INTRODUÇÃO

A Atenção Primária em Saúde (APS) é parte integrante e estratégica do sistema de saúde. No Brasil, o desenvolvimento de serviços desse nível de atenção foi orientado por diferentes modelos; dentre eles destacam-se Ações Programáticas em Saúde^(1,2) e, mais recentemente, a Estratégia de Saúde da Família (ESF)⁽³⁾, com o objetivo de reformulação do modelo assistencial para efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS).

Na Política Nacional de Atenção Básica⁽³⁾, estão indicados os princípios essenciais para o desenvolvimento da APS na perspectiva desafiadora da universalização do acesso e da atenção à saúde da população com equidade, integralidade e participação dos usuários, necessárias para a garantia do direito à saúde.

A expansão da APS tem ainda como desafio o enfrentamento das mudanças ocorridas no perfil demográfico e de morbimortalidade da população brasileira. Em resposta ao aumento da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis e que incluem os vários tipos de deficiências, espera-se que a APS atue como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de serviços⁽⁴⁾.

Nesse sentido, há necessidade de avaliação do desenvolvimento da APS para responder a estas demandas específicas. Uma das iniciativas voltadas para esse fim refere-se à utilização do Primary Care Assesment Tool (PCATool), instrumento validado no país e indicado, desde 2010, pelo Ministério da Saúde como uma das estratégias para avaliação e aprimoramento dos serviços de atenção básica em saúde⁽⁵⁾.

O PCATool, instrumento desenvolvido por Starfield⁽⁶⁾, é voltado para a avaliação dos atributos essenciais e derivados da atenção primária em saúde e vem sendo utilizado em muitos países, demonstrando ser sensível para os objetivos a que se propõe. Existem, na literatura internacional e nacional, outros instrumentos para avaliação de atenção primária, entretanto, os autores de um artigo que compila os questionários disponíveis concluem que o PCATool é o mais adequado para esta avaliação, pois permite avaliar a atenção à saúde centrada na família e na comunidade⁽⁷⁾ o que corrobora a Política Nacional de Atenção Básica Brasileira⁽³⁾.

Nesse processo de avaliação, é fundamental conhecer a percepção dos usuários quanto à oferta e qualidade dos serviços prestados, o que possibilita seu aperfeiçoamento e reorientação. Desta forma, diversos estudos exploraram esta questão, sob a perspectiva dos usuários adultos, responsáveis por crianças ou idosos. Outros, ainda, estabeleceram relações entre percepções de distintas populações^(1,2,8-17).

No entanto, identifica-se um único estudo no Brasil que avalia a percepção de pessoas com deficiência sobre diferentes atributos da atenção primária em saúde⁽¹⁸⁾. Assim, devido à escassez de estudos sobre pessoas com deficiência, ao histórico de desenvolvimento de serviços especializados para sua atenção, estreitamente vinculados às iniciativas filantrópicas e beneficentes, e à expectativa e necessidade de que serviços de atenção primária identifiquem e acompanhem essas populações em suas diferentes necessidades de saúde, evidencia-se a importância de estudos relacionados aos usuários com deficiências na APS. Por esses motivos, são objetivos deste estudo: a) avaliar os atributos essenciais e derivados da atenção básica, a partir da percepção de usuários, em especial daqueles com deficiência, de unidades básicas de saúde na região oeste do município de São Paulo e que possuem parceria com a Universidade de São Paulo em projetos de articulação ensino-serviço, b) conhecer alguns fatores relacionados à percepção dos usuários em relação aos atributos da atenção básica.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal e observacional, desenvolvido entre agosto e dezembro de 2014. Este estudo, parte integrante da pesquisa “Atenção Básica como ordenadora das redes de atenção à saúde Cegonha e de Cuidados à Pessoa com Deficiência”, teve aprovação dos Comitês de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (32273014.8.0000.0065) e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (processo n^o 189/14), contou com apoio da FAPESP, por meio do Edital PPSUS 2014/50012-8, e também do Ministério da Saúde (MS), através de projeto de integração ensino-serviço: Programa de Educação pelo Trabalho na Saúde – PET Saúde/Redes de Atenção. Esse Programa compreendeu parceria entre Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e Universidade de São Paulo – (2013-2015) para o acompanhamento, por estudantes, de atividades assistenciais próprias do cotidiano dos serviços e desenvolvimento de pesquisa voltada a avaliação e fortalecimento de redes de atenção à saúde. O Programa contou com a concessão pelo MS de bolsas para estudantes, preceptores dos serviços e tutores da Universidade.

