitantes, segundo índice composto. Atualmente, Santa Maria ocupa a 94ª posição. Dentre os 20 primeiros ranqueados, dez pertencem à região Sul, seis dos quais no Rio Grande do Sul (RS), o que reitera a necessidade de avaliação da qualidade dos serviços que atendem a esta população. Santa Maria conta com dois serviços especializados para HIV, um municipal e outro federal, sendo esse um hospital de ensino, referência para 32 municípios do Estado, integrantes da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde.

A população de estudo foram mulheres vivendo com HIV (n = 109). Os critérios de inclusão foram: aquelas que utilizaram os serviços públicos de APS durante o período gestacional (2012 a 2014). Excluíram-se abortos e natimortos. O acesso à mulher ocorreu nos serviços de APS e nos serviços especializados. Destaca-se que no serviço federal a busca deu-se nos setores: ambulatório adulto e pediátrico de doenças infecciosas, maternidade e ambulatório de pré-natal de alto risco. A escolha desses serviços justifica-se pela organização dos mesmos, cuja agenda regular de atendimento propiciou o acesso à população do estudo. A população total foi de 78 participantes. Houve duas recusas e 29 perdas, por absenteísmo nas consultas.

Justifica-se esse número de participantes considerando essa como uma população vulnerável tanto pela infecção pelo HIV quanto pelo período gestacional. Estigmatizadas, as mulheres vivendo com HIV relutam em participar de pesquisas, inclusive como proteção do sigilo diagnóstico, compartilhado em uma rede de apoio restrita. As informações de contato telefônico nas fichas de notificação e/ou prontuários não se mantêm atualizadas. As mulheres trocam de serviço de APS e acessam os serviços especializados fora do município de residência, por vezes, para o parto também. Seja no sentido geográfico, seja no sentido psicossocial confirma-se como população de difícil acesso, o que reitera a relevância de pesquisas com as mulheres vivendo com HIV, mais especificamente no que se refere ao período gestacional.

A coleta de dados ocorreu no período de abril a novembro de 2014. Utilizou-se um instrumento de pesquisa composto pela caracterização do perfil sociodemográfico e clínico; e o instrumento Primary Care Assessment Tool-Brasil (PCATool) versão Adulto reduzida, o qual foi aplicado de forma presencial e o acesso às mulheres deu-se por meio do serviço de saúde.

O PCATool visa avaliar o quanto os serviços de saúde estão orientados para os atributos definidores da APS: acesso, coordenação, integralidade e longitudinalidade. Instrumento desenvolvido por Barbara Starfield e aplicado nacional e internacionalmente.^10,11 Nas duas décadas após sua criação nos Estados Unidos da América (EUA), esse instrumento foi adaptado para os sistemas de saúde na Espanha¹², Coréia do Sul¹³ China¹⁴, Nova Zelândia¹⁵, Brasil⁸, Argentina¹⁶ e Uruguai¹⁷. O interesse na América Latina levou à criação da Cooperação PCAT Ibero-Americano (IA-PCAT), composta por pesquisadores do Equador, Colômbia, México e Bolívia, que começaram o processo de adaptação transcultural, para a avaliação de serviços e sistemas de saúde com a possibilidade de comparações.^8,12-17

O PCATool versão Adulto reduzida é composto por uma escala do tipo Likert e as respostas possíveis para cada um dos itens do instrumento são: “com certeza sim” (valor = quatro), “provavelmente sim” (valor = três), “provavelmente não” (valor = dois), “com certeza não” (valor = um) e “não sei/ não lembro” (valor = nove).⁹

O tipo de serviço preferencial para a atenção a saúde das gestantes foi definido a partir da aplicação de três perguntas iniciais do PCATool que estabelecem o Grau de Afiliação referente ao serviço ou profissional que procura diante de uma necessidade, aquele que conhece melhor a gestante e que é mais responsável pelo seu atendimento.⁹ Os demais itens foram respondidos considerando essa afiliação. Para a análise dos dados, as respostas foram dicotomizadas em: serviço de APS e serviço especializado.

As variáveis sociodemográficas foram compostas por: idade, cor da pele (autorreferida), cidade de moradia, situação conjugal, instrução, ocupação e variáveis clínicas da gestação: ano de notificação da gestação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), uso de antirretrovirais antes e durante a gestação, via de infecção, momento desse diagnóstico e realização de pré-natal.

Para as variáveis quantitativas (idade e instrução), foi utilizada a mediana como ponto de corte em virtude da distribuição assimétrica dos dados. Os dados foram digitados no programa Epi Info versão 7.0, utilizando-se dupla digitação independente, com verificação de erros e inconsistências, a fim de garantir a exatidão dos dados.

A análise dos dados foi realizada no Predictive Analytics Software (PASW) versão 18.0 for windows. A consistência interna dos componentes do PCATool foi avaliada por meio do Alpha de Cronbach (α=0,893). Os atributos foram analisados por meio do cálculo de escore geral⁹, visto que a versão reduzida não possibilita a avaliação por atributo. Os valores dos escores foram transformados em escala contínua variando de zero a 10, sendo que o escore ≥ 6,6 foi considerado satisfatório. Esse valor equivale, na escala de um a quatro, ao escore três (“provavelmente sim”) que corresponde a extensão adequada do atributo.⁹

O Teste Qui-quadrado de Pearson ou o Teste Exato de Fisher foram utilizados tanto para a análise de associação das variáveis ao serviço que assistia regularmente as gestantes (sociodemográficas e clínicas da gestação), quanto para analisar as proporções e para identificar quais dessas variáveis poderiam estar associadas à qualidade da atenção do serviço referido como fonte regular de atenção à saúde. Para tanto, foi dicotomizado, em relação ao escore atribuído, em alto ou satisfatório (≥ 6,6) e baixo (< 6,6) escore. O nível de significância assumido nos testes foi de 5%.

Respeitaram-se os preceitos éticos contidos na Resolução CNS 466/12. Foi oferecido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Confidencialidade. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Maria, sob protocolo 773.483.

RESULTADOS

Do total de participantes (n = 78), a maioria (74,4%) referiu os serviços de APS como fonte regular de atenção à saúde durante o período gestacional para ocorrência de problemas de saúde ou na procura por orientações dos profissionais. A APS foi apontada como o serviço que melhor as conhecia (58,9%) e como o serviço com maior responsabilidade por sua saúde durante a gestação (39,7%). Estas questões definiram o grau de afiliação ao serviço de APS.

Dentre as variáveis sociodemográficas, a cidade de moradia (p = 0,035) foi associada significativamente à afiliação da usuária a APS para atendimento durante a gestação, seja na UBS ou ESF. Dentre as variáveis clínicas, o uso de antirretrovirais antes da gestação (p = 0,038) foi significativo para a afiliação da usuária ao serviço especializado; e uso de antirretrovirais durante a gestação (p = 0,031) foi significativo tanto para afiliação a APS quanto para especializado (Tabela 1).

As participantes consideraram baixa a qualidade da atenção recebida, mesmo próximo ao escore satisfatório (≥ 6,6), tanto na atenção primária (6,50) quanto na especializada (6,35). (Tabela 2).

Realizou-se a análise da associação entre as características (sociodemográficas e clínicas) e a melhor avaliação da atenção (alto escore geral) e menor avaliação da atenção (baixo escore geral), de acordo com o tipo de serviço, estabelecido pelo grau de afiliação (Tabela 3).

Avaliando-se as características da população associadas ao escore geral da APS, evidenciou-se que não houve diferença significativa que pudesse ser associada ao alto/baixo escore, apontando que as características da população podem não ter interferido na avaliação da atenção de ambos os serviços.