ANÁLISE DOS DADOS

Os dados numéricos foram expressos por meio de médias e desvio padrão. O pressuposto da distribuição normal de cada variável foi avaliado com o teste de Shapiro-Wilk. Considerando a distribuição não normal, recorreu-se ao teste Mann Whitney, para realização das comparações entre dois grupos, e ao teste Kruskal Wallis, para as comparações entre três ou mais grupos. Foi considerada uma probabilidade de erro do tipo I (α) de 0,05 em todas as análises inferenciais. Para as análises, foi utilizado o software SPSS versão 21 (SPSS 21.0 for Windows).

RESULTADOS

A caracterização sociodemográfica dos 93 usuários encontra-se na Tabela 1.

A amostra foi composta por 67 usuários (72,04%) autodeclarados com alguma deficiência e 26 (27,95%) autodeclarados sem deficiência. Dentre os usuários com deficiência, 29,33% têm deficiência intelectual; 24%, deficiência física; 13,33%, deficiência motora; 12%, deficiências múltiplas; 5,33%, deficiência auditiva; 5,33%, deficiência física associada à intelectual; 4%, deficiência física associada a alterações da comunicação; 2,67%, deficiência visual; 1,34%, deficiência auditiva e visual; e 2,67% têm outras deficiências.

A maioria dos usuários são mulheres, com mais de 18 anos (idade mínima de 2 anos e máxima de 80 anos) e solteiros. A maioria dos chefes de família tem o ensino médio completo, bem como a maioria dos adultos e idosos que trabalham possui carteira assinada. Dentre os que não trabalham, a situação mais presente é de aposentadoria. Dentre os usuários menores de 18 anos, mais de 25% não frequentam a escola e, dos que frequentam, a maioria está em escola pública. Em relação à participação em grupos comunitários, quase a metade apresenta esta vinculação (Tabela 1).

Quanto à classificação socioeconômica, 68,82% pertencem à classe C; 22,59%, à classe B; 5,37%, à classe D; 2,15%, à classe A; e 1,07%, à classe E.

DISCUSSÃO

No que se refere ao perfil sociodemográfico dos usuários, vale destacar que, no Brasil, há maior presença de mulheres que buscam, com maior frequência que os homens, os serviços de atenção à saúde e que deixam de realizar as atividades habituais por motivo de saúde⁽²¹⁾. Ao mesmo tempo, verificou-se que a maior participação de mulheres^(11,16,17) e de adultos e idosos⁽⁹⁾ nesta pesquisa é semelhante a outros estudos. Outra característica dos participantes é que se declararam pertencentes à classe “C”, conforme perfil de renda da população das áreas periféricas na região de saúde estudada⁽²²⁾. A baixa renda, também apontada por participantes em outros estudos^(11,23), aliada à baixa inserção no mercado de trabalho e à pouca qualificação profissional dos participantes com deficiência, pode sugerir vulnerabilidade social dos entrevistados. Em consonância, estudos apontam que as pessoas com deficiência (PcD) estão pouco representadas no mercado de trabalho, ocupam posições subalternas e recebem menores salários que outros trabalhadores^(24-26). Destacou-se, ainda, no presente estudo, o baixo acesso dos usuários com deficiência ao benefício de prestação continuada, o que pode decorrer da falta de informação sobre os critérios para requisição e concessão do benefício.

Observou-se que a participação dos usuários em grupos comunitários é pequena, sendo mais frequentemente apontada nas unidades de saúde às quais os entrevistados estão vinculados, o que pode sugerir a escassez de parcerias entre serviços e setores da sociedade para fomentar a participação social das PcD, conforme relatado em outro estudo⁽¹⁸⁾.

Quanto à percepção sobre os diferentes atributos da APS, não se verificou diferença estatisticamente significante quando comparados usuários com e sem deficiência. A ausência de diferenças também foi verificada em estudo que avaliou a APS sob a ótica dos responsáveis por crianças e adolescentes com e sem deficiência física⁽¹⁸⁾.

O Grau de afiliação foi bem avaliado pelos usuários em geral (com e sem deficiência), quando se trata de atenção prestada por médicos e enfermeiros. De modo geral, os usuários pareceram reconhecer os serviços ou os profissionais de saúde como referência no cuidado^(11,18).

Do mesmo modo, o atributo Acesso de primeiro contato: utilização foi bem avaliado pelos entrevistados, o que corrobora os resultados encontrados em outros estudos^(16,17,27).

O atributo Acesso primeiro contato: acessibilidade, que baliza a disponibilidade do serviço para o usuário, bem como o acolhimento e a humanização, foi um dos atributos pior avaliado, assim como ocorreu em outras pesquisas^(9,16,17). Esses resultados decorrem em especial das pontuações muito baixas em itens como “não abrir aos sábados e domingos”, “em dias úteis após as 20 h”, “não fornecer possibilidade de contato telefônico nesses períodos”^(16,28-30), que expressam questões estruturais que levam os usuários a ter pouca acessibilidade aos serviços. No que se refere às pessoas com deficiência, este atributo teve um escore ainda mais baixo, quando comparado ao daquelas sem deficiência, embora sem diferença estatística significante. Estes dados sugerem que no caso das PcD ficam ainda mais nítidas as dificuldades enfrentadas no acesso aos serviços de saúde, enfatizando as iniquidades às quais estes indivíduos estão sujeitos⁽²³⁾.

À semelhança do que ocorreu em outros trabalhos, o atributo Longitudinalidade foi avaliado de modo satisfatório, por usuários em geral⁽¹⁶⁾, por menores de 18 anos⁽²⁷⁾ e por idosos⁽¹³⁾. A boa avaliação desse atributo é fundamental para o adequado tratamento, limitando encaminhamentos desnecessários para serviços de maior complexidade⁽²⁴⁾, o que sugere o uso da APS como fonte habitual para atender a todos os problemas de saúde, acolhendo o usuário de forma holística por anos⁽¹⁵⁾.

A Coordenação da atenção: integralidade de cuidado tem recebido distintas avaliações considerando os diversos estudos. No presente trabalho, esse atributo foi avaliado acima do critério de corte por usuários em geral e por adultos e idosos, enquanto que relativamente adequado em estudo pregresso⁽²⁷⁾ e mal avaliado em estudo anterior⁽¹⁷⁾. O atributo Coordenação da atenção: sistema de informação também teve seu escore acima do critério de corte no atual estudo, quando avaliado por adultos, por idosos e de forma geral, semelhante ao verificado em outro estudo⁽²⁾. A coordenação deve se dar ao longo do percurso terapêutico e assegurar a continuidade da atenção em diferentes pontos, o que indica a utilização da informação e de serviços adequados pelos usuários⁽¹⁷⁾.

No presente estudo, o atributo Integralidade: serviços disponíveis foi avaliado abaixo do valor de corte. De modo similar, em outras pesquisas foram considerados também como pouco disponíveis, serviços como remoção de verruga^(13,16), aconselhamento/tratamento quanto ao uso prejudicial de drogas, colocação de talas, identificação de problemas auditivos e visuais, aconselhamento em relação a mudanças referentes ao processo de envelhecimento, orientação sobre cuidados a familiares com incapacidades⁽¹⁶⁾.

Salienta-se que os usuários adultos e idosos com deficiência consideraram que os serviços não reconhecem grande parte de suas demandas específicas, especialmente aquelas não manifestas em sua aparência física como problemas para ouvir, enxergar, falar, problemas psiquiátricos, para uso dos membros superiores em atividades do dia a dia ou ainda quanto à necessidade de orientação a cuidadores. O não reconhecimento pela equipe dessas condições pode indicar a invisibilidade para os serviços das PcD e de suas dificuldades na vida cotidiana, impossibilitando a efetivação do papel da APS como ordenadora da atenção em rede, inclusive para esse segmento populacional^(3,4).

O menor escore obtido para o atributo integralidade: serviços prestados também foi identificado em outras pesquisas e esteve relacionado à falta de aconselhamento sobre: segurança infantil no carro, ingestão de substâncias perigosas, acidentes domésticos como queimaduras^(16,23), quedas e porte de armas de fogo⁽¹⁶⁾.