DISCUSSÃO

Os serviços de APS, como fonte regular da atenção à saúde durante o período gestacional, prevaleceram dentre a avaliação na experiência das participantes. A fonte regular indica a afiliação das usuárias a um serviço ou profissional e reforça a importância do seu papel em acolher, aconselhar as mulheres no manejo da infecção, acompanhar no período gravídico-puerperal, principalmente, no que se refere ao convívio social e familiar, rotina de cuidado de saúde e, inclusive, planejamento reprodutivo.

Resultado semelhante foi encontrado em estudos realizados nas comunidades remanescentes de quilombos brasileiros, nos quais a APS foi apontada como porta de entrada preferencial para os cuidados de saúde materno-infantil para a maioria das usuárias. Os resultados indicaram os motivos de afiliação ao serviço, a proximidade da moradia e a qualidade do atendimento, apesar de relatos de dificuldade de acesso aos serviços.¹¹ Sendo a APS a fonte regular de atenção, faz-se necessário minimizar as barreiras de acesso de primeiro contato e de continuidade do cuidado.¹⁸ Nesse sentido, a coordenação da atenção à saúde das pessoas vivendo com HIV, sob incentivo da atual política nacional da APS, sinaliza o processo de descentralização dos cuidados, edificados historicamente nos serviços especializados para o acesso, nos serviços de ESF e UBS, às consultas, vacinação e retirada de medicamentos ou preservativos, além de acompanhamento ginecológico e clínico.⁵

A análise das características sociodemográficas das gestantes vivendo com HIV indicou a cidade de moradia associada significativamente à afiliação da usuária a APS. Pode-se inferir que utilizar a APS como fonte regular da atenção pode estar relacionada à localização das UBS e ESF. A afiliação a APS provém de ações como o respeito pelas pessoas, confidencialidade e a comunicação com os profissionais, o que tende a facilitar o acesso e o vínculo tanto com o serviço quanto com os profissionais da equipe de saúde.¹⁹ Isso demonstra que o setor público brasileiro vem investido positivamente na APS por meio de melhores indicadores de cobertura da atenção durante o período gestacional, inclusive na solicitação de testagem anti-HIV.²⁰

As características clínicas mostram que a maioria das gestantes que fazia uso de antirretrovirais previamente a gestação indicaram o serviço especializado como afiliação. Na experiência de usuários, a avaliação positiva desses serviços está relacionada à confiança, conhecimento e comprometimento dos profissionais, além de agilidade na resolução dos problemas.²¹ Na avaliação dos serviços, aponta-se a importância do permanente investimento em ações de promoção e monitoramento do tratamento, que ofereçam suporte às necessidades de todos e de cada um.²²

A abordagem multidisciplinar, integral e multidimensional que envolve o tratamento²³ reforça a necessidade de descentralização da atenção às pessoas vivendo com HIV. Esse movimento de um modelo centralizado no serviço especializado para um modelo matriciado possui fatores favoráveis como a perspectiva de trabalho na APS, segundo princípios do SUS e da saúde da família, capacitação e apoio matricial. Entretanto, enfrenta desafios de equipes incompletas, rotatividade de profissionais, sobrecarga de trabalho, aconselhamento e comunicação diagnóstica.²⁴ Ainda, há ausência de comunicação entre os pontos que compõem a RAS, o que pode implicar negativamente na continuidade da atenção.⁶

Identificou-se, também, que a maioria das participantes, independente do serviço utilizado como fonte regular da atenção, fazia uso de antirretrovirais durante a gestação. O que pode indicar que, independente do uso prévio de antirretrovirais, durante esse período, as mulheres vivendo com HIV aderem à profilaxia de transmissão vertical no serviço de afiliação.

Quanto à avaliação da qualidade na experiência das gestantes vivendo com HIV, ambos os serviços apresentaram valores gerais insatisfatórios, estando a APS mais próxima do valor adotado como ideal. O escore baixo avaliado pelas participantes dessa pesquisa foi convergente com escore geral também insatisfatório^6,25 na experiência de usuárias de ESF de município do interior de outro estado brasileiro.²⁶ Bem como com os resultados de estudo de avaliação de serviços de saúde, conforme indicadores de recursos (físicos, humanos e materiais) e de processo de cuidado pré-natal, desenvolvido nas UBS e ESF, que indicou desempenho deficiente em ambos os modelos, embora pouco melhor nas ESF.²⁷ Isso pode indicar que a avaliação insatisfatória não é exclusiva da condição sorológica, ou do tipo de serviço em que são atendidas, de acordo com os resultados de outros estudos no contexto brasileiro, o problema está na atenção para a mulher, especialmente no período gravídico-puerperal.^28,29

Uma análise histórica nacional da qualidade da atenção pré-natal apontou boa cobertura, entretanto, com elevadas taxas de inadequações da atenção.³⁰ Sendo que, a avaliação da atenção às pessoas vivendo com HIV recomenda que a adesão seja item prioritário, além de aconselhamento e testagem, prevenção da transmissão vertical, disponibilidade de recursos humanos, equipamentos e de estrutura física.³¹

Com relação à associação do alto/baixo escore com as características sociodemográficas e clínicas, nenhuma variável mostrou-se significativamente associada, demonstrando que essas características não interferiram na avaliação desses serviços, o que sugere que o escore de avaliação de qualidade, seja de afiliação da mulher ao serviço de APS, seja ao serviço especializado, independente de sua idade, cor da pele, moradia, situação conjugal, instrução ou ocupação. A ausência de associação significativa indica, ainda, que o ano de gestação, o momento do diagnóstico de HIV, a via de infecção, o uso de antirretrovirais antes da gestação, o uso de profilaxia de transmissão vertical e a realização de pré-natal também não interferiram no escore. Assim, inferimos que o escore não é associado às características da mulher, da condição da gestação ou da infecção, mas às características do serviço propriamente ditas, seja de recursos de infraestrutura, seja de ações.

Reitera-se a importância da participação ativa e a articulação entre os serviços de APS e especializado, para que se possa superar a fragmentação das ações de atenção à saúde³², inclusive reprodutiva e de manejo da infecção, vislumbrando a mulher que vivencia essas condições, em busca da integralidade do cuidado.³³ Destaca-se que a integração de serviços para atenção às pessoas vivendo com HIV³⁴, sendo que na especificidade da população de mulheres deve ser desde a atenção à saúde sexual e reprodutiva³⁵, testagem anti-HIV^36,37 e continuidade da atenção no puerpério.³⁸ Essas ações integradas entre os serviços devem compor as linhas de cuidado às mulheres.

Portanto, para atingir a qualidade almejada na avaliação da atenção à saúde de mulheres vivendo com HIV, recomenda-se investir no acesso de gestantes aos pontos da RAS, sob coordenação da APS, com negociação de atribuições de cada serviço, segundo sua densidade tecnológica, além de comunicação entre esses e capacitação dos profissionais. Tal investimento poderá repercutir positivamente tanto nas taxas de transmissão vertical quanto na integralidade na atenção à saúde e na continuidade do cuidado da gestação ao puerpério e puericultura.

CONCLUSÃO

Apesar das participantes do estudo utilizarem a APS como fonte regular de atenção à saúde durante o período gestacional, a avaliação mostrou que tanto a APS quanto o serviço especializado apresentaram escore insatisfatório. Contudo, o escore da APS aproximou-se do valor considerado ideal. Isso pode ter refletido na sua escolha como fonte regular de atenção. Com isso, destaca-se a importância do seu papel na coordenação, acompanhamento e promoção da saúde da população adstrita, inclusive compartilhando as ações referentes às demandas da infecção pelo HIV com o serviço especializado.

Quanto às limitações, o não comparecimento de algumas participantes aos serviços de saúde durante o período de coleta de dados pode ter culminado na perda de usuárias que eventualmente procuram os serviços de APS, influenciando estatisticamente a chance de associação para a comparação entre os serviços. Salienta-se que o instrumento utilizado não é específico às pessoas vivendo com HIV e o ineditismo da aplicação desse instrumento a essa população aponta a necessidade de investimento em pesquisas que proponham a construção e validação de instrumentos específicos.