No que diz respeito aos atributos derivados, a Orientação comunitária foi avaliada abaixo do escore de corte pelos usuários em geral da mesma forma que em outros estudos^{(1,9,16,18,28)}. Os usuários, à semelhança do que foi encontrado em outras pesquisas, mostraram-se insatisfeitos com os serviços no tocante a pesquisas junto a eles e suas comunidades em relação a seus problemas de saúde^(1,28), ao desempenho dos serviços e ao estímulo à participação em conselhos gestores das unidades⁽²⁸⁾.

O atributo Orientação familiar também foi avaliado abaixo do escore de corte pelos usuários em geral e em especial para os adultos entre 19 e 59 anos, em conformidade com resultados obtidos em outras pesquisas^{(1,9,11,16,18,28,29)}. Isso pode sugerir a fragilidade dos serviços no que diz respeito ao trabalho a partir da realidade social e familiar dos usuários e da participação de indivíduos e suas famílias no processo de cuidado, indicando a necessidade de aprimoramento da atenção orientada a partir dos pressupostos da estratégia de saúde da família.

Salienta-se que o escore geral, embora avaliado abaixo da média, não se distanciou sensivelmente do valor de referência, devido à boa avaliação dos serviços, em especial pelos responsáveis por menores de 18 anos, enquanto que a avaliação próxima (porém acima) do valor de corte para o escore essencial recebeu avaliação positiva dos serviços por maiores de 60 anos e por menores de 18 anos. Isso sugere a necessidade de um estudo mais aprofundado acerca das atividades e ações realizadas pelos serviços e o quanto essas contemplam necessidades e demanda da diversidade de seus usuários.

Sendo assim, assinala-se que os atributos e dimensões mais bem avaliados foram grau de afiliação, acesso primeiro contato: utilização e longitudinalidade, seguidos de coordenação da atenção: sistema de informação. Além disso, não foram verificadas diferenças significantes no que se refere à percepção dos usuários com e sem deficiência.

Estes dados sugerem que a atenção desenvolvida nos serviços tem atendido parcialmente às expectativas e necessidades de cuidado, indicando, por um lado, que os serviços são referência para esses usuários e respondem suas demandas e necessidades de atenção. Por outro lado, percebe-se que tanto o escore geral quanto o essencial refletem que existe uma grande margem para melhoria da atenção prestada pelos serviços pesquisados, já que a nota máxima possível não foi alcançada, ou seja, existem atributos que podem ser aprimorados.

Neste sentido, destaca-se como a dimensão mais mal avaliada pelos usuários acesso primeiro contato: acessibilidade, principalmente no que diz respeito a questões estruturais, indicando necessidade de se repensar, do ponto de vista da gestão dos serviços, estratégias a serem adotadas para garantir o acesso pleno de todos os usuários à APS e ao sistema de saúde, bem como a atenção a diferentes demandas.

Merece destaque também o fato de os serviços terem dificuldades para reconhecer questões específicas relacionadas às deficiências, principalmente para adultos e idosos, parte significativa da população que, ao longo da vida, poderá enfrentar problemas relacionados à diminuição de sua capacidade funcional com repercussões para as suas condições de saúde e de autonomia para o cuidado de si ou de outros.

Dentre as limitações do estudo, destacam-se os distintos graus de disponibilidade dos serviços para acolher pesquisadores e alunos, a extensão do questionário e o tempo requerido para sua aplicação, o que dificultou a participação de um número maior de indivíduos na pesquisa e, consequentemente, o aprofundamento de fatores relacionados às percepções de usuários sobre a atenção recebida.

CONCLUSÃO

A percepção dos usuários, em especial das pessoas com deficiência na avaliação dos atributos essenciais e derivados da atenção básica, indica que os menores de 18 anos apresentaram o maior número de atributos e dimensões bem avaliadas, seguidos por idosos. Isso corresponde às faixas etárias que mais necessitam de atenção e cuidado e que contam com programas mais específicos, o que pode favorecer o acesso ao sistema e a continuidade de cuidados nesse nível assistencial. Quando comparados usuários com e sem deficiência, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes.